14

İÇİNDEKİLER
TAAHHUTNAME ……………………………………………….…….……...1
TEŞEKKÜR ……………………………………………………………..…….2
KISALTMALAR VE SİMGELER …………………………………………..6
ŞEKİLLER ………………………………………………………………..…...7
TABLOLAR ……………………………………………………………..…….8
ÖZET ……………………………………………………………………...…..10
ABSTRACT …………………………………………………………..………13
I. GİRİŞ VE AMAÇ ……….……………………………………………………..16
II. GENEL BİLGİLER …….……………………………………………………18
2.1 MASUM ÜFÜRÜMÜN TANIMI VE ÇOCUKLUK ÇAĞINDA
ÜFÜRÜME YAKLAŞIM ..................................................................................... 18
2.1.1 TANIM ....................................................................................................... 18
2.1.2 MASUM ÜFÜRÜM SAPTANMA SIKLIĞI ............................................ 18
2.1.3 ÜFÜRÜMLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ; MASUM VE PATOLOJİK
19
2.1.3.1 KARDİYAK DÖNGÜ ........................................................................... 19
2.1.4 ZAMANLAMA VE SÜRE: ....................................................................... 21
2.1.5 ÜFÜRÜMÜN ŞİDDETİ: ........................................................................... 22
2.1.6 ÜFÜRÜMÜN YERİ: ................................................................................. 22
2.2 EN SIK GÖRÜLEN MASUM ÜFÜRÜMLER ......................................... 24
2.2.1 STİLL ÜFÜRÜMÜ .................................................................................... 24
2.2.2 PULMONER AKIM ÜFÜRÜMÜ ............................................................. 24
2.2.3 SUPRAKLAVİKULER SİSTEMİK AKIM ÜFÜRÜMÜ ......................... 24
2.2.4 VENÖZ HUM ............................................................................................ 25
2.2.5 AORT AKIMI ÜFÜRÜMÜ ....................................................................... 25
2.2.6 FİZYOLOJİK PERİFERİK PULMONER STENOZ ÜFÜRÜMÜ ........... 25
4
2.2.7 MAMMARİAN ARTER ÜFÜRÜMÜ ...................................................... 26
2.3 EN SIK GÖRÜLEN PATOLOJİK ÜFÜRÜM NEDENLERİ ................... 26
2.3.1 VSD ............................................................................................................ 26
2.3.2 ASD ............................................................................................................ 27
2.3.3 PDA ............................................................................................................ 27
2.3.4 FALLOT TETRALOJISI ........................................................................... 27
2.3.5 PULMONER STENOZ ............................................................................. 28
2.3.6 AORT KOARKTASYONU....................................................................... 28
2.4 ÜFÜRÜMLÜ ÇOCUĞA YAKLAŞIM ..................................................... 29
2.4.1 HASTA GEÇMİŞİ ..................................................................................... 29
2.4.1.1 YENİDOĞAN VE İNFANTLAR .......................................................... 29
2.4.1.2 1 YAŞINDAN BÜYÜK ÇOCUKLAR .................................................. 30
2.4.2 FİZİK MUAYENE .................................................................................... 31
2.4.2.1 GENEL GÖRÜNÜM ............................................................................. 31
2.4.2.2 VİTAL BULGULAR ............................................................................. 32
2.4.2.3 SANTRAL VE PERİFERİK NABIZLAR ............................................ 32
2.4.2.4 PREKORDİYUMUN İNSPEKSİYONU............................................... 32
2.4.2.5 PALPASYON ........................................................................................ 32
2.4.2.6 OSKULTASYON VE KALP SESLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
33
2.4.2.6.1 KALP SESLERİ ................................................................................ 33
2.4.2.6.2 EK SESLER ....................................................................................... 34
2.5 DEPRESYON VE ANKSİYETE .............................................................. 36
2.5.1 DEPRESYONUN TANIMI ....................................................................... 36
2.5.2 ANKSİYETENİN TANIMI ....................................................................... 37
2.5.4 HASTANE ANKSİYETE VE DEPRESYON ÖLÇEĞİ (HADS) ............ 38
5
III. GEREÇ VE YÖNTEM .................................................................................... 40
IV. BULGULAR ..................................................................................................... 42
V. TARTIŞMA ...................................................................................................... 54
VI. SONUÇ VE ÖNERİLER ................................................................................. 63
VII. KAYNAKLAR ................................................................................................. 67
VIII. EKLER ………………………………………………………………………74
6
KISALTMALAR VE SİMGELER
HADS: Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeği
EKO: Ekokardiyografi
ASD: Atrial Septal Defekt
PFO: Patent Foramen Ovale
VSD: Ventriküler Septal Defekt
PDA: Patent Duktus Arteriozus
PS: Pulmoner Stenoz
AS: Aort Stenoz
MS: Mitral Stenoz
AY: Aort Yetmezliği
PY: Pulmoner Yetmezlik
TY: Triküspit Yetmezlik
MY: Mitral Yetmezlik
MVP: Mitral Valv Prolapsusu
IAS: Intakt Arteriel Septum
SVFT: Sol Ventrikül False Tendon
ICS: Intercostal Space (Interkostal Aralık)
DKH: Doğumsal Kalp Hastalığı
KKY: Konjestif Kalp Yetmezliği
HT: Hipertansiyon
HTKMP: Hipertrofik Kardiyomiyopati
DSM: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Ruhsal Bozukluklar
Tanısal El Kitabı)
BDI: Becks Depresyon Envanteri
STAI: State-Trait Anksiyete Envanteri
7
ŞEKİLLER
Şekil 1: Kardiyak Siklus
Şekil 2: Üfürüm Zamanlamasına Göre Kardiyak Defektler
Şekil 3: Oskültasyon Odakları
Şekil 4: Masum Üfürümlerin Yaşa Göre Dağılımı
Şekil 5: EKO Sonuçlarının Dağılımı
8
TABLOLAR
Tablo 1: The Seven S ‘’7 S’’ Kuralı: Masum Üfürümlerin Belirleyici Özellikleri
Tablo 2: Üfürüm Saptanan Hastalar İçin EKO Önerme Kriterleri
Tablo 3: Çocuk ve Ebeveynlerin Yaş Dağılımları
Tablo 4: Ebeveyn Cinsiyet Dağılımı
Tablo 5: Ebeveyn Öğrenim Durumu
Tablo 6: Aile Ekonomik Gelir Düzeyi
Tablo 7: Hastaların Kardeş Sayıları
Tablo 8: Soygeçmiş Özellikleri
Tablo 9: Üfürüm Şiddeti Dağılımı
Tablo 10: Başvuru Sırasında Şikâyet Durumu
Tablo 11: Mevcut Şikâyetlerin Dağılımı
Tablo 12: HADS Ölçeği Depresyon Puanı Değişimi
Tablo 13: HADS Ölçeği Anksiyete Puanı Değişimi
9
Tablo 14: Cinsiyet ile Bazal Anksiyete ve Depresyon Dağılımının Karşılaştırılması
(T-testi)
Tablo 15: Eğitim Durumuna Göre Anksiyete ve Depresyon Puanları Dağılımı (Tek
Yönlü ANOVA)
Tablo 16: Ebeveyn Yaşı ile Bazal Anksiyete ve Depresyon Arasındaki İlişkinin
Dağılımı (Pearson Korelasyon Analizi)
Tablo 17: Hasta Soygeçmişi ile Bazal Anksiyete ve Depresyonun Dağılımı (T Testi
Analizi)
Tablo 18: EKO Sonuçlarının Dağılımı
10
ÖZET
Kardiyak Üfürüm Nedeniyle Üçüncü Basamak Çocuk Kardiyoloji
Merkezine Yönlendirilen 0-18 Yaş Arası Çocukların Ebeveynlerinin
Anksiyete Düzeyi Ve Ebeveyn Anksiyetesine Çocuk Kardiyoloji Hekimi
Muayenesinin Etkisi İle Transtorasik Ekokardiyografi Sonucunun
Etkisinin Karşılaştırılması
GİRİŞ: Kardiyak üfürüm, herhangi bir şikâyeti olmayan sağlıklı çocuklarda
ülkemizde sık rastlanan bir fizik muayene bulgusudur. Üfürümler, kalp boşlukları ve
buradan çıkan damarlar arasında veya iki damar arasında mevcut olan farklı
genişlikteki bölgelerin sebep olduğu artmış akım hızı ve buna bağlı oluşan doku
titreşimleri sonucunda gelişmektedir. Pediatrik rutin muayenelerin %30’unda
hastalarda rastlantısal üfürüm duyulur ve bu üfürümlerin %75-80’inin masum
üfürüm olduğu, herhangi bir kardiyak anomali ile ilişkili olmadığı yapılan
çalışmalarda görülmüştür. Ancak çoğu ebeveyn çocuklarında kardiyak üfürüm
saptanmasını kardiyak bir patolojilerle ilişkilendirerek ameliyat, ilaç kullanımı ya da
fiziksel aktivite sınırlaması gerekeceğini düşündüğünden, çocukluk çağında kardiyak
üfürüm ebeveynler için ciddi anksiyete oluşturan bir durumdur. Bu çalışmada,
kardiyak üfürüm nedeniyle üçüncü basamak çocuk kardiyoloji merkezine
yönlendirilen çocuk hastaların ebeveynlerindeki anksiyete düzeyi ve ebeveyn
anksiyetesine çocuk kardiyoloji hekim muayenesinin ve transtorasik
ekokardiyografinin etkisi araştırılmıştır.
GEREÇ VE YÖNTEM: Çalışmamızda, Celal Bayar Üniversitesi Hafsa Sultan
Hastanesi Çocuk Kardiyoloji Polikliniğine Ocak 2023 ile Kasım 2023 tarihlerinde
kardiyak üfürüm nedeniyle yönlendirilen 0-18 yaş arası 109 hasta dahil edilmiştir.
Hastaların daha önce bilinen kardiyak patolojisi olmaması, ekokardiyografi
yapılmamış olması, ebeveynlerin bilinen psikiyatrik tanısı olmaması çalışmaya dahil
11
edilme kriterleri olarak belirlenmiştir. Hastaların çalışmaya katılmayı kabul eden bir
ebeveynine kardiyoloji hekiminin muayenesi ve çocukta saptanan üfürüm ile ilgili
aileyi bilgilendirmesinin öncesinde ilk anket yapılmıştır. Çocuk kardiyoloji
hekiminin muayenesi ile bilgilendirmesi sonrası ikinci anket, hastalara transtorasik
ekokardiyografi çekildikten sonra üçüncü anket uygulanmıştır. Anket sonuçlarına ilk
anket sonucuyla ebeveynlerin bazal anksiyete düzeyi ve bunu etkileyen faktörler
araştırılmış, ikinci ve üçüncü anket sonuçlarına göre ise anksiyete düzeyleri sırayla
karşılaştırılmış ve değerlendirilmiştir. Çalışmanın istatistiksel veri analizinde SPSS
Statistics (Statistical Package for the Social Sciences) 29.0.2.0 kullanılmıştır.
BULGULAR: Çalışmaya 109 hasta ve ebeveyni dahil edildi. Çalışmaya dahil
edilen çocukların yaşları 1 ay ile 17 yaş arasında değişmekteydi. Hastaların ortalama
yaşı 42,5±48,07 ay olarak saptandı. Katılan ebeveynlerin 32’sinin (%29,4) erkek,
77’sinin (%70,6) kadın olduğu görüldü. Çalışmaya dahil edilen çocukların
ebeveynlerinin yaşları 16 ile 55 yıl arasında değişmekte olup, ortanca yaş 31 yıl,
ortalama yaş ise 31,08±6,58 yıl olarak saptandı. Başvuran hastaların soygeçmişine
bakıldığında 49’unun (%45) ailesinde kardiyak özellik olmadığı görüldü. Ailelerin
22’sinde (%24) kardiyoloji biriminden takip gerektiren kalp hastalığı, 19’unda
(%17,4) cerrahi gerektiren kalp hastalığı, 11’inde (%10,1) kalp nedenli ani ölüm
olduğu belirlendi. Hastaların yanlızca 6’sının (%5,5) ailesinde kardiyak üfürüm
öyküsü mevcuttu. Masum üfürüm saptanarak yönlendirilen 109 hastanın 43’ünde
(%39,4) 1/6 şiddetinde, 57’sinde (%52,3) 2/6 şiddetinde ve 9’unda ise (%8,3) 3/6
şiddetinde üfürüm saptandı. Hastaların 86’sında (%78,9) başvuru sırasında şikayet
bulunmayıp 23’ünde (%21,1) şikayet olduğu görüldü. 109 hastanın yapılan
ekokardiyografi sonuçlarına bakıldığında, 27’sinde (%24,7) normal ekokardiyografi,
18’inde (%16,5) PFO, 17’sinde (%15,5) sağ ventrikülde false tendon izlendi. 20
hastada (%18,3) çeşitli derecelerde TY, 7 (%6,4) hastada ASD sekundum, 4 hastada
(%3,6) PDA, 2 hastada (%1,8) PS, 5 hastada (%4,5) VSD olduğu görüldü. Yapılan
ilk anketlerin sonucuna göre ebeveynlerin bazal depresyon puanı 16,67±2,22 ve
bazal anksiyete puanı 19,48±2,39 olup hem bazal anksiyete hem de bazal depresyon
puanları yüksek olarak görüldü. Demografik özelliklerde araştırılan ebeveyn yaşı,
ebeveyn cinsiyeti, eğitim düzeyi, gelir durumu, hastaların kardeş sayısı ve hastaların
şikâyet durumu ile ebeveynlerin anksiyete düzeyleri ile aralarında anlamlı bir ilişki
12
bulunamazken, ebeveyn yaşı ile bazal anksiyete düzeyi arasında negatif korelasyon
saptandı. Ebeveynlerin HADS ölçeğine göre bazal depresyon puanlarında istatistiksel
olarak anlamlı bir değişiklik olmazken, bazal anksiyete puanlarında hem çocuk
kardiyoloji muayenesinden sonra hem de ekokardiyografiden sonra anlamlı düşüş
saptandı.
SONUÇ: Çalışmamızda da görüldüğü üzere, çocuk hastalarda kardiyak üfürüm
saptanması ebeveynlerde belirgin anksiyeteye sebep olmaktadır. Bu anksiyete, çocuk
kardiyoloji hekiminin muayenesinden sonra ve ekokardiyografi çekilmesinden sonra
benzer oranda anlamlı olarak azalmıştır. Çalışmada elde edilen bulgulara göre,
üfürüm sebebiyle çocuk kardiyoloji polikliniğine yönlendirilen hastaların %73,1’inde
normal ya da fizyolojik ekokardiyografi bulguları görülmüş olup hiçbir hastaya
cerrahi operasyon, ilaç kullanımı ya da fiziksel aktivite kısıtlaması önerilmemiştir.
Tüm bulgular bir arada düşünüldüğünde, hastadaki üfürümün masum ve patolojik
olarak ayrımı yapılabildikten sonra her üfürümün ekokardiyografi ile
değerlendirilmesi gerekmediği sonucuna varılmaktadır.
ANAHTAR KELİMELER: kardiyak üfürüm, ebeveyn anksiyetesi, masum üfürüm,
fonksiyonel üfürüm, patolojik üfürüm, ekokardiyografi.
13
ABSTRACT
Anxiety Level of Parents of Children Aged 0-18 Referred to Tertiary
Pediatric Cardiology Center Due to Cardiac Murmur and Comparison of
the Effect of Pediatric Cardiologist Examination and Transthoracic
Echocardiography Result on Parental Anxiety
INTRODUCTION: Cardiac murmur is a common physical examination finding
in our country in healthy children without any complaints. Murmurs develop as a
result of the increased flow rate and tissue vibrations caused by regions of
different widths existing between the heart chambers and the vessels exiting
from there, or between two vessels. Incidental murmurs are heard in 30% of
pediatric routine examinations, and studies have shown that 75-80% of these
murmurs are innocent murmurs and are not associated with any cardiac
anomaly. However, since most parents associate the detection of a cardiac
murmur in their children with cardiac pathologies and think that surgery,
medication use, or physical activity limitation will be necessary, a cardiac
murmur in childhood is a situation that causes serious anxiety for parents. In this
study, the anxiety level of parents of pediatric patients referred to a tertiary
pediatric cardiology center due to cardiac murmur and the effect of pediatric
cardiologist examination and transthoracic echocardiography on parental anxiety
were investigated.
MATERIALS AND METHODS: In our study, 109 patients aged 0-18 years
who were referred to Celal Bayar University Hafsa Sultan Hospital Pediatric
Cardiology Outpatient Clinic due to cardiac murmur between January 2023 and
November 2023 were included. The criteria for inclusion in the study were that
the patients had no previous known cardiac pathology, no echocardiography had
been performed, and the parents had no known psychiatric diagnosis. The first
14
survey was administered to a parent of the patients who agreed to participate in
the study, before the cardiologist examined the patient and informed the family
about the murmur detected in the child. The second survey was administered
after the pediatric cardiologist examined and informed, and the third survey was
administered to the patients after transthoracic echocardiography was performed.
According to the results of the first survey, the basal anxiety level of the parents
and the factors affecting it were investigated, and according to the results of the
second and third surveys, their anxiety levels were compared and evaluated
respectively. SPSS Statistics (Statistical Package for the Social Sciences)
29.0.2.0 was used in the statistical data analysis of the study.
RESULTS: 109 patients and their parents were included in the study. The ages
of the children included in the study ranged from 1 month to 17 years. The
average age of the patients was found to be 42.5±48.07 months. It was observed
that 32 (29.4%) of the participating parents were male and 77 (70.6%) were
female. The ages of the parents of the children included in the study ranged
between 16 and 55 years, the median age was 31 years and the average age was
31.08±6.58 years. When the family history of the admitted patients was
examined, it was seen that 49 of them (45%) had no cardiac history in their
family. It was determined that 22 (24%) of the families had heart disease
requiring follow-up from the cardiology unit, 19 (17.4%) had heart disease
requiring surgery, and 11 (10.1%) had sudden death due to cardiac reasons. Only
6 (5.5%) of the patients had a family history of cardiac murmur. Of the 109
patients who were referred due to an innocent murmur, 43 (39.4%) had a grade
1/6 murmur, 57 (52.3%) had a grade 2/6 murmur, and 9 (8.3%) had a grade 3/6
murmur. . It was observed that 86 (78.9%) of the patients had no complaints at
the time of admission, and 23 (21.1%) had complaints. When the
echocardiography results of 109 patients were examined, normal
echocardiography was observed in 27 (24.7%), PFO was observed in 18
(16.5%), false tendon in the right ventricle was observed in 17 (15.5%) patients.
TR of various degrees in 20 patients (18.3%), ASD secundum in 7 (6.4%)
patients, VSD in 5 patients (4.5%), PDA in 4 patients (3.6%), PS in 2 patients
(1.8%) and MVP in 1 patient (0.9%) were also seen. According to the results of
15
the first surveys, the parents' basal depression score was 16.67±2.22 and their
basal anxiety score was 19.48±2.39, and both basal anxiety and basal depression
scores were seen to be high. While no significant relationship was found
between the parental age, parental gender, education level, income status,
number of siblings of the patients, and complaints of the patients and the anxiety
levels of the parents investigated in the demographic characteristics, a negative
correlation was found between the parental age and the basal anxiety level.
While there was no statistically significant change in the parents' basal
depression scores according to the HADS scale, a significant decrease was
detected in their basal anxiety scores both after the pediatric cardiology
examination and after echocardiography.
CONCLUSION: As seen in our study, detecting a cardiac murmur in pediatric
patients causes significant anxiety in parents. This anxiety decreased
significantly after the examination of the pediatric cardiologist and after
echocardiography. According to the findings of the study, normal or
physiological echocardiography findings were observed in 73.1% of the patients
referred to the pediatric cardiology outpatient clinic due to murmur, and no
surgical operation, medication use or physical activity restriction was
recommended for any patient. When all the findings are considered together, it is
concluded that not every murmur needs to be evaluated with echocardiography
after the patient's murmur can be distinguished as innocent or pathological.
KEYWORDS: cardiac murmur, parental anxiety, innocent murmur, functional
murmur, pathological murmur, echocardiography.
16
I. GİRİŞ VE AMAÇ
Kardiyak üfürüm, herhangi bir şikâyeti olmayan sağlıklı çocuklarda ülkemizde
sık rastlanan bir fizik muayene bulgusudur. Üfürümler, kalp boşlukları ve buradan
çıkan damarlar arasında veya iki damar arasında mevcut olan farklı genişlikteki
bölgelerin sebep olduğu yüksek akım hızı ve buna bağlı oluşan doku titreşimleri ile
ortaya çıkmaktadır. Masum veya fonksiyonel üfürümler yüksek debili bir durumda
ortaya çıkar veya şiddetlenir. Ateş, kansızlık, tiroid bezinin fonksiyon bozuklukları
gibi yüksek debiye yol açan durumlarda kardiyak bir defekt olmadan artan akım
hızına ikincil olarak üfürümler duyulmaktadır. Kardiyak üfürümler çoğunlukla
masum üfürüm vasfında olmakla beraber doğuştan veya edinsel bir kalp hastalığının
tek bulgusu da olabilir. Telekardiyografi ve elektrokardiyografinin üfürüm tanısında
yararları sınırlıdır. Ekokardiyografi ise doğumsal ya da edinsel kalp hastalıklarına
tanı konulması amacıyla kullanılmaktadır. Bununla birlikte pediatrik rutin
muayenelerin %30’unda hastalarda raslantısal üfürüm duyulur ve bu üfürümlerin
%70-85’inin masum üfürüm olduğu, herhangi bir kardiyak anomali ile ilişkili
olmadığı yapılan çalışmalarda görülmüştür. 1
Yine de çoğu ebeveyn kalpte üfürüm duyulmasını kardiyak yapısal bozukluk
bulunması ile ilişkilendirir. 2 Yapılan çalışmalarda ebeveynlerin kalpte üfürüm
saptanmasının sonucunda ilaç tedavisinin ya da ameliyatın gerekli olacağını ya da en
azından fiziksel aktivite sınırlandırılması gerekeceğini düşündükleri ortaya
konmuştur. 3
Bir diğer çalışmada ise ebeveyn anksiyete düzeyi ile ilişkili temel faktörleri
belirlemiş, bunları düşük eğitim düzeyi, kadın cinsiyet, genel olarak anksiyöz kişilik
yapısına sahip olunması, ailede kardiyak hastalık, kardiyak sebepli ölüm olması
şeklinde sıralamıştır. 2
Çocuk kardiyoloji hekiminin muayene ve bilgilendirmesinin ebeveyn
anksiyetesini azaltmak için yeterli bir faktör olduğu bazı çalışmalarda gösterilmiş
olup, az sayıda ailede endişe düzeyi azalsa da devam etmektedir. 4
17
Tekrarlayan muayenelerde saptanan üfürümler masum olarak
değerlendirilmelerine rağmen aile için endişe kaynağıdır. Üfürüm ile başvuran hasta
ailelerinin %80’i ekokardiyografi yapılacağı beklentisi içindedir. Buna hastayı sevk
eden hekimlerin hasta ailelerine ekokardiyografi yapılması gerektiği konusunda
uyarmaları eklendiğinde çocuk kardiyologlarının ekokardiyografik değerlendirme
yapması kaçınılmaz hale gelmektedir. 1
Çocuk hastanın, pediatrik kardiyoloji merkezine kardiyak üfürüm nedeniyle
yönlendirilmesinin sonucunda hastayı aşan bir durum oluşur. Kardiyak üfürüm
saptandığında, ebeveyn anksiyetesinin oluşumunun yanı sıra özellikli sağlık hizmeti
kaynakları kullanımı da gerekir. American Academy of Pediatrics, American Heart
Association, American Society of Echocardiography, Heart Rhythm Society gibi
önemli topluluklar masum üfürüm saptandığında gerçek ekokardiyografik
değerlendirmenin ‘’nadiren’’ uygun ve gerekli olduğu konusunda 2014 yılında ortak
bir klavuz hazırlamış olmalarına rağmen masum üfürümler çocuk kardiyoloji
merkezine hala rutin olarak yönlendirilmekte ve trans torasik ekokardiyografi ile
değerlendirilmektedir. 5
Yapmış olduğumuz çalışmamızda, ebeveynlerde birinci basamak sağlık
kuruluşlarında hastalarda üfürüm duyulduğunda oluşan endişe düzeyinin, çocuk
kardiyoloğu muayenesi, patolojik ve masum üfürüm ayrımı sonucundaki
bilgilendirmesi sonrasındaki endişe düzeyi ile Trans Torasik Ekokardiyografi
sonucunun öğrenilmesi sonrasındaki endişe düzeyinin karşılaştırılması; Trans
Torasik Ekokardiyografi sonuçları ile de değerlendirilmiş ve tartışılmıştır.
Çoğunluğu masum üfürüm olan bu üfürümlerin 3. basamak çocuk kardiyoloji
merkezine yönlendirilmesi gerekliğinin çocuk kardiyoloji hekim muayenesi ve Trans
Torasik Ekokardiyografi sonrasında anksiyete düzeyindeki değişimin ayrı ayrı
değerlendirilmesi ve aslında esas olarak birinci basamaktan yeterli bilgilendirme
yapılarak her kardiyak üfürümün transtorasik ekokardiyografi ile değerlendirme
gerektirmeyeceğini göstermek amaçlanmıştır.
Ebeveynlerdeki endişe düzeyinin ölçülmesi için Hastane Anksiyete ve
Depresyon Ölçeği (HADS) kullanılmıştır.
18
II. GENEL BİLGİLER
2.1. MASUM ÜFÜRÜMÜN TANIMI VE ÇOCUKLUK ÇAĞINDA
ÜFÜRÜME YAKLAŞIM
2.1.1. TANIM
Üfürüm, kan akımının kalp içindeki akışının oluşturduğu titreşimlerden meydana
gelen bir sestir. Üfürümün ortaya çıkışı ile ilgili farklı mekanizmalar (kan akımı,
kardiyak vibrasyonlar, girdap akımı, yüksek hızdaki jet akımının damarlar üzerindeki
Bernouilli etkisi vb…) sorumlu tutulmuştur. Ateş, hipertiroidi, çeşitli sebeplerle
ortaya çıkan anemi gibi durumlarda da yüksek akımın oluşturduğu bu sesler
şiddetlenebilir. 1 İlk olarak Dr. George Frederic Still 1909 yılında çocuk hastalarda
müzikal üfürümleri duyup bunları masum üfürüm olarak adlandırmıştır. 6 “Masum”,
“fizyolojik”, “iyi huylu”, “normal”, “fonksiyonel” gibi terminolojiler sıklıkla
kullanılsa da “masum” olarak adlandırılması, bu bulgunun patolojik olmadığını
ebeveynlere ve hastalara daha açık bir biçimde aktarmaktadır. 5 Bu üfürüm kalbin
sol bölgesinden kaynaklanır, sol ventriküler çıkış yolu ile çıkan aorttaki daha yüksek
kan akış gücü ve sol ventriküler ile aort boyutlarıyla ilişkilidir. Bu üfürüm 3 ila 10
yaş arasında en yüksek insidansa sahiptir ve sıklıkla ergenlik döneminde düzelir.
Çocuklukta varlığı, erişkinlikte kalp hastalığı riskini artırmaz. 3
2.1.2. MASUM ÜFÜRÜM SAPTANMA SIKLIĞI
Rutin muayene edilen çocuklarda rastlantısal olarak üfürüm saptanma oranı
%30’dur. Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji Onkoloji Eğitim ve
Araştırma Hastanesi Çocuk Kardiyoloji Kliniği’nde 2015’te yapılan bir araştırmaya
göre çocuk kardiyoloji polikliniğine üfürüm nedeniyle yönlendirilen hastaların çocuk
kardiyologları tarafından yapılan muayenelerinde %92,1 oranla masum üfürüm,
19
%7,9 oran ile patolojik üfürüm olduğu düşünülmüş ve EKO’ da tüm hastaların %
41,7’sinde majör veya minör kardiyak anomali tespit edilmiştir. Bu anomaliler
sırasıyla Patent Foramen Ovale (PFO) görülme oranı %24.9, Atriyal Septal Defekt
(ASD) görülme oranı %8.4 ve Pulmoner Stenoz görülme oranı %5.7 olarak
görülmüştür. 1 Yapılan başka bir çalışmada ise masum üfürümlerin, 1-14 yaş arası
çocuklarda %32 ile %75 oranında görüldüğü belirtilmiştir. Bu oran, yapısal kalp
hastalığı prevelansından yaklaşık olarak 100 kat daha fazladır. 3 Kamaşak ve
arkadaşlarının yaptığı çalışmada kardiyak üfürüm nedeniyle çocuk kardiyoloji
polikliniğine yönlendirilen 308 hastanın 226’sında, çocuk kardiyoloji hekimi
tarafından masum üfürüm düşünülmüştür. Masum üfürüm olarak düşünülen olguların
yanlızca 31’inde (%13,7) ekokardiyografik çalışmada kardiyak patoloji saptandığı
görülmüştür. 7
2.1.3. ÜFÜRÜMLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ; MASUM VE
PATOLOJİK ÜFÜRÜMLERİN AYRIMI
Kardiyak üfürüm sınıflandırmaları, temel olarak zamanlaması ile ilişkilidir.
Bu nedenle kardiyak döngüdeki olayların sırasını ve anlamını bilmek, duyulan
üfürümlerin karakterini anlamlandırabilmek açısından elzemdir.
2.1.3.1.KARDİYAK DÖNGÜ
a) Atriyal Kasılma
Atriyum diyastolün terminal döneminde kasılır. Bu atriyal sistol, bir sonraki
ventriküler kasılmanın başlangıcından hemen önce ventriküler dolumu artırır.
b) İzovolümetrik Kasılma
Ventriküler kas kasılırken, ventriküler basınç hızla artar ve buna
atriyoventriküler (AV) kapakların kapanması eşlik ederek ilk kalp sesini (S1) üretir.
20
Klinik olarak S1 sistolün başlangıcını belirtir. Bu kısa süreli izovolümetrik kasılma
sırasında, ventrikül hacminde değişiklik olmadan ventrikül içinde basınç oluşur.
c) Hızlı Ejeksiyon Aşaması
Hızlı ejeksiyon aşaması yarım ay kapakçıklarının açılmasıyla başlar. Bu
dönemde ventriküller kanı aorta ve pulmoner artere atar. Hızlı ejeksiyon aşamasında
ventriküllerdeki kanın yaklaşık üçte ikisi dışarı atılır.
d) Azaltılmış Ejeksiyon Aşaması
Azalan ejeksiyon aşamasında, ventriküllerden daha az hacim pompalanır.
Ventriküler kasılma sona erdiğinde, ventriküllerdeki basınç düşer ve bu da ikinci
kalp sesini (S2) üreten yarım ay kapaklarının kapanmasına yol açar. Klinik olarak S2
sistolün sonunu belirtir.
Şekil 1: Kardiyak Siklus
21
e) İzovolümetrik Gevşeme
İzovolümetrik gevşeme sırasında, hacimde bir değişiklik olmadan
ventriküllerdeki basınç hızla azalır. Ventrikül basıncı atriyal basıncın altına
düştüğünde AV valfleri açılır ve izovolümetrik gevşeme fazı sona erer.
f) Hızlı Dolum Aşaması
Hızlı dolum aşaması, AV valflerinin açılmasından hemen sonra meydana gelir.
Sistol sırasında atriyumlarda biriken kan ventriküllere akar. Ventiküler dolumun
çoğu bu aşamada meydana gelir.
g) Azalan Dolum Aşaması
Azalan dolum aşamasında, vücuttan dönen venöz kan, kulakçıklardan
ventriküllere daha yavaş bir hızda akmaya devam eder. 8
2.1.4. ZAMANLAMA VE SÜRE:
Üfürümler kardiyak siklustaki yeri ve süresine göre adlandırılırlar. (örn: sistolik,
diastolik) Adölesanlar, infant ve yenidoğanlara göre daha koopere olup kardiyak
nabız daha düşük olduğundan, üfürümün zamanlama ve süresi spesifik olarak
tanımlanabilir.
Şekil 2: Üfürüm Zamanlamasına Göre Kardiyak Defektler
22
2.1.5. ÜFÜRÜMÜN ŞİDDETİ:
Levine Derecelendirme Yöntemi’ne göre;
• Grade 1: Zayıf, yüksek dikkat ile duyulabilen ve her pozisyonda duyulmayan
üfürümler
• Grade 2: Zayıf ancak kolay, hemen her pozisyonda duyulabilen üfürümler
• Grade 3: Orta şiddette, kolayca duyulabilen
• Grade 4: Orta şiddette, kolayca duyulabilen, palpasyonla göğüs duvarında trill
alınan üfürümler
• Grade 5: Şiddetli, steteskop göğüs duvarına sadece hafifçe değerken de
duyulabilen, göğüs duvarında trill alınan üfürümler
• Grade 6: En şiddetli, göğüs duvarına steteskop değmezken de duyulabilen,
palpasyon ile trill alınan üfürümler
Grade 4, Grade 5 ve Grade 6, palpasyonla trill alınan üfürümlerdir ve hemen her
zaman anormal olarak kabul edilir.
2.1.6. ÜFÜRÜMÜN YERİ:
Klasik olarak prekordiyum dört bölgeye ayrılır.
Mitral odak: midklavikuler hat ile 5. ICS’ nin kesişme noktası, apeks odağı
Triküspit odak: sternumun sol kenarında, 4.-5. ICS’ de
Aort odağı: sağ sternum kenar ile sağ 2. ICS’ de
Pulmoner odak: sternum sol kenar ile sol 2. ICS’ de
23
Şekil 3: Oskültasyon Odakları
Bu dört odağın aralarındaki bölgelerin oskültasyonu da bazı patolojik vasıfta
üfürümleri duyabilmek adına önemlidir. Örneğin; küçük bir musküler VSD
üfürümünün en rahat pulmoner ve triküspit odaklar arasındaki bölgeden duyulduğu
bilinmektedir. Yine koroner fistüllerin üfürümlerinin de de en iyi duyulduğu bölge
sağ sternumun alt kenarıdır. 8
Üfürümün şiddetinin azalıp tek döngüde azalıp artması (kreşendo veya
dekreşendo), frekansı, prekordiyumda yayılımı gibi özellikler patolojik ve masum
üfürüm ayırımı açısından önemlidir. 9
Masum üfürümler hemen her zaman müzikal vasıfta, düşük şiddette ve sol
sternum kenarında en iyi duyulan üfürümlerdir, genellikle sistolik ve kısadırlar,
hiçbir zaman diyastolik olmazlar. Prekordiyumda yayılım göstermezler ve oturur
pozisyonda supin pozisyona göre şiddetinde azalma olur.
Patolojik üfürümler ise genelde 3/6 veya daha yüksek şiddette olurlar.
Üfürümün pansistolik olması, dik pozisyonda şiddetlenmesi, sistolik klik, S2’de
genişleme veya çiftleşme, perikardiyal sürtünme sesi, S3 veya S4’ün üfürümle
birlikte duyulması kardiyak patolojiler açısından uyarıcıdır. 10
24
2.2. EN SIK GÖRÜLEN MASUM ÜFÜRÜMLER
2.2.1. STİLL ÜFÜRÜMÜ
Kısa, vibratuvar özellikte, 1-3/6 şiddetinde, midsistolik üfürümlerdir. Sternum
sol alt kenarda duyulur ve bazen de apekse doğru minimal yayılım gösterir. Her yaşta
saptanabileceği gibi genellikle 3 ila 8 yaş arasında gözlenir. Masum üfürümlerin kalp
içindeki kan akışı ile oluştuğu düşünüldüğünde, bu üfürüm de akışı değiştiren
herhangi bir pozisyonda şiddetlenebilir ya da azalabilir. Still üfürümü, hasta supin
pozisyonda iken en belirgin şekilde duyulur, hasta ayağa kaldırılır ya da oturtulursa
şiddeti azalır (Kardiyak venöz dönüş bu pozisyonlarda azalır). Bazı hastalarda sol
ventrikül içinde ‘’false tendon’’ ya da fibröz bant oluşumu da (fizyolojik) Still
üfürümüne neden olduğu düşünülen nedenlerdendir.
2.2.2. PULMONER AKIM ÜFÜRÜMÜ
Sert, 2-3/6 şiddetinde, orta-yüksek perdeli, sistolik ejeksiyon üfürümüdür.
Kanın sağ ventriküldeki hareketinden meydana geldiği düşünülmektedir. En iyi
sternum sol üst kenarında, pulmoner odak civarında duyulur ve bazen aksiller alana
yayılabilir. Patolojik olan pulmoner stenoz üfürümünden, pulmoner klik sesinin
duyulmaması ile ayrılabilir. Ayrıca pozisyona çok duyarlıdır, supin pozisyonunda ve
inspirasyonda kardiyak venöz dönüş arttığı için şiddeti artar.
2.2.3. SUPRAKLAVİKULER SİSTEMİK AKIM ÜFÜRÜMÜ
Sert, 2-3/6 şiddetinde, orta-yüksek perdeli, kreşendo-dekreşendo paterninde,
en iyi supraklaviküler alanda duyulan ve bazen karotislere doğru yayılan bir masum
üfürümdür. Çocukluk çağında her yaş grubunda görülebileceği gibi genç erişkinlerde
de rastlanabilir. Aort stenozunun yarattığı üfürümden, üfürüme eşlik eden sistolik
25
kliğin duyulmaması ile ayrılabilir. Aorttan pompalanan kanın yarattığı tribülans ile
oluştuğu düşünülmektedir ve boynun hiperekstansiyonunda şiddeti azalır.
2.2.4. VENÖZ HUM
Düşük perdeli, yumuşak, en iyi boynun alt kısmından (SCM kasın hemen
lateralinden) duyulan kontinü bir üfürümdür. SVC’ya sistemik venöz kanın dönüşü
nedeniyle oluşan bir üfürüm olduğu düşünülmektedir. Boynun yanlara ve aşağı
hareketi ile şiddeti hızlıca değişir. PDA’nın sert üfürümünden pozisyon değişimi ile
şiddetinin azalması sayesinde ayrılabilir. 5
2.2.5. AORT AKIMI ÜFÜRÜMÜ
Genellikle adölesan yaş grubunda, en iyi aort odağında duyulan sistolik bir
üfürümdür. Şiddeti özellikle ateş, hipertiroidi, dehidratasyon, anemi gibi durumlarda
artabilir.
2.2.6. FİZYOLOJİK PERİFERİK PULMONER STENOZ ÜFÜRÜMÜ
Orta şiddetli, erken-midsistolik olarak sol 2. İCS’te duyulur. Klavikulaların
arasına yayılım gösterebilir. Fetal hayattan neonatal hayata geçiş sürecinde oluşan
rölatif pulmoner damar darlığı nedeniyle özellikle geç yenidoğan döneminde
meydana gelmesi beklenir, geçici bir masum üfürüm olarak değerlendirilir. İlk bir
yaştan önce gerilemesi beklenir.
26
2.2.7. MAMMARİAN ARTER ÜFÜRÜMÜ
Tipik olarak gebeliğinin son trimesterındaki kadınlarda ve emziren annelerde
duyulan bir üfürüm olmasına rağmen bazen adölesanlarda da rastlanabilir. Sistolde
ortaya çıkıp diastole uzayabilen ve göğüs ön duvarında duyulabilen, hafif-orta
şiddetli bir üfürümdür. 11
Tablo1: The Seven S ‘’7 S’’ Kuralı: Masum Üfürümlerin Belirleyici
Özellikleri
Sensitive (çocuğun pozisyonuna veya solunumuna göre değişir)
Short duration (holosistolik değil)
Single (ek ses eşlik etmeyen)
Small (üfürüm küçük bir alanla sınırlı ve yayılmamakta)
Soft (düşük amplitüt/genişlik)
Sweet (sert olmayan)
Systolic (sistol sırasında meydana gelir ve sistol ile sınırlı)
2.3. EN SIK GÖRÜLEN PATOLOJİK ÜFÜRÜM NEDENLERİ
2.3.1. VSD
Konjenital kalp hastalığına sahip olan çocuklarda %20-25 oranında
görülmektedir. VSD’lerin boyutu, prognozu etkileyen önemli bir faktördür ve
defektin çapının ölçülmesiyle değerlendirilir. Buna göre, küçük VSD <5 mm, orta
VSD 5-10 mm, büyük VSD≥10 mm olarak kabul edilmektedir. Küçük VSD’lerde
genellikle asemptomatikken, orta-büyük VSD’ler sık akciğer enfeksiyonu, bronşial
obstrüksiyon bulguları ve konjestif kalp yetmezliği ile kendini gösterebilir. Küçük
VSD üfürümleri sternum sol alt kenarında holosistolik olarak kendini gösterir. Çok
küçük defektlerde ise sistolün tamamında duyulmayabilir. Orta-büyük VSD’lerde sol
27
sternum alt kenarında trill alınabilir, sert tek S2 saptanabilir. Yine sol sternum alt
kenarında, radyasyon göstermeyen 2-5/6 şiddetinde holosistolik üfürüm saptanabilir.
2.3.2. ASD
Konjenital kalp hastalığına sahip olan çocuklarda %8-13 oranında
görülmektedir. Genellikle asemptomatiktirler ve fizik muayene veya
ekokardiyografide tesadüfen saptanırlar. Yine de büyük ASD’ler infantlarda KKY
bulgularına sebep olabilir. 2-3/6 şiddetinde, sternumun sol üst kenarında sistolik
ejeksiyon üfürümü ile kendini gösterir. Genellikle trill alınmaz. Çiftleşmiş geniş S2
duyulabilir.
2.3.3. PDA
Konjenital kalp hastalığına sahip olan çocuklarda %6-11 oranında
görülmektedir. Sıklıkla asemptomatiktirler ancak çabuk yorulmadan KKY’ne kadar
bulgulara sebep olabilir. Sol sternum üst kenarında kreşendo-dekreşendo tarzında 1-
5/6 şiddet aralığında üfürüme neden olabilir. Trill alınabilir, hiperdinamik sol kalp
saptanabilir. S1 normalken S2, S1’e karışmıuş bir şekilde duyulmayabilir.
2.3.4. FALLOT TETRALOJISI
Konjenital kalp hastalığına sahip olan çocuklarda ortalama %10 oranında
görülmektedir. Komponentlerinden olan pılmoner stenozun derecesine bağlı olarak
siyanozun ortaya çıkışı çocukluk dönemine kadar gecikebilir. Hipoksik spell,
Tırnaklarda clubbing ve azalmış egzersiz toleransı belirgin bulgularındandır.
Sternumun sol üst kenarında duyulan 3-4/6 şiddetinde sistolik ejeksiyon üfürümü,
28
sternumun sol alt kenarında holosistolik üfürüm, sternumun sol üst kenarında sistolde
trill, hafif sert S1, tek S2 duyulması karakteristik özelliklerindendir.
2.3.5. PULMONER STENOZ
Konjenital kalp hastalığına sahip olan çocuklarda ortalama %7,5-9 oranında
görülmektedir. Pulmoner konjesyon seviyesine bağlı olarak semptomatik olabilir. En
iyi sternum sol üst kenarında duyulan ve infraklaviküler alana, aksiller alana ve sırta
yayılım gösterebilen, 2-5/6 şiddetinde üfürüm ile kendini gösterir. Normal ya da hafif
sertleşmiş S1 ve değişken S2 duyulabilir. Yine sol üst sternum kenarında sistolik
ejeksiyon kliği saptanabilir ve soluk alıp verme ile şiddeti değişebilir.
2.3.6. AORT KOARKTASYONU
Konjenital kalp hastalığına sahip olan çocuklarda ortalama %5,1-8,1 oranında
görülmektedir. Büyük çocuklar genellikle asemptomatiktir ancak infantlarda tablo
KKY’ye gidebilir. En iyi interscapuler alanda duyulan sistolik ejeksiyon üfürümü
tipiktir. S1 ve S2 normal olup, zayıf femoral nabız görülebilir.
2.3.7. AORT STENOZU
Konjenital kalp hastalığına sahip olan çocuklarda ortalama %5-6 oranında
görülmektedir. En sık asemptomatik olup büyük çocuklarda dispne, çabuk yorulma,
göğüs ağrısı, senkop infantlarda KKY ile kendini gösterebilir. 2-5/6 şiddetinde
değişim gösteren, en iyi sternum sağ üst kenarında duyulan ve karotislere yayılımı
olabilen üfürüm saptanabilir. Sternum sol üst kenar ya da suprasternal notcha yayılım
gösteren trill alınabilir.
29
2.4. ÜFÜRÜMLÜ ÇOCUĞA YAKLAŞIM
Kardiyak değerlendirme, hastanın anamnezi, detaylı fizik muayenesi ve
geçmişi ile bir bütündür. Patolojik ve masum üfürüm arasında ayrım yapabilmek,
hastanın takip, tedavi ya da ileri tetkik ihtiyacının net anlaşılması, ne zaman çocuk
kardiyolojiye yönlendirilmesi gerektiğini anlayabilmek için kardiyak
değerlendirmeye hakim olmak gerekir.
2.4.1. HASTA GEÇMİŞİ
Hastanın yaş grubuna bağlı olarak alınacak olan anamnez üfürümün
etiyolojisi hakkında bilgi verebilir.
2.4.1.1. YENİDOĞAN VE İNFANTLAR
Yenidoğan muayenesi, ekstrauterin hayata adaptasyonun bir parçası olarak
kardiyovasküler sistemdeki hızlı değişimin olduğu bir zamanda gerçekleşir. Bu
değişiklikler kalp hastalığıyla karıştırılabilecek üfürümlere neden olabilir. Benzer
şekilde geçiş değişiklikleri yavaş gerçekleşirse konjenital kalp hastalığının ortaya
çıkışı gecikebilir. Bu nedenle oskültasyon rutin yenidoğan muayenesinin bir parçası
olarak kabyul edilmektedir. Bununla birlikte, üfürümlerin yeni doğanlarda yaygın
olduğu ve çoğunun masum veya "fizyolojik" olduğu yönünde yaygın bir yanlış kanı
vardır. Bu, kalp hastalığının kesin tanısı için erken sevk konusunda neden isteksizlik
olduğunu açıklayabilir. 12 Üfürümlerin erken değerlendirilmesi tavsiye edilir, ancak
her zaman gerçekleşmez. Abu-Harb ve arkadaşları, neonatal muayenede üfürüme
rağmen eve gönderilen obstrüktif sol kalp malformasyonu olan 26 bebekten 10'unun,
altı haftalık olmadan kalp yetmezliği ile başvurduğunu yaptıkları çalışmada
saptamışlardır. 13
Üfürüm yenidoğan dönemine saptandığında, perinatal ve prenatal özellikler
değerlendirilmelidir. Örneğin; ileri anne yaşı, tüm kardiyak defektler için risk
30
faktörüdür. Diyabetik anne bebekleri hipertrofik kardiyomiyopati oluşumuna
yatkındır. Annenin ilaç ve alkol kullanıp kullanmadığı sorgulanmalıdır; ilk
trimesterda alkol kullanımı VSD ile ilişkili olup, annenin lityuma maruziyeti Ebstein
anomalisine neden olabilir. Annenin gebelikte geçirdiği enfeksiyonlar; örneğin
rubella enfeksiyonu PDA, periferik pulmoner stenoz, pulmoner kapak anomalileri ve
VSD’ye neden olabilir. Uzamış doğum eylemi sırasında hipoksiye maruz kalmış olan
asfiktik bebeklerin %60’ından fazlasında kardiyomiyopati ya da kardiyak
disfonksiyon geliştiği yapılan çalışmalarda gözlenmiştir. 14 Yine doğum ağırlığı
<2500 gr olan bebeklerde kardiyak anomaliler sıktır.
Postnatal dönemde özellikle herhangi bir solunumsal semptomun varlığı
sorgulanmalıdır. Takipne, artmış solunumsal iş yükü, beslenirken zorlanma ya da
morarma, beslenirken terleme, kilo almada güçlük gibi semptomlar kalp
yetmezliğinin dekompansatif evresi konusunda uyarıcıdır. 10
2.4.1.2. YAŞINDAN BÜYÜK ÇOCUKLAR
Yaşı daha büyük olan çocuklar için anamnezde aktivite kapasitesinde
azalma, çabuk yorulma, azalmış egzersiz toleransı, nefes darlığı, senkop, göğüs ağrısı
gibi semptomlar sorgulanmalıdır. Göğüs ağrısı çocukluk çağında ve adölesan yaş
grubunda sık rastlanan bir semptomdur ancak nadiren kardiyak kökenlidir. 15
Çocukluk çağında senkopn etiyolojisi sıklıkla benign ve nörolojik nedenlerden
kaynaklansa bile kadiyak nedenler araştırılmalıdır. Eğer göğüs ağrısı ve senkop, efor
ile ilişkiliyse ve hastanın ailesinde ani ölüm öyküsü var ise hastada üfürüm
saptanmasa bile AS, ailesel HTKMP, uzun QT sendromu gibi hayatı tehtid eden
durumların araştırılması için çocuk kardiyoloğuna yönlendirilmelidir. AS ve
HTKMP çocukluk çağında beklenmeyen ani ölümlerin sık saptanan
nedenlerindendir. 10 Ayrıca ailede doğumsal kalp hastalığı olup olmadığı
sorgulanmalıdır; birinci derece akrabasında doğumsal kalp hastalığı olan çocuklarda
konjenital kalp hastalığı görülme sıklığı 3 ila 10 kat artmıştır. 16
31
Şekil 4: Masum Üfürüm Çeşitlerinin Yaşa Göre Dağılımı
2.4.2. FİZİK MUAYENE
Üfürümü olan bir çocuğun muayenesi her zaman sessiz bir ortamda
gerçekleştirilmelidir. Hastanın öyküsü, fizik muayenenin yönlendirilmesi açısından
önemlidir. 10 Karmaşık ve ciddi kardiyovasküler anormalliklerin çoğu, kalpte üfürüm
ile ortaya çıkmayabilir. Kardiyovasküler muayene işitsel değerlendirmeye ek olarak
prekordiyumun inspeksiyonu ve palpasyonunu, periferik nabızların
değerlendirilmesini, perfüzyonun değerlendirilmesini, abdominal kadranda
organomegali varlığını da içermelidir. Son olarak oskültasyon, kalp üfürümüne
odaklanmadan önce kalp seslerinin (S1 ve S2) değerlendirilmesini içermelidir. 5
2.4.2.1. GENEL GÖRÜNÜM
Hastada dismorfizm ya da konjenital anomali olup olmadığı
değerlendirilmelidir. Büyüme geriliği doğumsal kalp hastalıkları açısından
uyarıcıdır. Hastanın solukluk ya da siyanoz gibi cilt renginde anormallik olması,
artmış solunum eforu, hastada periferik perfüzyon bozukluğu olabileceğini gösterir.
Eğer siyanoz mevcut ise, azalmış pulmoner akım ya da sağ-sol şantlı yapısal kalp
defekti akla gelmelidir.
32
2.4.2.2. VİTAL BULGULAR
Her hastanın kardiyak nabız, oksijen saturayonu, solunum sayısı, dört
ekstremiteden tansiyonları ölçülüp yaşına uygun persentil ile değerlendirilmelidir.
Dört ekstremiteden tansiyon ölçümü özellikle nabızlar eşit değilse elzemdir. Alt ve
üst ekstremite arasında 10 mmHg’dan fazla basınç farkı olması, üfürüm
birlikteliğinde aort koarktasyonunu akla getirmelidir.
2.4.2.3. SANTRAL VE PERİFERİK NABIZLAR
Bilateral radial ve femoral nabızlar aynı anda karşılaştırmalı olarak
değerlendirilmelidir. Nabzın şiddeti, sayısı, karakteri ve ritmi önemli olup, zayıf
nabızlar sol ventrikül çıkış yolu obstrüksiyonu, ağır aort stenozu, sağ ya da sol
ventrikül disfonksiyonuna işaret edebilir. Zayıf nabızlar genellikle kalp yetmezliğinin
diğer bulguları olan takipne, taşikardi, hepatomegali gibi bulgularla birliktedir.
2.4.2.4.PREKORDİYUMUN İNSPEKSİYONU
Göğüste asimetri, kardiyak hipertrofi ya da dilatasyonu işaret edebilir. VSD,
ASD, PDA gibi bazı konjenital kalp hastalıkları anormal prekodiyal aktiviteye neden
olabileceği gibi kardiyak nedenli olmayan ateş, anemi, hipertiroidi gibi bazı durumlar
da buna sebep olabilir. Pektus ekskavatum ya da pektus karinatum gibi göğüs duvar
deformitelerinin varlığı da incelenmelidir.
2.4.2.5.PALPASYON
Prekordiyumun palpasyonu ile şiddetli kalp sesleri, trill ya da ciddi ventriküler
kalınlaşmalar fark edilebilir.
33
Trill, esas olarak bir titreşim hissidir ve şiddeti 4/6 ya da daha yüksek olan
üfürümlerde alınır. Prekordiyumda trill alınan yer kardiyak defektin etiyolojisi ile
ilgili bilgi verebilir. Sol üst sternum kenarında alınan trill PS’u düşündürürken, sol
alt sternum kenarında alınan trill küçük VSD’ler için uyarıcıdır. Suprasternal çentikte
belirgin olan trill ise AS bulgusu olabilir.
Kalbin apex bölgesi, 4. ICS ile midklavikuler hattın kesişim noktasından palpe
edilebilir. Kalbin en kuvvetli uyarı bölgesidir ve eğer normalden sağa ya da sola
kaymış ise ventriküler genişleme akla gelmelidir.
2.4.2.6.OSKULTASYON VE KALP SESLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
Kardiyak oskültasyon, deneyimle geliştirilen bir beceridir. Temel olarak 4 ana
odak mevcuttur. Mitral odak midklavikuler hat ile 5. ICS’in kesişiminde, triküspit
odak sternumun sol kenarında, 4.-5. ICS’te, aort odağı: sağ sternum kenar ile sağ 2.
ICS’te, pulmoner odak ise sternum sol kenar ile sol 2. ICS’te oskülte edilmektedir.
Kardiyak oskültasyon yapılırken sadece üfürüme odaklanmak yerine her kalp sesi
karkater, nitelik, şiddet, çiftleşme gibi özellikler açısından değerlendirilmelidir.
2.4.2.6.1. KALP SESLERİ
1. İlk kalp sesi (S1): mitral ve triküspit kapakların kapanması ile ortaya çıkan sestir.
En iyi kalbin apeksinde, sternumun sol alt kenarından duyulur. Normalde mitral
kapak triküspit kapaktan önce kapandığından dolayı S1 çiftleşmesi duyulabilir ve
fizyolojik olarak kabul edilir. S1’in sert duyulması MS’u akla getirmelidir. Ateş,
egzersiz, anksiyete, anemi gibi durumlarda da S1 sertleşmesi görülebilir. VSD
üfürümü, mitral regürjitasyon, akut aort regürjitasyonu, miyokardiyal
depresyonun görüldüğü kardiyomiyopatiler ya da kardiyojenik şok gibi
durumlarda ise perdelenmiş ve yumuşak S1 duyulabilir.
2. İkinci kalp sesi (S2), aort ve pulmoner kapaklarının kapanmsıyla ortaya çıkan
sestir. En iyi kalbin bazalinde, sternumun sol üst kenarında duyulur. Aort ve
pulmoner kapağın art arda kapanması ile S2’de de fizyolojik çiftleşme sesi
34
duyulması beklenir, inspiryumda belirgindir ve ekspriyum ile kaybolur. ASD,
trunkus arteriozus, pulmoner HT, triküspit atrezisi, hipoplastik sol kalp sendromu
gibi durumlarda S2 çiftleşmesi duyulmayabilir.
3. Üçüncü kalp sesi (S3), düşük perdeli bir sestir. Çocuklarda fizyolojik olabilir.
S2’nin hemen ardından erken diastolde duyulur. Patolojik S3, ventriküler gallop
olarak da adlandırılır ve konjestif kalp yetmezliği ya da miyokard
disfonksiyonunda duyulur.
4. Dördüncü kalp sesi (S4), presistolik gallop olarak da bilinir. S1’den hemen önce
geç diastolde duyulur. Hemen her zaman patolojik olarak yorumlanmalıdır.
Duyulması akla ventriküler hipertrofiyi ya da miyokardiyal iskemiyi getirmelidir.
2.4.2.6.2. EK SESLER
a) Ejeksiyon klikleri:
Erken sistolde meydana gelen yüksek perdeli sesler olup aort ya da pulmoner
kapak kaynaklıdır.
• Pulmoner kapak ejeksiyon klikleri: Erken sistolde, sol sternumun 2. ve 3. İCS ile
kesiştiği noktalarda duyulur. İnspirasyon ile azalır. PS, pulmoner HT, azalmış
pulmoner trunk fonksiyonu ile ilişkililendirilir.
• Aort kapağı ejeksiyon klikleri: erken sistolde S1’den hemen sonra, 2. İCS’te
duyulur. İnspiryum ve ekspiryumdan etkilenmez. AS, biküspit aortik valve, aort
dilatasyonu gibi nedenlerle ortaya çıkabilir
a) Sistolik klikler (non-ejeksiyon):
Mitral ya da triküspit kapakların hareketiyle meydana gelirler. Mid sistolik ya da
geç sistolik olup en iyi kalbin apeksinden hasta ayakta dururken duyulur. 10
Çocuğun masum kalp üfürümünün değerlendirilmesi için kardiyoloğa
yönlendirilmesi, hastanın ötesine uzanan önemli bir etkiye sahiptir. Kardiyak üfürüm
masum olarak bile değerlendirilse, aslında transtorasik ekokardiyografi
gerektirmeden yönlendirilen hastalar önemli miktarda sağlık hizmeti kaynağı
kullanımı ve ebeveyn anksiyetesi ile ilişkilidir. 5
35
Üfürüm saptanan çocuklarda, hangi hastadan ekokardiyografi görülmesi
gerektiğine karar verebilmek için 2014 yılında Ameika Birleşik Devletleri’nde bir
klavuz hazırlanmıştır. Tabloda özetlenmiştir. 17
Tablo 2: Üfürüm Saptanan Hastalar İçin EKO Önerme Kriterleri
EKO Önerilen
Hastalar
a. Diyastolik üfürümleri, sürekli üfürümleri, holosistolik üfürümleri,
geç sistolik üfürümleri, ejeksiyon klikleriyle ilişkili üfürümleri veya
boyuna veya sırtına yayılan üfürümleri olan asemptomatik hastalar
b. Kalp yetmezliği, miyokard iskemisi veya enfarktüsü, senkop,
tromboembolizm, enfektif endokardit veya yapısal kalp hastalığına
ilişkin diğer klinik bulguların semptom veya belirtileri olan hastalar
c. Grade 3 veya daha yüksek orta zirve sistolik üfürümleri olan
asemptomatik hastalar (Masum üfürümler derece III'e kadar olabilir;
ancak, derece III masum üfürümleri yalnızca klinik muayeneye
dayanarak patolojik üfürümlerden ayırmak zor olabilir).
EKO’dan
Fayda
Görebileceği
Düşünülen
Hastalar
a. Anormal EKG veya göğüs telekardiyografisi ile ilişkili
üfürümleri olan asemptomatik hastalar
b. Semptomları ve/veya belirtileri muhtemelen kardiyak kökenli
olmayan ancak kardiyak temelin standart değerlendirmeyle
dışlanamadığı hastalar
EKO
Önerilmeyen
Hastalar
a. Deneyimli bir hekim tarafından masum veya işlevsel olarak
tanımlanan grade 2 veya daha hafif sistolik ya da midsistolik
üfürümleri olan hastalar
36
2.4.3. DEPRESYON VE ANKSİYETE
Bedensel hastalıklarla en sık birlikte bulunan psikiyatrik hastalıklar depresyon ve
anksiyetedir, çoğu zaman bu iki hastalık birlikte gözlemlenmektedir. 18
2.4.4. DEPRESYONUN TANIMI
Depresyon, Latince’de batmak anlamına gelen ‘’depressio’’ kelimesinden
üretilmiştir. Kişi temel olarak varoluşu kaynaklı bir baskılanma hisseder. Günlük
yaşamda geçici bir düşük ruh hali durumundan, normal olarak tariflenemeyecak
kadar şiddetli ve belirgin, uzun süren semptomlarla kendini gösteren klinik bir tanı
olarak klinisyenlerin karşısına çıkabilir. 19
Genetik, çevresel, psikolojik ve biyokimyasal bir çok faktörden etkilenir.
Genellikle 15-30 yaşları arasında başlar, kadınlarda daha sıktır. Yapılan
değerlendirmelerde tüm dünyada yaklaşık 121.000.000 kişinin depresyondan
etkilendiği belirlenmiştir. 20
Klinik depresyon ve alt tiplerinin tanısı, Amerikan Psikiyatri Birliği tarafından
yayınlanan güncel Mental Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı’na (DSM)
göre konur. Buna göre depresyon alt tipleri şu şekildedir:
➢ Bipolar Depresyon
• Bipolar I depresyon (mani öyküsü)
• Bipolar II depresyon (hipomani öyküsü)
• Siklotimik depresyon
➢ Unipolar Depresyon
• Major Depresif Bozukluk
• Distimik Bozukluk
Depresyon ciddiyetine göre hafif, orta, şiddetli ve psikotik olarak derecelendirilir. 21
37
2.4.5. ANKSİYETENİN TANIMI
Anksiyete temel olarak insanın tehlike ya da tehdide karşı cevabıdır. Her
anksiyete cevabı; tehlike algısı, zarar görme korkusu ve bunun ardından fizyolojik
bir aktivasyon ve alarm sürecini içerir. 22
Anksiyete bozuklukları ise en sık karşılaşılan ve meydana gelme hızı son
dönemde oldukça yükselen bir mental bozukluktur. İzlanda, İsviçre ve Norveç’te en
sık görülen psikiyatrik rahatsızlık olup, Avrupa’da 14-65 yaş arası hastalarda yapılan
bir çalışmaya göre 12 aylık prevelans %14 bulunmuş, ortalama 61,5 milyon insanın
etkilendiği tespit edilmiştir. Kadınlarda erkeklere göre yaklaşık 2 kat daha sık
görülmüştür. 23 Kişinin ruh halindeki aşırı veya patolojik seviyedeki kaygının neden
olduğu bir takım hastalığı kapsar. Normal seviyelerdeki korku ve anksiyetenin
patolojik seviyeye gelmesi, düşünce, davranış ve fizyolojik bozukluklara yol
açmaktadır.
İnsanlardaki anksiyete cevabının yelpazesi oldukça geniştir. Ancak bireye
anksiyete tanısı koymak için Amerikan Psikiyatri Birliği tarafından belirlenen
semptomların en az 6 ay boyunca kişide görülmesi gerekir. Bu bulgular;
huzursuzluk, tetikte veya gergin hissetmek, zihni boşaltmada ya da konsantre olmada
zorluk çekmek, irritabilite, kaslarda kasılma ve uyku düzensizlikleri olarak
sıralanabilir. 24 Anksiyete bozukluklarının alt tipleri DSM-5’e göre şu şekilde
sınıflandırılmıştır: 25
• Genel anksiyete bozukluğu
• Panik bozukluk
• Agorafobi
• Sosyal anksiyete bozukluğu (sosyal fobi)
• Spesifik fobi (hayvan, doğal çevre, kan, medikal işlem vb…)
• Ayrılma kaygısı bozukluğu
• Selektif mutizm
• Madde/ilaç ilişkili anksiyete bozukluğu
• Tıbbi duruma bağlı anksiyete bozukluğu
• Açıklanamayan anksiyete bozuklukları
38
2.4.6. KİŞİLERDE ANKSİYETE VE DEPRESYONUN
DEĞERLENDİRİLMESİ
Tıbbi durumlara bağlı olarak ortaya çıkan anksiyete ve depresyon, yaygın
olarak görülebilen bir durumdur. Mevcut tıbbi durumun ya da hastalığın ciddiyetine
bağlı olarak değişmektedir. Yunanistan’da yapılan bir çalışmada yatan dahili ve
cerrahi branş hastalarına uygulanan ölçeklerle hastaların %29’unda depresyon
bedensel hastalığa eşlik eden psikiyatrik bozuklukların, hastalığın tedavisini
engelleyebilmesi ya da süreci uzatabilmesi nedeniyle bu hastalıkların tanınması
önem taşımaktadır. Ancak başvuran her hastanın psikiyatrik açıdan değerlendirilmesi
mümkün olmadığından, psikiyatrik rahatsızlıkların nesnel ve objektif olarak saptanıp
şiddetlerinin ölçülebilmesi için bazı ölçekler geliştirilmiştir. 18 Bunlardan en sık
kullanılanları, Beck Depresyon Envanteri (Beck Depression Inventory-BDI),
Durumluk ve Süreklilik Kaygı Envanteri (State-Trait Anxiety Inventory-STAI) ve
Hastane Anksiyete Depresyon Ölçeği (Hospital Anxiety and Depression Scale)
olarak gösterilebilir. 26
2.4.7. HASTANE ANKSİYETE VE DEPRESYON ÖLÇEĞİ (HADS)
Bedensel hastalıkların kişileri zihinsel olarak etkileyebileceği bilinmektedir.
Somatik semptomları olan, hastanede yatan ya da ayaktan takip edilen hastalarda,
kronik hastalık varlığında en çok ortaya çıkan durumlar depresyon ve anksiyete olup
kişinin hayat kalitesini, varsa tedavisini ve iyileşme sürecini olumsuz yönde
etkilemektedir. Yapılan bir çalışmada kardiyak hastalık varlığının ya da şüphesinin
de hastalarda %30 oranında artmış anksiyete ve depresyon ile ilişkili olduğu
görülmüştür. 27
Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeği (HADS), 1983 yılında Zigmont ve
Snaith tarafından geliştirilmiştir. Klinisyenlere kabul edilebilir, güvenilirliği ve
geçerliliği olan, uygulaması kolay bir ölçek sunarak hastalardaki depresyon ve
anksiyeteyi saptayarak şiddetini ölçmede kolaylık sağlamak amaçlanmıştır.
Psikiyatrik bozukluklara tanı koymak için kullanılacak bir araç değildir. Hastaları
39
bozukluklara göre kategorize etmez. Var olan bozukluğun seviyesi hakkında
özellikle psikiyatri dışı hekimlere fikir vermesi için uygulanır. 26
Ölçek toplam 14 maddeden oluşmaktadır. Toplamda 7 madde anskiyete, 7
madde depresyon ölçmek için hazırlanmıştır. 4 puanlık Likert ölçeği kullanılarak
hesaplanır, 21 puan üzerinden depresyon ve anksiyete için ayrı ayrı derecelendirme
yapılır. Buna göre 0-7 puan arası normal, 8-10 arası şüpheli, 10-21 arası anormal
olarak sonuçlanır. Yapılan çalışmalarda ölçek hiçbir bedensel hastalığı olmayan
kişilere de uygulanmış, ancak bedensel hastalığı olan kişilerde daha hassas sonuçlar
alımıştır. Ölçeğin Türkçe’ye uyarlanması ile geçerlilik ve güvenilirlik analizi
Aydemir ve arkadaşları tarafından 1997 yılında yapılmıştır. Ölçekteki 1,3,11 ve 13.
maddeler anksiyete boyutunu, 2,8 ve 10. maddeler depresyon boyutunu,4 ve 6.
maddeler ise hafif depresyon boyutunu ölçmek üzere tasarlanmıştır. 28
40
III. GEREÇ VE YÖNTEM
Çalışmaya 01/02/2023 ile 12/01/2024 tarihleri arasında Celal Bayar Üniversitesi
Hastanesi Çocuk Kardiyoloji Polikliniği’ne pratisyen hekim ya da çocuk doktorları
tarafından fizik muayenede kardiyak üfürüm saptanarak yönlendirilen 0-18 yaş arası
çocuk hastalar ve bu hastaların birer ebeveyni çalışmaya dahil edilmiştir.
Çalışmamız Manisa Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Sağlık Bilimleri Etik
Kurulu tarafından 17/01/2024 tarihli, 2205 numaralı karar ile onaylandı.
Çalışmamıza 0-18 yaş arası olup 3. basamak çocuk kardiyoloji kliniğine
kardiyak üfürüm duyulaak yönlendirilen hastalar ve çalışmaya katılmak için onam
vermeyi kabul eden bir ebeveyni dahil edildi. Çalışmaya dahil edilmeme kriterleri
olarak, ebeveynin okuma yazma bilmemesi, daha önceden psikiyatrik tanı ve tedavi
almış olması ve çocuğun daha önceden ekokardiyografik değerlendirme ile kardiyak
patoloji tanısı almış olması belirlendi.
Ebeveynlerin bilgilendirilmiş gönüllü onam formu ile çalışma ve uygulamalar
hakkında bilgilendirilerek onamları alındı. Hastaların ebeveynlerinin cinsiyeti, yaşı,
eğitim düzeyi, ailede kardiyak hastalık öyküsü olup olmaması, ailenin gelir düzeyi ve
hastalarının başvuru sırasında kardiyak patoloji düşündürecek herhangi bir
semptomu olup olmadığı sorgulanarak kaydedildi.
Ebeveynlerin anksiyete ve depresyon seviyeleri, 1997 yılında Türk Psikiyatri
Dergisinde Prof. Dr. Ömer Aydemir ve arkadaşları tarafından geçerlilik ve
güvenilirlik çalışması onaylanıp yayınlanmış olan Hastane Anksiyete ve Deprsyon
Ölçeği (HADS) ile ayrı ayrı değerlendirildi. 18
Kardiyak üfürüm nedeniyle yönlendirilen hastaların çalışmaya katılmayı
kabul eden ebeveynine kardiyoloji hekiminin muayenesi ve çocukta saptanan üfürüm
ile ilgili aileyi bilgilendirmesinin öncesinde ilk anket yapıldı. Çocuk kardiyoloji
hekiminin muayenesi ile bilgilendirmesi sonrası ikinci anket yapıldı. Ebeveynlere
son anket trans torasik ekokardiyografi tetkiki sonrası, sonuç alındıktan sonra
uygulandı. Trans torasik ekokardiyografi, üfürümü olan hastaların rutin kardiyak
değerlendirme sürecinin bir parçası olarak görüldüğünden, hastalara herhangi bir
rutin dışı işlem uygulanmadı. Her bir anketin uygulama süresi ortalama 5 dakika idi.
Bu ölçeğin sonuçlarına göre aynı ebeveynin anksiyete ve depresyon düzeyi, çocuk
41
kardiyoloji hekim muayenesi öncesi, sonrası ve transtorasik ekokardiyografi sonrası
olarak kategorize edildi ve karşılaştırıldı.
Çalışma boyunca herhangi bir kurum ya da firmadan finansal destek
alınmamıştır.
Verilerin istatistiksel analizinde SPSS Statistics (Statistical Package for the
Social Sciences) 29.0.2.0 kullanılmıştır. Çalışma verileri değerlendirilirken
tanımlayıcı istatistiksel metodlar (ortalama, standart sapma, medyan, frekans, yüzde,
minimum, maksimum) kullanıldı. Bağımsız grupların istatistiksel analizinde
Independent Samples T-test kullanıldı. Tekrarlayan grupların analizinde ANOVA
testi (repeated measures ANOVA) kullanıldı. Nicel verilerin karşılaştırılması için
Pearson Korelasyon Analizi kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık p<0,05 olarak kabul
edildi. Örnek büyüklüğü power analizi yapılarak hesaplandı. Power 0.93, f(effect
size)=0.15, α=0.05 alındığında 109 kişi olarak hesaplandı.
42
IV. BULGULAR
Çalışmaya 109 hasta ve ebeveyni dahil edildi. Çalışmaya dahil edilen çocukların
yaşları 1 ay ile 17 yaş arasında değişmekteydi. Hastaların ortalama yaşı 42,5±48,07
ay olarak saptandı. Katılan ebeveynlerin 32’sinin (%29,4) erkek, 77’sinin (%70,6)
kadın olduğu görüldü.
Çalışmaya dahil edilen çocukların ebeveynlerinin yaşları 16 ile 55 yıl arasında
değişmekte olup, ortanca yaş 31 yıl, ortalama yaş ise 31,08±6,58 yıl olarak saptandı.
Tablo 3: Çocuk ve Ebeveynlerin Yaş Dağılımları
Toplam Min. Maks. Ortalama Std. Sapma
Çocuk Yaşı
(Ay)
109 1.00 208.00 42.56 48.07
Ebeveyn Yaşı
(Yıl)
109 16.00 55.00 31.08 6.58
Toplam 109
Tablo 4: Ebeveyn Cinsiyet Dağılımı
Sıklık Yüzde
Geçerli
Yüzde
Birikimsel
Yüzde
Erk ek 32 29,4 29,4 29,4
Kadın 77 70,6 70,6 100
Toplam 109 100.0 100.0
43
Ebeveynlerin 9’u (%8,3) ilkokul mezunu, 22’si (%20,2) ortaokul mezunu,
44’ü (%40,4) lise mezunu, 33’ü (%30,3) üniversite mezunu, 1’i (%0,9) ise yüksek
lisans mezunu olarak değerlendirildi.
Tablo 5: Ebeveyn Öğrenim Durumu
Sıklık Yüzde
Geçerli
Yüzde
Birikimsel
Yüzde
İlko kul 9 8.3 8.3 8.3
Ortaokul 22 20.2 20.2 28.4
Lise 44 40.4 40.4 68.8
Üniversite 33 30.3 30.3 99.1
Yüksek lisans 1 0.9 0.9 100.0
Toplam 109 100.0 100.0
Ebeveynlerin 43’ü (%39,1) ailelerinin gelir düzeyinin gider düzeyine eşit
olduğunu belirtirken, 11’i (%10,1) geliri giderden fazla, 55’i (%50,5) ise gelir
düzeyinin gider düzeyinden düşük olduğunu ifade etmiştir.
Tablo 6: Aile Ekonomik Gelir Düzeyi
Sıklık Yüzde
Geçerli
Yüzde
Birikimsel
Yüzde
V
a
l
i
d
Gelir=Gider 43 39,1 8.3 39.4
Gelir>Gider 11 10,1 20.2 49.5
Gelir<Gider 55 50,5 40.4 100.0
Toplam 109 100.0 100.0
44
Değerlendirilen hastaların 41’inin (%37,6) kardeşi olmadığı görüldü. 59’unun
(%54,1) 1-2 kardeşi olup 9’unun (%8,3) 3-5 arası sayıda kardeşi vardı.
Tablo 7: Hastaların Kardeş Sayısı
Sıklık Yüzde
Geçerli
Yüzde
Birikimsel
Yüzde
0 41 37.6 37.6 37.6
1-2 59 54.1 54.1 91.7
3-5 9 8.3 8.3 100.0
Toplam 109 100.0 100.0
Başvuran hastaların soygeçmişine bakıldığında 49’unun (%45) ailesinde
kardiyak özellik olmadığı görüldü. Ailelerin 22’sinde (%24) kardiyoloji biriminden
takip gerektiren kalp hastalığı, 19’unda (%17,4) cerrahi gerektiren kalp hastalığı,
11’inde (%10,1) kalp nedenli ani ölüm olduğu belirlendi. Hastaların yanlızca 6’sının
(%5,5) ailesinde kardiyak üfürüm öyküsü mevcuttu.
45
Tablo 8: Soygeçmiş Özellikleri
Sıklık Yüzde
Geçerli
Yüzde
Birikimsel
Yüzde
Özellik Yok 49 45.0 45.0 45.0
Kalp Hastalığı (Takip
Gerektiren
24 22.0 22.0 67.0
Kalp Hastalığı (Ameliyat
Gerektiren)
19 17.4 17.4 84.4
Kalp Nedenli Ani Ölüm 11 10.1 10.1 94.5
Üfürüm 6 5.5 5.5 100.0
Toplam 109 100.0 100.0
Masum üfürüm saptanarak yönlendirilen 109 hastanın 43’ünde (%39,4) 1/6
şiddetinde, 57’sinde (%52,3) 2/6 şiddetinde ve 9’unda ise (%8,3) 3/6 şiddetinde
üfürüm saptandı.
Tablo 9: Üfürüm Şiddeti Dağılımı
Sıklık Yüzde Geçerli Yüzde Birikimsel Yüzde
1/6 43 39.4 39.4 39.4
2/6 57 52.3 52.3 91.7
3/6 9 8.3 8.3 100.0
Toplam 109 100.0 100.0
Üfürüm saptanan hastaların başvuru sırasında göğüs ağrısı, çarpıntı, çabuk
yorulma, morarma, ateş, halsizlik gibi şikayetlerinin olup olmadığı sorgulandı. Bu
46
hastaların 86’sında (%78,9) başvuru sırasında şikâyet bulunmayıp 23’ünde (%21,1)
şikayet olduğu görüldü.
Tablo 10: Başvuru Sırasında Şikâyet Durumu
Sıklık Yüzde Geçerli Yüzde Birikimsel Yüzde
Evet 23 21.1 21.1 21.1
Hayır 86 78.9 78.9 100.0
Toplam 109 100.0 100.0
Şikâyeti olan 23 hastada 11 hasta ile (%50) en sık çabuk yorulma görülürken
bunu 4 hastada (%18,7) göğüs ağrısı, 3 hastada (%13,6) morarma, 2 hastada (%9,1)
çarpıntı, 1 hastada (%4,5) ateş ve 1 hastada da (%4,5) halsizlik eşlik ettiği görüldü.
Tablo 11: Mevcut Şikâyetlerin Dağılımı
Sıklık Yüzde
Geçerli
Yüzde
Birikimsel
Yüzde
Göğüs Ağrısı 4 3.7 18.2 18.2
Çarpıntı 2 1.8 9.1 27.3
Çabuk Yorulma 11 10.1 50.0 77.3
Morarma 3 2.8 13.6 90.9
Ateş 1 .9 4.5 95.5
Halsizlik 1 .9 4.5 100.0
Toplam 22 20.2 100.0
47
Ebeveynlere çocuklarında üfürüm saptandıktan sonra uygulanan üç HADS
ölçeğinde, depresyon ve anksiyete düzeyleri ayrı ayrı hesaplandı. Buna göre bazal
depresyon düzeyi puanı 12 ile 32 arasında değişmekte olup ortalama 16,6±2,22
olarak hesaplandı. Çocuk kardiyoloji muayenesi sonrası depresyon düzeyi puanı 11
ile 22 arasında değişmekte olup ortalama 16,1±1,77 olarak hesaplandı. Hastaların
transtorasik ekokardiyografi çekildikten sonraki ebeveyn depresyon düzeyi puanları
7 ile 25 arasında değişkenlik göstermekte olup ortalama 16,8±3,07 olarak hesaplandı.
Ebeveynlerin depresyon düzeyi ölçümleri arasında üç anket çok değişkenli ANOVA
(Multivariate ANOVA) testi kullanılarak karşılaştırıldığında istatistiksel olarak
anlamlı fark bulunamadı. (p = 0,051)
Tablo 12: HADS Ölçeği Depresyon Puanı Değişimi
N Min. Maks. Ortalama Std. Sapma p değeri
1.HADS-D 109 12.00 32.00 16.67 2.22
2.HADS-D 109 11.00 22.00 16.16 1.77 0.051
3.HADS-D 109 7.00 25.00 16.81 3.07
Ebeveynlere uygulanan HADS ölçeklerine göre bazal anksiyete düzeyi puanı
13 ile 26 arasında değişmekte olup ortalama 19,4±2,39 olarak hesaplandı. Çocuk
kardiyoloji muayenesi sonrası anksiyete düzeyi puanı 10 ile 27 arasında değişmekte
olup ortalama 18,7±3,01 olarak hesaplandı. Hastaların transtorasik ekokardiyografi
çekildikten sonraki ebeveyn depresyon düzeyi puanları 7 ile 27 arasında değişkenlik
göstermekte olup ortalama 17,1±3,04 olarak hesaplandı. Ebeveynlerin anksiyete
ölçümleri arasındaki ilişki yine çok değişkenli ANOVA testi (Multivariate ANOVA)
kullanılarak karşılaştırıldı ve istatistiksel olarak anlamlı bulundu. (p<0.01)
48
Hastalarının ebeveynlerinin bazal anksiyete ve depresyon puanlarının
ortalamasına, ebeveynlerin cinsiyetinin etkisi bağımsız gruplarda varyans analizi
yöntemi ile (T-testi) araştırıldı. Erkek ebeveynlerin bazal anksiyete ortalama puanı
19,9±2,24 ve bazal depresyon puanı 16,2±1,75 olarak değerlendirildi. Kadın
ebeveynlerin bazal anksiyete ortalama puanı 19,3±2,44 ve bazal depresyon ortalama
puanı 16,8±2,38 olarak görüldü.
Tablo 14: Cinsiyet ile Bazal Anksiyete ve Depresyon Dağılımının Karşılaştırılması
(T-testi)
Ebeveyn
Cinsiyeti N Ortalama Std. Sapma
p değeri
Bazal
Anksiyete
Erkek 32 19.90 2.24
Kadın 77 19.31 2.44 0.21
Bazal
Depresyon
Erkek 32 16.25 1.75
Kadın 77 16.85 2.38 0.09
Bu verilere göre ebeveylerin cinsiyeti ile bazal anksiyete ve bazal depresyon
değerlerine etkisi için bağımsız gruplarda T-testi analizi kullanılmış ve aralarında
Tablo 13: HADS Ölçeği Anksiyete Puanı Değişimi
N Min. Maks. Ortalama Std. Sapma p değeri
1.HADS-A 109 13.00 26.00 19.48 2.39
2.HADS-A 109 10.00 27.00 18.71 3.10 <0.001
3.HADS-A 109 7.00 27.00 17.16 3.04
49
istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulunamamıştır. (Bazal anksiyete için p=0,21 ve
bazal depresyon için p=0,09)
Hastaların ebeveynlerinin eğitim düzeyinin bazal anksiyete ve depresyona
etkisini araştırmak için tek yönlü varyans analizi testi olan ANOVA kullanıldı.
Bunun için demografik veri anketindeki beş grup, ilkokul ve ortaokul, lise, üniversite
ve yüksek lisans olarak tekrar üç gruba ayrıldı. Buna göre; ilkokul ve ortaokul
mezunu ebeveynler ilköğretim, üniversite ve yüksek lisans ise lisans olarak
birleştirildi. Tek yönlü varyans analizine göre yapılan hesaplamada; ilköğretim
mezunlarının bazal anksiyete puanı 19,3±2,39, lise mezunlarının 19,6±2,36, lisans
mezunlarının ise 19,4±2,48 olarak değerlendirildi. Bazal depresyon puanları ise
ilköğretim grubunda ortalama 17,3±3,16, lise grubunda 16,3±1,61, lisans grubunda
ise 16,6±2,22 olarak hesaplandı.
Tablo 15: Eğitim Durumuna Göre Anksiyete ve Depresyon Puanları Dağılımı (Tek
Yönlü ANOVA)
Toplam Ortalam
a
St. Sapma p değeri
Bazal
Anksiyete
İlköğret
im
31 19.32 2.39
Lise 44 19.65 2.36 0.819
Lisans 34 19.41 2.48
Toplam 109 19.48 2.39
Bazal
Depresyon
İlköğret
im
31 17.32 3.16
Lise 44 16.34 1.61 0.153
Lisans 34 16.52 1.77
Toplam 109 16.67 2.22
50
Bu sonuçlar ANOVA testine göre karşılaştırıldığında bazal anksiyete için
testin p değeri 0,819 ve bazal depresyon için testin p değeri ise 0,153 olarak görüldü.
Bu sonuçlara göre bazal anksiyete ve depresyon ile ebeveynlerin eğitim durumu
arasında anlamlı fark bulunamadı.
Ebeveynlerin yaşlarının anksiyete ve depresyon üzerine etkisi araştırıldı. Bu
karşılaştırma için Pearson korelasyon analizi kullanıldı. Bu analize göre bazal
anksiyete ile ebeveyn yaşı arasında negatif korelasyon istatistiksel olarak anlamlı
bulundu. (Pearson Korelasyonu=-0,197, p<0,05)
Ebeveyn yaşı ile bazal depresyon arasındaki ilişki ise istatistiksel olarak anlamlı
bulunamadı. (Pearson Korelasyonu=-0,28, p=0,76)
Tablo 16: Ebeveyn Yaşı ile Bazal Anksiyete ve Depresyon Arasındaki İlişkinin Dağılımı (Pearson
Korelasyon Analizi)
Ebeveyn Yaşı Bazal Anksiyete Bazal Depresyon
Ebeveyn Yaşı Pearson Korelasyonu 1 -.197 -.028
Sig. (2-tailed) .040 .769
N 109 109 109
*Korelasyon katsayısı p<0,05 anlamlı kabul edildi.
Hastaların soygeçmişlerinin bazal anksiyete ve bazal depresyona olan etkisini
araştırmak için T-testi kullanıldı. Buna göre verilen cevaplardaki takip gerektiren
kalp hastalığı, ameliyat gerektiren kalp hastalığı, kalp nedenli ani ölüm ve üfürüm
seçenekleri pozitif soygeçmiş anamnezi olarak değerlendirilerek soygeçmiş verileri
51
iki gruba indirgendi. Buna göre soygeçmişte özellik olmayan çocukların
ebeveynlerindeki bazal anksiyete ortalama puanı 19,8±2,16 ve bazal depresyon
ortalama puanı 16,6±1,56 olarak görüldü. Soygeçmişte özellik olan çocukların
ebeveynlerinde ise bazal anksiyete ortalama puanı 19,1±2,54 ve bazal depresyon
ortalama puanı 16,73±2,66 olarak hesaplandı.
Tablo 17: Hasta Soygeçmişi ile Bazal Anksiyete ve Depresyonun
Dağılımı (T Testi Analizi)
Soygeçmiş N Ortalama Std. Sapma p değeri
Bazal Anksiyete Özellik Yok 49 19.85 2.16
Özellik Var 60 19.18 2.54 0,069
Bazal Depresyon Özellik Yok 49 16.61 1.56
Özellik Var 60 16.73 2.66 0,384
Bağımsız değişkenler veri analizine göre, soygeçmişte özellik olup olmaması
ile ebeveynlerin bazal anksiyete ve bazal depresyon puanları arasında, istatistiksel
olarak anlamlı bir ilişki bulunamadı. (p<0,05 değeri anlamlı kabul edildi.)
109 hastanın yapılan ekokardiyografi sonuçlarına bakıldığında, 27’si (%24,7)
normal ekokardiyografi olarak değerlendirildi. Hastaların 18’inde (%16,5) PFO,
17’sinde (%15,5) sağ ventrikülde false tendon izlendi. 20 hastada (%18,3) çeşitli
derecelerde TY görülmüş olup bunlardan 16’sı hafif, 3’ü 1. derece TY, 1’i 2.derece
TY olarak değerlendirildi. 7 (%6,4) hastada ASD sekundum görülmüş olup biri 12,8
mm, biri 4.4 mm, biri 7,3 mm, biri 4,3 mm, biri 5,9 mm, biri 4 mm, biri ise 6,6 mm
olarak değerlendirildi. 4 hastada (%3,6) PDA, 2 hastada (%1,8) PS, 1 hastada (%0,9)
MVP, 1 hastada (%0,9) PY, 1 hastada (%0,9) eser AY, 1 hastada (%0,9) pozitif
anevrizmatik şant görüldü. 5 hastada (%4,5) VSD saptanmış olup bunların 3’ü
midmuskuler VSD, 1’i apikal muskuler VSD, 1’i perimembranöz VSD olarak
değerlendirildi. Hastaların 2’sinde (%0,9) PDA ve hafif PS birlikteliği, 1’inde (%0,9)
52
PFO ve SVFT birlikteliği, 1’inde (%0,9) hafif TY ve SVFT birlikteliği, 1’inde
(%0,9) PFO ve restriktif PDA birlikteliği görüldü.
Tablo 18: EKO Sonuçlarının Dağılımı
EKO BULGUSU
SAYI DAĞILIM
Normal
Ekokardiyografi
27 %24,7
TY 20 %18,3
PFO 18 %16,5
SVFT 17 %15,5
ASD 7 %6,4
VSD 5 %4,5
PDA 4 %3,6
PS 2 %1,8
MVP 1 %0,9
PY 1 %0,9
AY 1 %0,9
Anevrizmatik IAS 1 %0,9
PDA+PS 2 %1,8
PFO + SVFT 1 %0,9
TY + SVFT 1 %0,9
PFO + PDA 1 %0,9
53
Şekil 5: EKO Sonuçlarının Dağılımı
Ekokardiyografi Sonuçlarına Göre Dağılım
Normal Ekokardiyografi TY PFO
SVFT ASD VSD
PDA PS MVP
PY AY IAS
PDA+PS PFO + SVFT TY + SVFT
PFO + PDA
54
V. TARTIŞMA
Kardiyak üfürüm, pediyatrik rutin muayene sırasında en sık saptanan
bulgulardan biridir. Çocuk kardiyolojisine yönlendirilen hastalara bakıldığında en sık
sebebin yeni saptanan kardiyak üfürüm olduğu, Geggel ve arkadaşlarının yaptığı bir
çalışmada gösterilmiştir. 3 Duyulan üfürümler hem hastanın ailesi hem de üfürümü
duyan çocuk kardiyoloğu dışındaki hekim için endişe sebebi olabilmektedir.
Üfürümler altta yatan kardiyak anormaliyi işaret edebilse de, muayeneler sırasında
çocuklarda saptanan üfürümlerin %70-85 kadarı masum üfürüm olarak
değerlendirilir. 1
Tanım gereği bu tür üfürümler, çocuğun asemptomatik olması nedeniyle
anatomik veya fizyolojik kalp anormallikleri ile ilişkili değildir. Ancak bu tür
üfürümler yine de endişelere neden olur ve sıklıkla uzman değerlendirmesi için ilk
muayene eden hekim tarafından çocuk kardiyoloğuna yönlendirilir. Yapılan
çalışmalarda, çocuk kardiyoloğu tarafından yapılan oskültasyonun, masum ve
patolojik üfürümleri birbirinden ayırt etmede oldukça hassas olduğu belirlenmiştir.
Ancak hastaların büyük bir kısmına, yalnızca kesin tanıyı koymaktan ziyade, hem
aileyi hem de çocuk kardiyoloji birimine yönlendiren hekimi rahatlatmak amacıyla
ekokardiyografi işlemi uygulanmaktadır. 29
Anksiyete temel olarak insanın tehlike ya da tehdide karşı cevabıdır. Her
anksiyete cevabı; tehlike algısı, zarar görme korkusu ve bunun ardından fizyolojik
bir aktivasyon ve alarm sürecini içerir. 22
Bedensel hastalıklar, bireyleri psikiyatrik olarak olumsuz etkileyebilmektedir.
Bu olumsuzluklar, kişilerin yaşam kalitelerini düşürebilmekte ve iyileşme süreçlerini
yavaşlatabilmekte, hatta daha da kötüleştirebilmektedir. Hastalık, ne olursa olsun
kişileri fizyolojik, duygusal, ruhsal ve toplumsal anlamda olumsuz etkilemektedir.
Herhangi bir nedenle hastaneye yatan bireylerde, hastalık veya hastane ortamı ile
ilgili düşünceler, olumsuz duygu ve davranışlara sebep olabilmektedir. Hastalığın
kişide herhangi bir ruhsal bozukluk ihtimalini arttırdığı da saptanmıştır. 28
Depresyon kelimesi Latince batmak anlamına gelen “depressio” kelimesinden
gelmektedir. Kişi varlığının ağırlığıyla kendini batmış hisseder. Günlük yaşamdaki
normal, geçici düşük ruh halinden klinik sendroma kadar değişen, şiddetli ve anlamlı
55
süreli ve ilişkili belirti ve semptomları olan, normalden belirgin biçimde farklı olan
bir duygudurum bozukluğudur. Depresyon, ana semptomatolojisi bozulmuş ruh hali
olan bir hastalık olarak tanımlanabilir. 24
Çocuklarında kardiyak üfürüm saptanan ebeveynler için literatür taraması
yapıldığında, yaygın olarak anksiyete oluşturduğu görülmüş ancak depresyon ile
ilgili anlamlı bulgunun varlığını kanıtlayan yayına rastlanamamıştır. Benzer şekilde
çalışmamızda ebeveynlere çocuklarında üfürüm saptandıktan sonra yapılan ilk
HADS ölçeği depresyon puanı ortalaması 16,6±2,22, çocuk kardiyoloji muayenesi
sonrası yapılan ikinci HADS ölçeği depresyon puanı ortalaması 16,1±1,77,
transtorasik ekokardiyografi sonucu öğrenildikten sonra yapılan HADS ölçeği
depresyon puanı ortalaması 17,1±3,04 olup istatistiksel olarak anlamlı
bulunmamıştır. (p=0,051) Çalışmamızda bu bulgular doğrultusunda ebeveynlerdeki
anksiyete değişimi üzerine yoğunlaşılmıştır.
Çalışmamıza toplamda 109 hasta dahil edilmiştir. Dahil edilen hastaların
ebeveynlerin cinsiyetleri 32’si (%29,4) erkek, 77’si (%70,6) kadın olarak dağılım
göstermiştir. Literatür taraması yapıldığında Akrivopoulou ve arkadaşlarının yaptığı
çalışmada çocuklarında saptanan üfürüm nedeniyle anksiyetesi taranan ebeveynlerin
%68’inin kadın %32’sinin erkek olduğu görülmüştür. 30
Çalışmamıza katılan hastaların ebeveynlerinin yaşları16 ile 55 yıl arasında
değişmekte olup, ortanca yaş 31 yıl, ortalama yaş ise 31,08±6,58 yıl olarak saptandı.
Literatür taramasında da yapılan bir çalışmaya göre ebeveyn yaşları 27 ile 60
arasında değişim göstermiş olup ortalama yaş 34,4 olarak görülmüştür. 29
Çalışmamızda ebeveynlerin 9’u (%8,3) ilkokul mezunu, 22’si (%20,2)
ortaokul mezunu, 44’ü (%40,4) lise mezunu, 33’ü (%30,3) üniversite mezunu, 1’i
(%0,9) ise yüksek lisans mezunu olarak değerlendirildi. Bardsen ve arkadaşlarının da
Norveç’te gerçekleştirdiği çalışmada ise üfürümle çocuk kardiyolojiye yönlendirilen
çocukların ebeveynlerinin %59’unun en az 12 senelik eğitim tamamladığı
görülmektedir. 2
Çalışmamıza alınan hastaların ortalama yaşı min. 1 ay, maks. 208 ay olmak
üzere ortalama 42,5±48,07 ay olarak görülmüştür. Literatüre bakıldığında, Bårdsen
ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada da üfürüm nedeniyle çocuk kardiyoloji
polikliniğine yönlendirilen hastaların yaş ortalamasının 3,50±3,03 olduğu
56
görülmektedir. 2 Kamaşak ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada da kardiyak üfürümle
yönlendirilen 308 hastanın 96’sının (%31,2) yaşının 1 ila 5 arasında olduğu
görülmektedir. 7
Çalışmamıza alınan 109 hastanın 43’ünde (%39,4) 1/6 şiddetinde, 57’sinde
(%52,3) 2/6 şiddetinde ve 9’unda ise (%8,3) 3/6 şiddetinde üfürüm saptandı.
Literatürde Çetin ve arkadaşlarının yaptığı araştırmada, üfürüm saptanan 50 hastanın
29’unda (%58) 1-2/6 şiddetinde ve 21’inde (%42) 3/6’dan fazla şiddette üfürüm
saptandığı görülmüştür. 31 Yine başka bir araştırmada, üfürüm saptanan 495 hastanın
78’sinde (%15,8) 1/6, 408’inde (%82,4) 2/6 ve 9’unda (%1,8) 3/6 kardiyak üfürüm
saptanmış olduğu görüldü. 32
Çalışmamıza katılan 109 hastanın 86’sında (%78,9) herhangi bir şikayet4
bulunmamaktaydı. Şikâyeti olan 23 hastada ise (%21,1) sırasıyla 11 hastada (%50)
çabuk yorulma, 4 hastada (%18,7) göğüs ağrısı, 3 hastada (%13,6) morarma, 2
hastada (%9,1) çarpıntı, 1 hastada (%4,5) ateş ve 1 hastada (%4,5) halsizlik eşlik
ettiği görüldü. Yıldız ve arkadaşlarının 667 hasta ile yaptığı araştırmada hastaların
449’unda (%67,3) herhangi bir şikayet olmayıp 218’inde (%32,7) sıklık sırasına
göre; göğüs ağrısı (%10,6), çabuk yorulma (%8,8), çarpıntı (%5,0), nefes darlığı
(%4,4), morarma (%2.5) ve eklem ağrısı (%1.0) gibi yakınmalar mevcut olduğu
görülmektedir. 1
Çalışmamızda kardiyak üfürüm saptanarak yönlendirilen ve çocuk
kardiyolojisi poliklinik muayenesinde de masum üfürüm saptanan ve transtorasik
ekokardiyografi istenen 109 hastanın 27’sinde (%24,7) tamamen normal
ekokardiyografi bulguları olmakla birlikte, 18 hastada (%16,5) PFO, 16 hastada
(%14,6) hafif (fizyolojik) TY, 17 hastada (%15,5) sol ventrikülde false tendon
izlendi. 1 hastada (%0,9) SVFT ile PFO birlikteliği, 1 hastada (%0,9) hafif TY ile
SVFT birlikteliği saptanmıştır. Bu durumda çalışmamızda üfürüm duyulup normal
ve fizyolojik olarak değerlendirilen ekokardiyografık bulguları olan hasta oranı
%73,1 olarak görüldü. Benzer olarak Yıldız ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada
üfürüm duyularak çocuk kardiyolojisi birimine yönlendirilen 667 hastanın 389’unda
(%58,3) ekokardiyografide patoloji saptanmamıştır. 1
2008 yılında Türkiye’nin Van şehrinde yapılan bir araştırmada, değişik
derecelerde kardiyak üfürüm saptanan 243 çocuk hastanın 209’unun üfürümünün
57
masum olduğu görülmüş, bu hastaların 56’sında (%23) bir ya da iki kapakta
regürjitasyon, 27’sinde (%11) DKH, 7’sinde (%2) romatizmal kalp hyastalığı
saptanmış olup kalan hastalarda patoloji saptanmamıştır. 33 2021 yılında
Diyarbakır’da yapılan bir çalışmada yine üfürüm saptanarak çocuk kardiyolojiye
sevk edilen 219 hastanın ekokardiyografi bulguları incelenmiş, 101 hastanın (%46,1)
normal ekokardiyografi bulguları olup en sık saptanan bulgular sırayla 40 hastada
(%18,3) PFO, 27 hastada (%12,3) VSD,17 hastada (%7,8) ASD, 13 hastada (%5,9)
PDA, 10 hastada (%4,6) PS olarak görülmüştür. PFO saptanan hastaların %37,5
kadarının ise yenidoğanlardan olduğu kaydedilmiştir. 34
Çalışmamıza katılan 109 ebeveynin, çocuklarında üfürüm olması nedeniyle
çocuk kardiyoloji polikliniğine yönlendirildiklerinde yapılan HADS ölçeğine göre en
düşük 13, en yüksek 26 olmak üzere ortalama anksiyete puanı 19,4±2,3 olarak
görüldü. HADS ölçeğinde 0-7 puan arası normal, 8-10 arası sınırda anormal, 10-21
arası anormal olarak sonuçlanır. Buna göre ebeveynlerin belirgin anksiyete puanı
aldığı görüldü. Bazal anksiyetenin yüksek olmasının nedenlerinden biri olarak
çocuklarında üfürüm saptanması ve kardiyak üfürümün ameliyat gerektiren bir kalp
hastalığı ile ilişkili olduğunu ve ameliyat, fiziksel aktivite kısıtlaması ya da ilaç
tedavisi gerektirdiğini düşünmeleri olabileceği olarak değerlendirildi. 34 Lp ve
arkadaşları da, çocuklarında kardiyak üfürüm saptanan ebeveynlerin çocuk
kardiyoloji muayenesi öncesi anksiyete düzeylerini ölçmüş ve ebeveynlerin
%47’sinin ortalama STAI skorunu yüksek anksiyete olarak yorumlanan 26puan
olarak bulmuştur. 29 Yapılan başka bir çalışmada ebeveynler üfürüm nedeniyle
çocuk kardiyoloğuna yönlendirilen çocukların ebeveynlerinin neden endişe
duyduklarını anket formuyla kayıt altına almış ve ebeveynlerin %49’unun ilaç
kullanımı gerekeceğini, %41’inin fiziksel aktivite kısıtlaması gerekeceğini,
%29’unun kardiyak operasyon ihtiyacı olacağını, %20’si çocuğun kardeşlerinin
kardiyak anomali riskinin olduğunu ve %13’ünün erken ani kardiyak ölüm riski
olduğunu düşündüğünü belirtmişlerdir. 3
Bizim çalışmamızda da ilk HADS ölçeklerinin uygulanması sonucu ortalama
anksiyete puanının yüksek anksiyete kategorisinde görülmesi, çalışmaya katılan
ebeveynlerin çocuklarında üfürüm saptanmasından bağımsız olarak da anksiyeteye
sahip olabileceklerini düşündürmüştür. Ancak HADS ölçeği süreklilik ve durumluluk
kaygı seviyesini ayrı ayrı ölçmemektedir. Bu nedenle hastaların ebeveynlerine
58
yapılan ilk HADS ölçeğini ebeveynlerin bazal anksiyete ve depresyon seviyesi
olarak değerlendirilmiştir. Bunun için demografik özelliklerden ebeveyn yaşı,
cinsiyeti, eğitim durumu ve soygeçmiş özelliklerinin bazal anksiyete ve depresyon
ortalamasına etkisi analiz edildi. Bu özellikler arasında yanlızca ebeveyn yaşı ile
anksiyete düzeyi arasında negatif korelasyon anlamlı bulundu. Bårdsen ve
arkadaşlarının yaptığı çalışmada, literatürdeki diğer çalışmalara benzer olarak bazal
anksiyetenin predispozan faktörleri olarak kadın cinsiyet, düşük eğitim düzeyi,
üfürümün ne anlama geldiğini bilmemek, soygeçmişte kardiyak öykü olması, kadın
cinsiyet ve genel olarak bazal anksiyöz kişiliğe sahip olmak olarak saptandı. 2
Hastaların çocuk kardiyoloji muayenesi ve ebeveynlerin masum üfürümler ile
ilgili çocuk kardiyoloğu tarafından bilgilendirilmesi sonrası yapılan HADS ölçeğinde
en düşük 10 en yüksek 27 olmak üzere ortalama 18,7±3,1 puan alındığı görüldü. İlk
yapılan HADS ölçeğine göre anlamlı düşüş saptandı. (p<0,01) Benzer şekilde
Bårdsen ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada da üfürüm saptanan çocuklarının
ebeveynlerine çocuk kardiyoloji muayenesi öncesi ve sonrası yapılan STAI anksiyete
ölçeklerinde çocuk kardiyoloji muaneyesi sonrasında öncesine göre anlamlı düşüş
mevcuttu. 2
Çalışmamızda son HADS ölçeği, transtorasik ekokardiyografi sonrası yapıldı.
Buna göre en düşük 7 en yüksek 27 puan olmak üzere ortalama 17,1±3,04 puan
alındı. Çocuk kardiyoloji muayenesinin hem öncesine hem sonrasına göre anlamlı
olarak düşüş saptandı. Ebeveynlerdeki anksiyete seviyeleri çocuk kardiyoloji
muayesinden sonra, öncesine göre 0,7 puan (%3) düşmüştür. Ekokardiyografi
sonrasında ise, çocuk kardiyoloji muayenesine göre 1,6 puan (%8) düşüş gözlendi.
(p<0,01) 2016’da Avustralya’da STAI anksiyete testi ile yapılan bir çalışmada
çocuklarında üfürüm saptanarak çocuk kardiyoloji polikliniğine yönlendirilen 62
ebeveynin 59’unda (%95) çocuklarındaki kardiyak üfürüme bağlı anksiyetede
ekokardiyografi yapıldıktan sonra düşüş olduğu görülmüş. Bu çalışmada aynı
zamanda çocuk kardiyologlarından da muayene bulgularına göre kendi klinik
tanılarına olan güven derecesini belirtmesi için bir anket doldurulması istenmiş ve
çocuk kardiyoloğunun bilgilendirmesinin ekokardiyografi öncesinde ebeveyn
anksiyetesini nasıl etkilediği araştırılmış olup çalışmaya göre 41 ebeveynde (%66)
çocuk kardiyoloğunun klinik tanısında emin olması nedeniyle anksiyete puanlarında
düşüş saptanmıştır. 35 Çalışmamızda çocuk kardiyologlarına bu anket uygulanmamış
59
olup bu nedenle değerlendirme yapılmamıştır.
Yapılan başka bir çalışmada da üfürümlü çocukların ailelerine yapılan
anksiyete ölçümlerinde, hem düşük anksiyete grubunda, hem de yüksek anksiyete
grubunda ekokardiyografi sonrası anlamlı düşüş görülmüştür. 29
Yapılan bir çalışmada kardiyak üfürüm nedeniyle çocuk hekimi tarafından
yönlendirilen 219 çocuk hastanın yapılan muayenelerinde bu üfürümlerin çocuk
kardiyoloğu tarafından %63 oranında hastanın masum %37’sinin ise patolojik
üfürüm olduğuna karar verilmiştir. Masum olarak değerlendirilen üfürümlerde
ekokardiyografide PFO ve küçük ASD sekundum saptanmış olup hiçbirinde tedavi
gerektirecek kardiyak patoloji saptanmamıştır. Patolojik olarak değerlendirilen
üfürümlerde ise hastaların %96,2’sinde ekokardiyografide patolojik bulgu saptandığı
görülmüştür. 34
Kamaşak ve arkadaşlarının 2019 yılında Trabzon’da gerçekleştirdikleri bir
araştırmada, üfürüm saptanarak çocuk kardiyoloji biriminde tetkik edilen hastaların
ekokardiyografi sonuçları, çocuk sağlığı ve hastalıkları asistan hekimlerinin ve çocuk
kardiyoloji yan dal asistan ve uzman hekimlerinin masum ve patolojik üfürümü
tanıma düzeylerini değerlendirmek için kıyaslanmıştır. Buna göre, pediatri
kardiyoloji uzmanının ve pediatri araştırma görevlisinin masum üfürümü tanımadaki
duyarlılıkları (sırasıyla; %88, %75), özgüllükleri (sırasıyla; %53, %36), pozitif
kestirim oranları (sırasıyla; %90, %86), negatif kestirim oranları (sırasıyla, %31,
%21) ve pozitif test sonucu olasılık oranları (sırasıyla; 1.88, 1.19) olarak görülmüştür
ve masum üfürümü tanımadaki duyarlılıkları, özgüllükleri ve pozitif kestirim oranları
pediatrik kardiyoloji uzmanında belirgin olarak yüksek bulunmuştur. Yine aynı
çalışmada, patolojik üfürüm düşünülen vakalar ile ekokardiyografi sonuçları
karşılaştırıldığında, pediatri araştırma görevlileri için uyum izlenmezken pediatrik
kardiyoloji uzmanının patolojik üfürüm tanıları ile ekokardiyografi sonuçları
arasında ise anlamlı bir uyum görülmüştür. 7
Yaptığımız çalışmada çocuk kardiyoloji hekiminin, çocuğun muayanesi
esnasında tespit ettiği oskultasyon bulgularının sonucunda, aileye yapmış olduğu
bilgilendirmenin, ebeveyn anksiyete seviyesinde anlamlı ve pozitif yönelimli etkisi
olduğu tespit edilmiştir. Literatür taramaları sonucu yapılan araştırmalar sonucunda
Geggel ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada kardiyak üfürüm saptanan çocukların
60
ebeveynlerindeki anksiyete seviyesinde, çocuk kardiyoloji polikliniği muayenesi
sonrası, EKG ve ekokardiyografi sonucu olmadan oldukça anlamlı azalma
görülmüştür. Bu çalışmada çocuk hekiminin, çocuklarda saptanan üfürümün masum
olduğu ve muhtemelen herhangi bir kardiyak anomaliyi yansıtmadığını anlatmasına
rağmen ebeveynlerin sadece %17’sinde çocuklarında saptanan kardiyak üfürümle
ilgili anksiyetede azalma saptanmıştır. 3 Ip ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada,
ekokardiyografinin, üfürüm saptanan çocuklarda sadece kesin tanı koymak için değil,
yönlendiren çocuk hekimini ve konu hakkında anksiyeteye sahip olan ebeveynleri
rahatlatmak için de uygulandığı ileri sürülmüştür. 29
Çalışmamızda ebeveynlerin çocuklarında üfürüm saptandıktan sonraki
anksiyete seviyesinin, çocuk kardiyoloji muayenesinden sonra azalmış olsa da devam
ettiği görülmüştür. Benzer şekilde McCrindle ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada
ebeveynlerin %10’unun çocuk kardiyoloji poliklinik muayenesinden sonra hala
çocuklarının kardiyak bir hastalığı olduğunu düşündükleri saptanmıştır. 36
Aktaş ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada, kardiyak üfürüm saptanan
çocukların ebeveynlerinin anksiyete düzeyi ve çocuk kardiyolojisi hekiminden
beklentileri araştırılmış. Ebeveynlerin ortalama anksiyete puanı 10 üzerinden 8
olarak görülmüş. Çocuk kardiyoloji hekiminden hiçbir beklentisi olmayan
ebeveynlerin oranı %9,3 ve çocuk kardiyolojisi hekiminin muayenesinin yeterli
olacağını düşünen ebeveynlerin oranı %8,4 iken ekokardiyografi yapılmasını
bekleyen ebeveynlerin oranının %82,2 olarak görülmüştür. Bu çalışmanın sonucunda
çocuğunun kalbinde üfürüm olduğu söylenen ve bilgilendirilmeyen aileler mutlaka
bir üçüncü basamak sağlık kuruluşuna başvurmakta, çoğu kardiyak muayenenin
yeterli olmayacağını düşünmekte ve ekokardiyografi ile değerlendirilmeyi talep
etmekte oldukları görülmüştür. 37
Yapılan başka bir çalışmada tıp öğrencilerinin ve çocuk asistanlarının kalp
seslerini ve üfürümlerini teşhis etme ve yorumlama beceri ve yeteneklerinde bir
azalma görülmüştür. Her ne kadar bu becerilerdeki azalmanın nedeni tam olarak açık
olmasa da, daha yeni teşhis yöntemlerinin ulaşılabilirliğinin artması ve teşvik
edilmesi, oskültasyon talimatlarına verilen önemin azalması, ekokardiyografi gibi
ileri görüntüleme yöntemlerinin sıklıkla istenmesi olarak düşünülmüştür. Yetenekli
bir pratisyen tarafından yapılan oskültasyon, kalp üfürümünün değerlendirilmesi için
yönlendirilen pediatrik vakaların çoğunda tanıya olanak sağladığı düşünülmektedir.
61
Çocukluk çağındaki kalp üfürümlerinin büyük çoğunluğu masumdur. Her ne kadar
EKG önemli anatomik yapısal kalp hastalığını dışlasa da, masum bir kalp üfürümünü
teşhis etmenin tek kesin yolunun oskültasyon olduğu belirtilmiştir. Bu nedenle,
pediatri uzmanlarının hem zamandan hem de maliyetten tasarruf sağlayan bir yöntem
olarak oskültasyon yapabilmesi, doğru tanı koyması, hasta güvenini sağlaması,
varsayılan nedeni açıklayabilmesinin önemi vurgulanmıştır. 38
Yapılan başka bir çalışmada da deneyimli bir pediatrik kardiyoloğun,
üfürümün vasfını tanımlama beceresinin yüksek spesifite ve sensitiviteye sahip
olduğu gösterilmiştir. 39
McCrindle ve arkadaşlarının 222 hasta ile yaptıkları bir çalışmada, pediatrik
kardiyologların masum ve patolojik üfürümleri ayırt edebilme konusundaki becerileri
değerlendirilmiş, ekokardiyografi sonuçları ile karşılaştırılmıştır. Pediatrik
kardiyologların çocuklardaki patolojik üfürümlü hastaları %92 duyarlılık, %94
özgüllük, %88 pozitif prediktivite ve %96 negatif prediktivite ile tanıyabildiği
görülmüş. Bu hastalara ekokardiyografi uygulandığında pediatrik kardiyologların ön
tanısı ile ekokardiyografi sonuçlarında, duyarlılık ve özgüllük sırasıyla %97 ve %98
olarak görülmüştür. 36
Alvares ve arkadaşlarının Portekiz’de yaptıkları bir çalışmada da 170 adet ilk
kez kardiyak üfürüm duyulan çocuk hasta seçilmiş, çocuk kardiyoloğu tarafından
muayene edilmiş ve masum üfürüm, patolojik üfürüm ve olası patolojik üfürüm
olarak sınıflandırılmış. Daha sonra ekokardiyografi ile tanılar kaydedilmiş ve çocuk
kardiyoloğu tarafından konan ilk tanılarla karşılaştırılmış. Masum üfürüm olarak
değerlendirilmiş olan 118 çocuktan 1’inde ekokardiyografi sonucunda hafif PS
saptanarak patolojik üfürüm kategorisine alınmış. Patolojik olarak değerlendirilen 43
hastanın 2’sinin tanısı masum üfürüm kategorisine alınmış, olası patolojik üfürüm
olarak değerlendirilen 9 hastanın 3’ü masum üfürüm, 6’sı patolojik kategorisine
alınmış. Bu çalışmanın sonucunda, çocuk kardiyoloğunun klinik muayenesinin
duyarlılığı %97,6, özgüllüğü %93,6, pozitif öngörü değeri %95,3, negatif öngörü
değeri ise %99,1 olarak görülmüştür. 40
Kocabaş ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada, pediatri asistanlarının
üfürüm ayırt etmedeki oskültasyon becerileri değerlendirilmiş ve asistanların
62
patolojik üfürümü masum üfürümden ayırt edebilme becerileri beklenen düzeyin
altında (%75,9) bulunmuştur. Patolojik üfürümü tanımada doğru pozitiflik oranları
kıdemsiz ve kıdemli hekimler için oldukça yüksek bulunurken (sırasıyla %93,6 ve
%93,0), masum üfürümü tanımlamadaki yetersizlik genel başarının düşük
saptanmasına neden olduğu görülmüştür. Asistanların masum üfürümlerin
%58,6’sını doğru tanıdığı, %25,9’una yanlış olarak atrial septal defekt tanısı
koyduğu görülmüştür. Gerek masum gerekse patolojik olarak tanılandırılan
üfürümler için en sık istenen yardımcı tanı yöntemi ekokardiyografi olarak görülmüş
ve ekokardiyografi talep etme oranı masum ön tanılı üfürümler için bile %41,9
olarak bulunmuştur. 41
Bizim çalışmamızda çocuk kardiyoloğunun, yönlendirilen hastaların
üfürümlerini masum ya da patolojik olarak değerlendirmesi kayıt altına
alınmadığından, bu verilerin karşılaştırılamaması çalışmamızın kısıtlılıklarındandır.
Ancak yönlendirilen hastaların saptanan üfürüm şiddeti ve ekokardiyografi
sonuçları değerlendirildiğinde, masum üfürüm olarak çocuk kardiyoloji polikliniğine
yönlendirilen hastaların sonuçlarının literatür ile benzer olduğu görülmekedir.
Hastaların %73,1’ünde tamamen normal ya da fizyolojik olarak
değerlendirilen ekokardiyografi bulguları olması, hastaların hiçbirine cerrahi işlem
ya da ilaç tedavisi önerilmemesi, çocuk kardiyoloji muayenesi ve masum üfürüm
hakkında bilgilendirilmesi sonucu anlamlı derecede azalan ebeveyn anksiyetesi
düşünüldüğünde, her üfürümün ekokardiyografi ile değerlendirilmesi gerekmediği
sonucuna varılmaktadır.
63
VI. SONUÇ VE ÖNERİLER
1. Çalışmaya 109 hasta ve ebeveyni dahil edildi. Çalışmaya dahil edilen çocukların
yaşları 1 ay ile 17 yaş arasında değişmekte oluıp hastaların yaş ortalaması
42,56±48,07 olarak saptandı. Literatür ile uyumlu olarak hastaların yaş ortalamaları
benzer saptanmıştır.
2. Katılan ebeveynlerin 32’sinin (%29,4) erkek, 77’sinin (%70,6) kadın olduğu görüldü.
Literatür ile uyumlu olarak ebeveynlerin cinsiyet dağılımı benzer saptanmıştır.
3. Çalışmaya dahil edilen çocukların ebeveynlerinin yaşları 16 ile 55 yıl arasında
değişmekte olup, ortanca yaş 31 yıl, ortalama yaş ise 31,08±6,58 yıl olarak saptandı.
Literatür ile uyumlu olarak ebeveynlerin yaş ortalamaları benzer saptanmıştır.
4. Çalışmamızda ebeveynlerin 9’u (%8,3) ilkokul mezunu, 22’si (%20,2) ortaokul
mezunu, 44’ü (%40,4) lise mezunu, 33’ü (%30,3) üniversite mezunu, 1’i (%0,9) ise
yüksek lisans mezunu olarak değerlendirildi. Literatür ile uyumlu olarak
ebeveynlerin eğitim durumu benzer saptanmıştır.
5. Çalışmamıza katılan hastaların 86’sında (%78,9) başvuru sırasında şikâyet
bulunmayıp 23’ünde (%21,1) şikâyet olduğu görüldü. Literatür ile uyumlu olarak
şikâyet varlığı dağılımı benzer saptanmıştır.
6. Çalışmamızda kardiyak üfürüm saptanarak yönlendirilen ve çocuk kardiyolojisi
poliklinik muayenesinde de masum üfürüm saptanarak transtorasik ekokardiyografi
istenen 109 hastanın 27’sinde (%24,7) tamamen normal ekokardiyografi bulguları
olmakla birlikte, 16 hastada (%14,6) hafif (fizyolojik) TY, 17 hastada (%15,5) sol
ventrikülde false tendon izlendi. Bu durumda çalışmamızda üfürüm duyulup normal
ve fizyolojik olarak değerlendirilen ekokardiyografık bulguları olan hasta oranı %55
olarak görüldü. Çalışmamızdaki bulgular literatür ile uyumlu bulgulardır.
7. Çalışmamıza katılan 109 ebeveyn, çocuk kardiyoloji polikliniğine
yönlendirildiklerinde yapılan HADS ölçeğine göre ortalama 19,4±2,3 anksiyete
64
puanı almıştır. Literatür ile uyumlu olarak çocuklarında üfürüm duyulması nedeniyle
yüksek anksiyete saptanmıştır.
8. Çalışmamızda ebeveynlerin yaşı ile bazal anksiyete seviyeleri arasında negatif
korelasyon saptanmıştır ancak literatürde yüksek ebeveyn anksiyetesi ile
bağdaştırılan ebeveyn cinsiyeti, ebeveyn eğitim düzeyi, aile gelir durumu, çocuğun
kardeş sayısı, kardiyak soygeçmiş varlığı, çocukta şikâyet mevcut olup olmaması
parametreleri ile anlamlı ilişki çalışmamızda saptanamamıştır.
9. Çalışmamızda, hastaların çocuk kardiyoloji muayenesi ve ebeveynlerin masum
üfürümler ile ilgili çocuk kardiyoloğu tarafından bilgilendirilmesi sonrası yapılan
HADS ölçeğinde ortalama 18,7±3,1 puan alındığı görüldü ve bazal olarak ölçülen
anksiyeteye göre anlamlı düşüş saptandı. Çocuk kardiyoloji muayenesi ve masum
üfürümler hakkında bilgilendirilen ebeveynlerin anksiyete seviyesinde düşüş
saptanması, literatür ile uyumlu izlenmiştir.
10. Çalışmamızda son HADS ölçeği, transtorasik ekokardiyografi sonrası yapılmış olup,
ortalama 17,1±3,04 puan alındı. Çocuk kardiyoloji muayenesinin hem öncesine hem
sonrasına göre anlamlı olarak düşüş saptandı. Çalışmamızda, ebeveynlerdeki
anksiyete seviyeleri çocuk kardiyoloji muayesinden sonra, öncesine göre 0,7 puan
(%3) düşmüştür. Ekokardiyografi sonrasında ise, çocuk kardiyoloji muayenesine
göre 1,6 puan (%8) düşüş gözlenmiştir. Anksiyete seviyesinin çocuk kardiyoloji
muayenesi sonrasında, ekokardiyografi sonucundan sonra yapılan teste göre daha az
düşmesinin sebebi olarak ailelerin yeteri kadar bilgilendirilmemiş olabileceği ve hali
hazırda ekokardiyografi talep ederek çocuk kardiyoloji polikliniğine başvurmuş
olmaları düşünülebilir.
11. Çalışma sonucunda, saptanan üfürüm şiddeti ve ekokardiyografi sonuçları
değerlendirildiğinde, masum üfürüm olarak çocuk kardiyoloji polikliniğine
yönlendirilen hastaların sonuçlarının literatür ile benzer olduğu görülmektedir. Bu
durumda çocuk kardiyoloğunun muayenesinin, üfürümün masum ya da patolojik
olarak ayrımını yüksek oranda doğru yapabildiği düşünülmüştür. Literatür taraması
ışığında, bu sonuca pediatrik kardiyologların oskültasyon becerilerinin pediatri
65
asistanlarına kıyasla daha iyi olması nedeniyle ulaşılmıştır. Yine literatür taraması
sonucu, pediatri asistanlarının masum ve patolojik üfürümleri ayırt etme ve tanı
koyma konusundaki becerilerini geliştirilmesi, her masum üfürümün çocuk
kardiyoloji polikliniğine yönlendirilmesini engelleyebilir bir çözüm olarak
düşünülmüştür. Merkezimizde kardiyak üfürüm duyulan çocuk hastaların tamamı
çocuk kardiyoloji polikliniğine yönlendirilmektedir. Yapılan bir çalışmada masum
üfürüm duyulan hastaların yarısına yakınından ekokardiyografi istenmesi, ailelerin
de ciddi kardiyak anomali varlığı konusundaki endişe seviyelerinin artmasına ve
kendilerinin de ekokardiyografi talep etmelerine zemin hazırladığı düşünülmüştür.
12. Çocuk kardiyoloğu, bir kalp üfürümünü teşhis edip bunu masum olarak değerlendirse
bile, ebeveynler çocuklarının kalp hastası olduğunu varsayabildikleri için endişe
duymaya devam edebilmektedirler. Bu nedenle, çocuk kardiyoloğunun ana ve
belirleyici rolü oynadığı ebeveynlerin, çocuklarının durumu hakkında
bilgilendirilmesi çok önemlidir. Elde edilen bulgulara göre, ebeveynlerin
anksiyetesinin çocuk kardiyoloji muayenesi ve ebeveynlerin masum üfürüm
hakkında bilgilendirilmesi ile anlamlı şekilde düşürebileceği görülmüştür.
13. Çalışmamızdaki hastaların saptanan üfürüm şiddeti ve ekokardiyografi sonuçları
değerlendirildiğinde, masum üfürüm olarak çocuk kardiyoloji polikliniğine
yönlendirilen hastaların sonuçlarının literatür ile benzer olduğu görülmekedir.
Hastaların %24,7’sinde normal ya da fizyolojik ekokardiyografi bulgularının olması,
hastaların hiçbirine cerrahi işlem ya da ilaç tedavisi önerilmemesi, çocuk kardiyoloji
muayenesi ve masum üfürüm hakkında bilgilendirilmesi sonucu anlamlı derecede
azalan ebeveyn anksiyetesi düşünüldüğünde, her üfürümün ekokardiyografi ile
değerlendirilmesi gerekmediği sonucuna varılmaktadır.
14. Üfürüm saptanan hastaların anamnez, intrauterin özellikleri, soygeçmiş özellikleri,
fizik muayene bulguları ile bütün olarak değerlendirildikten sonra, masum ve
patolojik üfürüm ayrımının oskültasyon bulguları ile birleştirilerek ailelere bilgi
verilmesi sonucunda hem endişeli ebeveynlerin rahatlatılabileceği, hem de ileri tetkik
gerekip gerekmediği konusunda daha net karar verilebileceği düşünülmektedir. Bu
nedenle, çocuk asistanlarının ve çocuk kardiyoloji uzmanlarının hem zamandan hem
66
de maliyetten tasarruf sağlayan bir yöntem olarak yetkin oskültasyon yapabilmesi,
doğru tanı koyması, ebeveynin güvenini sağlaması, üfürüm için varsayılan nedeni
açıklayabilmesinin öneminin vurgulanması gerektiği düşünülmektedir.
67
VII. KAYNAKLAR
1. Yildiz, Jale, İbrahim İlker Çetı̇ n, Doğukan Aktaş, Mehmet Emre Ari,
Abdullah Kocabaş, Filiz Ekı̇Cı̇ , ve Tülin Revide Şayli. “Is Echocardiographic
Evaluation Necessary for all Children with Cardiac Murmur?” Turkish
Journal of Pediatric Disease, 22 Haziran 2015.
https://doi.org/10.12956/tjpd.2015.158.
2. Bårdsen, Tonje, Mari Hoven Sørbye, Håvard Trønnes, Gottfried Greve, ve
Ansgar Berg. “Parental Anxiety Related to Referral of Childhood Heart
Murmur; an Observational/Interventional Study”. BMC Pediatrics 15, sy 1
(Aralık 2015): 193. https://doi.org/10.1186/s12887-015-0507-4.
3. Geggel, Robert L., Lisa M. Horowitz, Elizabeth A. Brown, Marytheresa
Parsons, Philip S. Wang, ve David R. Fulton. “Parental Anxiety Associated
with Referral of a Child to a Pediatric Cardiologist for Evaluation of a Still’s
Murmur”. The Journal of Pediatrics 140, sy 6 (Haziran 2002): 747-52.
https://doi.org/10.1067/mpd.2002.124379.
4. Simunović N, Roncević Z. Innocent murmurs: parental viewpoint, what are
the most common misconceptions and how to avoid them. Coll Antropol.
2010;34 Suppl 1:89-92.
5. Doshi, Arpan R. “Innocent Heart Murmur”. Cureus, 05 Aralık 2018.
https://doi.org/10.7759/cureus.3689.
6. Shaffer, Kenneth M., Jean S. Kan, Kenneth G. Zahka, Stuart A. Rowe, ve
Langford Kidd. “Factors Prompting Referral for Cardiology Evaluation of
Heart Murmurs in Children”. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine
149, sy 11 (01 Kasım 1995): 1277-79.
https://doi.org/10.1001/archpedi.1995.02170240095018.
68
7. KAMAŞAK, Tülay ve Embiya DİLBER. “Çocukluk Çağındaki Masum
Üfürümlerin Tanısında Fizik Muayene, Elektrokardiyografi, Telekardiyografi
ve Ekokardiyografinin Yeri”. Online Türk Sağlık Bilimleri Dergisi 4, sy 3
(Eylül 2019): 360-76. https://doi.org/10.26453/otjhs.465843.
8. Naik, Ronak J., ve Nishant C. Shah. “Teenage Heart Murmurs”. Pediatric
Clinics of North America 61, sy 1 (Şubat 2014): 1-16.
https://doi.org/10.1016/j.pcl.2013.09.014.
9. Silverman, Mark E., ve Charles F. Wooley. “Samuel A. Levine and the
History of Grading Systolic Murmurs”. The American Journal of Cardiology
102, sy 8 (15 Ekim 2008): 1107-10.
https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2008.06.027.
10. Etoom, Yousef, ve Savithiri Ratnapalan. “Evaluation of Children With Heart
Murmurs”. Clinical Pediatrics 53, sy 2 (Şubat 2014): 111-17.
https://doi.org/10.1177/0009922813488653.
11. Kostopoulou, Eirini, Gabriel Dimitriou, ve Ageliki Karatza. “Cardiac
Murmurs in Children: A Challenge For The Primary Care Physician”. Current
Pediatric Reviews 15, sy 3 (09 Aralık 2019): 131-38.
https://doi.org/10.2174/1573396315666190321105536.
12. Ainsworth, Sean B, Jonathan P Wyllie, ve Christopher Wren. “Prevalence and
Clinical Significance of Cardiac Murmurs in Neonates”, t.y.
13. Abu-Harb, M, J Wyllie, E Hey, S Richmond, ve C Wren. “Presentation of
Obstructive Left Heart Malformations in Infancy.” Archives of Disease in
Childhood- Fetal and Neonatal Edition 71, sy 3 (01 Kasım 1994): F179-83.
https://doi.org/10.1136/fn.71.3.F179.
69
14. Shah, P, S Riphagen, J Beyene, ve M Perlman. “Multiorgan Dysfunction in
Infants With Postasphyxial Hypoxic–Ischemic Encephalopathy”. Obstetrical
& Gynecological Survey 59, sy 8 (2004).
https://journals.lww.com/obgynsurvey/fulltext/2004/08000/multiorgan_dysfun
ction_in_infants_with.10.aspx.
15. Saleeb, Susan F., Wing Yi V. Li, Shira Z. Warren, ve James E. Lock.
“Effectiveness of Screening for Life-Threatening Chest Pain in Children”.
Pediatrics 128, sy 5 (01 Kasım 2011): e1062-68.
https://doi.org/10.1542/peds.2011-0408.
16. Øyen, Nina, Gry Poulsen, Heather A. Boyd, Jan Wohlfahrt, Peter K.A. Jensen,
ve Mads Melbye. “Recurrence of Congenital Heart Defects in Families”.
Circulation 120, sy 4 (28 Temmuz 2009): 295-301.
https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.109.857987.
17. Campbell Robert M., Douglas Pamela S., Eidem Benjamin W., Lai Wyman
W., Lopez Leo, ve Sachdeva Ritu.
“ACC/AAP/AHA/ASE/HRS/SCAI/SCCT/SCMR/SOPE 2014 Appropriate
Use Criteria for Initial Transthoracic Echocardiography in Outpatient Pediatric
Cardiology”. Journal of the American College of Cardiology 64, sy 19 (11
Kasım 2014): 2039-60. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2014.08.003.
18. Aydemir, Omer, Taner Güvenir, Levent Küey, ve Savaş Kültür. “Hastane
Anksiyete ve Depresyon Ölçeği Türkçe Formunun Geçerlilik ve Güvenilirlik
Çalışması. Reliability and Validity of the Turkish version of Hospital Anxiety
and Depression Scale”. Turk psikiyatri dergisi = Turkish journal of psychiatry
8 (01 Ocak 1997): 280-87.
19. Rondón, José. “Depression: A Review of its Definition”. MOJ Addiction
Medicine & Therapy 5 (22 Ocak 2018).
https://doi.org/10.15406/mojamt.2018.05.00082.
70
20. Bhowmik, Debjit, S. Kumar, S. Srivastava, Shravan Paswan, ve A.S. Dutta.
“Depression-symptoms, causes, medications and therapies”. Pharma Innov. 1
(01 Ocak 2012): 32-45.
21. Benazzi, Franco. “Various forms of depression”. Dialogues in clinical
neuroscience 8 (01 Şubat 2006): 151-61.
https://doi.org/10.31887/DCNS.2006.8.2/fbenazzi.
22. Scott, K.M., R. Bruffaerts, A. Tsang, J. Ormel, J. Alonso, M.C. Angermeyer,
C. Benjet, vd. “Depression–anxiety relationships with chronic physical
conditions: Results from the World Mental Health surveys”. Journal of
Affective Disorders 103, sy 1 (01 Kasım 2007): 113-20.
https://doi.org/10.1016/j.jad.2007.01.015.
23. Ströhle, Andreas, Jochen Gensichen, ve Katharina Domschke. “The Diagnosis
and Treatment of Anxiety Disorders”. Deutsches Ärzteblatt International, 14
Eylül 2018. https://doi.org/10.3238/arztebl.2018.0611
24. Adwas, Almokhtar, J. Jbireal, ve Azab Azab. “Anxiety: Insights into Signs,
Symptoms, Etiology, Pathophysiology, and Treatment”. The South African
journal of medical sciences 2 (23 Ekim 2019): 80-91.
25. American Psychiatric Associaton, ‘’DSM-5 Selections’’, 2014
26. Michopoulos, Ioannis, Athanasios Douzenis, Christina Kalkavoura, Christos
Christodoulou, Panayiota Michalopoulou, Georgia Kalemi, Katerina Fineti,
Paulos Patapis, Konstantinos Protopapas, ve Lefteris Lykouras. “Hospital
Anxiety and Depression Scale (HADS): Validation in a Greek General
Hospital Sample”. Annals of General Psychiatry 7, sy 1 (Aralık 2008): 4.
https://doi.org/10.1186/1744-859X-7-4.
71
27. Katon, Wayne, Elizabeth H.B. Lin ve Kurt Kroenke. “The association of
depression and anxiety with medical symptom burden in patients with chronic
medical illness”. General Hospital Psychiatry 29, sy 2 (01 Mart 2007): 147-
55. https://doi.org/10.1016/j.genhosppsych.2006.11.005.
28. Tetı̇ k Küçükelçı̇ , Didem. “Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeği (HADS)
Üzerine Bir Çalışma”. Yaşam Becerileri Psikoloji Dergisi 3, sy 5 (30 Haziran
2019): 85-91. https://doi.org/10.31461/ybpd.560253.
29. Ip, Fiona H L, Margaret Hay ve Samuel Menahem. “Impact of
Echocardiography on Parental Anxiety in Children with Innocent Murmurs”.
Journal of Paediatrics and Child Health 56, sy 6 (Haziran 2020): 917-21.
https://doi.org/10.1111/jpc.14775.
30. Akrivopoulou, Georgia, Despoina Gkentzi, Sotiris Fouzas, Ageliki Vervenioti,
Gabriel Dimitriou, ve Ageliki A Karatza. “Parental Anxiety and
Misperceptions in Children with Innocent Murmurs”. Pediatrics International
63, sy 10 (Ekim 2021): 1170-74. https://doi.org/10.1111/ped.14664.
31. F. Beşiroğlu Çetin, A. İrdem, ve A. Karbuz, “ÇOCUK KARDİYOLOJİ
UZMANINA KARDİYAK ÜFÜRÜM NEDENİYLE GÖNDERİLEN
ÇOCUKLARIN EBEVEYNLERİNDEKİ ANKSİYETE DÜZEYİNİN
DEĞERLENDİRİLMESİ Evaluation of The Anxiety Level in The Parents
Whose Children Were Sent to A Pediatric Cardiologist Due to A Cardiac
Murmur”, Bozok Tıp Dergisi, c. 12, sy. 2, ss. 49–56, 2022.
32. TAŞ, Tuğba, Naile TUFAN PEKKÜÇÜKŞEN ve Sadi TÜRKAY.
“Investigation of Pediatric Innocent Murmur with Echocardiography”. Journal
of Experimental and Clinical Medicine 39, sy 4 (Ekim 2022): 1022-26.
33. Uner, Abdurrahman, Murat Doğan, Ali Bay, Caner Cakin, Avni Kaya ve Ertan
72
Sal. “The ratio of congenital heart disease and innocent murmur in children in
Van city, the Eastern Turkey”. Anadolu kardiyoloji dergisi: AKD = the
Anatolian journal of cardiology 9 (01 Mart 2009): 29-34.
34. TÜRE, Mehmet, Alper AKIN, İrfan Kemal KAYA ve Şeyhmus YAVUZ.
“Üfürüm ile Başvuran Çocukların Ekokardiyografi Sonuçlarının
Değerlendirilmesi”. Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 18, sy 2
(Ağustos 2021): 273-78. https://doi.org/10.35440/hutfd.948164.
35. Skreden, Marianne, Hans Skari, Ulrik F. Malt, Guttorm Haugen, Are H. Pripp,
Anne Faugli, ve Ragnhild Emblem. “Long-term parental psychological
distress among parents of children with a malformation—A prospective
longitudinal study”. American Journal of Medical Genetics Part A 152A, sy 9
(01 Eylül 2010): 2193-2202. https://doi.org/10.1002/ajmg.a.33605.
36. McCrindle, Brian W., Kenneth M. Shaffer, Jean S. Kan, Kenneth G. Zahka,
Stuart A. Rowe, ve Langford Kidd. “An Evaluation of Parental Concerns and
Misperceptions About Heart Murmurs”. Clinical Pediatrics 34, sy 1 (01 Ocak
1995): 25-31. https://doi.org/10.1177/000992289503400105.
37. Aktaş, Doğukan, I. çetin, Jale Yildiz, Mehmet Ari, Sancar Oğlu, Filiz Ekici,
ve Abdullah Kocabaş. “The Anxiety Level, Awareness and Expectations from
Pediatric Cardiologist of Parents Whose Children Have Been Diagnosed with
a Cardiac Murmur During the General Physical Examination”. Turkish
Journal of Pediatric Disease 8 (20 Haziran 2014): 59-63.
https://doi.org/10.12956/tjpd.2014.49.
38. Pelech A. N. (2004). The physiology of cardiac auscultation. Pediatric clinics
of North America, 51(6), 1515–viii. https://doi.org/10.1016/j.pcl.2004.08.004
39. Rajakumar, Kumaravel, Martin Weisse, Angela Rosas, Erdogan Gunel, Lee
Pyles, William A. Neal, Arpy Balian, ve Stanley Einzig. “Comparative Study
73
of Clinical Evaluation of Heart Murmurs by General Pediatricians and
Pediatric Cardiologists”. Clinical Pediatrics 38, sy 9 (01 Eylül 1999): 511-18.
https://doi.org/10.1177/000992289903800902.
40. Alvares S, Ferreira M, Ferreira H, Mota CR. Avaliação inicial do sopro
cardíaco na criança: papel dos exames complementares de diagnóstico [Initial
assessment of heart murmurs in children: role of complementary diagnostic
tests]. Rev Port Cardiol. 1997;16(7-8):621-625.
41. Kocabas, Abdullah, Seda Cetinkaya Ozer, Fırat Kardelen, Halil Ertug, ve
Gayaz Akcurin. “Evaluation of the Skills of Pediatric Residents in Childhood
Cardiac Murmurs”. Turkish Journal of Pediatric Disease 7, sy 4 (2013): 163-
67. https://doi.org/10.12956/tjpd.2013.4.01.
VIII. EKLER
74
EK 1
DEMOGRAFİK DAĞILIM
HASTANIN ADI SOYADI:
EBEVEYN YAŞ:
EBEVEYN CİNSİYET:
• Erkek
• Kadın
EBEVEYN ÖĞRENİM DURUMU:
• İlkokul
• Ortaokul
• Lise
• Üniversite
• Yüksek lisans
SOYGEÇMİŞ: Ailede, akrabalarınızda aşağıdakilerden biri varsa işaretleyiniz.
• Özellik yok.
• Kalp hastalığı, kardiyoloji biriminden takip gerektiren.
• Kalp hastalığı, ameliyat gerektiren.
• Kalp nedenli ani ölüm.
• Üfürüm.
AİLENİN GELİR DURUMU:
• GELİR=GİDER
• GELİR > GİDER
• GELİR < GİDER
HASTANIN KARDEŞ SAYISI:
• 0
• 1-2
• 3-5
• >5
75
BAŞVURU ANINDA ŞİKAYET DURUMU: hastanızda çocuk polikliniğinden
çocuk kardiyolojiye yönlendirilirken şikayet var mıydı? Lütfen işaretleyin.
• Evet vardı.
• Hayır yoktu. (Rastlantısal üfürüm saptandığı durumlarda işaretlenecek)
• ŞİKAYET VAR İSE BELİRTİNİZ:
• Göğüs ağrısı (istirahat halinde veya egzersiz anında)
• Çarpıntı
• Çabuk yorulma
• Morarma
• Ateş
• Halsizlik
• Diğer : ……………….
HASTADA KARDİYAK ÜFÜRÜM ŞİDDETİ:
• 1/6
• 2/6
• 3/6
• 4/6
• 5/6
• 6/6
EK 2
76
HASTANE ANKSIYETE VE DEPRESYON ÖLÇEĞİ
Bu anket sizi daha iyi anlamamıza yardımcı olacak. Her maddeyi okuyun
ve hastanızın çocuk kardiyoloji polikliniğine yönlendirilmesinden beri bu konu
hakkında nasıl hissettiğinizi en iyi ifade eden yanıtın önündeki kutuyu işaretleyin.
Yanıtınız için çok düşünmeyin, aklınıza ilk gelen yanıt en doğrusu olacaktır.
HASTANIN ADI SOYADI:
1. Kendimi gergin, 'patlayacak gibi' hissediyorum.
o Çoğu zaman
o Birçok zaman
o Zaman zaman, bazen
o Hiçbirn zaman
2. Eskiden zevk aldığım şeylerden hala zevk alıyorum.
o Aynı eskisi kadar
o Pek eskisi kadar değil
o Yalnızca biraz eskisi kadar
o Neredeyse hiç eskisi kadar değil
3. Sanki kötü birşey olacakmış gibi bir korkuya kapılıyorum.
o Kesinlikle öyle ve oldukça şiddetli
o Evet ama çok da şiddetli değil
o Biraz ama bu beni endişelendirmiyor.
o Hayır, hiç öyle değil.
77
4. Gülebiliyorum ve olayların komik tarafını görebiliyorum.
o Her zaman olduğu kadar
o Şimdi pek o kadar değil
o Şimdi kesinlikle o kadar değil
o Artık hiç değil
5. Aklımdan endişe verici düşünceler geçiyor.
o Çoğu zaman
o Birçok zaman
o Zaman zaman, ama çok sık değil
o Yalnızca bazen
6. Kendimi neşeli hissediyorum.
o Hiçbir zaman
o Sık değil
o Bazen
o Çoğu zaman
7. Rahat rahat oturabiliyorum ve kendimi gevşemiş hissediyorum.
o Kesinlikle
o Genellikle
o Sık değil
o Hiçbir zaman
8. Kendimi sanki durgunlaşmış gibi hissediyorum.
o Hemen hemen her zaman
o Çok sık
o Bazen
o Hiçbir zaman
78
9. Sanki içim pır pır ediyormuş gibi bir tedirginliğe kapılıyorum.
o Hiçbir zaman
o Bazen
o Oldukça sık
o Çok sık
10. Dış görünüşüme ilgimi kaybettim.
o Kesinlikle
o Gerektiği kadar özen göstermiyorum
o Pek o kadar özen göstermeyebiliyorum
o Her zamanki kadar özen gösteriyorum
11. Kendimi sanki hep birşey yapmak zorundaymışım gibi huzursuz
hissediyorum.
o Gerçekten de çok fazla
o Oldukça fazla
o Çok fazla değil
o Hiç değil
12. Olacakları zevkle bekliyorum.
o Her zaman olduğu kadar
o Her zamankinden biraz daha az
o Her zamankinden kesinlikle daha az
o Hemen hemen hiç
13. Aniden panik duygusuna kapılıyorum.
o Gerçekten de çok sık
o Oldukça sık
o Çok sık değil
o Hiçbir zaman
79
14. İyi bir kitap, televizyon ya da radyo programından zevk
alabiliyorum.
o Sıklıkla
o Bazen
o Pek sık değil
o Çok seyrek