50

Vokal Kord Nodülü Olan Çocuklar İle Sağlıklı Sese Sahip Çocukların Ses Özelliklerinin Karşılaştırılması ve Vokal Kord Nodülü Olan Çocuklarda Farklı Ses Terapisi Yöntemlerinin Etkililiğinin İncelenmesi
Bu araştırmanın amacı, pediatrik grupta ses teli nodüllü sesi, sağlıklı sesten ayıran akustik ve aerodinamik özellikleri ortaya koymak ve ses teli nodül tanısı almış çocuklarda değişik ses terapisi uygulamalarının, tekniklerinin, programlarının etkililiğini sınamaktır. Bu çalışmaya 3-17 yaş arası toplam 80 katılımcı dahil edilmiştir. Araştırma iki bölümden meydana gelmektedir. Birinci bölümde ses teli nodülü tanısı almış 40 çocuk ile sağlıklı sese sahip 40 çocuğun aerodinamik ve akustik özelliklerindeki farklılıkları saptamaya yönelik karşılaştırmalı araştırma yöntemi uygulanmıştır. Birinci bölümün değerlendirmesinde CSL-MDVP’den 19, PAS’dan 39 parametre kıyaslanmıştır. İkinci bölümde ise ses teli nodülü tanısı almış 15 çocuğa ses terapisi uygulayarak sesin aerodinamik ve akustik gibi nesnel parametrelerinde, ayrıca GRBAS, SHE ve RŞÖ gibi öznel ölçümlerinde terapi öncesi-sonrasında bir fark olup olmadığını değerlendirmek amacıyla Gerçek Deneysel Desenler kategorisinde ön test- son test gruplu seçkisiz desen kullanılmıştır. Terapi uygulanan 15 çocuk üç gruba ayrılmışlardır. 1. grup 5 bireyden oluşmaktadır, haftada 1 seans sadece ses hijyeni uygulanmıştır. 2. grup 5 bireyden oluşmaktadır, haftada 1 seans ses hijyeni ile birlikte vokal fonksiyon egzersizleri uygulanmıştır. 3. grup 5 bireyden oluşmaktadır, haftada 1 seans ses hijyeni, vokal fonksiyon egzersizleri ve rezonans terapi uygulanmıştır. Tüm gruplara toplam 6 seans uygulanmıştır. 6 seanslık takip sonucunda, araştırmada uygulanan doğrudan ses terapisi yöntemlerinin tümü, ses teli nodülü tanısı almış çocuklarda işe yaradığı görülmüştür. Dolaylı ses terapi yöntemlerinden biri olan ses hijyeni programı ise tek başına uygulandığında işe yaradığı ama yetersiz olduğu görülmüştür.
Anahtar Kelimeler: aerodinamik analiz, MDVP, PAS, ses teli nodülü, ses terapisi,
ii
ABSTRACT
Comparison of Voice Characteristics of Children with Vocal Cord Nodules and Children with Healthy Voices and Investigation of the Effectiveness of Different Voice Therapy Techniques in Children with Vocal Cord Nodules
The aim of this study is to reveal the acoustic and aerodynamic properties that distinguish vocal cord nodule voice from healthy voice in the pediatric group and to test the effectiveness of different voice therapy applications, techniques and programs in children diagnosed with vocal cord nodules. A total of 80 participants aged 3-17 years were included in this study. The research consists of two parts. In the first part, a comparative research method was applied to determine the differences in the aerodynamic and acoustic properties of 40 children diagnosed with vocal cord nodules and 40 children with healthy voices. In the evaluation of the first part, 19 parameters from CSL-MDVP and 39 parameters from PAS were compared. In the second part of the study, 15 children diagnosed with vocal cord nodules had voice therapy and a random pattern with pre-test and post-test groups in the Real Experimental Patterns category was used to evaluate whether there is a difference in objective parameters such as aerodynamic and acoustics analysis, as well as subjective measurements such as GRBAS, VHI and RSS before and after therapy. These 15 children who received therapy were divided into three groups. The first group consisted of 5 individuals, only vocal hygiene was applied once a week. The second group consisted of 5 individuals, vocal function exercises were applied together with vocal hygiene once a week. 3rd group consisted of 5 individuals, vocal hygiene, vocal function exercises and resonance therapy were applied 1 session per week. A total of 6 sessions were applied to all groups. As a result of 6-sessions follow-up, all of the direct voice therapy methods applied in the study were found to improve voice in children diagnosed with vocal cord nodules. The vocal hygiene program, an indirect voice therapy method, has also been found to be useful but insufficient when applied alone.
Key Words: aerodynamic analysis, MDVP, PAS, Vocal Cord Nodule, Voice Therapy
iii
TEŞEKKÜR

İÇİNDEKİLER
ÖZET ............................................................................................................................ i
ABSTRACT ................................................................................................................ ii
TEŞEKKÜR………………………..……………………………………………….iii
BEYANFORMU……..………..……………………………………………………iv
İÇİNDEKİLER………...……………………………………………………………v
TABLOLAR DİZİNİ ................................................................................................ ix
SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ .......................................................... xii
1. GİRİŞ ...................................................................................................................... 1
2. GENEL BİLGİLER .............................................................................................. 6
2.1. Gırtlağın Anatomisi ve Fizyolojisi ...................................................................... 6
2.1.1. Gırtlağın Kıkırdakları ......................................................................................... 6
2.1.2.Gırtlağın Kasları ................................................................................................. 7
2.1.3. Gırtlağın İnnervasyonu .................................................................................... 8
2.1.4. Gırtlağın Anatomik Bölgeleri ........................................................................... 9
2. 2. Vokal Kord Anatomisi ........................................................................................ 9
2.3. Çocuk ve Yetişkin Gırtlağı Arasındaki Fark ....................................................... 9
2.4.Ses Oluşumu ....................................................................................................... 11
2.4.1.Respirasyon ...................................................................................................... 11
2.4.2. Fonasyon ......................................................................................................... 11
2.4.3. Rezonans ......................................................................................................... 12
2.5. Ses Bozuklukları ve Nedenleri .......................................................................... 13
2.5.1.Nörojenik Ses Bozuklukları ............................................................................. 13
2.5.2. Yapısal Kaynaklı Ses Bozuklukları ................................................................. 13
2.5.3.Psikojenik Ses Bozuklukları ............................................................................ 13
vi
2.5.4.Ses Kullanımına Bağlı Ses Bozukluklar ........................................................... 14
2.6. Sesin Klinik Değerlendirilmesi ......................................................................... 14
2.6.1. Öznel Değerlendirme ...................................................................................... 15
2.6.2. Nesnel Değerlendirme ..................................................................................... 15
2.7. Ses Bozukluklarının Tedavi ............................................................................. 17
2.7.1. Ses Terapisi ................................................................................................... 18
2.7.1.1. Dolaylı Ses Terapisi………………………………………………...………18
2.7.1.2. Doğrudan Ses Terapisi…………………………………………...…………20
2.8. Yabancı Alanyazısında Yapılan İlgili Çalışmalar ………………...……….......22
2.9. Türkçe Alanyazında Yapılan Çalışmala…………….…..………………….....25
3. GEREÇ VE YÖNTEM ........................................................................................ 27
3.1. Araştırmanın Modeli…………………………………...……………………….27
3.2. Araştırmanın Yeri ve Zamanı……………………………………………..…....28
3.3.Araştırmanın Evren ve Örneklemi ....................................................................... 28
3.3.1. Araştırmanın 1.Bölümünün Dahil Edilme ve Dışlanma Kriterleri……….…..29
3.3.1. Araştırmanın 2.Bölümünün Dahil Edilme ve Dışlanma Kriterleri…...............30
3.4. Veri Toplama Araçları……………..…...………………………………………31
3.4.1. CSL-MDVP………………………….…………………...……………….....31
3.4.2. PAS……………………..……………………………………….……………34
3.4.3. Maksimum Fonasyon Süresi…………………….……………………………35
3.4.4. s/z Oranı……………………………………………………………............…35
3.4.5. GRBAS……………..………..……………………………………………….35
3.4.6. Pediatrik SHE………………...………………………………………………………36
3.4.7. RŞÖ……………………………………………………...……………………………36
vii
3.5. Değerlendirme Protokolü……………………………………………………….36
3.5.1. Nesnel Değerlendirmelerin Uygulanması…………………….……………...37
3.5.2. Öznel Değerlendirmelerin Uygulanması…………………...…..……….........38
3.6 Terapi Süreci……….…………………………………………….……..……….39
3.6.1 Ses Hijyeni (SH) Programı………...……………………………………….…39
3.6.2. SH (Ses Hijyeni) +VFE (Vokal Fonksiyon Egzersizleri) Programı…...…..…40
3.6.3. SH(ses Hijyeni)+VFE(Vokal Fon. Egz.)+RT(Rezonans Ter.) Programı…….41
3.6.4. Ev Ödevleri…………………………….…………………………………….42
3.7 Verilerin Analizi.…….………………………...……………………………..…42
3.8 Sınırlılıklar….…...………………………………………………………...…….43
4. BULGULAR ............................................................................................. ………44
5. TARTIŞMA ........................................................................................................ 68
6. SONUÇ VE ÖNERİLER ………………………………………………..……...77
7. KAYNAKLAR ..................................................................................................... 82
8. EKLER .................................................................................................................. 88
Ek 1 SH Programı uygulanan grubun tüm akustik değerlendirme parametrelerinin öntest-sontest sonuçları ……....……………………………………………………..88
Ek 2 SH +VFE Programı uygulanan grubun tüm akustik değerlendirme parametrelerinin öntest-sontest sonuçları…………………………………………....89
Ek 3 SH+VFE+RT Programı uygulanan grubun tüm akustik değerlendirme parametrelerinin öntest-sontest sonuçları……………….......................................….90
Ek 4 Diyet Pasajı………..…………………………………………………………...91
Ek 5 SST Park Resmi...…..……...…………………………………………………..92
Ek 6 Günlük Ev Ödevi Takibi Formu (SH).………………………………………..93
Ek 7 Günlük Ev Ödevi Takibi Formu (SH+VFE)………………...………………..94
viii
Ek 8 Günlük Ev Ödevi Takibi Formu (SH+VFE+RT)……………………….…….95
Ek 9 Katılımcı Formu…………...…………………………………………………..96
Ek 10 Pediatrik Ses Hijyeni Takip Formu…………………….…….………………97
Ek 11 Katılımcı Bilgilendirme ve Rıza Formu…….………………………………..99
Ek 12 Pediatrik Ses Handikap Endeksi…...………………………………………..100
Ek 13 Reflü Şikayet Ölçeği……………..………………………………………….101
Ek 14 GRBAS Puanlama Formu…………………………………………………..102
Ek 15 İntihal Raporu ………………………………………………………………103
Ek 16 Etik Kurul Kararı……………………………………………………………104
Ek 17 Tez Konusu Değişikliği Yönetim Kurulu Kararı ……...…………………...105
Ek 18 Özgeçmiş……………………...…………………………...………………..106
ix
TABLOLAR DİZİNİ
Sayfa
Tablo 3. 1. Araştırmanın Birinci Bölümünün Desenlenmesi…………………...…..27
Tablo 3. 2. Araştırmanın İkinci Bölümünün Desenlenmesi………………………...28
Tablo 3.3. Araştırmanın Birinci Bölümünün Katılımcıları…………………………30
Tablo 3.4. Araştırmanın İkinci Bölümünün Katılımcıları…………………………..30
Tablo 3.5. Ses Hijyeni Programı……………………………………………………40
Tablo 3.6. Ses hijyeni+vokal fonksiyon egzersiz programı………………………....41
Tablo 3.7. Ses Hijyeni+ Vokal Fonksiyon Egzersizleri+ Rezonans Terapi Prog.….42
Tablo 4.1.1 Vokal kord nodülü olan çocuklar ile sağlıklı sese sahip çocukların PAS ile elde edilen vital kapasite protokolü analizleri……………………..……..……….44
Tablo 4.1.2 Vokal kord nodülü olan çocuklar ile sağlıklı sese sahip çocukların PAS ile elde edilen maksimum sürdürülen sesleme protokolü analizleri……………...…..45
Tablo 4.1.3 Vokal kord nodülü olan çocuklar ile sağlıklı sese sahip çocukların PAS ile elde edilen rahat sürdürülen sesleme protokolü analizleri………………….…….46
Tablo 4.1.4 Vokal kord nodülü olan çocuklar ile sağlıklı sese sahip çocukların PAS ile elde edilen ses basınç düzeyi değişiklikleri protokolü analizleri……………..…...47
Tablo 4.1.5 Vokal kord nodülü olan çocuklar ile sağlıklı sese sahip çocukların PAS ile elde edilen ötümleme yeterliliği protokolü analizleri………………………...,,….48
Tablo 4.1.6 Vokal kord nodülü olan çocuklar ile sağlıklı sese sahip çocukların CSL-MDVP ile elde edilen temel frekans değerlerinin karşılaştırılması……………...,,….49
Tablo 4.1.7 Vokal kord nodülü olan çocuklar ile sağlıklı sese sahip çocukların CSL-MDVP ile elde edilen frekans pertürbasyon ile ilgili parametre analizleri…………...50
Tablo 4.1.8 Vokal kord nodülü olan çocuklar ile sağlıklı sese sahip çocukların CSL- MDVP ile edilen ötümleme yeterliliği pertürbasyon ile ilgili parametre analizleri….51
x
Tablo 4.1.9 Vokal kord nodülü olan çocuklar ile sağlıklı sese sahip çocukların CSL-MDVP ölçümlerinden elde edilen spektral parametrelere ilişkin veriler…………...52
Tablo 4.1.10 Vokal kord nodülü olan çocuklar ile sağlıklı sese sahip çocukların CSL-MDVP ile elde edilen ötümleme özelliklerine ilişkin farklılıkları……………….....53
Tablo 4.2.1 Vokal nodülü olan çocuklara uygulanan altı haftalık ses hijyeni programının öncesinde ve sonrasında CSL-MDVP yazılımı ile elde edilen akustik değerlendirme verilerinin karşılaştırılması………………….………………….……54
Tablo 4.2.2 Vokal nodülü olan çocuklara uygulanan altı haftalık ses hijyeni programının öncesinde ve sonrasında öznel değerlendirme araçlarından elde edilen verilerinin karşılaştırılması………………..………………………………………....55
Tablo 4.2.3 Vokal nodülü olan çocuklara uygulanan altı haftalık ses hijyeni programının öncesinde ve sonrasında aerodinamik ölçümlerden elde edilen verilerininkarşılaştırılması…………………………………………………………..56
Tablo 4.2.4 Vokal nodülü olan çocuklara uygulanan altı haftalık ses hijyeni + vokal fonksiyon egzersiz programının öncesinde ve sonrasında CSL-MDVP yazılımı ile elde edilen akustik değerlendirme verilerinin karşılaştırılması…….…………………..…57
Tablo 4.2.5 Vokal nodülü olan çocuklara uygulanan altı haftalık ses hijyeni + vokal fonksiyon egzersiz programının öncesinde ve sonrasında öznel değerlendirme araçlarından elde edilen verilerinin karşılaştırılması…………………………..…....58
Tablo 4.2.6 Vokal nodülü olan çocuklara uygulanan altı haftalık ses hijyeni + vokal fonksiyon egzersiz programının öncesinde ve sonrasında aerodinamik ölçümlerden elde edilen verilerinin karşılaştırılması…………………...…………………………58
Tablo 4.2.7 Vokal nodülü olan çocuklara uygulanan altı haftalık ses hijyeni + vokal fonksiyon egzersiz + rezonans terapi programının öncesinde ve sonrasında CSL-MDVP yazılımı ile elde edilen akustik değerlendirme verilerinin karşılaştırılması….60
Tablo 4.2.8 Vokal nodülü olan çocuklara uygulanan altı haftalık ses hijyeni + vokal fonksiyon egzersiz + rezonans terapi programının öncesinde ve sonrasında öznel değerlendirme araçlarından elde edilen verilerinin karşılaştırılması…………….…..61
xi
Tablo 4.2.9 Vokal nodülü olan çocuklara uygulanan altı haftalık ses hijyeni + vokal fonksiyon egzersiz + rezonans terapi programının öncesinde ve sonrasında aerodinamik ölçümlerden elde edilen verilerinin karşılaştırılması………………,,…61
Tablo 4.2.10 Değişkenlerin terapi öncesi sonrası farklarının terapi yöntemlerine göre karşılaştırılması………………………………………………………...………...….62
Tablo 4.3.1 RŞÖ ile nesnel veriler (PAS ve CSL-MDVP) arasındaki uyum………...64
Tablo 4.3.2 SHE ile nesnel veriler (PAS ve CSL-MDVP) arasındaki uyum ….……64
Tablo 4.3.3 GRBAS’ın G skoru ile nesnel veriler (PAS ve CSL-MDVP) arasındaki uyum………………………………………………………………………………...65
Tablo 4.3.4 GRBAS’ın R skoru ile nesnel veriler (PAS ve CSL-MDVP) arasındaki uyum………………………………………………………………………………...66
Tablo 4.3.5 GRBAS’ın A skoru ile nesnel veriler (PAS ve CSL-MDVP) arasındaki uyum ……………………………………………………………………………..….66
Tablo 4.3.6 GRBAS’ın S skoru ile nesnel veriler (PAS ve CSL-MDVP) arasındaki uyum ……………………………………………………………………….……..…67
xii
SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ
CSL- MDVP: Computerized Speech Lab - Multi Dimensional Voice Program
EMG: Elektromiyografi
EEG: Elektroglottografi:
F0: Temel frekans
FEB: Fonasyon eşik basıncı
GHO: Gürültü harmonik oranı
GRBAS: G-grade (genel düzey), R-roughness (kabalık), B-breathiness
(nefeslilik), A-asthenia (zayıflık), S-strain (gerginlik)
MFS: Maksimum Fonasyon Süresi
MSF: Maksimum sürdürülen fonasyon
ÖY: Ötümleme Yeterliliği
PAS: Fonotuar Aerodinamic Sistem
RSF: Rahat sürdürülen fonasyon
RŞÖ: Reflü Şikayet Ölçeği
RT: Rezonans Terapi
SBD: Ses basınç düzeyi
SBDD: Ses basınç düzeyi değişiklikleri
SH : Ses Hijyeni
SHE: Ses Handikap Endeksi
SST: Türkçe Sesletim ve Sesbilgisi Testi
VFE: Vokal Fonksiyon Egzersizleri
VK: Vital Kapasite
YFE: Yumuşak fonasyon endeksi
1
1.GİRİŞ
İletişim, insanın birey olma gelişiminde temel etmendir. İletişim bir amaçtır. İletişimin temel hedefi de, uygun bir araç kullanarak ve bu aracın aktarılabileceği bir yoldan yararlanarak hedefteki bireyde kendi tasarladığı düşüncenin izdüşümünü oluşturma çabasıdır. Bu durumda, iletişim amacını gerçekleştirmek için araç olarak karşıdaki kişiye onun alabileceği bir yoldan aktarabileceğimiz bir biçimden yararlanmamız gerektiği gerçeği ortaya çıkmaktadır (Konrot, 2011). İletişimin en temel ögesi dildir. Dil, evren hakkındaki düşünceleri simgeleyen, uzlaşmaya dayalı, iletişim amacını gerçekleştirmek için kullanılan simgelerden oluşan dizgesel bir sistemdir (Akt. Konrot, 2011; Bloom ve Lahey, 1978).
Dili ifade etmeninin en mükemmel şekli ise konuşmadır. Konuşma, düşüncelerimizi ifade etme aracı olarak kullandığımız sembolik bir araç olan dilin, akciğerlerden gelen havanın boğaz, ağız ve burun yolunda şekillenmesi sonucunda oluşan seslere dönüştürülerek karşımızdaki insan(lar)ın kulakları tarafından alabilecekleri bir biçime dönüştürülmesi işlemidir. Konuşmaya dayalı sözel dil içinde sese ihtiyaç vardır (Konrot, 2011; Belgin 2002). Ses; perde, gürlük, kalite, ve değişkenlik gibi parametreleri kapsayan, gırtlak tarafından üretilen, duyulabilir ses anlamına gelen işitsel algısal bir terimdir (Gerek & Birkent, 2012).
Kalitesi kulağa hoş gelen, konuşmacının yaşına ve cinsiyetine uygun perdesi ve iletişime uygun gürlüğe sahip sese normal, bu özelliklere sahip olmayan sese ise anormal ses denmektedir (Johnson ve ark, 1965; Aronson ve Bless, 2009) . Anormal ses genellikle disfoni (ses kısıklığı) terimi altında sınıflandırılmaktadır. Disfoni genel bir terim olmakla beraber disfoniye neden olan sebeplerin başında yetişkinlerde ve çocuklarda vokal kord nodülleri gelmektedir ( Case, 1991; Boone& McFarlane, 2000). Vokal kord nodülü; sesin ve gırtlağın yanlış kullanımına bağlı olarak, vokal kordun serbest kenarında orta veya ön bölümünde yer alan küçük, beyaz ve grimsi çıkıntı şeklindedir. Vokal kordlar arasındaki sürtünmeye doku reaksiyonu olarak cevap verir. Altta yatan fibrozla beraber hiperkeratotik epitelin büyümesi gözlenir. Bu reaksiyon çocuklarda ve yetişkinlerde küçük farklılıklar dışında benzerlik gösterir (Yelken, 2012). Çocuklarda vokal kord nodülü sonucunda seste solukluluk, boğukluluk ve kısıklık görülür. Vokal kord nodülü oluşum nedenleri arasında, gırtlak reflüsü, yüksek sesle konuşma, bağırma, çığlık atma, öksürme ve boğaz temizleme yer almaktadır.
2
Vokal kord nodülü olan çocuklarda seçilecek tedavi, nodülleri cerrahi olarak çıkarmaktan çok ses terapisidir. Cerrahi uygulanan hastalarda sesin kötü kullanımı ortadan kaldırılmazsa nodül tekrarlar. Sesin kötü kullanımını tedavi etmeden uygulanan cerrahinin kronik ilerlemiş matür, fibröz nodül veya mikroveb mevcudiyeti hariç, vokal kord nodül tedavisinde etkisiz olduğu kabul edilmekedir. Ses terapisi uygulanmayan vakalarda nodülün tekrar oluşma oranı yüksektir ( Barnes, 1981). Bu yüzden çocuklarda ses terapisi oldukça önemlidir.
Ses terapisinin en geniş tanımı sesin davranışsal yöntemlerle değiştirilmesidir. Bu hem sesi bozan etmenleri elimine ederek hemde ilgili kasların kullanımını değiştirerek ve güçlendirerek olmaktadır. Ses terapisinin ilk seçenek olarak planlanacağı ses bozuklukları arasında vokal kord nodülleri bulunmaktadır.
Alanyazında ses terapileri dolaylı ve doğrudan ses terapisi olmak üzere iki grup altında incelenmektedir. Dolaylı ses terapisi teknikleri ses bozukluğuna neden olan davranışsal patolojileri azaltmak ya da ortadan kaldırmak amacıyla uygulanan tekniklerdir. Hastanın bilgilendirilmesi, ses hijyen prensipleri, ses istirahati, abdominaldiafragmatik solunum, postür ve relaksasyon dolaylı ses terapisine örnek olarak verilebilir. Doğrudan ses terapisi teknikleri ise ses üretimindeki patolojileri ortadan kaldırmak üzere geliştirilmiş tekniklerdir. Vokal fonksiyon egzersizleri, vurgu yöntemi, rezonans ses terapisi, LAX-VOX, hiperfonksiyonda kullanılan gırtlak masajı, çiğneme yöntemi, hipofonksiyonda kullanılan Lee Silverman ses terapisi, manuel maniplasyon, perde değiştirme teknikleri, kolaylaştırıcı teknikler ise doğrudan ses terapisi yöntemleri arasındadır (Denizoğlu, 2010; Carding,1999).
Çocuklarda oluşan vokal kord nodüllerinin tedavisinde ses terapisi önemli bir yer tutmaktadır. Uygulanan terapi yönteminin çocuğa göre seçilmesi ve uygulanmasının tedavinin sonucunu olumlu olarak etkileyeceği öngörülmektedir. Valadez ve ark. (2012) vokal kord nodül tanısı almış 6-10 yaş arası 20 çocuk katılımcının terapi öncesi ve sonrası akustik ölçümlerini kıyaslamıştır. Ses terapisi döneminden sonra tüm akustik ölçümlerde anlamlı derecede iyileşme görüldüğünü bildirmişlerdir. Yine farklı bir çalışmada Trani ve ark. (2007) işlevsel ses bozukluğu tanısı konmuş 6-11 yaş arası 16 çocukla yapmış oldukları çalışmada terapinin etkinliğini incelemek için terapi öncesi ve sonrasında değerlendirme yapmış, ses terapileri sonlandırıldıktan sonra aerodinamik ve akustik ölçümlerde anlamlı düzeyde iyileşme görüldüğü bildirilmiştir.
3
Tüm bunlardan yola çıkarak, bu araştırmanın amacı; vokal kord nodülü tanısı almış çocuklarda değişik ses terapisi uygulamalarının, tekniklerinin, programlarının etkililiğini sınamak; vokal kord nodüllü sesin, sağlıklı sesten ayıran akustik - aerodinamik özelliklerini ortaya koymak ve öznel - nesnel parametreler arasındaki korelasyonu araştırmaktır.
PROBLEM
Vokal kord nodül tanısı olan çocuklara yönelik çeşitli terapi teknikleri/programları bulunmakta ve uygulanmaktadır. Bu tekniklerin/programların hangilerinin daha etkili olacağının bilinmesi durumunda, sorunun yönetiminde verimliliğe yönelik kanıtlar ortaya çıkartılmış olacaktır. Bu doğrultuda, araştırmaya yol gösterecek problem cümleleri şöyledir: Vokal kord nodül tanısı almış çocukların ve sağlıklı sese sahip çocukların akustik ve aerodinamik ses özellikleri hangi parametrelerde farklılık göstermektedir? Vokal kord nodül tanısı almış çocuklara uygulanan ses terapisi sonucunda sesleri, sağlıklı sese yaklaşacak mıdır? Vokal kord nodül tanısı almış çocuklarda hangi teknikler/programlar daha verimli sonuçlar vermektedir? Bu tekniklerin / programların ayrı ayrı ya da birlikte uygulanması durumunda ne gibi sonuçlar elde edilecektir? Elde edilen sonuçların değerlendirilmesi amacıyla kullanılan öznel ve nesnel ölçme araçlarından sağlanan veriler arasında uyum olacak mıdır? Söz konusu öznel ölçme ve değerlendirme araçlarının hangileri tekniklerin/programların etkililiğini daha sağlıklı olarak saptamaktadır?
AMAÇ
Bu araştırmanın genel amacı, vokal kord nodül tanısı almış çocuklarda değişik ses terapisi uygulamalarının, tekniklerinin, programlarının etkililiğini sınamak ve vokal kord nodüllü sesi, sağlıklı sesten ayıran akustik ve aerodinamik özellikleri ortaya koymaktır. Bu amaçla aşağıdaki sorulara cevap aranmıştır:
1. Vokal kord nodülü tanısı almış çocuklar ile sağlıklı sese sahip çocukların akustik ve aerodinamik parametrelerinin arasında bir fark var mıdır?
2. Vokal kord nodülü tanısı almış çocuklara yönelik ses terapisinde:
4
a. Sadece ses hijyeni (SH) programı;
b. Ses hijyeni programı ile birlikte vokal fonksiyon egzersizleri (SH+VFE) programı;
c. Ses hijyeni programı ile birlikte vokal fonksiyon egzersizleri programı ve rezonans terapisi (SH+VFE+RT) programı uygulamadan önce ve uyguladıktan sonra, nesnel (akustik, aerodinamik) ve öznel (SHE, GRBAS, RŞÖ) ölçme-değerlendirme araçlarından elde edilen veriler arasında anlamlı bir farklılık gözlenecek midir?
3. Vokal kord nodülü tanısı almış çocuklara uygulanan ses terapisinin etkililiğini/verimliliğini saptamaya yönelik olarak kullanılan nesnel ve öznel ölçme ve değerlendirme araçlarından elde edilen veriler birbirleriyle kıyaslandığında, hangi parametreler arasında, hangi seviyede uyum gözlenecektir?
4. Vokal kord nodül tanısı almış çocuklara uygulanan ses terapisinin etkiliğini / verimliliğini saptamaya yönelik olarak kullanılan öznel ölçme-değerlendirme araçlarından hangisi ya da hangileri daha sağlıklı, yönlendirici ya da güvenilir çıktı verileri sağlayacaktır?
ÖNEMİ
Ses hastalıklarını değerlendirmek için çeşitli nesnel ve öznel ölçümler yapılmaktadır. Var olan bozukluğu ortaya koyma ve ayrıca tedavi öncesi-sonrası değerlendirme için sesin akustik ve aerodinamik analizleri önemli bilgiler vermektedir. Aerodinamik ölçümlerden biri olan PAS’ın yetişkinler ve çocuklar için normatif değer çalışmaları yapılmıştır; ancak özellikle pediatrik grupta çeşitli larengeal patolojilerin sağlıklı sesten ne şekilde farklılık gösterdiğine bakılmamıştır. Ayrıca CSL-MDVP’nin birçok parametresinin de sağlıklı ve patolojik grupta ne şekilde farklılık göstereceği incelenecektir.
Alanyazında farklı ses terapisi programlarından hangisinin pediatrik vokal kord nodülünde daha etkili olduğunu karşılaştıran çalışmalar sayıca yetersizdir. Uygulanacak farklı ses terapisi programlarının, terapi öncesi-sonrası aerodinamik,
5
akustik, algısal ve yaşam kalitesine yönelik anket değerleri karşılaştırılacaktır. Bu araştırma bu yetersizliklere cevap bulma amacı gütmesi bakımından önemlidir.
6
2.GENEL BİLGİLER
İnsanoğlu iletişim kurma amaçlı önce basit seslerle başlayan sonrasında daha kompleks bir yapıdan oluşan bir konuşma mekanizması geliştirmiştir. Şüphesiz ki ses, bu konuşma mekanizmasının en önemli kompenentlerindendir. Sağlıklı bir sesin oluşması için, bireyin sağlıklı bir ses anatomisine ihtiyacı vardır.
2.1. Gırtlağın Anatomisi ve Fizyolojisi
Gırtlak yetişkin bir insanda 3-6 boyun omurları arasında, çocuklarda ise 1-4 boyun omurları arasına yerleşmiştir. Araştırmalar gırtlağın inişin sadece insanlara ait olmadığını göstermiştir. Gırtlağın inişi ile ortalama ses perdesinin düşüşü arasında bir ilişki vardır. Bu inişin evrimsel nedeni açık olmamakla birlikte, öncelikle yutma sonra da ses için olduğu düşünülmektedir. Gırtlak geniz ile soluk borusu arasında solunum yolunun en dar noktasını oluşturur. Gırtlak dokuz adet kıkırdak ve bunları bağlayan ligamentler, membranlar ve kaslardan oluşmaktadır. Hyoid kemik gırtlağın bir parçası değildir ama gırtlak fonksiyonlarında önemli rol alır. Hyoid kemik 2 yaş civarında kemikleşmeye başlarken, kıkırdakların kemikleşmesi daha sonra gerçekleşmektedir. Önce tiroit kıkırdak sonra krikoit kıkırdak, aritenoit kıkırdak ise daha sonra kemikleşmeye başlamaktadır. Kadın gırtlağında tamamen kemikleşme olmamaktadır (Tucker,1993; Kaiser,1991; Kent ve Vorperian, 1995; Claassen ve Kirsch, 1994).
2.1.1. Gırtlağın Kıkırdakları
Gırtlağın kıkırdakları tek ve çift olmak üzere ikiye ayrılmaktadır. Gırtlakta üç tek ve üç çift olmak üzere 9 tane kıkırdak mevcuttur. Bunlar gırtlağın iskeletini oluşturmaktadır (Kaya, 2002).
Tek Kıkırdaklar: Üç tane tek kıkırdağı vardır. Bunlar tiroid kıkırdak, krikoid kıkırdak ve epiglottur.
Tiroid Kıkırdak: Gırtlağın en büyük kıkırdağıdır. İki dörtgen aladan (lamina) oluşur. 25 yaşında kemikleşmeye başlar ve 60 yaşında tamamen kemikleşmiş olur. Alalar kadınlarda 120, erkeklerde ise 90 derecelik bir açı birleşir. Her iki alanın arka kısmında yukarı ve aşağıya doğru uzantıları vardır. Yukarı doğru olan uzantıya superior kornu, aşağı doğru olana ise inferior kornu denir.
7
Krikoid Kıkırdak: Gırtlak kıkırdaklarının en sağlam ve kalın olanıdır. Gırtlak hava yolunu çevreleyen tam bir halka oluşturur. 30 yaşlarında kemikleşme başlar ve 65 yaşında tamamen kemikleşme olur. Tiroid ve aritenoid kıkırdaklar ile eklem yapar.
Epiglot: Dil kökünün arkasına yerleşmiş yaprak şeklinde bir kıkırdaktır. Yutkunma esnasında epiglot yukarı ve öne doğru hareket ederek gırtlağın girişini kapatıp, lokmanın (bolus) özefagusa geçmesini sağlar. Açık pozisyondayken ise akustik rezanatör olarak görev yapar (Koçak, 2002).
Çift Kıkırdaklar: Üç tane çift kıkırdağı vardır. Bunlar aritenoid, kornikulat ve kuneiform kıkırdaklarıdır.
Aritenoid Kıkırdaklar: Krikoid kıkırdağın üzerine oturmaktadır. Ses oluşumunda etkilidir. Alt yüzeyi krikoid kıkırdak ile apeksi ise kornikulat kıkırdakla eklem yapar.
Kornikulat Kıkırdak: Santorini kıkırdağı da denmektedir. İnsanda bir işlevleri yoktur. Aritenoid kıkırdakları ile eklem yaparlar.
Kuneiform Kıkırdaklar: Wrisberg kıkırdağı da denmektedir. Herkeste bulunmayabilirler. Pasif destek fonksiyonları vardır. Eklem yapmazlar.
Gırtlağın Eklemleri: Gırtlağın iki önemli eklemi vardır. Bunlar: Krikotiroid eklem ve krikoaritenoid eklemdir.
Krikotiroid Eklem: Tiroid kıkırdağın alt kornusu ile krikoid kıkırdağın eklem yüzeyi arasında bulunur. Dönme ve daha az önemli olan kayma hareketi yapar.
Krikoaritenoid Eklem: Aritenoid kıkırdak tabanı ile krikoid kıkırdak laminası üst köşesindeki eklem yüzeyi arasındadır. Devrilme, dönme ve kayma olmak üzere üç türlü hareket gerçekleştirir.
2.1.2.Gırtlağın Kasları:
İç (internal) ve dış (eksternal) kaslar olmak üzere gırtlak kasları iki grupta incelenmektedir. İç kaslar gırtlak kıkırdakları arasında yer almaktdır. Kıkırdaklar arasındaki bağlantıyı sağlar. Kıkırdakların yerini değiştirerek ses oluşumunda etkilidir. Dış kaslar gırtlağın diğer yapılarla bağlantısını sağlar, sabitler ve bütün haliyle hareketiyle ilgilenir.
8
Gırtlak İçi Kaslar: Gırtlak içi kaslar glottisi açan, glottisi kapayan ve vokal kordları geren kaslar olmak üzere üç ana grupta incelenir.
Glottisi Açan Kaslar (Abdüktör Kaslar) : Gırtlağın her iki tarafında birer tane vardır. Glottisi açan kas Posterior krikoaritenoid kasdır.
Glottisi Kapayan Kas ( Addüktör Kaslar): Gırtlağın her iki tarafında üçer tane vardır. Glottisi kapatan kaslar; lateral krikoaritenoid kas, interaritenoid kas, tiroaritenoid (vokalis) kasdır.
Gerici Kaslar ( Tensör Kaslar): Gırtlağın her iki tarafında ikişer tane vardır. Gerici kaslar; krikotiroid kas ve tiroaritenoid kasdır.
Gırtlak Dışı Kaslar: Hyoid altı kaslar ve yutak kasları olmak üzere iki gruba ayrılır.
Hyoid altı kaslar: Gırtlağı aşağı – yukarı hareket ettiren ve gerektiğinde hyoidi aşağıya çeken kaslardır. Sternotiroid ve tirohyoid kas hyoid altı kaslardır.
Yutak Kasları: Gırtlak iskeletine destek sağlayan kaslardır. Stylopharyngeus, palatapharyngeus ve İnferior konstrüktor kaslarıdır.
2.1.3. Gırtlağın İnnervasyonu
Gırtlak motor ve duyusal innervasyonlarını vagus sinirinden ayrılan süperior larengeal sinir ve rekürren sinirden alır.
Süperiyor Larengeal Sinir: Vagus sinirinin ilk dalı olup, iki dala ayrılmaktadır. Bunlar: eksternal (dış) dal ve internal (iç) daldır. Süperior larengeal sinirin eksternal dalı; krikotiroid kası ve gırtlağın dış kaslarını innerve eder. Süperior larengeal sinirin internal dalı ise supraglottik bölge ve yutağın alt kısmının duyusal innervasyonunu yapar.
Rekküren Larengeal Sinir: Sinirin izlediği yol sağ ve solda birbirinden farklıdır. Sol tarafta aort arkının etrafında, sağ tarafta ise subklaviyen arterin etrafında dönmektedir. Duyusal ve motor dal olmak üzere ikiye ayrılır. Rekürren sinirin sensöriyel dalı subglottik bölgenin sensoriyel innervasyonunu ; motor dalı ise krikotiroid kas dışındaki tüm iç kasları innerve eder.
9
2.1.4. Gırtlağın Anatomik Bölgeleri
Gırtlağın supraglotis, glotis ve subglotis olmak üzere 3 üç tane alt anatomik alanı vardır.
1) Supraglotis: Vokal kordların üzerinde yer alan kısımdır. Bu alana; epiglottis ve arieglottik alan dahildir.
2) Glotis: Vokal kordların olduğu alandır. Her iki vokal kord, ön ve arka komissür bu alana dahildir.
3) Subglotis: Yukarıda vokal kordlardan başlayarak aşağıda trakeanın başlangıcına kadar devam eder.
2. 2. Vokal Kord Anatomisi
Vokal kordlar hava yolunun en dar bölümünde yer almaktadır. Üst tarafta ventriküller ve yalancı vokal kordlar bulunur. Histolojik özelliklerine bakarak vokal kord beş katman olarak tanımlanmaktadır. Katmanlar, dışta yassı hücreli epitel, derine doğru lamina propriyanın tabakaları, en dıştaysa vokal ligamand olarak sıralanır (Weir,1997). Vokal kordlar histolojik olarak her ne kadar beş yapıda ele alınsa da, mekanik olarak üç bölümde ele alınmaktadır. Bunlar örtü, geçiş, gövde bölümleri olarak adlandırılır. Örtü bölümü (Reinke boşluğu), vokal kordların en dış bölümüdür. Fonasyon sırasında örtü bölümü gövde üzerinde kaymasıyla mukoza dalgaları oluşur. Titreşim ve fonasyon mukoza dalgaları oluşmadan gerçekleşmez. Üç kat lamina propriyadan meydana gelen geçiş bölümü (Vokal ligament) lamina propriya epitel doku ile kas arasında bulunmaktadır. Geçiş bölümü; yüzeyel, orta ve derin tabakalar olmak üzere üçe ayrılır. Tiroaritenoid kas ise lamina propriyanın lateralinde yer almakta olup vokal kordun gövde (Vokal kas) kısmını oluşturur (Lass ve ark, 1982; Christopher ve ark, 2005).
2.3. Çocuk ve Yetişkin Gırtlağı Arasındaki Fark
Çocuk gırtlağın anatomisi ve fizyolojisi yetişkin gırtlağından farklılık göstermektedir. Çocuklarda kısa ve “ T ” şeklinde olan ses yolu, yetişkinlerde uzun bir boru şeklindedir. Doğumda gırtlak yetişkin gırtlağın üçte biri kadardır. Doğumda gırtlak boyunda yüksek bir konumdadır. Epiglot bu yükseklikten dolayı yumuşak
10
damağa temas eder ( Kent ve Vorperian, 1995) . Doğumda gırtlak C2-C3 omurları seviyesindeyken, yetişkinlikte C7 seviyesine kadar inmektedir. Fitch ve Reby (2001), bu inişin sadece insanlara özgü olmadığını, hayvanlarda da bu inişin gerçekleştiğini söylemişlerdir. Bu sayede bebek beslenme sırasında aynı anda solunum da yapabilmektedir (Gray, 1996). Doğumda tiroit kıkırdak hiyoit kemik ile ilişkidedir, daha sonra ayrılmaktadır. Tiroid kıkırdağın alaları arasındaki açı da hem çocuk-yetişkin, hem de kadın-erkek arasında arasında farklılıklar göstermektedir. Tiroid kıkırdağın alaları arasındaki açı kız çocuklarda 120 derece, erkek çocuklarda 110 derecedir. Yetişkin döneminde ise kadınlarda 110 derece, erkeklerde 90 derece olmaktadır (Tadıhan, 2012). Morfolojik olarak gırtlakta, çocuklarda beşinci yaşa kadar cinsiyete bağlı bir değişiklik gözlenmemektedir (Eckel ve ark, 1999)
Vokal kordlar çocuklarda yetişkinlere göre daha kısa ve daha az kas kütlesine sahiptir. Süt çocuklarında vokal kordların yarısı kıkırdak yarısı membranöz yapıdadır. Mukozal tabakalar daha incedir ve vokal ligamen bulunmamaktadır. Yetişkin döneminde ise membranöz yapı oranı üçte iki oranına ulaşır ve vokal kordların esnekliği artar. Vokal kordların boyu ise süt çocuklarında yaklaşık 6 mm iken yetişkinlik döneminde ortalama 17 mm kadar uzamaktadır. (Aslan ve Yılmaz, 2010; Bakır ve Kahraman, 2009)
Gırtlağın anatomik yapısı değişirken temel frekansda da birtakım değişiklikler gerçekleşmektedir. Michelsson ve ark. (2002), süt çocuklarının ağlama frekanslarının 450-520 Hz arasında değiştiğini belirtmişlerdir. Süt çocuğunda ağlamanın temel frekansı yaklaşık 500 Hz iken, oyun çağı döneminde bu 300 Hz’e düşmektedir. Yetişkin ve çocuklar arasında sadece temel frekans açısından değil, tıı ve ses aralığı parametrelerinde de fark vardır (Hersan ve Behlau 2000, Marrison ve Rammage 1994) (akt, Tadıhan 2012). Rezonansları yüksek odaklı ve genizsillik eğlimlidir (Tadıhan, 2012) Yetişkinlikte ise ortalama bu değer erkekler için 100-150 Hz, kadınlar için 180- 250 Hz arasındadır. Çocukluk ve yetişkin dönemdeki maksimum fonasyon süresinde değişiklik göstermektedir. Stathopoulus ve Sapienza (1997) yapmış oldukları araştırmada maksimum fonasyon süresinin 4 yaş çocuklarında 7,5 - 8,95 sn; 5-12 yaş çocuklarında 14,97 - 17,74 sn arasında olduğunu göstermişlerdir. 12-14 yaşından itibaren ise maksimum fonasyon süresi yetişkinlerle benzerlik göstermektedir.
11
2.4.Ses Oluşumu
Sesin oluşması için üç sistemin birbiriyle uyumlu olarak çalışması gerekmektedir (Koçak,2002). İlk etapta hava çıkışını sağlayan ve akciğerler tarafından oluşturulan güç kaynağı yani jeneratör sistemdir. Daha sonra glottik ses veya primer laringeal tonun olusturulduğu ve glottisten kaynaklanan vibratör sistemdir. Üçüncü ve en son sistemi ise supraglotik gırtlak, yutak, oral kavite, nazal kavite ve paranazal sinüsler oluşturur (Freeman ve ark. 2000). Buna da rezonatör sistem denir.
2.4.1.Respirasyon (Solunum)
Respirasyon dokulara oksijen sağlar, karbondioksiti ise uzaklaştırır. Ses oluşumunda ise vokal kordların titreşimi için gerekli mekanik kaynaktır. Solunum, soluk alma (inspirasyon) ve soluk verme (ekspirasyon) olmak üzere iki fazdan oluşur. Birincil soluk alma kası diyafram kasıdır. Soluk alma sırasında kasılarak akciğerleri aşağıya çeker. Soluk verme ise pasiftir. Erişkinlerde ve çocuklarda solunum fizyopatolojisi temelde benzerlik göstersede volümler ve gelişmeye bağlı bazı açılardan farklılaşır ( Koçak 2002, Vagas ve Akgül, 2012; Uğur,2015 ). Ses oluşumunda vokal kordların altındaki basınç ortalama 7 cmH2O seviyesine gelince vokal kordlar açılır. Buna fonasyon eşik basıncı (FEB) denir. Subglottik basınç farklı tonlarda farklı değerlerdedir. Düşük perdelerde FEB 3cmH2O, yüksek perdelerde 6 cmH2O, bağırma sırasında 30-50 cmH2O değerlerdedir (Scherer, 2017).
2.4.2. Fonasyon (Sesleme)
Gırtlak fonasyon organı ve hava yolunun bir parçası olarak görev yapar. Fonasyon gırtlakta bulunan vokal kordların titreşimi ile oluşur . Ses oluşumu için vokal kordların titreştiği 18. Yüzyılda ilk defa ortaya konmuştur. (Uğur, 2015). Gırtlak valf mekanizmasının fonasyon için kullanılması karmaşık nöral kontrollerin geliştirilmesini gerektirmiştir (Boone-Mcfarlane, 2000).
Vokal kordların titreşimi fonasyon ve konuşmayı sağlayan ses kaynağıdır. Fonasyon akciğerlerin, abdominal ve torasik kasların sağladığı solunum gücüne bağlıdır. Fonasyon sırasında solunumun oluşturduğu aerodinamik güç akustik enerjiye çevrilir. Uygun fonasyon oluşması için beş şartın sağlanması gereklidir. Bunlar: I) yeterli hava desteği II) vokal kordların kapanması III) Yeterli vibratuar kapasite IV)
12
vokal kord şekli V) uzunluğun ve gerginliğin kontrol edilebilmesidir. Fonasyonun durdurulması için gerekli şartlar ise dört tanedir. Bunlar: I) vokal kordların over addüksiyonu II) vokal kordların over abdüksiyonu III) subglottik basıncı azaltarak translarengeal basıncı düşürmek IV) supraglottik basıncı artırarak translarengeal basıncın düşürülmesi şeklinde gerçekleşmektedir. Van den Berg’in 1958 yılında tanımladığı Miyoelastik-aerodinamik teori ses üretimini açıklayan ve geçerliliği devam eden teoridir. Bu teori iki temel prensibe dayanır. Birincisi vokal kordların titreşim temel frekansı (saniyedeki siklus sayısı), uzunluğu, gerginliği, kütlesi, viskoelastisitesi ve subglottik basıncına göre belirlenir. İkincisi ise vokal kordların iç elastik gerilimi tekrar kapanmaya neden olur (Bernoulli etkisi) (Stemple, 2000; Uğur, 2015).
Bernoulli etkisi havanın dar bir alandan geniş alana hareket etmesi sonucu basıncın azalmasıyla birlikte akımın artmasını ifade eder. Fonasyon sırasında Bernoulli etkisi, hava solunum yolunun en dar yeri olan glottisten geniş olan subglottis veya supraglottise geçerken oluşmaktadır. Bernoulli etkisi ile oluşan negatif basınç vokal kordların emme etkisi ile orta hatta doğru çekilmesini sağlar. Fonasyonun başlangıcında tam kapalı olan vokal kordlar, subglottik basıncın ortalama 7 cmH2O ‘ya çıkmasıyla başlar. Vokal kordun mukozasının devingenliği nedeniyle dalgalanma hareketi meydana gelir. Subglottal basıncın tekrar azalmasıyla glottis tekrar kapanır. Bu şekilde oluşan her bir açılma ve kapanmaya glottik siklus adı verilir. Glottik siklusun oluşumunda miyoelstik ve aerodinamik güçler etkilidir. Titreşim yatay kesitte orta hattan yanlara doğru, boyuna kesitte önden arkaya fermuarın açılması şeklinde, dikey kesitte ise aşağıdan yukarıya doğrudur (Andrews, 2006; Ferrand, 2001; Seikel ve ark 2005; Gerçeker, 2000; Yelken, 2005).
2.4.3.Rezonans (Tını)
Rezonatör bölge vokal kordların üstünden başlayarak, dudak ve burun deliklerine doğru uzanır. Rezonans glottis tarafından üretilen sesin yutak, ağız ve burun boşluklarında bir değişime uğramasıdır. Sesin amplikasyonu sağlanır ve filtre edilir. Rezonans, gırtlağın pozisyonunu, yutağın şeklini ve hacmini, dil ve çene pozisyonunu değiştirerek veya geniz ve burna geçen hava miktarını kontrol ederek gerçekleşir. Rezonans boşlukları şekil değiştirirken bazı frekansları yok eder, bazılarını ise arttırır. Bu frekans yoğunluklarına formant denir. İnsanlarda 4-5 formant vardır. Bunlar F1,
13
F2, F3, F4 şeklinde gösterilir ( Leden,1997; Plant, 2005; Topbaş ve ark, 2004; Yelken, 2005).
2.5. Ses Bozuklukları ve Nedenleri
Kişinin; sesinin yüksekliği, frekansı, rezonansı, ses kalitesi yaş ve cinsiyetine uygun normlardan sapma göstermesi durumu ses bozukluğu olarak tanımlanmaktadır (Leden, 1997). Ses bozuklukları; ses kalitesi bozuklukları, şiddet bozuklukları rezonans bozuklukları ile perde bozuklukları olarak sınıflandırılır (Plant, 2005). Boone ve McFarlane (2000) ise ses bozukluklarını işlevsel ses bozuklukları, nörojenik ses bozuklukları ve organik ses bozuklukları olarak sınıflandırırlar.
2.5.1.Nörojenik Ses Bozuklukları
Solunum, artikülasyon ve fonasyondan sorumlu olan kasların kontrolünü sağlayan duyu/motor sinir hücrelerinde etkilerine bağlı olarak oluşan ses bozuklukları, nörojenik ses bozuklukları olarak adlandırılır (Topbaş & Maviş, 2004). Nörojenik ses bozuklukları, doğuştan gelen veya sonradan oluşan sinir sistemindeki hasarın oluştuğu bölge ve etkilenen alanın büyüklüğüne göre değişmektedir (Boone & McFarlane,2000). Beyin kanamaları, kafa travmaları, tümörler, vokal kord paralizileri, parkinson hastalığı, sinir sistemi kalıtsal hastalıkları, sinir hastalıkları gibi nörojenik problemlerde de ses bozuklukları görülebilmektedir (Leden, 1997).
2.5.2.Yapısal Kaynaklı Ses Bozuklukları
Vokal kordların yapısında değişikliğe sebep olan patolojilerdir. Bu patolojiler doğuştan veya sonradan kazanılmış olabilirler. Yapısal kaynaklı bozukluklar sesin kalitesinde, perdesinde ve gürlüğünde bozulmaya sebep olur (Stemple ve ark., 2000). Nodüller, polipler, reinke ödemi, grabülom, larenjit, papilom, sulkus vokalis, larengeal web, karsinoma, lökoplazi vokal kordlarda yapısal değişikliğe sebep olmaktadır.
2.5.3.Psikojenik Ses Bozuklukları
Disfoni ya da Afoni, duygusal sıkıntıların davranışsal bir tepkisi olarak oluşabilmektedir. Duygusal stresten ötürü, ses mekanizmasının gergin, uygunsuz kullanımı ve de yapılarda gerginlik durumu görülmektedir. Bozulmuş ses üretimi veya ses kaybı, stresli durumlardan bilinçsiz olarak bir kaçınma girişimi ortaya çıkabilir.
14
Hasta, kendini fiziksel şikâyetlerinden dolayı iletişim kuramadığına tamamen inandırır. Birincil ve ikincil kazançların farkında olmaz (Aronson, 1990).
2.5.4.Ses Kullanımına Bağlı Ses Bozukluklar
Birçok ses bozukluğu, sesin yanlış kullanımından ötürü ortaya çıkmaktadır. Sesin yanlış kullanımı, uygun olmayan perde ve şiddet; ses suistimali uygun olmayan ve sese zarar veren vokal aktivitelerdir. Ses suistimal davranışlarının birçoğu, aşırı kas gücü ve gergin kullanılması sonucunda vokal kordlarda irritasyon oluşmasına sebep olmaktadır (Stemple & Thomas, 2010). Mutasyonel falsetto, işlevsel disfoni, işlevsel afoni, vokal kord polibi, vokal kord nodülü, kas gerilim disfonisi, diplofoni ses kullanımına bağlı ses bozuklukları arasında yer alır (Boone ve McFarlane, 2000).
Etkili bir tedaviyi gerçekleştirebilmek için var olan sorun belirlenmeli ve doğru bir şekilde değerlendirilmelidir.
Vokal Kord Nodülü
Yetişkin ve çocuklarda en çok rastlanan ses kısıklığı sebebi vokal kord nodülleridir. Çocukluk dönemi ses kısıklıklarının %40’ını vokal kord nodülleri sebep olmaktadır. Sesin aşırı veya yanlış kullanılması vokal kordda nodüllere sebep olmaktadır. İlk semptomu ses kısıklığıdır, daha sonra seste kabalaşma ve çatallaşma görülür. Nodül, vokal kordların serbest kenarlarında, 1/3 ön veya 2/3 arka birleşim bölgelerinde meydana gelen ve vokal disfonksiyona sebep olan küçük beyaz ve benign kalınlaşmalardır. Bu bölge vokal kordların en fazla travma ve çarpma stresine maruz kalan yerdir. İlk etapta vokla kord mukozasında ödem ve enflamasyon görülür. Nodül daha sonra sert ve fibrotik bir şekle girer. Nodüllü vokal kordlarda vibrasyon esnasında glottik kapanma tam gerçekleşmez, kum saati şeklinde bir açıklık kalır. Ödematöz ve yumuşak nodüllerde esneklik artar ve mukozal dalgalanmalar görülür. Fibrotik ve sert nodüllerde ise esneklik azdır, ötümleme yeterliliğiler düşer ve mukozal dalga azalmış veya hiç yoktur. Tanı konduktan sonra uygun görülen tedaviye başlanır.
2.6. Sesin Klinik Değerlendirilmesi
Sesin klinik değerlendirilmesi öznel (subjektif) ve nesnel (objektif) olmak üzere iki ana başlık altında toplanmaktadır.
15
2.6.1. Öznel Değerlendirme
Öznel değerlendirme yöntemleri hastanın kendi sesini çeşitli ölçeklerle değerlendirmesi ve sesin klinisyen tarafından değerlendirilmesi şeklinde olmaktadır.
Hastanın kendi sesini değerlendirmesi için çeşitli görüşme formları ve anketler geliştirilmiştir. Ses bozukluğu yaşayan hastanın yaşam kalitesini belirlemek, buna bağlı yaşanan psikojenik ve fiziksel problemleri değerlendirmek için SHE (Voice Handicap Index), V-RQOL (Voice –Related Quality of Life), VPQ (Vocal Performance Questionnaire) gibi çeşitli ölçüm yöntemleri geliştirlmiştir. Jacobson ve arkadaşları tarafından geliştirilen SHE-30 (Ses Handikap Endeksi-30) Kılıç tarafından Türkçeye uyarlanmış ve Türkçe konuşan deneklerin davranışlarına göre kısaltarak SHE-10 şeklinde geliştirilmiştir.
Sesin başkaları veya bir klinisyen tarafından değerlendirilmesine algısal analiz de denmektedir. Algısal analizde sesin klinisyen tarafından nasıl algılandığı değerlendirilmektedir. GRBAS (Grade, Roughness, Breathiness, Asthenia, Strain) Japon Logopedi ve Foniatri Derneği tarafından geliştirilmiş, sesin algısal analizinde kullanılan yöntemlerden biridir. Beş parametrede ses kısıklığı düzeyini değerlendirir. Grade, ses kalitesi; Roughness, sesteki pürüzlülüğü; Breathiness, sesteki solukluluğu; Asthenia, hipofonksiyonu; Strain, sesteki zorlanmayı gösterir. GRBAS dışında RBH (Roughness, Breathiness, Hoarseness) ve CAPE-V (Consenus Auditory-Perceptual Evaluation of Voice) ile de sesin algısal değerlendirilmesi yapılmaktadır. RBH’da GRBAS skalasındaki Asthenia ve Strain parametreleri çıkartılmış, CAPE-V’de ise GRBAS skalasındaki asthenia çıkarılmış yerine sesin perde ve şiddet özellikleri eklenmiştir (Karnell ve ark, 2006; Speyer, 2008; Oğuz ve ark, 2012).
2.6.2. Nesnel Değerlendirme
Sesin nesnel değerlendirmesi kapsamı içerisinde akustik analiz, aerodinamik analiz, elektroglottografi, elektromiyografi ve stroboskopi ile gırtlağın görüntülenmesi yer almaktadır.
Laringostroboskopi
Stroboskopi ile fonasyon sırasındaki frekansa ayarlanmış flaş ışık altında vokal kordların morfolojik ve titreşim özellikleri değerlendirilir. İlk defa 1895 yılında Oertel
16
tarafından stroboskopik ışık kaynağı kullanılmıştır. Yoshida 1977’de stroboskopide kayıt sistemini geliştirmiş ve bundan sonra günümüzde kullanılan prensiplerle videolaringostroboskopi tekniği oluşmuştur.
Stroboskopik incelemenin esasını F0’a eşit veya yaklaşık bir frekansda hızlı ışık flaşları kullanılarak vokal kord titreşiminin detaylı incelenebilmesi oluşturur. Talbot kanununa göre, göze gelen her bir görüntü insan retinasında 0.2 sn süre ile korunur. Gözde saniyede beşten fazla görüntü oluşturulamaz. 0,2 saniyeden daha kısa süreli bir görüntü düşerse, farklı hareketlerin fragmanları da olsa aynı görüntüymüş gibi algılanır. Görme sistemi bir seri görüntü ile karşılaştığında daha önceden öğrenilmiş bilgileri kullanarak görüntü kareleri arasındaki boşlukları doldurur, böylece hareket sürekliymiş gibi algılanır ( Yelken, 2005; Koçak ve ark, 1996).
Elektroglottografi (EGG)
EGG elektriksel empedans tabanlı bir teknolojidir. Fonasyon sırasında vokal kordların temas değişikliklerini ölçmektedir. Orkiloff (1998) birçok değişken vokal kordların temas derecesini etkildiğinden dolayı EGG’nin diğer değerlendirme araçları ile birlikte kullanılmasını önermektedir.
Elektromiyografi (EMG)
EMG, gırtlak kaslarındaki elektriksel kas aktivitesinin incelenmesinde kullanılan bir yöntemdir. Özellikle nörojenik hastalıkların neden olduğu ses bozuklukların değerlendirilmesinde kullanılan bir yöntemdir (Koçak, 1996).
Akustik Analiz
Akustik analiz, ses bozuklukların değerlendirilmesinde en sık başvurulan analiz yöntemidir. Konuşma sesinin en detaylı incelemesi akustik analiz ile yapılmaktadır. Sesin akustik karakterleri, vokal kordların fizyolojisini yansıtmakta önemli bilgiler vermektedir. Fakat birçok değişken sesin akustik karakterlerini etkilediğinden dolayı bir tanı aracı olarak bir hastalığı ifade etmesi mümkün değildir. Geleneksel olarak sürdürülen bir ünlü ses ile akustik ölçüm için kayıt alınmaktadır. Konuşma sesinin akustik karakterleri farklı araçlar ile ölçülebilmektedir. CSL (computerized Speech Lab) sistemi ve bu sistem üzerinde çalışan MDVP (Multi-Dimensional Voice
17
Program) yazılımı buna örnek teşkil etmektedir. Bu programla kaydedilen bir ünlü ses sinyali sayesinde 33 parametre incelenebilir.
Aerodinamik Analiz
Fonasyonda jeneratör görevi gören akciğerlerin fonksiyonunu ve vokal kordların addüksiyonunu inceleyen ölçme yöntemleridir. Maksimum fonasyon süresi, s/z oranı gibi parametreler aerodinamik ölçümlere dahildir. Maksimum fonasyon süresi; maksimum soluk almadan sonra rahat bir şiddet ve perdede çıkartılan maksimum /a/ sesinin ölçülmesi ile edilir. Maksimum fonasyon süresinin normal değerleri kadınlarda 16-25, erkeklerde ise 22-34 saniye arasındadır (Bengisu 2008). Hersan ve Behlau (2000) ise maksimum fonasyon süresinin çocuklarda 15 sn. den az yetişkinlerde 20 sn den fazla sürdüğünü belirtmiştir. Maksimum fonasyon süresi dışında s/z oranıda aerodinamik parametreler hakkında bizi bilgi verir. Ötümlü sesler vokal kordların addüksiyonunda, ötümsüz sesler ise abdüksiyonunda oluşmaktadır. Maksimum soluk almadan sonra /s/ ve /z/ seslerinin maksimum üretimleri oranlanarak hesaplanır. s/z oranı glottik kapanmanın derecesini göstermektedir. Normalde bu oranın 1,4’den büyük olmaması gerekmektedir (Boone, 1977; Bengisu 2008, Dejonckere,1999). Eckel ve Boone (1981), s/z oranının vokal kord patolojilerinin tespitinde rol oynadığını; vokal kord patolojisi olanların %95’inde bu oranın 1,4’ten daha yüksek çıktığını belirtmişlerdir. Bunların dışında Fonatuar Aerodinamik Sistem (PAS) gibi cihazlarda aerodinamik ölçümlerin gerçekleştirilmesi için geliştirilmiştir.
PAS Cihazı, ses bozukluklarının değerlendirmesinde kullanılan, sesin akustik özelliklerinden temel frekans (F0) ve aerodinamik özelliklerine dair nesnel ölçümler sağlayan bir değerlendirme aracıdır. PAS cihazı yedi protokolden oluşmaktadır. Bunlar; (1) Hava Basıncı Tarama, (2) Vital kapasite, (3) Maksimum sürdürülen fonasyon, (4) Rahat sürdürülen fonasyon, (5) Ses basınç düzeyi değişiklikleri, (6) Ötümleme yeterliliği, (7) Doğal Konuşma protokolleridir. Bu protokollerin uygulanması ile 45 akustik ve aerodinamik ölçüm elde edilmektedir.
2.7. Ses Bozukluklarının Tedavisi
Ses bozukluklarında tedavi medikal tedavi ve rehabilitasyon olmak üzere ikiye ayrılmaktadır. Cerrahi tedavi ve ilaç tedavisi medikal tedavinin birer parçalarıdır. Ses
18
terapisi ise rehabilitasyon altında yer almaktadır. Bazen sadece medikal tedavi, bazen sadece rehabilitasyon, bazen de her ikisi birden uygulanmaktadır (Verdolini, 1998)
2.7.1. Ses Terapisi
Ses terapisinin amacı davranışsal birtakım yöntemler kullanarak kişinin sesinin doğru bir şekilde kullanmasını sağlamaktır. Ses terapisi her danışan için ayrı planlanmalıdır. Ses terapisinde temel prensipler değişmese de danışanın yaş, cinsiyet, eğitim durumu, kültür, motivasyon, ses farkındalığı, alışkanlıkları… gibi değişkenlere göre şekillendirilmektedir. Alanyazında ses terapileri dolaylı ve doğrudan ses terapisi olmak üzere iki grup altında incelenmektedir.
2.7.1.1.Dolaylı Ses Terapisi:
Dolaylı ses terapisi teknikleri ses bozukluğuna neden olan davranışsal patolojileri azaltmak ya da ortadan kaldırmak amacıyla uygulanan tekniklerdir. Sese doğrudan müdahale edilmektedir.
Ses İstirahati:
Ses istirahatinin amacı vokal kord mukozasının iyileşmesine zaman tanımaktır. Ses istirahatinin üç şekli vardır. Bazı danışanlara ses istirahatine alternatif olarak yatak odası sesi kullanması tavsiye edilebilir.
Tam/ mutlak ses istirahati: Vokal kordların temasını engellemek için mukozal dalga oluşturulmaz. Süresi 24 saatten birkaç haftaya kadar uzatılabilmektedir.
Modifiye ses istirahati: Ses kullanımı zaman, şiddet, sıklık açısından kısıtlanır. Danışanın ihtiyacına ve alışkanlıklarına göre farklılık göstermektedir.
Ses koruma: Danışanlara sesi sadece zorunlu olduklarında kullanmaları, bunu dışındaki zamanlarda kullanmamaları söylenir.
Ses Hijyeni:
Ses hijyeni, en sık kullanılan tedavi rejimlerinden biridir. Ses hijyeni, ses sistemini korumaya amaçlayan davranış biçimidir. Ses hijyeni, ses problemin ortaya çıkmasına veya devam etmesine neden olan davranışları tamamen ortadan kaldırmaya veya
19
azaltmaya odaklanır. Bu şekilde ses kıvrımlarının doku özelliklerini ve vibrasyonunu düzelttiği düşünülür. Ses hijyeni programları danışanın alışkanlıklarına ve ihtiyaçlarına göre belirlenir. Belirli yaşam tarzı değişikliklerini içerdiğinden çok katı olmamaya dikkat edilmelidir. Bunaltıcı olursa önerilerin hiçbirine uyulmamasına yol açabilir. Ses hijyeni; mekanik travma, hidrasyon, gırtlak reflüsü ve irritan maddelerin solunumu olmak üzere dört grupta incelenmektedir.
Mekanik Travma: Vokal kordların bağırma, şiddetli boğaz temizleme...gibi nedenlerle travmatize olmasıdır. Mekanik travmayı engellemek için bu problemin hangi durumlarda ortaya çıktığını bulmak ve durumu kontrol altına almak önemlidir.
Hidrasyon: Vokal kordları travmaya karşı dayanaklı hale getirmek için mukozayı nemlendirmek önemlidir. Bunun için yeteri kadar su içmek ve ortamın nem oranını dengelemek önemlidir.
Gırtlak Reflüsü: Gırtlak reflüsü vokal kordların mukozasının yapısını değiştirdiğinden ses kısıklığına neden olmaktadır. Koufman ve arkadaşlarının 2002 yılındaki çalışması göstermiştir ki reflüsü olan otolaringoloji hastalarının %100’ü ses kısıklığında yaşamaktadır. Ama bu hastaların sadece %6’ sı mide ve göğüste yanmadan şikayetçidir. Gırtlak reflüsünün temel belirtileri sabahları sesin kaba çıkması, ses kısıklığı, öksürük, sürekli boğaz temizleme alışkanlığı, ses yorgunluğu ve boğaz ağrısıdır.
İrritan Madde Solunumu: Vokal kord mukozasına yapışarak, mukozanın tahrişine neden olan sıgara dumanı, kimyasal maddeler gibi etkenlerden uzak durulmalıdır (Akdoğan, 2010; Sataloff, 2006).
Solunum Kontrolü:
Anormal solunum danışanın ses şiddetini ve/veya ses sürekliliğini olumsuz bir şekilde etkilemektedir. Ses üretiminde en yüksek solunum desteğini sağlamak için doğru kasları kullanarak ve solunum koordinasyonunu artırarak sesin enerji kaynağı en verimli hale getirilmeye amaçlanmaktadır.
20
Postür:
Bedenle ilgili bilinçli farkındalığı geliştirme yöntemlerini kapsar. Temelde gırtlağın dış kaslarının fonasyon dışı işlerde kullanılması engellenir.
2.7.1.2. Doğrudan Ses Terapisi
Dogrudan ses terapisi teknikleri ses üretimindeki patolojileri ortadan kaldırmak üzere geliştirilmiş tekniklerdir. Doğrudan ses terapisi ise bütüncül yaklaşımlar ve spesifik yaklaşımlar olmak üzere iki başlık altında incelenmektedir (Denizoğlu, 2010; Carding,1999).
Bütüncül Yaklaşımlar:
Bütüncül ses terapisi programları sesi oluşturan solunum, fonasyon ve rezonans alt sistemleri ile ayrı ayrı ilgilenmez. Ses oluşumunu etkileyen fiziksel kaslara müdahale ederek sesin alt sistemlerini aynı anda değiştirir. Bu yüzden hem hiperfonksiyonel hem de hipofonksiyonel ses bozukluklarında kullanılabilir. Vokal fonksiyon egzersizleri, rezonans terapi, vurgu yöntemi, lax vox ..bütüncül ses terapisi yaklaşımlarına örnek olarak verilebilmektedir.
Vokal Fonksiyon Egzersizler :
Vokal fonksiyon egzersizleri fizyolojik ses terapisi yaklaşımlarından biridir. Gırtlak kaslarına doğrudan fiziksel egzersizler yaptırarak, gırtlak kaslarını güçlendirip hava akımı ve vokal kordların titreşimi arasındaki organizasyonu düzenler ve bu şekilde fonasyonu mükemmelleştirir. Ses bozukluğunun sebebi her ne olursa olsun, doğrudan uygun olmayan fizyolojik aktivitenin değiştirilmesine odaklı bir terapi yaklaşımıdır. Stemple tarafından tanımlanan vokal fonksiyon egzersizleri adım adım şu şekilde sıralanmaktadır:
-Isınma egzersizleri (warm-up exercises) yaptırıldı. Bu egzersizde /i/ fonasyonu uzatabildiği kadar uzatması istenir.
-Germe egzersizleri (streching exercises) yapıldı. Dudak- dil trili veya /o/ sesi ile vakanın en kalın ses perdesinden en inceye doğru çıkması gerekmektedir.
21
-Kısalma egzersizleri (contracting exercises) yapıldı. Germe çalışmalarının tersine vakanın dudak ya da dil trili ya da /o/ sesi ile en inceden en kalın ses perdesine inmesi gerekmektedir.
-Güçlendirme egzersizleri (low-impact adductory exercises) yapıldı. Isınma çalışmaları ile aynı hedefi taşımaktadır. Bu egzersizde vakanın do, re, mi, fa, sol (C, D, E, F ve G) notalarında /o/ sesini uzatabildiği kadar uzatması gerekmektedir (Stemple,1994; Denizoğlu, 2010; Tadıhan, 2012).
Rezonans Ses Terapisi:
Arthur Lessac tarafından tanımlanan rezonans ses terapisi, vokal fonksiyon egzersizleri gibi fizyolojik ses terapisi yaklaşımlarından biridir. Sesin damak, dil ve dudak gibi ses yolunun ön yerleşimli bölgelerde hissedilmesi sağlanır. Ses, addüksiyonun azalmasına rağmen kuvvetlidir. Hımlama egzersizi ile oluşabilen en güçlü ve en “temiz” ses, vokal kordların minimal güç harcayarak ve birbirine usulca temas ederek ses üretmesini sağlamaktadır. Rezonans ses terapisinde sesin ön odaklı olması hedeflenmekte ve üretilen sesin yüz kemiklerinde titreşim oluşturması beklenmektedir. Bu şekilde gırtlak rahat bırakılmaktadır (Casper ve Colton,1996; Denizoğlu,2010).
Vurgu Yöntemi:
Svend Smith tarafından geliştirilen vurgu yönteminin temeli uygun abdominal desteği sağladıktan sonra fonasyon egzersizlerini uygulamaktır. Konuşma solunumu sırasında abdominal vurgular yaparak ve hava yolunu açık tutarak rezonans dengesi uygun net bir fonsyon hedeflenmiştir. Vurgu yöntemi solunum egzersizleri, fonasyon egzersizleri ve hareket egzersizleri olmak üzere üç temel kısımdan oluşur (Deem ve Miller, 2000). Orjinal şeklinde yaklaşık 30 seansdan oluşmaktadır.
Lax Vox:
Lax Vox ses terapisisnin amacı, danışana sahip olduğu anatomik ve fizyolojik kapasitesi içinde olası en iyi sese ulaşması için yardımcı olmaktır. Bu yöntem silikon tüp ve su direnci kullanılarak sesi oluşturan mekanizmalarda denge ve uyum sağlayan, doğrudan sese yönelik ve genel kullanım amaçlı bir tekniktir. Lax Vox tekniğinin
22
temel mekanizması ses yolunun intertansını yükseltmek ve yapay olarak uzunluğunu artırmaktır (Denizoğlu ve Sihvo, 2010).
Spesifik Ses Terapisi Yaklaşımları:
Spesifik ses terapisi programları, sesin belirli alt sistemlerine (solunum, fonasyon ve rezonans) müdahele eder. Ses bozukluğun etyolojisine veya şekline göre yapılandırılmıştır. Hiperfonksiyon, hipofonksiyon, perdeye yönelik bozukluklar, paradoksik vokal kord hareketi.. gibi farklı bozukluklarda farklı yöntemler kullanılmaktadır. Hiperfonksiyonda gırtlak masajı veya çiğneme yöntemi; hipofonksiyonda Lee Silverman ses terapisi tekniği, paradoksik vokal kord hareketinde nefes egzersizleri spesifik ses terapisi yaklaşımlarına örnek olarak verilebilir.
2.8. Yabancı Alanyazısında Yapılan İlgili Çalışmalar
Gilman ve ark. (2016) araştırmalarını kas gerilim disfonisi olan 192 kadın vaka ile yapmışlardır. Araştırmada PAS 6600 cihazını kullanarak kas gerilim disfonisinde aerodinamik özelliklerin ne şekilde farklılık gösterdiğini incelemişlerdir. Aerodinamik ölçümlerden fonasyon yeterliliği protokolünden ortalama tepe hava basıncı ve rahat sürdürülen fonasyon protokolünden ortalama eksipiratuar hava akımı parametrelerini almışlardır. Araştırma, disfonisi olan grubun ortalama tepe hava basıncı parametresinin sağlıklı gruba göre daha yüksek olduğunu göstermiştir.
Niedzielska (2000) tarafından yapılan araştırmanın amacı ses bozukluğu tanısı almış çocukların akustik ölçümlerinde görülen değişimleri tanımlamaktır. İkincil hedef olarak akustik ölçümlerin ortalamaları sayesinde var olan bozukluğun organik mi, fonksiyonel mi olduğunun ayrımını yapmaktır. Larengeal papilloma, gırtlak reflüsü, atopik ses hastalığı (alerjiye bağlı ses hastalığı) ve vokal kord nodül ses problemlerine sahip ve tedavisi yapılmış 112 çocuk araştırmaya dahil edilmiştir. Akustik ölçümlerde temel frekans, jitter, shimmer, temel frekans tremoru ve gürültü harmonik oranı değerlerine bakılmıştır. Bu parametrelerin ses bozukluğu olan grupta, sağlıklı sese sahip olan gruba göre daha yüksek olduğu bildirilmiştir. Ölçülen bu dört parametre içerisinde bozukluğun ne ile ilişkili olduğunu gösteren en hassas parametrenin gürültü harmonik oranı (GHO) olduğu bildirilmiştir.
23
Valadez ve ark. (2012) vokal kord nodül tanısı almış 6-11 yaş arası 20 çocuk katılımcının terapi öncesi ve sonrası akustik ölçümlerini kıyaslamıştır. Akustik ölçümlerden temel frekans (F0), shimmer ve jitter katsayılarını incelemiştir. Katılımcılar ile haftada iki kez ses terapisi seansları gerçekleşmiştir. Ses terapisi döneminden sonra tüm akustik ölçümlerde anlamlı derecede iyileşme görüldüğünü bildirmişlerdir.
Rodriguez-Parra ve ark. (2011) yapmış oldukları çalışmaya ses bozukluğu tanısı almış 42 yetişkin vakayı dahil etmişlerdir. Araştırmada ses hijyeni ve ses terapisinin etkinliğini kıyaslamışlardır. Araştırmanın sonucunda elde edilen verilere göre ses terapisi alan gruptaki hastaların akustik ölçümleri ve algısal ses özelliklerinin, ses hijyen eğitimi alan gruptaki hastalardan daha iyi olduğu belirlenmiştir.
Behrman ve ark. (2008), ses bozukluğu tanısı alan 62 kadın vakayı çalışmalarına dahil etmişlerdir. 62 katılımcıyı 2 gruba ayırmışlar ve ses hijyeni programı ile ses üretim terapisinin etkinliğini kıyaslamışlardır. Ses üretim terapisi alan grubun iyileşme oranının daha yüksek olduğunu belirtmişlerdir.
Pasa ve ark. (2007), 37 öğretmen ile yaptıkları araştırmada ses bozukluğunun tedavisinde ses hijyeni eğitimi ile vokal fonksiyon egzersiz programı etkililiğini karşılaştırmıştır. Sadece vokal fonksiyon egzesiz programı uygulanan grupta ses bozukluğunun anlamlı derecede azaldığı bildirilmiştir.
Trani ve ark. (2007), işlevsel ses bozukluğu tanısı konmuş 6-11 yaş arası 16 çocukla yapmış oldukları çalışmada terapinin etkinliğini incelemek için terapi öncesi ve sonrasında aerodinamik ölçümlerden maksimum fonasyon süresi, akustik ölçümler ile ilgili veriler MDVP Multi Speech Kay Elemetrics ile alınmış, temel frekans, vF0, jitter, shimmer, GHO değerleri ölçülmüştür. Ses terapileri sonlandırıldıktan sonra aerodinamik ve akustik ölçümlerde anlamlı düzeyde iyileşme görüldüğü bildirilmiştir.
Chen ve ark. (2007), 24 katılımcı ile yapmış oldukları araştırmada rezonant ses terapisinin ses kalitesi üzerine etkisi incelenmiştir. 8 haftalık terapi programının sonunda algısal değerlendirme ve SHE değerlerinde terapi öncesine göre anlamlı farklılıklar olduğu bildirilmiştir.
24
Lee ve Son (2005), araştırmalarını kas gerilim disfonisi olan 4.2-12.2 yaş aralığında 8 çocuk katılımcı ile yapmışlardır. Terapi etkinliğini incelemek için terapi öncesi ve sonrasında akustik ölçüm ile ilgili veriler Kay Elemetrics MDVP 4300 Model ile alınmış, Temel frekans, jitter, shimmer ve GHO’nı parametreleri değerlendirilmiştir. Kas gerilim disfonisinin ses terapisine olumlu sonuç verdiği gözlenmiştir.
Gormen (2002), araştırmasında vokal fonksiyon egzersizlerin aerodinamik parametreler üzerine etkisini incelemiştir. 24 yetişkine uygulamış olduğu 12 haftalık terapi programından sonra vokal kordların addüksiyonun arttığı ve maksimum fonasyon süresinin uzadığı bildirilmiştir.
Niedzielka ve ark (2001), yapmış oldukları araştırmanın katılımcısı vokal kord nodülü teşhisi konmuş 4-14 yaş arası 46 çocuktur. Akustik ölçümlerden temel frekans, jitter, shimmer, temel frekans tremor ve gürültü harmonik oranına (GHO) bakılmıştır. Tüm parametrelerde vokal kord nodülü olan çocuklar ile sağlıklı sese sahip kontrol grubundaki çocuklar arasında anlamlı fark bulunmuştur. Vokal kord nodülü olan çocuklara uygulanan terapi sürecinin sonunda akustik parametreler normal değerlere yaklaşmıştır.
Roy ve ark. (2001), araştırmalarını ses bozukluğu olan 58 öğretmen katılımcı ile yapmışlardır. Araştırmanın amacı ses hijyeni ve vokal fonksiyon egzersizlerinin etkinliğini karşılaştırmaktır. Değerlendirmeyi ise SHE ile yapmışlardır. Çalışmasına 58 kişilik öğretmen grubunu dahil etmiştir. Vokal fonksiyon egzersizi uygulanmış grubun SHE skorlarında sadece ses hijyeni almış grubun skorlarına göre daha fazla iyileşme göstermiş olduğunu belirtmişlerdir.
Mori (1999), 2-18 yaş 259 vokal kord nodül teşhisi konmuş çocuk ile yapmış olduğu araştırmada, uygulanan ses hijyen ve ses terapisi ile iyileşme gösterdiklerini belirtmiştir.
Lopes ve ark (2017), yapmış oldukları araştırmada ses bozukluğu olan 257 hastaların ses kalitesi öznel değerlendirme yöntemlerinden olan SHE ve ses semptomlar ölçeği uygulanmıştır. Akustik ölçümleri ise /e/ sesi kaydedilip standart std, temel frekans, jitter, shimmer, glottal ses yalıtımı parametreleri değerlendirmeye alınmıştır. Lopes ve arkadaşları bu çalışmada her iki değerlendirme yöntemleri
25
arasındaki ilişkiye bakmak istemişlerdir. SHE ve akustik ölçümler arsında herhangi bir korelasyon bulamadıklarını belirtmişlerdir.
2.9. Türkçe Alanyazında Yapılan İlgili Çalışmalar
Ötüken (2019), vokal kord paralizi tanısı almış 18 katılımcı ile yaptığı araştırmada fizyolojik ses terapi yönteminin etkililiğini incelemek için terapi öncesi ve sonrasında CSL-MDVP ile sesin akustik, PAS cihazı ile sesin aerodinamik özelliklerini ölçmüştür. 8 haftalık terapi sonucunda akustik ve aerodinamik parametrelerin birçoğunun normal değerlere yaklaştığını bildirmiştir.
Akın-Şenkal ve ark (2013), ses bozukluğu tanısı almış 7-15 yaş arasında 99 çocuk katılımcı ile yaptığı araştırmada terapi etkinliğini incelemek için terapi öncesi ve sonrasında aerodinamik ölçümlerden s/z oranı ve maksimum fonasyon süresini ölçmüştür. Ses terapisi seansları sonucunda s/z oranı ve maksimum fonasyon süresinde iyileşme olduğunu bildirmişlerdir
Tadıhan-Özkan (2012), ses bozukluğu tanısı almış 8-12 yaş arasında dört çocuk katılımcı ile yaptığı araştırmada terapi etkinliğini incelemek için terapi öncesi ve sonrasında aerodinamik ölçümlerden s/z oranı ve maksimum fonasyon süresi, akustik ölçümler ile ilgili veriler Kay Elemetrics MDVP Multi Speech Model 3700 ile alınmış, temel frekans, jitter, shimmer, GHO, YSE (yumuşak fonasyon endeksi) değerleri terapi öncesi ve sonrasında ölçülmüştür. Ses terapileri sonlandırıldıktan sonra aerodinamik ve akustik ölçümlerde iyileşme görüldüğü bildirilmiştir.
Tezcaner ve ark. (2009), vokal kord nodülü teşhisi konan 7-14 yaş arası 39 çocuk katılımcı ile yaptıkları araştırmada ses terapisi öncesi ve sonrasında akustik ölçümler ve öznel değerlendirmelerde ki değişimleri incelemişlerdir. Akustik ölçüm ile ilgili veriler Kay Elemetrics MDVP 5105 Model ile alınmış, temel frekans, jitter, shimmer, GHO değerleri terapi öncesi ve sonrasında ölçülmüştür. Ses terapileri sonlandırıldıktan sonra temel frekans, jitter, shimmer ve GHO’nın terapi öncesine ait değerlerden anlamlı şekilde farklılık gösterdiği bildirilmiştir.
Birkent ve ark. (2004), işlevsel ses bozukluğu teşhisi konan çocuk ve yetişkin toplam 37 işlevsel ses bozukluğu tanısı almış katılımcıl ile yaptıkları araştırmada ses
26
terapisinin etkililiğini incelemişlerdir. Ses terapileri sonlandırıldıktan sonra 37 katılımcıdan 27’sinde akustik değerlerin normale yaklaştığını bildirmişlerdir.
Kılıç ve ark. (1998), vokal kord nodülü tanısı almış 9-13 yaş arasında yedi çocuk katılımcı ile yaptığı araştırmada terapi etkinliğini incelemek için akustik ölçümler ile ilgili veriler Kay Elemetrics MDVP Multi Speech Model 4300B Kay Elemetrics ile alınmış, temel frekans, mutlak jitter, jitter yüzde, rölatif ortalama pertürbasyon (RAP) perde pertürbasyon bölümü (PPQ), desibel cinsinden shimmer (ShdB), shimmer yüzde (Shim) ve ötümleme yeterliliği pertürbasyon bölümü (APQ) değerleri terapi öncesi ve sonrasında ölçülmüştür. Ses terapileri sonlandırıldıktan sonra akustik ölçümlerde anlamlı düzeyde iyileşme görüldüğü bildirilmiştir.
27
3. GEREÇ VE YÖNTEM
3.1. Araştırmanın Modeli
Bu araştırma iki bölümden oluşmaktadır. İlk bölümde karşılaştırmalı desen kullanılmıştır. İkinci bölümde Gerçek Deneysel Desenler kategorisinde ön test- son test gruplu seçkisiz desen kullanılmıştır. Araştırmanın birinci kısmında, bağımlı değişkenler akustik ve aerodinamik ölçümler, bağımsız değişken ise çocukluk çağı nodülüne sahip olup olmama durumudur. Patolojik ve sağlıklı grubun akustik ve aerodinamik ölçümleri alınmış ve gruplar arası karşılaştırma yapılmıştır. Gruplar arası karşılaştırma parametrik ölçümlerle yapılmış ve sonuç elde edilmiştir. Araştırmanın ikinci kısmında, bağımlı değişkenler: akustik ve aerodinamik ses parametreleri, GRBAS değerleri, SHE skorları, RŞÖ ölçümleri, s/z oranı, maksimum fonasyon süresi ölçümleri; bağımsız değişkenler: ses hijyen eğitimi, ses hijyen eğitimi+vokal fonksiyon egzersizleri, ses hijyen eğitimi+vokal fonksiyon egzersizleri+rezonans ses terapisi uygulamalarıdır. Araştırmanın birinci kısmında, bağımsız değişkenlerin bağımlı değişken üzerindeki etkisini görmek amacıyla, gruplar arası karşılaştırma yapılmış olup, akustik ve aerodinamik ölçümler elde edilmiştir. Araştırmanın ikinci kısmında, araştırmadaki bireylerin ön test sonuçları alınmış, üç farklı terapi yaklaşımını uygulamak amacıyla üç farklı grup oluşturulmuş ve katılımcılar seçkisiz bir şekilde gruplara atanmıştır. Terapi yaklaşımları uygulandıktan sonra son test ölçümleri, nesnel ölçümler (akustik ve aerodinamik ölçümler) ve öznel ölçümler (GRBAS; SHE; RŞÖ) olarak tamamlanmıştır. Üç terapi yaklaşımının etkililiği araştırılmıştır. Terapi öncesi ve terapi sonrası elde edilen veriler arasındaki karşılaştırmalar non-parametrik ölçümlerle yapılmıştır.
Tablo 3. 1. Araştırmanın Birinci Bölümünün Desenlenmesi
Gruplar
Patalojik Durum
n
Grup 1
Sağlıklı sese sahip grup
40
Grup 2
Çocukluk çağı vokal kord nodülü olan grup
40
N= 80
28
Tablo 3. 2. Araştırmanın İkinci Bölümünün Desenlenmesi
Gruplar
İşlem
n
Grup 1
Öntest1
Ses Hijyeni
Sontest1
5
Grup 2
Öntest 2
Ses Hijyeni+ Vokal Fonk. Egz.
Sontest2
5
Grup 3
Öntest 3
Ses Hijyeni+ Vokal Fonk. Egz. + Rezns. Ter.
Sontest3
5
N= 15
3.2. Araştırmanın Yeri ve Zamanı
Araştırmanın birinci ve ikinci bölümü Ocak 2019 - Ocak 2020 tarihleri arasında Üsküdar Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Dil ve Konuşma Terapisi Bölümü’nde yürütülmüştür. Araştırmanın birinci kısmında verilerin elde edilmesi 12 ay sürmüştür. Araştırmanın ikinci kısmında, öntest ve sontest değerlendirmeleri Üsküdar Üniversitesi Dil ve Konuşma Bozuklukları Eğitim ve Araştırma Merkezi Fonetik-Fonoloji Laboratuvarı’nda yapılmıştır. Uygulanan terapi yaklaşımları 6-8 haftalık süreç içerisinde toplam 6 seans olarak programlanmıştır ve Üsküdar Üniversitesi Güney Yerleşke toplantı odasında gerçekleştirilmiştir.
Etik
Araştırma Üsküdar Üniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu tarafından, 26.04.2019 tarihi’nde 61351342/2019-257 kayıt numarası ile onaylanmıştır. Tez jürisinin talebi ve 07.08.2020 tarihli yönetim kurulununun 5.kararı ile tez konusunun adı değiştirilmiştir. Tüm katılımcılara katılımcı onay formu sunulmuştur. Katılımcılara; klinisyenin sorumlulukları, hizmetin ücretsiz olduğu, kendi hak ve sorumlulukları bildirilmiştir.
3.3. Araştırmanın Evren ve Örneklemi
Araştırmaya, Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi KBB Polikliniği, Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi KBB Polikliniği ve Özel bir KBB kliniğinde rutin değerlendirmeleri yapılmış ve çocukluk çağı nodülü tanısı bir KBB Hekimi tarafından konulmuş ve ses terapisi uygulamalarından fayda sağlayabilecek 40, 3-17 yaşları arasındaki bireylerin katılmıştır.
29
Sağlıklı sese sahip olduğu bir KBB Hekimi tarafından onanan 40, 3-17 yaş arasındaki katılımcı araştırmanın birinci bölümüne dahil edilmiştir. Araştırmada yer alan bireylerin dahil edilme kriterleri araştırmanın birinci ve ikinci bölümü için aşağıdaki gibidir;
3.3.1. Araştırmanın Birinci Bölümünün Dahil Edilme ve Dışlanma Kriterleri
Patolojik Grup Dahil Edilme Kriterleri
 18 yaşından küçük olması
 Kulak Burun Boğaz Hekimi tarafından “vokal kord nodül” tanısı konmuş olması
Patalojik Grup Dışlanma Kriterleri:
 18 yaşından büyük olması
 Larengeal cerrahi geçirmiş olması,
 Nöropsikiyatrik hastalığı olması
 Medikal tedavi alması (Mide koruyucu ve benzeri ilaçlar)
 İşitme kaybının olması
Sağlıklı Grup Dahil Edilme Kriterleri
 18 yaşından küçük olması
 Kulak Burun Boğaz Hekimi tarafından sağlıklı vokal korda sahip olduğu
Sağlıklı Grup Dışlanma Kriterleri:
 18 yaşından büyük olması
 Vokal kordda bir patoloji olması
 Nöropsikiyatrik hastalığı olması
 İşitme kaybının olması
30
Tablo 3.3 Araştırmanın Birinci Bölümünün Katılımcıları
Erkek
Kız
Yaş (Ortalama)
N=80
Vok. K. Nodülü Olan Grup
21
19
7,6
40
Sağlıklı Sese Sahip Grup
21
19
7,6
40
3.3.2. Araştırmanın İkinci Bölümünün Dahil Edilme ve Dışlanma Kriterleri
Dahil edilme kriterleri:
 18 yaşından küçük olması
 Kulak Burun Boğaz Hekimi tarafından “Vokal Kord Nodül” tanısı konmuş ve terapiye uygun görülmüş olması
Dışlanma Kriterleri:
 18 yaşından büyük olması
 Larengeal cerrahi geçirmiş olması,
 Nöropsikiyatrik hastalığı olması
 Medikal tedavi alması (Mide koruyucu ve benzeri ilaçlar)
 İşitme kaybının olması
Tablo 3.4 Araştırmanın İkinci Bölümünün Katılımcıları
Katılımcı
Cinsiyet
Yaş
Uygulanan Terapi
Katılımcı 1
Kız
5
SH
Katılımcı 2
Erkek
4
SH
Katılımcı 3
Erkek
3
SH
Katılımcı 4
Kız
10
SH
Katılımcı 5
Kız
3
SH
Katılımcı 6
Kız
4
SH+ VFE
Katılımcı 7
Erkek
11
SH+ VFE
Katılımcı 8
Erkek
4
SH+ VFE
Katılımcı 9
Kız
5
SH+ VFE
Katılımcı 10
Erkek
11
SH+ VFE
Katılımcı 11
Erkek
13
SH+ VFE+ Rez.Ter.
Katılımcı 12
Kız
5
SH+ VFE+ Rez.Ter.
Katılımcı 13
Erkek
9
SH+ VFE+ Rez.Ter.
Katılımcı 14
Kız
5
SH+ VFE+ Rez.Ter.
Katılımcı 15
Erkek
11
SH+ VFE+ Rez.Ter.
31
Güç Analizi
% 95 güvenirlik aralığında, her bir bağımsız hasta grubu deneği için bir bağımsız kontrol grubu deneği almak istenilen bir çalışma planlanmıştır. Bağımsız grupların normal dağıldığını, deney ve kontrol ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olduğu varsayıldığında hipotezi % 90 güç ile reddetmek için 38 adet kontrol ve 38 adet hasta deneğe ihtiyaç duyulduğu hesaplanmıştır.
Araştırmada belirlenen örneklem büyüklüğüne ulaşabilmek için, araştırmanın birinci kısmında, Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi KBB Polikliniği, Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi KBB Polikliniği ve Özel bir KBB kliniği işbirliği içerisinde çalışılmış ve tanı kriterlerini karşılayan 80 kişi araştırmaya uygun örneklem yöntemi ile dahil edilmiştir.
Araştırmanın ikinci kısmında, Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi KBB Polikliniği, Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi KBB Polikliniği ve Özel bir KBB kliniği işbirliği içerisinde çalışılmış ilk araştırmaya dahil edilen 40 patolojik katılımcı arasından 29 katılımcı ile terapiye başlanılmıştır. 29 kişi randomize atama (randomly assigned) yöntemiyle üç gruba dağıtılmıştır. 29 kişiden 15 kişi ile araştırmanın ikinci bölümü tamamlanmıştır.
3.4. Veri Toplama Araçları
Öznel ve nesnel değerlendirme araçlarının dışında her katılımcıya katılımcı bilgi formu ve pediatrik ses hijyeni formu sunulmuştur.
3.4.1. CSL-MDVP
CSL (computerized Speech Lab) ve sistemi ve bu sistem üzerinde çalışan MDVP (Multi-Dimensional Voice Program) yazılımı ile konuşma sesinin akustik karakterleri ölçülebilmektedir. Bu programla kaydedilen bir ünlü ses sinyali sayesinde 33 parametre incelenebilmektedir.
MDVP programında kullanılan parametreler ise şunlardır:
1. Temel Frekans ve Temel Frekans Değişiklikleri:
Bu kategorideki parametreler ile sesin perdesi ve perdedeki değişme ölçülür.
32
-Temel frekans (Fundamental frequency, F0): Vokal kordların 1 sn deki titreşim sayısını göstermektedir. Normal bir konuşmada F0 değeri, erkeklerde 100-150 Hz arası, kadınlarda ise bu değer 180-250 Hz arasıdır.
- Fonatuvar Temel Frekans (Phonatory F0): Fonasyon esnasından en düşük frekans ile en yüksek frekans arasındaki farktır.
-Standart Deviasyon: Sesin perdesi ölçülürken elde edilen standart sapma değeridir. Birimi Hz veya semitondur.
2. Frekans Pertürbasyonu Parametreleri
Peş peşe olan periyotlar arasında istem dışı olarak ortaya çıkan frekans farklılıklarını belirler.
- Mutlak Jitter (Absolute Jitter, Jita): Analiz edilen sesteki her periyodun, kendinden sonraki periyot ile farkının mutlak değerinin ortalamasına eşittir.
- Yüzde Jitter (Jitter Percent): Jitter frekans bozukluklarını belirlemektedir. Patolojik bir durumda, vokal kordların titreşimi etkilenir böylece temel frekansta bozulmalar görülür. Jitter normal değerinin %1’in altında olması gerekmektedir.
- Rölatif Ortalama Pertürbasyon (Relative Average Perturbation, RAP): Ses kaydı esnasında perde değişimlerinde, sesini aynı perdede tutamaması gibi durumlarda jitter verilerinin etkilememesini engellemek için üç periyotluk bir düzeltme uygulanır. Analiz edilen sesin üç periyodun ortalaması ve bu üç periyodun ortasında bulunan periyot arasındaki fark dikkate alınır.
- Perde Pertürbasyonu Bölümü (Pitch Period Perturbation Quotient, PPQ): RAP’dan ayrılan nokta, üç periyot yerine beş periyotluk düzeltme yapılır.
3. Amplitüt Pertürbasyon Parametreleri
Peş peşe olan periyotlar arasında istemsizce oluşan ötümleme yeterliliği farklılıklarını belirler.
- Mutlak Shimmer (Shimmer in dB, ShdB): Birimi dB olup, her periyodun tepe amplitüdü ile bir sonraki periyodun tepe amplitüdü ile kıyaslanır. Kıyaslanan değerlerin ortalaması alınarak hesaplanır.
33
- Yüzde Shimmer (Shimmer Percent, Shim): Ardışık gelen periyotlar arasındaki şiddet farkının mutlak değerinin ortalamasının ortalama periyot şiddetine bölünmesiyle hesaplanır. MDVP’nin normal değeri %3,81 in altı olmalıdır.
- Amplitüt Pertürbasyon Bölümü (Amplitde Perturbation Quotient, APQ): Kayıt esansında oluşan ses şiddetindeki değişimler shimmer değerlerini etkileyebilmektedir. Shimmerdeki bu etkilenmeyi engellemek için on bir periyotluk düzeltme uygulanır.
- Düzeltilmiş Şiddet Pertürbasyon Bölümü (Smoothed Ampl. Perturbation Quotient, sAPQ): Elli beş ve üstü periyotluk düzeltme uygulanmış parametredir.
- Şiddet Değişimi (Peak-to-Peak AmplitudeVariation, VAm): Sesin tepeden tepeye olan şiddet değişimlerini gösteren parametredir.
4. Spektral Parametreleri
Yetersiz glottik kapanma sonucu meydana gelen türbülans gürültüsü ile birlikte yüksek frekanslı harmoniklerin şiddetinin hipofonksiyon sonucu azalmasını veya hiperfonksiyon sonucu yükselmesini gösteren parametrelerdir.
- Gürültü Harmonik Oranı (Noise to Harmonic Ratio, NHR): Analiz edilen sesteki harmonik enerji ile gürültü enerjisi oranını belirler. NHR nin değeri, sesteki gürültü oranıyla doğru orantılı olarak değişim gösterir.
- Ses Türbülans Endeksi (Voice Turbulence Index, VTI): Bu parametre yüksek frekanslı gürültü enerjisinin, toplam enerjiye oranını gösterir. Yüksek frekanslı gürültüyü belirleyen parametredir.
- Yumuşak Fonasyon Endeksi ( Soft Phonation Index, SPI): Bu parametre, düşük frekanslı harmonik enerjinin, yüksek frekanslı harmonik enerjiye olan oranını gösterir. Hipofonksiyonel disfonilerde değerde yükseliş görülür.
5. Ötüm Parametreleri
- Ses Kırılması Derecesi (Degree of Voice Breaks, DVB): Bu parametre ötümsüz segmentler toplamının toplam süreye olan oranını gösterir.
- Ötümsüzlük Derecesi (Degree of Voiceless, DUV): Sesteki ötümsüz segment oranını gösterir.
- Ses Kırılması Sayısı (Number Of Voice Breaks, NVB): Sesteki, ses kırılma sayısını verir.
34
- Ötümsüz Segment Sayısı ( Number Of Unvoiced Segments, NUV): Sesteki ötümsüz segment sayısını verir.
3.4.2. PAS
Sesin aerodinamik ölçümlerinin gerçekleştirilmesi için Fonotuar Aerodinamik Sistem (PAS) cihazı geliştirilmiştir. PAS Cihazı, ses bozukluklarının değerlendirmesinde kullanılan, sesin akustik özelliklerinden temel frekans (F0) ve aerodinamik özelliklerine dair nesnel ölçümler sağlayan bir değerlendirme aracıdır. PAS cihazı yedi protokolden oluşmaktadır. Bunlar; (1) Hava Basıncı Tarama (HBT), (2) Vital Kapasite (VK), (3) Maksimum sürdürülen fonasyon (MSF), (4) Rahat sürdürülen fonasyon (RSF), (5) Ses basınç düzeyi değişiklikleri (SBD), (6) Ötümleme yeterliliği (SY), (7) Doğal Konuşma (DK) protokolleridir. Bu protokollerin uygulanması ile 45 akustik ve aerodinamik ölçüm elde edilmektedir.
PAS’da analiz için kullanılan protokoller aşağıda anlatılmıştır.
Hava Basıncı Tarama (HBT): Bu protokolde amaç ciğerlerden gelen basıncı ölçmektir. Leak tüp intra oral tüple birlikte kullanılmaktadır. Leak tüp dudakların köşesine yerleştirilerek ciğerlerden gelen havanın sürdürülmesi sağlanır. Hava basıncı tarama protokolü tarama amaçlı uygulanmaktadır, bundan ötürü bize herhangi bir ölçüm vermez.
Vital Kapasite (VK): Fonasyon veya solunum esnasında maksimum hava miktarını ölçen protokoldür. Vital kapasite prtokolünden elde edilen ölçümler; en yüksek ekspiratuar hava akımı (Lit/Sn), ekspiratuar hava akım süresi (Sn), ekspiratuar hacim (Litre).
Maksimum Sürdürülen Fonasyon (MSF): Vokal kordun işleyişi ve etkililiği ile ilgili bilgi veren protokoldür. Maksimum sürdürülen fonasyon protokolünden elde edilen ölçümler; en yüksek SBD (dB), en düşük SBD (dB), ortalamaSBD (dB), SBD aralığı (dB), fonasyon sırasında ortalama SBD (dB), ortalama perde (Hz), fonasyon süresi (Sn), en yüksek ekspiratuar hava akımı (Lit/Sn), ortalama ekspiratuar hava akımı (Lit/Sn), ekspiratuar hacim (Litre) ’dir.
Rahat Sürdürülen Fonasyon (RSF): Bu protokolde hedeflenen larengeal disfonksiyonun varlığını kanıtlamaktır. Rahat sürdürülen fonasyon protokolünden elde
35
edilen ölçümler; en yüksek SBD (dB), en düşük SBD (dB), ortalama SBD (dB), SBD aralığı (dB), ortalama perde (Hz), fonasyon süresi (Sn), en yüksek ekspiratuar hava akımı (Lit/Sn), ortalama ekspiratuar hava akımı (Lit/Sn), ekspiratuar hacim (Litre)’dir.
Ses Basınç Düzeyi Değişiklikleri: Frekans, şiddet ve hava akım hızı çeşitlilikleri konuşmacıya suprasegmental ve prozodik parametreleri kullanmasını sağlamaktadır. Ses basınç düzeyi değişiklikleri protokolünden elde edilen ölçümler; en yüksek SBD (dB), en düşük SBD (dB), ortalama SBD (dB), SBD aralığı (dB), ortalama perde (Hz), perde aralığı (Hz), hedef hava akımı (Lit/Sn)’dir.
Ötümleme Yeterliliği (ÖY) : Larangeal işleyişi değerlendiren protokoldür. Ötümleme yeterliliği protokolünden elde edilen ölçümler; en yüksek SBD (dB), ortalama SBD (dB), fonasyon sırasında ortalama SBD (dB), ortalama perde (Hz), perde aralığı (Hz), ekspiratuar hava akım süresi (Sn), en yüksek hava basıncı (CmH2O), ortalama tepe hava basıncı (CmH2O), en yüksek ekspiratuar hava akımı (Lit/Sn), hedef hava akımı(Lit/Sn), ekspiratuar hacim (Litre), fonasyon sırasında ortalama ses hava akımı (Lit/Sn), aerodinamik güç (Watts), aerodinamik direnç (CmH2O), aerodinamik yeterlilik (ppm), akustik ohms (dynesec/cm5)’dir.
3.4.3. Maksimum Fonasyon Süresi
Derin bir soluk alma sonrasında ölçülen en uzun fonasyon süresidir. Hastaya derin bir nefes alması ve uzun bir /a/ veya /i/ sesi çıkarması istenir. Bu işlem üç kez tekrarlandıktan sonra en uzun süre veya üç ölçümün ortalaması maksimum fonasyon süresi olarak alınır.
3.4.4. s/z oranı
s/z oranı maksimum soluk alma sonrasında uzatılmış /s/ ve /z/ frikatiflerinin maksimum süresini karşılaştırır. s/z oranı glottik kapanmanın derecesini göstermektedir. Normalde bu oranın 1.4‘ün altında olması gerekmektedir.
3.4.5. GRBAS
Öznel bir ölçümdür. Japon Logopedi ve Foniyatri Derneği tarafından 1981 yılında geliştirilmiştir (Hirano, 1981). Sesin algısal yönden değerlendirilmesi amacıyla geliştirilen yöntemlerin en eskisidir. GRBAS değerlendirme aracında yer alan beş parametreden Grade- G- ses kalitesi düzeyini, Roughness –R- sesteki pürüzlülüğü,
36
Breathiness – B- solukluluğu, Asthenia –A- hipofonksyonu veya zayıflığı, Strain –S- zorlanmayı, gerginliği gösterir. GRBAS uygulamasında hastanın ses kaydı alınır. Daha sonra iki veya üç uzman tarafından aynı oturum veya farklı oturumlarda bu kayıt dinlenir. GRBAS ölçeğinde yer alan, 4 basamaklı Likert ölçeği (0, normal; 1, hafif derecede bozukluk; 2, orta derecede bozukluk; 3 ileri dercede bozukluk) kullanarak puanlanır.
3.4.6. Pediatrik SHE
Tadıhan tarafından Türkçe adaptasyonu yapılan pediatrik SHE toplam 23 sorudan oluşan bir ankettir. Ailenin çocuğun sesini nasıl algıladığını ve ses bozukluğunun günlük hayat içerisindeki etkinliklere ve eğitim hayatına ne kadar etki ettiğini ölçmektedir . Ses sorunu yaşayan çocuğun ailesi tarafından her bir maddeye 0-4 arasında bir puan verilmektedir. Anket sonucunda elde edilen skor ne kadar büyük ise ses ile ilgili yaşanan sorunun da o orantılı büyük olduğu belirtilmektedir.
3.4.7. RŞÖ
Akbulut ve arkadaşları tarafından Türkçe adaptasyonu yapılan 9 soruluk bir ankettir. Gırtlak reflüsü belirtileri ve gırtlak reflüsünün ses üzerine etkisini ölçmektedir. Anket sonucunda elde edilen skor ne kadar büyük ise gırtlak reflüsü ile ilgili yaşanan sorunun da o orantılı büyük olduğu belirtilmektedir.
3.5. Değerlendirme Protokolü
Araştırmanın birinci kısmında sağlıklı ve patolojik grubun ses özelliklerini kıyaslamak için nesnel değerlendirmelerden MDVP ve PAS kullanılmıştır. Araştırmanın ikinci kısmında ise nesnel değerlendirmelerden MDVP, PAS, maksimum fonasyon süresi ve s/z oranı; öznel değerlendirmelerden GRBAS, SHE, RŞÖ ön test ve sontest aşamalarında uygulanmıştır. Körleme çalışmaları kapsamında araştırmanın güvenilirliğini arttırmak amacıyla terapiyi yapan kişiyle terapi sürecinin öntest – sontest değerlendirmelerini yapan kişi farklıdır.
37
3.5.1. Nesnel Değerlendirmelerin Uygulanması
CSL-MDVP (Computerized Speech Lab- Multi Dimensional Voice Program)
Yaptığımız araştırmada CSL-MDVP kayıtları için bireyler, ses geçirmeyen özel bir ses laboratuvarında rahat ama dik bir pozisyonda oturtulup 44100 örneklem hızında, mikrofondan (SHURE SM48) 15cm uzaklıkta, 4 saniye boyunca doğal perde ve şiddette /a/ fonasyonu kaydı alınmıştır. Bu işlem bir deneme bir asıl kayıt olmak üzere arka arkaya tekrar edilmiştir. Yapılan asıl kayıt değerlendirmeye alınmıştır.
PAS (Phonatory Aerodynamic System- Fonatuar Aerodinamik Sistem)
Birey özel bir ses laboratuvarında rahat bir pozisyonda oturtulup PAS yazılımının protokollerinin gerektirdiği adımlar sırasıyla uygulamıştır.
Vital Kapasite (Vital Capacity): Birey derin bir nefes alıp daha sonra yüzünü maskeye yerleştirip verilen komut ile uzakta olan bir muma üfler gibi nefesini sonuna kadar verilmesi sağlanmıştır.
Maksimum Sürdürülen Fonasyon (Maximum Sustained Phonation): Birey derin bir nefes alıp yüzünü maskeye yerleştirdikten sonra komutla /aah/ fonasyonunu doğal perde ve şiddete uzatabildiği kadar uzatmıştır.
Rahat Sürdürülen Fonasyon (Comfortable Sustained Phonation): Birey derin bir nefes alıp yüzünü maskeye yerleştirmiştir. Verilen komut ile birlikte 7 saniye boyunca /aah/ sesini doğal perde ve şiddete çıkarmıştır.
Ses Basınç Düzeyi Değişiklikleri (Variation in Sound Pressure Level): Birey derin bir nefes alıp yüzünü maskeye yerleştirdikten sonra verile komut ile birlikte 3’er kez /pa/ hecesini üç farklı şiddette çıkarmıştır.
Ötümleme Yeterliliği (Voicing Efficiency): Bu protokolde intra oral tüp maskeye takıldıktan sonra kişiye derin bir nefes aldırtılıp intra oral tüpü önce dişlerinin arasına yerleştirip (ısırmayacak şekilde) yüzünü maskeye yerleştirilmiştir. Verilen komut ile birlikte 7 kez /pa/ hecesini tekrarlanmıştır.
38
Maksimum fonasyon süresi
Maksimum fonasyon süresi (MFS) için katılımcıdan derin bir nefes alması ve rahat bir şekilde üç kez tek nefeste uzatabildiği kadar /a/ sesini uzatması istenmiştir. En uzun /a/ fonasyonu MFS olarak alınmıştır.
s/z oranı
s/z oranının hesaplanması için katılımcıdan üç kez tek nefeste /s/ sesinin üretimi ardından gerçekleştirmesi, ardından tek nefeste /z/ sesinin üretiminin gerçekleştirilmesi istenmiştir. Katılımcıdan elde edilen /s/ ve /z/ seslerine ait sürelerin oranları ayrı ayrı hesaplanmış ve ortalaması alınmıştır.
3.5.2. Öznel Değerlendirmelerin Uygulanması
GRBAS
GRBAS değerlendirmesi için MDVP programında 44100 örneklem hızında, mikrofondan (SHURE SM48) 15cm uzaklıkta, 160 saniye boyunca Ömer Seyfettin’in “Diyet Pasajı” metni okutulup kaydedilmiştir. Okuma-yazma bilmeyen küçük yaş katılımcılara SST’nin park resmi gösterilmiş, anlatılması istenmiştir. Yapılan kayıtlardan sonra ses alanında uzman bir odyoloji ve konuşma bozuklukları uzmanı, bir uzman dil ve konuşma terapisti ve bir kbb hekimi tarafından kaydedilen sese ait kayıtlar aynı oturumda; ses kalitesi (Grade), pürüzlülük (Roughness), nefeslilik (Breathiness), güçsüzlük (Asthenia) ve gerginlik (Strain) açısından değerlendirilmiştir. Bu uygulama hem öntestte hem de terapi uygulamaları sonrası sontestte uygulanmıştır.
Kodlayıcılar Arası Uyum
Kodlayıcılar arası uyum GRBAS’ın her bir skoru üzerinde %100 uyuşma bulunmuştur.
SHE
Katılımcının ailesine, çocuğun ses bozukluğunu değerlendirmesi için oturum sırasında 23 sorudan oluşan pediatrik SHE formu verilmiştir ve katılımcının ailesinden
39
formu doldurması istenmiştir. Aile anketi doldurduktan sonra araştırmacı tarafından puanlar toplanarak hesaplanmıştır.
RŞÖ
Katılımcının ailesine, çocuğun reflü şikayetlerini değerlendirmesi için oturum sırasında 11 sorudan oluşan RŞÖ formu verilmiştir ve katılımcının ailesinden formu doldurması istenmiştir. Aile anketi doldurduktan sonra araştırmacı tarafından puanlar toplanarak hesaplanmıştır.
3.6. Terapi Süreci
Araştırmanın ikinci bölümünde, dahil edilme kriterlerini karşılayan 29 katılımcı ile terapiye başlanılmış, 11’i şehir dışından geldiği için terapi seanslarına başlanamamıştır. Yirmi dokuz katılımcı üç gruba randomize olarak atanmıştır ama 15 katılımcı ile terapiler sonuçlandırılmıştır. Öntest değerlendirmeleri yapılan 15 katılımcı, toplam 6 seans ses terapisi programına dahil edilmişlerdir. İki terapi arası süre 6-13 gün olarak belirlenmiştir. Çalışmaya dahil edilen vakalara medikal bir tedavi uygulanmamıştır. Birinci gruba 6 seans boyunca sadece SH programı, ikinci gruba 6 seans boyunca SH+VFE, üçüncü gruba 6 seans boyunca SH+ VFE+RT programı uygulanmıştır. SH programı uygulanan grubun birinci seansı 30-35 dakika, birinci seans dışındaki diğer uygulama seansları ise 15- 20 dakikalık süreçler içerisinde tamamlanmıştır. SH+VFE terapi grubuna dahil edilen grubun ilk seansı 40-45 dakika, diğer seansları 25-35 dakikalık süreçler içerisinde tamamlanmıştır. SH+VFE+RT uygulanan grubun ilk seansı 45-50 dakika, diğer seansları ise 30-40 dakika arasında gerçekleştirilmiştir.
3.6.1. SH Programı
Her çocuğa ve ailesine sesini aşırı yüksek veya düşük ses şiddetinde konuşmaması konusunda uyarı verilmiş, ses suistimalini engellemek için çocuğun kendi ses tonu dışındaki tonlardan kaçınması, ses taklitleri ve ani glottal ataklar yapmaması, gürültülü ortamlarda konuşmaması ve uzaktaki bir kişi ile yüksek sesle diyaloğa geçmemesi gerektiği konusunda bilgilendirilmiştir. Vokal kordun hidrasyonu için çocuğun yaşına göre 4-8 bardak arası su içmesi gerektiği konusunda bilgi verilmiştir. Gırtlak reflüsünden korunması için yağlı, baharatlı, salçalı, mayalı yiyeceklerin ve asitli içeceklerin tüketiminin sınırlandırılması gerektiği anlatılmıştır. Gece yatmadan en az
40
üç saat öncesinde kesinlikle yeme-içme işleminin sonlandırılması gerektiği (su hariç), çocukların özellikle gece yatmadan önce süt içme veya meyve yeme alışkanlıkların ortadan kaldırılması gerektiği vakalara ve ailelere anlatılmıştır. İrritasyondan korunma amacı ile çocukların sigara, dumanlı, tozlu, yoğun kokulu ortamlardan kaçınması gerektiği; nemli ve temiz ortamlarda bulunmasının önemi vurgulanmıştır.
Tablo 3.5. SH programı
Seanslar
İşlem
Süre
1. Seans
SH Programı hakkında bilgilendirme ve açıklama
30-35 dk
2. Seans
SH Takibi
15-20 dk
3. Seans
SH Takibi
15-20 dk
4. Seans
SH Takibi
15-20 dk
5. Seans
SH Takibi
15-20 dk
6. Seans
SH Takibi
15-20 dk
3.6.2. SH +VFE Programı
Bu program dahilinde olan çocuklara 6 seans boyunca, her seans SH programıyla eşgüdümlü olarak VFE uygulanmıştır. SH kapsamında yukarıdaki programın aynısı uygulanmıştır. SH ile birlikte VFE sıralamaya bağlı kalarak şu şekilde uygulanmıştır:
1. Isınma egzersizleri yaptırılmıştır. Bu egzersizde /i/ sesini uzatabildiği kadar uzatması istenmiştir.
2. Germe egzersizleri yaptırılmıştır. Dudak trili ile vakanın en kalın ses perdesinden en inceye doğru çıkması istenmiştir.
3. Kısalma egzersizleri yaptırılmıştır. Germe çalışmalarının tersine vakanın dudak trili ile en inceden en kalın ses perdesine inmesi istenmiştir.
4. Güçlendirme egzersizleri yaptırılmıştır. Bu egzersizde vakanın dudak trili ile do, re, mi, fa, sol notalarında sesini uzatabildiği kadar uzatması istenmiştir
41
Tablo 3.6. SH+VFE egzersiz programı
Seanslar
İşlem
Süre
1.seans
SH+VFE anlatılmıştır.
40-45 dk
2. seans
SH takip+ VFE
25-35 dk
3.seans
SH takip+ VFE
25-35 dk
4. seans
SH takip+ VFE
25-35 dk
5.seans
SH takip+ VFE
25-35 dk
6.seans
SH takip+ VFE
25-35 dk
3.6.3. SH+VFE+RT Programı
Bu program dahilinde olan çocuklara 6 seans boyunca, her seans SH+VFE+RT uygulanmıştır. Bu protokol bu gruba randomize atanan her katılımcıya aynı sırada uygulanmıştır. SH+VFE kapsamında yukardaki programın aynısı uygulanmıştır. SH+VFE ile birlikte rezonans terapi şu şekildedir:
1. Rezonans terapi sırasında vaka dik ama rahat bir konumda oturtulmuştur. Omuzlar, kollar ve baş gevşek bir durumdayken rahat nefes alıp vermesi sağlanmıştır.
2. Çene rahat ve dudaklar kapalı pozisyondayken hafif bir şiddet ve perdede hımlaması (mmmmm) istenmiştir.
3. Vaka vızıltı veya rezonans hissini fark ettikten sonra daha uzun bir şekilde hımlaması istenmiştir.
4. Daha sonrasında siren sesini taklit eder gibi, perdeyi artırıp azaltarak hımlaması istenmiştir. En az efor harcadığı perde bulunduktan sonra önce mum, nane, mama gibi nazal sesleri içeren kelimeleri sonrasında ise herhangi bir kelime, kelime öbeği veya cümleyi söylerken vızıltıyı hissetmesi sağlanmıştır.
5. Rezonans konuşmayı günlük hayata geçirmesini kolaylaştırmak için terapi seansında farklı resimler göstererek onlar üzerinden konuşulmuştur.
6. Sonra spontan konuşmaya geçilmiştir.
42
Tablo 3.7. SH (Ses Hijyeni)+ VFE (Vokal Fonksiyon Egzersizleri) + RT (Rezonans Terapi) Programı
Seanslar
İşlem
Süre
1.seans
SH programı anlatıldı. VFE +RT uygulandı.
45-50 dk
2. seans
SH programı takibi+VFE+RT
30-40 dk
3.seans
SH programı takibi+VFE+RT
30-40 dk
4. seans
SH programı takibi+VFE+RT
30-40 dk
5.seans
SH programı takibi+VFE+RT
30-40 dk
6.seans
Ses Hijyeni Programı Takibi+VFE+RT
30-40 dk
3.6.4. Ev Ödevleri
Her üç gruba da terapi sonrasında ev ödevleri yazılı olarak verilmiştir. Her seans sonrası hem terapi süreci ile ilgili hem de ev ödevleri ile ilgili ailelerle görüşülmüş, nelere dikkat etmeleri gerektiği tekrar tekrar anlatılmış ve ev ödevinin uygulanıp uygulanmadığı terapist tarafından takip edilmiştir. Her grubun ev ödevi kendi terapi tipine uygun olarak oluşturulmuştur. Yani birinci gruba SH ev ödevi, ikinci gruba SH+VFE, üçüncü gruba SH+VFE+RT ödevleri belirlenmiş ve bunlar aileler tarafından uygulanmıştır. Ev ödevi formu ile çalışmalar takip edilmiştir.
3.7. Verilerin Analizi
Çalışmada istatistik analizler için SPSS 22.0 paket programı kullanılmıştır.
Çalışmanın birinci bölümünde; belirleyici istatistik değerleri için sürekli değişkenlerde ortalama, standart sapma; kategorik değişkenlerde ise frekans ve yüzde değerler hesaplandı. Gruplar arasındaki karşılaştırmalarda, değişkenlerimiz normal dağılım gösterdiği için (Kolmogorov – Smirnov Test; p> 0,05) bağımsız örneklemler t test kullanılmıştır. Çalışmanın ikinci bölümünde; gruplar 5’er kişiden oluştuğu için terapi öncesi-sonrası karşılaştırmalarda wilcoxon işaretli sıralar testi kullanılmıştır. Eğer örnek büyüklüğü n<6 ise verinin yapısı her ne olursa olsun, parametrik olmayan test kullanılması zorunluluk haline dönüşmektedir (Önder ve Cebeci, 2018; Önder ve Cebeci, 2017). Değişkenlerin terapi öncesi sonrası farklarının terapi yöntemlerine göre karşılaştırılmasında ise kruskal wallis ve mann whitney u testleri kullanılmıştır.
43
Öznel ve nesnel verilerin ilişkisi için Spearman korelasyon analizi kullanılmıştır. Sonuçlar %95 anlamlılık seviyesinde değerlendirildi.
3.8. Sınırlılıklar
Bu çalışmada birçok katılımcının terapiyi yarıda bırakması nedeniyle çalışmanın dar bir örneklem grubu ile yapılması başlıca sınırlılığımızdır. Şehir dışından gelen vakaların terapiye devam edememesi, İstanbul içi ulaşımın zorluğu ve küçük yaş grubundan bazı çocukların özellikle doğrudan ses terapisi yöntemlerini uygulamakta zorlanmasından dolayı katılımcı sayısında kayıp yaşanmıştır.
44
4 .BULGULAR
Bu bölümde araştırmanın amaçları doğrultusunda yapılan istatistiksel analizler tablolar ve yorumlar halinde sunulmuştur.
4.1 Vokal kord nodülü tanısı almış ve almamış (sağlıklı) çocukların ses özelliklerinin akustik ve aerodinamik parametreler doğrultusunda incelenmesi
Araştırmanın birinci hedefi, vokal kord nodülü tanısı almış çocuklar ile sağlıklı sese sahip çocukların akustik ve aerodinamik parametreleri arasında farklılığın olup olmadığını belirlemek ve fark varsa, hangi farkın parametrelerde ortaya çıktığını saptamaktı. Bu soruya ilişkin bulgular sırasıyla açıklanmıştır.
Öncelikle vokal kord nodülü olan çocuklar ile sağlıklı sese sahip çocukların PAS aracılığı ile ölçülen vital kapasite değerleri karşılaştırılmış ve bulgular Tablo 4.1.1’de özetlenmiştir.
Tablo 4.1.1 Vokal kord nodülü olan çocuklar ile sağlıklı sese sahip çocukların PAS ile elde edilen vital kapasite protokolü analizleri.
Vital Kapasite
Gruplar
N
Ortalama
St. Sapma
t
p
Ekspiratuar Hava Akım Süresi (Sn)
Sağlıklı
40
4,94
1,89
0,963
0,338
Vok.Nod.
40
4,45
2,57
En Yüksek Ekspiratuar Hava Akım Süresi (L/Sn
Sağlıklı
40
0,53
0,20
-1,009
0,316
Vok.Nod.
40
2,77
13,98
Ekspiratuar Hacim (L)
Sağlıklı
40
1,15
0,52
0,21
0,834
Vok.Nod.
40
1,12
0,69
p>0,05
Tablo 4.1.1’de görüldüğü gibi, patolojik grup ile sağlıklı grubun vital kapasite protokolünün ekspiratuar hava akım süresi, en yüksek ekspiratuar hava akım süresi ve ekspiratuar hacim parametreleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır (p>0,05).
İki grubun PAS ile elde edilen maksimum sürdürülen fonasyon (MSF) protokolüne ilişkin değerleri incelendiğinde ise, bazı parametrelerde istatistiksel
45
olarak anlamlı farklılıkların olduğu gözlenmiştir (Tablo 4.1.2). MSF protokolünün değerlendirilmesi sonucunda ortaya çıkan farklılıkların gözlendiği değişkenler, koyu harflerle yazılmıştır. Tablodan kolayca görülebileceği gibi, sağlıklı ve patolojik grup arasında ses basınç düzeyi değişiklikleri (SBDD-dB), fonasyon süreleri (FS-sn), ekspiratuar hava akımı (EHA-L/sn) parametrelerinde anlamlı farklılıklar gözlenmiştir.
Tablo 4.1.2 Vokal kord nodülü olan çocuklar ile sağlıklı sese sahip çocukların PAS ile elde edilen maksimum sürdürülen fonasyon protokolü analizleri.
Maksimum Sürdürülen Fonasyon
Gruplar
N
Ortalama
St. Sapma
t
p
En Yüksek SBD (dB)
Sağlıklı
40
76,99
4,49
-2,512
0,014*
Vok.Nod.
40
79,66
4,99
En Düşük SBD (dB)
Sağlıklı
40
58,40
8,77
1,268
0,209
Vok.Nod.
40
55,57
11,05
Ortalama SBD (dB)
Sağlıklı
40
69,43
3,52
-2,524
0,014*
Vok.Nod.
40
72,02
5,44
SBD Aralığı (dB)
Sağlıklı
40
18,48
10,57
-2,301
0,024*
Vok.Nod.
40
23,99
10,83
Fonasyon . Sır. Ort. SBD (dB)
Sağlıklı
40
69,48
3,74
-3,591
0,001*
Vok.Nod.
40
73,11
5,19
Fonasyon Süresi (Sn)
Sağlıklı
40
10,84
3,85
4,225
0,001*
Vok.Nod.
40
6,98
4,31
En Yüksek Ekspiratuar Hava Akımı (L/Sn)
Sağlıklı
40
0,16
0,83
-3,226
0,002*
Vok.Nod.
40
0,24
0,12
Ortalama Ekspiratuar Hava Akımı (L/Sn)
Sağlıklı
40
0,09
0,04
-4,070
0,001*
Vok.Nod.
40
0,15
0,08
Ekspiratuar Hacim (L)
Sağlıklı
40
0,92
0,57
-1,262
0,211
Vok.Nod.
40
1,11
0,73
*p<0,05
Patolojik grubun ses basınç düzeyindeki değişimler, bu grubun glottal soluk akışını regüle edemediklerini göstermektedir. Bulgular vokal kord nodülüne sahip olguların, akciğerlerden gelip soluk aralığından geçiş yapan hava akımının regüle edilmesi sürecinde sağlıklı yapıya sahip kişilerden farklı bir performans sergilediklerini göstermektedir.
46
Maksimum sürdürülen fonasyon (MSF) sırasında gırtlak altı ve gırtlak düzeneklerinin kontrolünün akciğerlerdeki havanın belirli bir basınçta, sürdürebildiği kadar uzun ve kontrollü olarak dışarıya yönlendirmesi, kişiye ek olarak belirli bir zorlamayı da beraberinde getirecektir. Bu nedenle, yukarıda sözü edilen ses basıncınınsa ve ses akımında gözlenen değişimlerin, kişilerin vokal patolojilerine bağlı olarak değişip değişmediklerini belirlemek önemlidir. Söz konusu zorlayıcı faktörün ortadan kaldırılarak fonasyon performansının değerlendirilebilmesi için PAS ölçümlerinde rahat sürdürülen fonasyon (RSF) değerlerine de bakılmaktadır. Çalışmada yer alan patolojik ve sağlıklı çocuk gruplarının RSF değerlerine ilişkin bulgular Tablo 4.1.3’de verilmiştir.
Tablo 4.1.3 Vokal kord nodülü olan çocuklar ile sağlıklı sese sahip çocukların PAS ile elde edilen rahat sürdürülen fonasyon protokolü analizleri.
Rahat Sürdürülen Fonasyon
Gruplar
N
Ortalama
St. Sapma
t
p
En Yüksek SBD (dB)
Sağlıklı
40
78,26
6,23
-1,162
0,249
Vok.Nod.
40
79,69
4,69
En Düşük SBD (dB)
Sağlıklı
40
64,92
8,11
2,947
0,004*
Vok.Nod.
40
57,91
12,68
Ortalama SBD (dB)
Sağlıklı
40
72,15
4,52
-0,338
0,736
Vok.Nod.
40
72,53
5,53
SBD Aralığı (dB)
Sağlıklı
40
13,36
9,4
-3,271
0,002*
Vok.Nod.
40
21,78
13,29
Fonasyon Süresi (Sn)
Sağlıklı
40
6,64
1,33
2,309
0,024*
Vok.Nod.
40
5,79
1,92
En Yüksek Ekspiratuar Hava Akımı (L/Sn)
Sağlıklı
40
0,17
0,09
-2,273
0,026*
Vok.Nod.
40
0,22
0,11
Ortalama Ekspiratuar Hava Akımı (L/Sn)
Sağlıklı
40
0,96
0,04
-3,382
0,001*
Vok.Nod.
40
0,154
0,09
Ekspiratuar Hacim (L)
Sağlıklı
40
0,66
0,37
-2,472
0,016*
Vok.Nod.
40
0,97
0,68
*P<0,05
Rahat sürdürülen Fonasyon (RSF) koşullarında da MSF’de olduğu gibi vokal kord nodülüne sahip çocuklarda ses basınç düzeyi değişimleri, sağlıklı bireylere göre farklılıklar göstermektedir. Benzer farklılıklar hava akımı ile ilgili parametrelerde de ortaya çıkmıştır. Bir önceki koşulda (MSF) ekspiratuar hacim ölçütünde farklılığın gözlenmemesine karşın, RSF koşulunda bu parametrede anlamlı bir farklılık
47
gözlenmiştir. Tablo 4.1.2 incelendiğinde, MSF koşulunda ekspiratuar hacim ölçütünde anlamlı olmamasına karşın, vokal kord nodülüe sahip çocuklarda benzer biçimde daha yüksek değerin elde edilmiş olması, vokal kord nodülü olgularında her iki koşulda da (MSF ve RSF) ekspiratuar hacim ölçütünde vokal kord nodülü vakalarında daha yüksek değerlerin elde edilmesi beklenebilir. Zira, vokal kord nodülün pozisyonu ve boyutu nedeniyle vokal kordların fonasyon sırasında tam kapanmayı gerçekleştirememesi, ekspiratuar hacim ölçütünde yüksek değerlerin elde edilmesini açıklıyor olabilir.
Tablo 4.1.4’de özetlenen bulgulardan hareketle, patolojik grup ile sağlıklı grubun ses basınç düzeyi değişiklikleri protokolünün hedef hava akımı parametresi arasındaki anlamlı farklılık, vokal kord nodülüne sahip çocukların fonasyon sürecinde nefes kontrolü ile ilgili sorunlarını işaret ediyor denilebilir.
Tablo 4.1.4 Vokal kord nodülü olan çocuklar ile sağlıklı sese sahip çocukların PAS ile elde edilen ses basınç düzeyi değişiklikleri (SBDD) protokolü analizleri.
Ses Basınç Düzeyi Değişiklikleri
Gruplar
N
Ortalama
St. Sapma
t
p
En Yüksek SBD (dB)
Sağlıklı
40
86,41
5,85
-1,621
0,109
Vok.Nod.
40
88,71
6,77
En Düşük SBD (dB)
Sağlıklı
40
72,12
5,96
-0,419
0,676
Vok.Nod.
40
72,7
6,35
Ortalama SBD (dB)
Sağlıklı
40
79,89
5,35
-1,378
0,172
Vok.Nod.
40
81,59
5,68
SBD Aralığı (dB)
Sağlıklı
40
14,13
4,77
-1,446
0,152
Vok.Nod.
40
16
6,62
Hedef Hava Akımı (L/Sn)
Sağlıklı
40
0,11
0,05
-4,214
0,001*
Vok.Nod.
40
0,23
0,16
*P<0,05
PAS değerlendirme ölçütlerinden bir diğeri de ötümleme (voicing) yeterliğidir. Elde edilen verilerin istatistiksel sınama sonucunda üç alt parametre (aerodinamik direnç, akustik direnç, aerodinamik yeterlilik) hariç, diğerlerinde anlamlı farlılıklar gözlenmiştir (Tablo 4.1.5).
48
Tablo 4.1.5 Vokal kord nodülü olan çocuklar ile sağlıklı sese sahip çocukların PAS ile elde edilen ötümleme yeterliliği (ÖY) protokolü analizleri.
Ötümleme yeterliliği
Gruplar
N
Ortalama
St. Sapma
t
p
En Yüksek SBD (dB)
Sağlıklı
40
79,56
3,34
-2,330
0,022*
Vok.Nod.
40
81,79
5,02
Ortalama SBD (dB)
Sağlıklı
40
75,75
3,39
-2,191
0,031*
Vok.Nod.
40
77,69
4,48
Fonasyon Sırasında Ortalama SBD (dB)
Sağlıklı
40
75,93
3,35
-2,044
0,044*
Vok.Nod.
40
77,75
4,5
Ekspiratuar Hava Akım Süresi (Sn)
Sağlıklı
40
0,95
0,42
2,532
0,013*
Vok.Nod.
40
0,77
0,18
En Yüksek Hava Basıncı (cm H2O)
Sağlıklı
40
14,09
4,76
-5,864
0,001*
Vok.Nod.
40
20,75
5,37
Ortalama Tepe Hava Basıncı (cm H2O)
Sağlıklı
40
12
4,09
-5,403
0,001*
Vok.Nod.
40
17,5
4,96
En Yüksek Ekspiratuar Hava Akımı (L/Sn)
Sağlıklı
40
0,14
0,07
-3,604
0,001*
Vok.Nod.
40
0,27
0,2
Hedef Hava Akımı (L/Sn)
Sağlıklı
40
0,07
0,04
-4,477
0,001*
Vok.Nod.
40
0,16
0,11
Ekspiratuar Hacim (L)
Sağlıklı
40
0,06
0,04
-3,489
0,001*
Vok.Nod.
40
0,12
0,09
Fonasyon Sırasında Ort. Hava Akımı (L/Sn)
Sağlıklı
40
0,06
0,03
-4,528
0,001*
Vok.Nod.
40
0,15
0,1
Aerodinamik Güç (W)
Sağlıklı
40
0,08
0,04
-4,804
0,001*
Vok.Nod.
40
0,29
0,27
Aerodinamik Direnç (Cm/H2O/L/Sn)
Sağlıklı
40
220,79
173,22
0,093
0,926
Vok.Nod.
40
216,39
243,93
Akustik Ohms
Sağlıklı
40
225,41
176,46
0,113
0,91
Vok.Nod.
40
219,98
247,68
Aerodinamik Yeterlilik
Sağlıklı
40
113,35
105,32
1,534
0,129
Vok.Nod.
40
79,23
93,21
*P<0,05
Her iki grup arasında fonasyon sırasında elde edilen ses örnekleri, Kay Elemetrics CSL (Computer Speech Lab) 4300 sistemi ve bu sistem üzerinde çalışan MDVP (Multi-Dimensional Voice Program) yazılımı ile analiz edilerek kıyaslanmıştır (Tablo 4.1.6 – 4.1.10).
49
Tablo 4.1.6. Vokal kord nodülü olan çocuklar ile sağlıklı sese sahip çocukların CSL-MDVP ile elde edilen temel frekans değerlerinin karşılaştırılması
Gruplar
N
Ortalama
St. Sapma
t
p
Temel Frekans
Sağlıklı
40
245,93
52,87
-0,729
0,468
Vok.Nod.
40
253,62
40,64
Ötümleme Temel Frekans (Semiton)
Sağlıklı
40
4,03
2,77
-5,667
0,001*
Vok.Nod.
40
12,65
9,21
Temel Frekans Standart Sapması
Sağlıklı
40
4,31
2,3
-4,555
0,001*
Vok.Nod.
40
29,14
34,4
*P<0,05
Vokal kord nodülüne sahip grup ile sağlıklı grubun temel frekans değerleri arasında anlamlı bir farklılık saptanamamıştır. Ancak, semiton açısından ötümleme F0 ve temel frekans standart sapma değerlerine bakıldığında iki grup arasında anlamlı bir farklılığın olduğu gözlenmiştir. Semiton açısından ötümleme F0 değerleri konuşma sesinin kalitesine yönelik önemli ipuçları barındırır. Temel frekans standart sapma değerinin büyük olması, söz konusu ardışık açılma-kapanmaların düzenli olmadığını, dolayısıyla ses kalitesinin de buna bağlı olarak pürüzsüz olmadığı anlamına gelmektedir. Vokal kord nodülüne sahip çocuklarda söz konusu bu iki alt parametrede anlamlı farklılıklar saptanmıştır.
Vokal kord nodulü olan çocuklar ile sağlıklı bir yapıya sahip çocukların fonasyon performanslarının kıyaslanmasında kullanılan bir diğer ölçü de F0 pertürbasyon değerleridir (Tablo 4.1.7)
50
Tablo 4.1.7. Vokal kord nodülü olan çocuklar ile sağlıklı sese sahip çocukların CSL-MDVP ile elde edilen frekans pertürbasyon ile ilgili parametre analizleri
Frekans Pertürbasyon Paramametreleri
Gruplar
N
Ortalama
St. Sapma
t
p
Mutlak Jitter
Sağlıklı
40
37,21
28,98
-8,656
0,001*
Vok.Nod.
40
145,5
73,61
Yüzde Jitter
Sağlıklı
40
0,81
0,63
-9,707
0,001*
Vok.Nod.
40
3,58
1,69
Rölatif Ortalama Pertürbasyon
Sağlıklı
40
0,52
0,39
-9,617
0,001*
Vok.Nod.
40
2,16
1
Perde Pertürbasyon Bölümü
Sağlıklı
40
0,5
0,37
-9,194
0,001*
Vok.Nod.
40
2,12
1,05
*P<0,05
Pertürbasyon, vokal kordların ardışık açılma-kapanma sürelerindeki farklılıkların oluğunu işaret etmektedir. Patolojik grup ile sağlıklı grubun frekans pertürbasyonları karşılaştırıldığında, pertürbasyon ile ilişkili parametrelerinin hepsinde anlamlı farklar gözlenmiştir (Tablo 4.1.7).
Pertürbasyon, sadece vokal kordların açılma-kapanma ile ilgili düzensizlikleri tanımlamaz. Aynı zamanda soluk aralığından itilen ardışık hava üfürümlerinin şiddet (ötümleme yeterliliği) değişimleri ile yine ötümleme yeterliliği farklılıkları olarak da ifade edilebilecek vokal kordların orta hattan ayrıldığı ardışık uzaklık değişimleri için de kullanılan bir ifadedir. Pertürbasyonun ötümleme yeterliliği ile ilişkili değişimleri “shimmer” olarak ifade edilmektedir. Elde edilen verilere bakıldığında vokal kord nodülü olan ve olmayan çocukların amptlitüd pertürbasyon (shimmer) değerleri Tablo 4.1.8’de özetlenmiştir.
51
Tablo 4.1.8. Vokal kord nodülü olan çocuklar ile sağlıklı sese sahip çocukların CSL-MDVP ile edilen ötümleme yeterliliği pertürbasyon ile ilgili parametre analizleri
Amplitüd Pertürbasyon Parametreleri
Gruplar
N
Ortalama
St. Sapma
t
p
Mutlak Shimmer
Sağlıklı
40
0,32
0,096
-6,752
0,001*
Vok.Nod.
40
0,82
0,45
Yüzde Shimmer
Sağlıklı
40
3,48
1,04
-7,192
0,001*
Vok.Nod.
40
8,95
4,69
Amplitüd Pertürbasyon Bölümü
Sağlıklı
40
2,63
0,74
-7,442
0,001*
Vok.Nod.
40
6,5
3,2
Düzeltilmiş Şiddet Pertürbasyon Bölümü
Sağlıklı
40
4,44
1,31
-7,025
0,001*
Vok.Nod.
40
8,46
3,36
Şiddet Değişimi
Sağlıklı
40
17,14
5,01
-4,331
0,001*
Vok.Nod.
40
25,72
11,49
*p>0,05
Tablo incelendiğinde, patolojik grup ile sağlıklı grubun ötümleme yeterliliği pertürbasyonu parametrelerinden arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olduğu görülecektir. Şiddet değişimi aralıklarına bakıldığında, vokal kord nodülü olan çocukların değişim farklılıklarının daha geniş bir alanda gerçekleştiği ve olgular arasındadik sapmanın da daha büyük bir değere sahip olduğu kolaylıkla görülmektedir (Tablo 4.1.8).
CSL-MDVP ölçümlerinden elde edilen bir diğer parametre de sesin spektral özlliklerine ilişkin bilgi vermektir. Vokal kordlarında nodül olduğu bidirilen çocuklar ile her hangi bir vokal patolojisi olmadığı gözlenen çocukların anılan parametreye ilişkin bulguları aşağıdaki tabloda verilmiştir (Bkz. Tablo 4.1.9)
52
Tablo 4.1.9 Vokal kord nodülü olan çocuklar ile sağlıklı sese sahip çocukların CSL-MDVP ölçümlerinden elde edilen spektral parametrelere ilişkin veriler.
Spektral Parametreleri
Gruplar
N
Ortalama
St. Sapma
t
p
Gürültü Harmonik Oranı
Sağlıklı
40
0,11
0,01
-6,222
0,001*
Vok.Nod.
40
0,22
0,1
Ses Türbülans Endeksi
Sağlıklı
40
0,05
0,01
-5,659
0,001*
Vok.Nod.
40
0,08
0,02
Yumuşak Fonasyon Endeksi
Sağlıklı
40
8,73
6,19
0,51
0,612
Vok.Nod.
40
8,09
5,03
*p>0,5
Spektral özelliklere ilişkin bilgiler incelendiğinde (Tablo 4.1.9), patolojik grup ile sağlıklı grubun spektral parametrelerinden gürültü harmonik oranı ve ses türbülans endeksi değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olduğu, yumuşak fonasyon endeksi değerleri arasında ise istatistiksel olarak anlamlı bir farkın bulunmadığı görülmektedir. Buradaki verilerden hareketle, yumuşak fonasyon endeksi ile ilgili bilgilerin vokal kord nodülü olgularını sağlıklı gruptan ayırt etme özelliğine sahip olmadığı gözlenmiştir.
Konuşmada kullanılan sesleri bir birinden ayıran temel akustik parametrelerden birisi de ötümlülük/ötümsüzlüktür. Ünlü ya da ötümlü ünsüz seslerin üretimi sırasında elde edilen temel frekans (F0) değerinin sıfır olması, o anlarda vokal kordların salınımında tam kapanmanın gerçekleşmediğini, ötümleme eyleminin gerçekleşemediğini ifade eder.
Vokal kord nodülü olan ve olmayan çocukların ünlü üretimi sırasında gözlenen ortalama ötülmeme değerleri arasındaki farlılıklar Tablo 4.1.10’da özetlenmiştir. Görüldüğü gibi, ötümlülük ile ilgili tüm parametrelerde iki grup arasında anlamlı bir farklılık ortaya çıkmaktadır. Böylelikle, ötümlülük ile ilgili ölçümlerin sağlıklı ve
53
vokal kord nodülülü grubu birbirinden ayrırıcı özelliğe sahip parametreler olarak önemli ipuçları sağladığı söylenebilir.
Tablo 4.1.10 Vokal kord nodülü olan çocuklar ile sağlıklı sese sahip çocukların CSL-MDVP ile elde edilen ötümleme özelliklerine ilişkin farklılıkları.
Ötüm Parametreleri
Gruplar
N
Ortalama
St. Sapma
t
p
Ses Kırılması Derecesi
Sağlıklı
40
0
0
-2,583
0,012*
Vok.Nod.
40
0,93
2,29
Ötümsüzlük Derecesi
Sağlıklı
40
0,04
0,17
-3,92
0,001*
Vok.Nod.
40
7,81
12,54
Ses Kırılması Sayısı
Sağlıklı
40
0
0
-2,479
0,015*
Vok.Nod.
40
0,35
0,89
Ötümsüz Segment Sayısı
Sağlıklı
40
0,05
0,221
-4,172
0,001*
Vok.Nod.
40
8,65
13,03
P>0,05
4.2 Vokal kord nodülü olan çocuklara uygulanan farklı ses terapisi protokollerinin etkililiklerinin karşılaştırılması
Araştırmanın ikinci amacı, vokal kord nodülü tanısı almış çocuklara yönelik farklı ses terapisi protokollerinin uygulanması ve sonuçlarının karşılaştırılması olarak belirlenmiştir. Bu bölümde vokal kord nodülü olan çocuklara uygulanan farklı ses terapisi süreçleri nesnel (akustik ve aerodinamik) ölçümler ile öznel değerlendirme araçlarından (SHE, GRBAS, RŞÖ) elde edilen nicel veriler kullanılarak öntest-sontest paradigması bağlamında karşılaştırılmasına ve uygulanan terapi protokollerinin etkililiklerine ilişkin veriler sunulmuştur.
4.2.1 Ses Hijyeni Grubuna İlişkin Bulgular
Ses hijyeni programı uygulanan katılımcıların uygulama öncesi değerlendirme verileri ile altı haftalık oturumlar halinde uygulanan ses hijyeni programının sonunda elde edilen değerlendirme verileri, wilcoxon işaretli sıralar testi ile kıyaslanarak altı haftalık ses hijyeni programı uygulamasının vokal nodül olgularındaki etkisi sınanmıştır. Katılımcılara ait öntest ve sontest ham veriler Ek-1’de sunulmuştur. Nesnel ve öznel ölçümlerden elde edilen öntest ve sontest değerlerinin wilcoxon
54
işaretli sıralar testi ile gerçekleştirilen sınamanın sonuçları ise aşağıdaki tablolarda (Tablo 4.2.1-4.2.3) özetlenmiştir.
CSL-MDVP yazılımı ile bulunan çok boyutlu vokal profil nicel verileri, Tablo 4.2.1’de gösterilmiştir. Buna göre, altı hafta süren haftalık görüşmelerde sadece ses hijyeni protokolü uygulanan vokal nodüle sahip çocukların terapi sonucunda mutlak jitter ve jitter yüzde değerlerinde küçük de olsa p<0,05 düzeyinde (p=0,043) istatistiksel olarak anlamlı bir farklılığın ortaya çıktığı gözlenmiştir. Terapi öncesi jitter değerlerinin daha yüksek olmasına karşın, terapi sonrasındaki ölçümlerde daha düşük bir ortalama değerin elde edilmiş olması, bu gruptaki çocukların ötümleme sırasında vokal kordların daha düzenli olarak açılıp-kapandığını ifade etmektedir. Sadece ses hijyeni programı uygulanan vokal nodül olgularından CSL-MDVP yazılımı ile sağlanan diğer parametrelerde ise % 95 güven aralığında anlamlı bir farklılığın ortaya çıkmadığı görülmüştür.
Tablo 4.2.1 Vokal nodülü olan çocuklara uygulanan altı haftalık ses hijyeni programının öncesinde ve sonrasında CSL-MDVP yazılımı ile elde edilen akustik değerlendirme verilerinin karşılaştırılması.
Ort.
N
SS
SHOrt
z
p
F0 Önce
253,93
5
21,86
9,78
-1,753
0,080
F0 Sonra
241,24
5
13,80
6,17
Mutlak Jitter Önce
166,53
5
83,28
37,24
-2,023
0,043*
Mutlak Jitter Sonra
59,07
5
36,55
16,35
% Jitter Önce
4,07
5
1,95
0,87
-2,023
0,043*
% Jitter Sonra
1,39
5
0,81
0,36
Mutlak Shimmer Önce
0,74
5
0,38
0,17
-1,483
0,138
Mutlak Shimmer Sonra
0,49
5
0,10
0,04
% Shimmer Önce
7,82
5
3,87
1,73
-1,43
0,138
% Shimmer Sonra
5,48
5
1,13
0,51
Gürültü/Harmonik Önce
0,28
5
0,15
0,07
-1,214
0,225
Gürültü/Harmonik Sonra
0,17
5
0,08
0,04
Yumuşak Fon. E. Önce
4,39
5
2,28
1,02
-1,35
0,893
Yumuşak Fon. E. Sonra
4,03
5
3,39
1,51
P < 0,05
Aynı grubun (ses hijyeni grubu) öznel değerlendirme araçlarından (GRBAS, SHE ve RŞÖ) elde edilen terapi öncesi ve sonrası verileri ile ise Tablo 4.2.2’de özetlenmiştir. Tablodan da görülebileceği gibi, vokal nodü tanısı olan çocuklara altı
55
hafta boyunca uygulanan ses hijyeni programı sonrasında, yapılan değerlendirmelerde ise, SHE, RŞÖ ve GRBAS’ın G (ses kalitesi), R (pürüzlülük) ve A (güçsüzlük) parametrelerinde anlamlı bir farklılık gözlenmiştir. GRBAS’ın B (nefeslilik) ve S (sertlik) parametrelerinde ise % 95 güven aralığında anlamlı bir farklılığın ortaya çıkmadığı görülmüştür.
Tablo 4.2.2 Vokal nodülü olan çocuklara uygulanan altı haftalık ses hijyeni programının öncesinde ve sonrasında öznel değerlendirme araçlarından elde edilen verilerinin karşılaştırılması.
Ort.
N
SS
SHOrt
z
p
GRBAS G Önce
2,20a
5
0,45
0,20
-2,236
0,025
GRBAS G Sonra
1,20a
5
0,45
0,20
GRBAS R Önce
2,20a
5
0,45
0,20
-2,236
0,025
GRBAS R Sonra
1,20a
5
0,45
0,20
GRBAS B Önce
2,00
5
0,71
0,32
-1,857
0,063
GRBAS B Sonra
1,00
5
0,71
0,32
GRBAS A Önce
2,40
5
0,55
0,24
-2,070
0,038*
GRBAS A Sonra
1,00
5
0,71
0,32
GRBAS S Önce
2,00
5
0,71
0,32
-1,732
0,083*
GRBAS S Sonra
1,40
5
0,55
0,25
Ses Hand. End. Önce
27,00
5
7,18
3,21
-2,023
0,043*
Ses Hand. End. Sonra
13,20
5
3,83
1,71
Reflü ŞÖ Önce
19,20
5
1,30
0,58
-2,041
0,041*
Reflü ŞÖ Sonra
11,60
5
2,07
0,93
Aynı grubun (ses hijyeni grubu) aerodinamik değerlendirmelerinden (mfs ve s/z oranı) elde edilen terapi öncesi ve sonrası verileri ile ise Tablo 4.2.3’de özetlenmiştir. Tablodan da görülebileceği gibi, vokal nodül tanısı olan çocuklara altı hafta boyunca uygulanan ses hijyeni programı sonrasında, yapılan değerlendirmeler de mfs ve s/z oranı parametrelerinde % 95 güven aralığında anlamlı bir farklılığın ortaya çıkmadığı görülmüştür.
56
Tablo 4.2.3 Vokal nodülü olan çocuklara uygulanan altı haftalık ses hijyeni programının öncesinde ve sonrasında aerodinamik ölçümlerden elde edilen verilerinin karşılaştırılması.
Ort.
N
SS
SHOrt
z
p
Maks. Ötüm. Süre. Önce
5,65
5
2,59
1,16
-0,368
0,713
Maks. Ötüm. Süre. Sonra
5,58
5
2,63
1,17
s/z Önce
1,66
5
0,09
0,04
-1,625
0,104
s/z Sonra
1,63
5
0,10
0,04
4.2.2.Ses Hijyeni + Vokal Fonksiyon Egzersiz Grubuna İlişkin Bulgular
Ses hijyeni + Vokal Fonksiyon Egzersiz programı uygulanan katılımcıların uygulama öncesi değerlendirme verileri ile altı haftalık oturumlar halinde uygulanan ses hijyeni + vokal fonksiyon egzersiz programının sonunda elde edilen değerlendirme verileri, wilcoxon işaretli sıralar testi ile kıyaslanarak altı haftalık ses hijyeni + vokal fonksiyon programı uygulamasının vokal nodül olgularındaki etkisi sınanmıştır. Katılımcılara ait öntest ve sontest ham veriler Ek-2’de sunulmuştur. Nesnel ve öznel ölçümlerden elde edilen öntest ve sontest değerlerinin wilcoxon işaretli sıralar testi ile gerçekleştirilen sınamanın sonuçları ise aşağıdaki tablolarda (Tablo 4.2.4 - 4.2.6) özetlenmiştir.
CSL-MDVP yazılımı ile bulunan çok boyutlu vokal profil nicel verileri, Tablo 4.2.4’de gösterilmiştir. Buna göre, altı hafta süren haftalık görüşmelerde sadece ses hijyeni + vokal fonksiyon egzersiz protokolü uygulanan vokal nodüle sahip çocukların terapi sonucunda mutlak jitter, jitter yüzde, mutlak shimmer ve shimmer yüzde değerlerinde küçük de olsa p<0,05 düzeyinde (p=0,043) istatistiksel olarak anlamlı bir farklılığın ortaya çıktığı gözlenmiştir. Terapi öncesi jitter ve shimmer değerlerinin daha yüksek olmasına karşın, terapi sonrasındaki ölçümlerde daha düşük bir ortalama değerin elde edilmiş olması, bu gruptaki çocukların ötümleme sırasında vokal kordların daha düzenli olarak açılıp-kapandığını ve ses şiddetini daha iyi ayarlayabildiğini ifade etmektedir. Ses hijyeni + vokal fonksiyon egzersiz programı uygulanan vokal nodül olgularından MDVP yazılımı ile sağlanan diğer parametrelerde ise % 95 güven aralığında anlamlı bir farklılığın ortaya çıkmadığı görülmüştür.
57
Tablo 4.2.4 Vokal nodülü olan çocuklara uygulanan altı haftalık ses hijyeni + vokal fonksiyon egzersiz programının öncesinde ve sonrasında CSL-MDVP yazılımı ile elde edilen akustik değerlendirme verilerinin karşılaştırılması.
Ort.
N
SS
SHOrt
z
p
F0 Önce
235,48
5
29,5
13,19
-1,35
0,893
F0 Sonra
227,21
5
45,52
20,35
Mutlak Jitter Önce
129,26
5
115,8
51,78
-2,023
0,043*
Mutlak Jitter Sonra
42,92
5
40,22
17,99
% Jitter Önce
2,86
5
2,29
1,02
-2,023
0,043*
% Jitter Sonra
0,86
5
0,57
0,25
Mutlak Shimmer Önce
0,62
5
0,27
0,12
-2,023
0,043*
Mutlak Shimmer Sonra
0,39
5
0,32
0,14
% Shimmer Önce
6,73
5
2,71
1,21
-2,023
0,043*
% Shimmer Sonra
3,86
5
2,43
1,08
Gürültü/Harmonik Önce
0,21
5
0,1
0,04
-1,214
0,225
Gürültü/Harmonik Sonra
0,16
5
0,07
0,03
Yumuşak Fon. E. Önce
8,97
5
7,1
3,17
-1,483
0,138
Yumuşak Fon. E. Sonra
6,55
5
5,58
2,49
P < 0,05
Aynı grubun (ses hijyeni + vokal fonksiyon egzersiz grubu) öznel değerlendirme araçlarından (GRBAS, SHE ve RŞÖ) elde edilen terapi öncesi ve sonrası verileri ile ise Tablo 4.2.5’de özetlenmiştir. Tablodan da görülebileceği gibi, vokal nodül tanısı olan çocuklara altı hafta boyunca uygulanan ses hijyeni + vokal fonksiyon egzersiz programı sonrasında, yapılan değerlendirmelerde ise, SHE, RŞÖ ve GRBAS’ın G (ses kalitesi), R (pürüzlülük), B (nefeslilik) ve A (güçsüzlük) parametrelerinde anlamlı bir farklılık gözlenmiştir. GRBAS’ın S (sertlik) parametresinde ise % 95 güven aralığında anlamlı bir farklılığın ortaya çıkmadığı görülmüştür.
58
Tablo 4.2.5 Vokal nodülü olan çocuklara uygulanan altı haftalık ses hijyeni + vokal fonksiyon egzersiz programının öncesinde ve sonrasında öznel değerlendirme araçlarından elde edilen verilerinin karşılaştırılması.
Ort.
N
SS
SHOrt
z
p
GRBAS G Önce
1,8
5
0,83
0,37
-2,07
0,038*
GRBAS G Sonra
0,2
5
0,44
0,2
GRBAS R Önce
1,4
5
0,54
0,24
-2,121
0,034*
GRBAS R Sonra
0,2
5
0,44
0,2
GRBAS B Önce
1,6
5
0,89
0,4
-2,121
0,034*
GRBAS B Sonra
0,4
5
0,89
0,4
GRBAS A Önce
1,6
5
0,89
0,4
-2,070
0,038*
GRBAS A Sonra
0,2
5
0,44
0,2
GRBAS S Önce
1,4
5
0,54
0,24
-1,890
0,059
GRBAS S Sonra
0,4
5
0,89
0,4
Ses Hand. End. Önce
25
5
11,24
5,03
-2,023
0,043*
Ses Hand. End. Sonra
10
5
2
0,89
Reflü ŞÖ Önce
17,6
5
7,02
3,14
-2,023
0,043*
Reflü ŞÖ Sonra
9,8
5
2,16
0,97
Aynı grubun (ses hijyeni + vokal fonksiyon egzersiz grubu) aerodinamik değerlendirmelerinden (mfs ve s/z oranı) elde edilen terapi öncesi ve sonrası verileri ise Tablo 4.2.6’da özetlenmiştir. Tablodan da görülebileceği gibi, vokal nodül tanısı olan çocuklara 6 hafta boyunca uygulanan ses hijyeni + vokal fonksiyon egzersiz programı sonrasında, yapılan değerlendirmelerde mfs ve s/z değerlerinde küçük de olsa p<0,05 düzeyinde (p=0,043) istatistiksel olarak anlamlı bir farklılığın ortaya çıktığı görülmüştür.
Tablo 4.2.6 Vokal nodülü olan çocuklara uygulanan altı haftalık ses hijyeni + vokal fonksiyon egzersiz programının öncesinde ve sonrasında aerodinamik ölçümlerden elde edilen verilerinin karşılaştırılması.
Ort.
N
SS
SHOrt
z
p
Maks. Ötüm. Süre. Önce
5,8
5
3,4
1,52
-2,023
0,043*
Maks. Ötüm. Süre. Sonra
10,43
5
4,16
1,86
s/z Önce
1,8
5
0,1
0,04
-2,023
0,043*
s/z Sonra
1,21
5
0,09
0,04
59
4.2.3.Ses Hijyeni + Vokal Fonksiyon Egzersiz + Rezonans Terapi Grubuna İlişkin Bulgular
Ses Hijyeni + Vokal Fonksiyon Egzersiz + Rezonans Terapi programı uygulanan katılımcıların uygulama öncesi değerlendirme verileri ile altı haftalık oturumlar halinde uygulanan ses hijyeni + vokal fonksiyon egzersiz + rezoanans terapi programının sonunda elde edilen değerlendirme verileri, wilcoxon işaretli sıralar testi ile kıyaslanarak altı haftalık ses hijyeni + vokal fonksiyon + rezonans terapi programı uygulamasının vokal nodül olgularındaki etkisi sınanmıştır. Katılımcılara ait öntest ve sontest ham veriler Ek-3’te sunulmuştur. Nesnel ve öznel ölçümlerden elde edilen öntest ve sontest değerlerinin wilcoxon testi ile gerçekleştirilen sınamanın sonuçları ise aşağıdaki tablolarda (Tablo 4.2.7 - 4.2.9) özetlenmiştir.
CSL-MDVP yazılımı ile bulunan çok boyutlu vokal profil nicel verileri, Tablo 4.2.4’de gösterilmiştir. Buna göre, altı hafta süren haftalık görüşmelerde ses hijyeni + vokal fonksiyon egzersiz + rezonans terapi protokolü uygulanan vokal nodüle sahip çocukların terapi sonucunda mutlak jitter, jitter yüzde, mutlak shimmer ve shimmer yüzde değerlerinde küçük de olsa p<0,05 düzeyinde (p=0,043) istatistiksel olarak anlamlı bir farklılığın ortaya çıktığı gözlenmiştir. Terapi öncesi jitter ve shimmer değerlerinin daha yüksek olmasına karşın, terapi sonrasındaki ölçümlerde daha düşük bir ortalama değerin elde edilmiş olması, bu gruptaki çocukların ötümleme sırasında vokal korların daha düzenli olarak açılıp-kapandığını ve ses şiddetini daha iyi ayarlayabildiğini ifade etmektedir. Ses hijyeni + vokal fonksiyon egzersiz + rezonans terapi programı uygulanan vokal nodül olgularından MDVP yazılımı ile sağlanan diğer parametrelerde ise % 95 güven aralığında anlamlı bir farklılığın ortaya çıkmadığı görülmüştür.
60
Tablo 4.2.7 Vokal nodülü olan çocuklara uygulanan altı haftalık ses hijyeni + vokal fonksiyon egzersiz + rezonans terapi programının öncesinde ve sonrasında CSL-MDVP yazılımı ile elde edilen akustik değerlendirme verilerinin karşılaştırılması.
Ort.
N
SS
SHOrt
z
p
F0 Önce
272,62
5
81,39
36,4
-1,214
0,225
F0 Sonra
250,63
5
56,41
25,22
Mutlak Jitter Önce
150,84
5
63,66
28,47
-2,023
0,043*
Mutlak Jitter Sonra
58,72
5
26,05
11,65
% Jitter Önce
3,78
5
1,31
0,58
-2,023
0,043*
% Jitter Sonra
1,58
5
0,95
0,42
Mutlak Shimmer Önce
1,2
5
0,94
0,42
-2,023
0,043*
Mutlak Shimmer Sonra
0,38
5
0,14
0,06
% Shimmer Önce
13,17
5
9,12
4,08
-2,023
0,043*
% Shimmer Sonra
4,42
5
1,56
0,69
Gürültü/Harmonik Önce
0,23
5
0,08
0,03
-1,753
0,080
Gürültü/Harmonik Sonra
0,13
5
0,01
0,00
Yumuşak Fon. E. Önce
8,26
5
5,09
2,27
-0,674
0,500
Yumuşak Fon. E. Sonra
10,14
5
2,63
1,17
P < 0,05
Aynı grubun (ses hijyeni + vokal fonksiyon egzersiz grubu) öznel değerlendirme araçlarından (GRBAS, SHE ve RŞÖ) elde edilen terapi öncesi ve sonrası verileri ile ise Tablo 4.2.8’de özetlenmiştir. Tablodan da görülebileceği gibi, vokal nodül tanısı olan çocuklara altı hafta boyunca uygulanan ses hijyeni + vokal fonksiyon egzersiz + rezonans terapi programı sonrasında, yapılan değerlendirmelerde ise, SHE, RŞÖ ve GRBAS’ın tüm parametrelerinde p<0,05 düzeyinde (p=0,041, p=0,038 ve p=0,034) istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık gözlenmiştir.
61
Tablo 4.2.8 Vokal nodülü olan çocuklara uygulanan altı haftalık ses hijyeni + vokal fonksiyon egzersiz + rezonans terapi programının öncesinde ve sonrasında öznel değerlendirme araçlarından elde edilen verilerinin karşılaştırılması.
Ort.
N
SS
SHOrt
z
p
GRBAS G Önce
2,4
5
0,54
0,24
-2,041
0,041*
GRBAS G Sonra
0,6
5
0,54
0,24
GRBAS R Önce
2
5
0,00
0,00
-2,070
0,038*
GRBAS R Sonra
0,6
5
0,54
0,24
GRBAS B Önce
2
5
0,00
0,00
-2,070
0,038*
GRBAS B Sonra
0,6
5
0,54
0,24
GRBAS A Önce
2
5
0,00
0,00
-2,121
0,034*
GRBAS A Sonra
0,8
5
0,44
0,2
GRBAS S Önce
2
5
0,00
0,00
-2,121
0,034*
GRBAS S Sonra
0,2
5
0,44
0,00
Ses Hand. End. Önce
30,20
5
2,58
1,15
-2,032
0,042*
Ses Hand. End. Sonra
9,6
5
1,14
0,51
Reflü ŞÖ Önce
20,6
5
2,2
1,03
-2,023
0,043*
Reflü ŞÖ Sonra
8,8
5
0,83
0,37
Aynı grubun (ses hijyeni + vokal fonksiyon egzersiz + rezonans terapi grubu) aerodinamik değerlendirmelerinden (mfs ve s/z oranı) elde edilen terapi öncesi ve sonrası verileri ile ise Tablo 4.2.9’da özetlenmiştir. Tablodan da görülebileceği gibi, vokal nodül tanısı olan çocuklara altı hafta boyunca uygulanan ses hijyeni + vokal fonksiyon egzersiz programı sonrasında, yapılan değerlendirmelerde mfs ve s/z değerlerinde küçük de olsa p<0,05 düzeyinde (p=0,043) istatistiksel olarak anlamlı bir farklılığın ortaya çıktığı görülmüştür.
Tablo 4.2.9 Vokal nodülü olan çocuklara uygulanan altı haftalık ses hijyeni + vokal fonksiyon egzersiz + rezonans terapi programının öncesinde ve sonrasında aerodinamik ölçümlerden elde edilen verilerinin karşılaştırılması.
Ort.
N
SS
SHOrt
z
P
Maks. Ötüm. Süre. Önce
8,55
5
3,78
1,69
-2,023
0,043*
Maks. Ötüm. Süre. Sonra
14,22
5
4,49
2,01
s/z Önce
1,72
5
0,17
0,07
-2,023
0,043*
s/z Sonra
1,17
5
0,13
0,05
62
Tablo 4.2.10 Değişkenlerin terapi öncesi sonrası farklarının terapi yöntemlerine göre karşılaştırılması
Terapi Yöntemi
N
Sıra Ort.
Χ²
p
F0
SH
5
8,40
0,380
0,827
SH+VFE
5
7,00
SH+VFE+RT
5
8,60
Mutlak Jitter
SH
5
8,80
0,240
0,887
SH+VFE
5
7,60
SH+VFE+RT
5
7,60
Jitter %
SH
5
9,00
0,420
0,811
SH+VFE
5
7,20
SH+VFE+RT
5
7,80
Mutlak Shimmer
SH
5
7,40
1,580
0,454
SH+VFE
5
6,60
SH+VFE+RT
5
10,00
Shimmer %
SH
5
6,80
1,520
0,468
SH+VFE
5
7,20
SH+VFE+RT
5
10,00
GHO
SH
5
8,40
0,240
0,887
SH+VFE
5
7,20
SH+VFE+RT
5
8,40
YFE
SH
5
7,40
1,580
0,454
SH+VFE
5
10,00
SH+VFE+RT
5
6,60
RŞÖ
SH
5
6,10
3,934
0,140
SH+VFE
5
6,70
SH+VFE+RT
5
11,20
SHE
SH
5
6,00
2,653
0,265
SH+VFE
5
7,50
SH+VFE+RT
5
10,50
G
SH
5
5,00
4,560
0,102
SH+VFE
5
9,20
SH+VFE+RT
5
9,80
R
SH
5
6,50
2,333
0,311
SH+VFE
5
8,00
SH+VFE+RT
5
9,50
B
SH
5
7,80
0,347
0,841
SH+VFE
5
7,40
SH+VFE+RT
5
8,80
A
SH
5
8,50
0,560
0,756
SH+VFE
5
8,50
SH+VFE+RT
5
7,00
S
SH
5
5,00
7,023
0,03*
SH+VFE
5
7,20
SH+VFE+RT
5
11,80
MFS
SH
5
13,00
9,637
0,008*
SH+VFE
5
6,20
SH+VFE+RT
5
4,80
s/z oranı
SH
5
3,00
9,420
0,009*
SH+VFE
5
10,80
SH+VFE+RT
5
10,20
63
Terapi yöntemlerine göre GRBAS’ın S skoru, MFS ve s/z oranı değişkenlerinin terapi öncesi-sonrası farkları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark vardır. (Kruskal Wallis test; p<0,05)
Terapi yöntemlerine göre S skorunun terapi öncesi- sonrası farkları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark vardır (Kruskal Wallis test; p= 0,03<0,05). Bu fark, SH programı ile SH+VFE+RT programı ile SH+VFE programı ile SH+VFE+RT programı arasındaki farktan kaynaklanmaktadır (Mann whitney u test; p=0,014<0,05).
Terapi yöntemlerine göre MFS parametresinin terapi öncesi- sonrası farkları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark vardır (Kruskal Wallis test; p= 0,008<0,05). Bu fark, SH programı ile SH+VFE programı arasındaki ve SH programı ile SH+VFE +RT programı arasındaki farklardan kaynaklanmaktadır (Mann whitney u test; p=0,009<0,05).
Terapi yöntemlerine göre s/z oranının terapi öncesi- sonrası farkları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark vardır (Kruskal Wallis test; p= 0,009<0,05) . Bu fark, SH programı ile SH+VFE programı arasındaki ve SH programı ile SH+VFE +RT programı arasındaki farklardan kaynaklanmaktadır (Mann whitney u test; p=0,009<0,05).
Bu sonuçlara göre GRBAS’ın S skoru için SH+VFE+RT programının, MFS ve s/z oranı için ise SH+VFE ve SH+VFE+RT programlarının daha etkili olduğu söylenebilir.
4.3 Vokal kord nodülü tanısı almış çocuklara uygulanan ses terapisinin etkililiğini/verimliliğini saptamaya yönelik olarak kullanılan nesnel ve öznel ölçme/değerlendirme araçlarından elde edilen verilerin uyumu
Araştırmanın bu bölümünde elde edilen sonuçların değerlendirilmesi amacıyla kullanılan öznel ve nesnel ölçme araçlarından sağlanan veriler arasındaki uyum belirlenmek istenmiştir. Söz konusu öznel ölçme ve değerlendirme araçlarından hangileri tekniklerin/programların etkililiğini daha sağlıklı olarak saptadığı ortaya konmak istenmiştir. Spearman korelasyon analiz ile gerçekleştirilen sınamanın sonuçlarından nesnel ve öznel ölçme/değerlendirme araçları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki olduğunu ortaya koyan veriler aşağıdaki tablolarda (Tablo
64
4.3.1-4.3.6) özetlenmiştir. Spearman korelasyon analizi terapi öncesi veriler ile yapılmıştır.
Tablo 4.3.1 RŞÖ ile nesnel veriler (PAS ve CSL-MDVP) arasındaki uyum
r
p
n
RŞÖ - PAS VK Ekspiratuar Hava Akım Süresi
-0,527
0,044*
15
RŞÖ - PAS VK Ekspiratuar Hacim
-0,588
0,021*
15
RŞÖ - PAS MSF Fonasyon Süresi
-0,523
0,045*
15
RŞÖ - MDVP Amplitüd Pertürbasyon Bölümü
0,518
0,048*
15
RŞÖ - MDVP Ses Türbülans Endeksi
0,756
0,001*
15
RŞÖ - MDVP Yumuşak Fonasyon Endeksi
-0,759
0,001*
15
RŞÖ skoru ile PAS’ın VK protokolünün ekspiratuar hava akım süresi ve ekspiratuar hacim parametreleri arasında istatistiksel olarak anlamlı negatif yönlü orta seviyede (%52,7 ve %58,8 oranında) (p = 0,044 ve 0,021 <0,05); PAS’ın MSF protokolünün fonasyon süresi parametresi arasında istatistiksel olarak anlamlı negatif yönlü orta seviyede (%52,3 oranında) (p=0,048<0,05) bir korelasyon mevcuttur. RŞÖ skoru ile MDVP’nin amplitüd pertürbasyon parametresi arasında pozitif yönlü orta seviyede (%51,8 oranında) (p=0,048<0,05); ses türbülans endeksi parametresi arasında pozitif yönlü yüksek seviyede (%75,6 oranında) (p=0,001<0,05); yumuşak fonasyon endeksi parametresi arasında istatistiksel olarak negatif yönlü yüksek seviyede (%75,9oranında) (p = 0,001) bir korelasyon mevcuttur.
Tablo 4.3.2 SHE ile nesnel veriler (PAS ve CSL-MDVP) arasındaki uyum
r
p
n
SHE - PAS VK Ekspiratuar Hava Akım Süresi
-0,653
0,008*
15
SHE - PAS VK En Yüksek Eks. Hava Akım Süresi
-0,561
0,029*
15
SHE - PAS VK Ekspiratuar Hacim
-0,803
0,001*
15
SHE - PAS MSF Fonasyon Süresi
-0,685
0,005*
15
SHE – PAS RSF Fonasyon Süresi
-0,640
0,01*
15
SHE – PAS RSF Ekspiratuar Hacim
-0,549
0,034*
15
SHE - MDVP Ses Türbülans Endeksi
0,732
0,002*
15
SHE - MDVP Yumuşak Fonasyon Endeksi
-0,786
0,001*
15
65
SHE skoru ile PAS’ın VK protokolünün ekspiratuar hava akım süresi ve en yüksek ekspiratuar hava akım süresi parametreleri arasında istatistiksel olarak anlamlı negatif yönlü orta seviyede (%65,3 ve %56,1 oranında) (p = 0,008 ve 0,029 <0,05); ekspiratuar hacim parametresi arasında istatistiksel olarak anlamlı negatif yönlü yüksek seviyede (%80,3 oranında) (p = 0,001 <0,05); PAS’ın MSF protokolünün fonasyon süresi parametresi arasında istatistiksel olarak anlamlı negatif yönlü orta seviyede (%68,5 oranında) (p=0,005<0,05); PAS’ın RSF protokolünün fonasyon süresi ve ekspiratuar hacim parametreleri arasında istatistiksel olarak anlamlı negatif yönlü orta seviyede (%64 ve %54,9 oranında) (p=0,01 ve 0,034<0,05) bir korelasyon mevcuttur. SHE skoru ile MDVP’nin ses türbülans endeksi parametresi arasında pozitif yönlü yüksek seviyede (%73,2 oranında) (p=0,002<0,05); yumuşak fonasyon endeksi parametresi arasında istatistiksel olarak negatif yönlü yüksek seviyede (%78,6oranında) (p = 0,001) bir korelasyon mevcuttur.
Tablo 4.3.3 GRBAS’ın ‘G’ skoru ile nesnel veriler (PAS ve CSL-MDVP) arasındaki uyum
r
p
n
G - PAS VK Ekspiratuar Hacim
-0,578
0,024*
15
G - PAS ÖY Ortalama Tepe Hava Basıncı
0,519
0,047
15
G - MDVP Yumuşak Fonasyon Endeksi
-0,551
0,033*
15
GRBAS’ın R (Pürüzlülük) skoru ile PAS’ın VK protokolünün ekspiratuar hacim parametresi arasında istatistiksel olarak anlamlı negatif yönlü orta seviyede (%57,8 oranında) (p = 0,024 <0,05); PAS’ın ÖY protokolünün ortalama tepe hava basıncı parametresi arasında istatistiksel olarak anlamlı pozitif yönlü orta seviyede (%51,9 oranında) (p = 0,047<0,05) bir korelasyon mevcuttur. GRBAS’ın R (Pürüzlülük) skoru ile MDVP’nin yumuşak fonasyon endeksi parametreleri arasında istatistiksel olarak negatif yönlü orta seviyede ( %55,1oranında) (p = 0,033) bir korelasyon mevcuttur.
66
Tablo 4.3.4 GRBAS’ın ‘R’ skoru ile nesnel veriler (PAS ve CSL-MDVP) arasındaki uyum
r
p
n
R - PAS VK Ekspiratuar Hacim
-0,578
0,024*
15
R - PAS ÖY Ortalama Tepe Hava Basıncı
0,519
0,047*
15
R - MDVP Yumuşak Fonasyon Endeksi
-0,551
0,033*
15
GRBAS’ın R (Pürüzlülük) skoru ile PAS’ın VK protokolünün ekspiratuar hacim parametresi arasında istatistiksel olarak anlamlı negatif yönlü orta seviyede (%57,8 oranında) (p = 0,024 <0,05); PAS’ın ÖY protokolünün ortalama tepe hava basıncı parametresi arasında istatistiksel olarak anlamlı pozitif yönlü orta seviyede (%51,9 oranında) (p = 0,047<0,05) bir korelasyon mevcuttur. GRBAS’ın R (Pürüzlülük) skoru ile MDVP’nin yumuşak fonasyon endeksi parametreleri arasında istatistiksel olarak negatif yönlü orta seviyede ( %55,1oranında) (p = 0,033) bir korelasyon mevcuttur.
Tablo 4.3.5 GRBAS’ın ‘A’ skoru ile nesnel veriler (PAS ve CSL-MDVP) arasındaki uyum
r
p
n
A - PAS VK Ekspiratuar Hava Akım Süresi
-0,728
0,002*
15
A – PAS VK Ekspiratuar Hacim
-0,775
0,001*
15
A – PAS MSF Fonasyon Süresi
-0,626
0,013*
15
A – PAS MSF Ekspiratuar Hacim
-0,568
0,027*
15
A – PAS RSF Fonasyon Süresi
-0,662
0,007*
15
A – PAS RSF Ekspiratuar Hacim
-0,600
0,018*
15
A – PAS ÖY Hedef Hava Akımı
-0,590
0,021*
15
A – PAS ÖY Fonasyon Sırasında Ort. Hava Akımı
-0,554
0,032*
15
A – MDVP Yumuşak Fonasyon Endeksi
-0,636
0,011*
15
GRBAS’ın A (Güçsüzlük) skoru ile PAS’ın VK protokolünün ekspiratuar hava akım süresi ve ekspiratuar hacim parametreleri arasında istatistiksel olarak anlamlı negatif yönlü yüksek seviyede (%72,8 ve %77,5 oranında) (p = 0,002 ve 0,001 <0,05); PAS’ın MSF protokolünün fonsayon süresi ve ekspiratuar hacim parametreleri arasında istatistiksel olarak anlamlı negatif yönlü orta seviyede (%62,6 ve %56,8 oranında) (p = 0,013 ve 0,027 <0,05); PAS’ın RSF protokolünün fonsayon süresi ve ekspiratuar hacim parametreleri arasında istatistiksel olarak anlamlı negatif yönlü orta
67
seviyede (%66,2 ve %60 oranında) (p = 0,007 ve 0,018 <0,05); PAS’ın ÖY protokolünün hedef hava akımı ve fonasyon sırasında ortalama hava akımı parametreleri arasında istatistiksel olarak anlamlı negatif yönlü orta seviyede (%59 ve %55,4 oranında) (p = 0,021 ve 0,032 <0,05); bir korelasyon mevcuttur. GRBAS’ın A (Güçsüzlük) skoru ile MDVP’nin yumuşak fonasyon endeksi parametreleri arasında istatistiksel olarak negatif yönlü orta seviyede ( %63,6 oranında) (p = 0,011) bir korelasyon mevcuttur.
Tablo 4.3.6 GRBAS’ın ‘S’ skoru ile nesnel veriler (PAS ve CSL-MDVP) arasındaki uyum
r
p
n
S - PAS MSF En Yüksek SBD
0,543
0,037*
15
S - PAS SBDD En Yüksek SBD
0,539
0,038*
15
S - MDVP Yumuşak Fonasyon Endeksi
-0,519
0,047*
15
GRBAS’ın S (Gerginlik) skoru ile PAS’ın MSF ve SBDD protokollerinin en yüksek SBD parametreleri arasında istatistiksel olarak anlamlı pozitif yönlü orta seviyede (%54,3 ve %53,9 oranında) (p = 0,037 ve 0,038 <0,05) bir korelasyon mevcuttur. GRBAS’ın S (Gerginlik) skoru ile MDVP’nin yumuşak fonasyon endeksi parametreleri arasında istatistiksel olarak negatif yönlü orta seviyede ( %51,9 oranında) (p = 0,047) bir korelasyon mevcuttur.
68
5. TARTIŞMA
Vokal kord nodülleri ses hastalıklarında en çok rastlanan iyi huylu lezyonlar olup çoğunlukla çocuklar ve kadınlarda görülmektedir (Andrews, 1995). Wohl (2005), pediatrik popülasyonda vokal kord nodüllerinin %6 - %23 oranları arasında görüldüğünü belirtmektedir. Araştırmalar vokal kord nodülünün erkek çocuklarda kız çocuklarına göre daha fazla ortaya çıktığını ifade etmektedir (Angelillo ve ark. ,2008; Kılıç ve ark, 2004 ). Ancak bu araştırmada kız çocuklarının sayısının erkek çocuklarına kıyasla daha fazla olduğu görülmektedir.
Bu çalışmanın amacı sağlıklı sese sahip olan çocuklar ile vokal kord nodülü olan çocukların akustik ve aerodinamik özelliklerindeki farklılıkları ortaya koymak ve vokal kord nodülü olan çocuklara uygulanacak olan farklı ses terapi tekniklerin etkililiğini nesnel ve öznel ölçümlerle değerlendirmektir. Nesnel ve öznel değerlendirmeler arasındaki uyum/tutarlılık analiz edilecektir. Bu bölümde bulgular araştırma soruları altında tartışılacaktır.
1. Vokal kord nodül tanısı almış çocuklar ile sağlıklı sese sahip çocukların akustik ve aerodinamik parametrelerinin hangilerinde anlamlı farklılık vardır?
MDVP ve PAS ses bozuklukların değerlendirilmesinde güvenilir analiz yöntemleri olarak kullanılmaktadır. Bu araştırmada vokal kord nodülü olan ve olmayan çocukların aerodinamik ölçümlerinin kıyaslamalarında 25, akustik ölçümlerinin kıyaslamalarında 17 parametrede anlamlı fark bulunmuştur.
Akustik ölçümleri kıyasladığımızda; Vokal kord nodülüne sahip grup ile sağlıklı grubun temel frekans değerleri arasında anlamlı bir farklılık saptanamamıştır. Ancak, semiton açısından ötümleme F0 değerlerine bakıldığında iki grup arasında anlamlı bir farklılığın olduğu gözlenmiştir. Semiton cinsinden ötümleme temel frekans değerleri, fonasyon süresince gözlenen temel frekans (F0) ranjı ve vokal kordların fonasyon sırasındaki salınımlarının düzeni hakkında bilgi sağlamaktadır. Vokal kordların bir açılış ve kapanışı için geçen süre, f=1/t formülüyle kişinin fonasyon anındaki temel frekans değişimlerini hesaplamak mümkündür. Normalde ardışık addüksiyon-abdüksiyon hareketleri, soluk aralığından (glottis) konuşma yoluna iletilen üfürümlerin düzenini, dolayısıyla konuşma sesinin tonunu belirlediği gibi, ses tonunun kalitesini de belirler. Bu bakımdan semiton açısından ötümleme F0 değerleri konuşma
69
sesinin kalitesine yönelik önemli ipuçlarını barındırır. Benzer şekilde, her bir ardışık açılma-kapanma süresinin, bu değerlerin hesaplanmasıyla belirlenen ortalama temel frekans değerinden sapma oranı da vokal kordların ardışık açılma-kapanmanın ne kadar düzenli (tutarlı) olduğu hakkında bilgi verir. Bu nedenle temel frekans standart sapma değerinin büyük olması, söz konusu ardışık açılma-kapanmaların düzenli olmadığını, dolayısıyla ses kalitesinin de buna bağlı olarak pürüzsüz olmadığı anlamına gelmektedir. Vokal kord nodülüne sahip çocuklarda söz konusu iki alt parametrede anlamlı farklılıklar saptanmıştır.
Vokal kord nodulü olan çocuklar ile sağlıklı bir yapıya sahip çocukların fonasyon performanslarının kıyaslanmasında kullanılan bir diğer ölçü de F0 pertürbasyon değerleridir. Pertürbasyon, vokal kordların ardışık açılma-kapanma sürelerindeki farklılıkların oluğunu işaret etmektedir. Patolojik grup ile sağlıklı grubun frekans pertürbasyonları karşılaştırıldığında, pertürbasyon ile ilişkili parametrelerinin hepsinde anlamlı farklar gözlenmiştir.
Pertürbasyon, sadece vokal kordların açılma-kapanma ile ilgili düzensizlikleri tanımlamaz. Aynı zamanda soluk aralığından itilen ardışık hava üfürümlerinin şiddet (ötümleme yeterliliği) değişimleri ile yine ötümleme yeterliliği farklılıkları olarak da ifade edilebilecek vokal kordların orta hattan ayrıldığı ardışık uzaklık değişimleri için de kullanılan bir ifadedir. Pertürbasyonun ötümleme yeterliliği ile ilişkili değişimleri “shimmer” olarak ifade edilmektedir. Ardışık açılma-kapanma döngülerinden elde edilen dalgaların amplitüdlerinin aynı değere sahip olması, uzatılarak söylenen bir sesin (örneğin [a::] ünlüsünün) sesletiminde şiddet dalgalanmalarının varlığına işaret eder. Patolojik grup ile sağlıklı grubun ötümleme yeterliliği pertürbasyonu parametrelerinden arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olduğu görülmektedir.
Spektral özelliklere ilişkin veriler incelendiğinde; vokal kord nodülü olan grup ile sağlıklı grubun spektral parametrelerinden gürültü harmonik oranı ve ses türbülans endeksi değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olduğu görülmektedir. Spektral parametrelerde görülen bozukluklar yetersiz glottik kapanma sonucunda görülebilmektedir (Kılıç, 2010). Bu araştırmada yumuşak fonasyon endeksi değerleri arasında ise istatistiksel olarak anlamlı bir farkın bulunmadığı görülmektedir. Buradaki verilerden hareketle, yumuşak fonasyon endeksi ile ilgili bilgilerin vokal
70
kord nodülü olgularını sağlıklı gruptan ayırt etme özelliğine sahip olmadığı gözlenmiştir.
Konuşmada kullanılan sesleri birbirinden ayıran temel akustik parametrelerden birisi de ötümlülük/ötümsüzlüktür. Sesletim yeri ve biçimi aynı olmasına karşın, söz konusu koşullarda vokal kordların salınıma girmesi ya da girmemesi iki farklı sesletime, dolayısıyla iki farklı akustik özelliğe sahip konuşma sesinin oluşmasına neden olacaktır. Örneğin, [b] ve [p] seslerinin her ikisi de çift dudak, durak sesidir. Aralarındaki tek fark, [b] sesinin üretimi sırasında vokal kordların salınıma giriyor (ötümlü) olmasıdır. Tanım gereği, ünlü adı verilen konuşma seslerinin tümü ötümlüdür, yani ünlü seslerin üretimi sırasında vokal kordların düzenli bir biçimde salınıma girmesi beklenir. Ünlü ya da ötümlü ünsüz seslerin üretimi sırasında elde edilen temel frekans (F0) değerinin sıfır olması, o anlarda vokal kordların salınımında tam kapanmanın gerçekleşmediğini, ötülmeme eyleminin gerçekleşemediğini ifade eder. Ötümlülük ile ilgili tüm parametrelerde iki grup arasında anlamlı bir farklılık ortaya çıkmaktadır. Böylelikle, ötümlülük ile ilgili ölçümlerin sağlıklı ve vokal kord nodülülü grubu birbirinden ayrırıcı özelliğe sahip parametreler olarak önemli ipuçları sağladığı söylenebilir.
Niedzielska ve ark. (2001) yaptıkları çalışmada vokal kord nodülü olan çocuklarda F0, jitter, shimmer ve GHO parametrelerinin sağlıklı sese sahip çocuklara kıyasla anlamlı değiştiğini göstermişlerdir. F0 değeri dışında bu araştırmada akustik parametreler ile ilgili bu sonuçlar alanyazındaki çalışma ile benzerlik göstermektedir.
PAS cihazı ile yapılan aerodinamik ölçümleri kıyasladığımızda: Vital kapasite protokolünün hiçbir parametresinde vokal kord nodülüne sahip grup ile sağlıklı grubun değerleri arasında anlamlı bir farklılık saptanamamıştır. Maksimum sürdürülen fonasyon, rahat sürdürülen fonasyon, ses basınç düzeyi değişiklikleri ve ötümleme yeterliliği protokollerinin birçok parametresinde her iki grubun değerleri arasında anlamlı farklılıklar görülmüştür.
Maksimum sürdürülen fonasyon ile rahat sürdürülen fonasyon protokollerinin ses basınç düzeyi değişimleri ve hava akımı ile ilgili parametrelerinde vokal kord nodülüne sahip çocuklarda sağlıklı bireylere göre farklılıklar görülmektedir. Patolojik grubun ses basınç düzeyindeki değişimler, bu grubun glottal soluk akışını regüle edemediklerini göstermektedir. Konuşma sırasında hava akımının düzenlenmesi
71
sürecinde belirleyici bir rolü olan gırtlak altı düzeneğin, dışa dönümlü havanın şiddetinin, süresinin ve miktarının kontrolünü etkilemesi doğaldır. Sözü edilen bulgulardan hareketle, vokal kord nodülüe sahip olguların, akciğerlerden gelip soluk aralığından (glottis) geçiş yapan hava akımının regüle edilmesi sürecinde sağlıklı yapıya sahip kişilerden farklı bir performans sergiledikleri açıktır.
PAS değerlendirme ölçütlerinden bir diğeri de ötümleme (voicing) yeterliğidir. Elde edilen verilerin istatistiksel sınama sonucunda üç alt parametre (aerodinamik direnç, akustik direnç, aerodinamik yeterlilik) hariç, diğerlerinde anlamlı farlılıklar gözlenmiştir. Ötümleme yeterliliği protokolü, /pa/ hecesinin ötümlü kısmı olan /a/ ünlüsünün tepe hava basıncı anlarının ortalama hava akımı ve ses basınç düzeyi (SPL) ile hava basıncı ölçümlerinin arasındaki ilişkiyi hesaplamaktadır. Bu hesaplamanın sonucunda elde edilen değişkenlerin akustik ve aerodinamik verilerden elde ediliyor olması ve cihazın kalibrasyonu ile maskenin yüze tam oturması vb etmenler nedeniyle, söz konusu üç parametrede anlamlı farklılığın gözlenememesi, sadece nodülün varlığı ile açıklanamayabilir.
Alanyazında vokal kord nodülü ile sağlıklı sese sahip çocukların PAS cihazı ile yapılan aerodinamik ölçümlerinin kıyaslanmasına yönelik bir araştırmaya ulaşılamamıştır. Ancak Gilman ve ark (2016), kas gerilim disfonisi olan 192 kadın vaka ile yapmış oldukları araştırmada PAS 6600 cihazını kullanarak kas gerilim disfonisinde aerodinamik özelliklerden ortalama tepe hava basıncının ne şekilde farklılık gösterdiğini incelemişlerdir. Aerodinamik ölçümlerden fonasyon yeterliliği protokolünden ortalama tepe hava basıncı parametresini almışlardır. Araştırma, disfonisi olan grubun ortalama tepe hava basıncı parametresinin sağlıklı gruba göre daha yüksek olduğunu göstermiştir. Bu araştırmada da ortalama tepe hava basıncı parametresinin vokal kord nodülü olan grupta sağlıklı gruba göre daha yüksek olduğu gözlenmiştir. Fonasyon sırasında gırtlak altı düzeneğin, dışa dönümlü havanın şiddetinin, süresinin, miktarının ve buna bağlı olarak subglottal basıncı etkilemesi doğaldır. Vokal kord nodülüne sahip olguların fonasyon sırasında daha fazla efor harcamaları gerektiğinden, sağlıklı yapıya sahip kişilerden daha yüksek basınç sergiledikleri görülmektedir. Aerodinamik parametreler ile ilgili bu sonuçlar alanyazındaki çalışmalarla benzerlik göstermektedir.
72
Her şeye rağmen, PAS cihazı ile yapılan değerlendirmelerde vokal kord nodülüne sahip olan ve olmayan çocukların belirli aerodinamik parametrelerde farklılıklarının olduğu gözlenmiştir.
2. Vokal kord nodül tanısı almış çocuklara yönelik ses terapisinde: a)Sadece ses hijyeni programı b) Ses hijyeni programı ile birlikte vokal fonksiyon egzersizleri programı c) Ses hijyeni programı ile birlikte vokal fonksiyon egzersizleri programı ve rezonans terapisi programı
Protokolleri uygulamadan önce ve uyguladıktan sonra, nesnel (akustik, aerodinamik) ve öznel (SHE, GRBAS, RŞÖ) ölçme-değerlendirme araçlarından elde edilen veriler arasında anlamlı bir farklılık gözlenecek midir?
Birçok araştırma vokal kord nodülü olan pediatrik grubun ses terapisinden fayda gördüğünü göstermektedir (Kara, 2019; Hartnick ve ark., 2018; Valadez ve ark., 2012; Tadıhan, 2012; Tezcaner ve ark., 2009, Niedzileska ve ark.,2001). Yapılan bu araştırmada bu bilgiye paralel olarak her terapi uygulaması sonrasında ses hijeni programı uygulanan vakaların 16 parametresinden 7 sinde, ses hijyeni+vokal fonksiyon egzersizi uygulanan vakaların 16 parametresinden 12 sinde ve ses hijyeni+vokal fonksiyon egzersizleri+rezonans terapi uygulanan vakaların 16 parametresinden 13 ünde olumlu yönde gelişme gözlemlenmiştir.
Bu araştırmada terapi etkililiğini ortaya koyabilmek için terapi öncesi ve sonrası değerlendirmelerde birçok farklı yöntem kullanılmıştır. Akustik değerlendirme ölçümünün yapıldığı MDVP’de F0, jitter, shimmer ve GHO, YFE parametrelerine bakılmıştır. Her üç terapi grubunda terapi öncesi-sonrası F0, GHO ve YFE değerleri arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır. Alanyazında pediatrik vokal kord nodülü ile yapılan çalışmalarda terapi sonrasında F0, GHO ve YFE değerlerinde anlamlı bir değişiklik olduğunu gösteren çalışmaların (Valadez ve ark., 2012; Niedzileska ve ark.,2001) yanında anlamlı bir değişiklik olmadığını gösteren çalışmalarda vardır (Tadıhan, 2012; Tezcaner ve ark.,2009; Trani ve ark.2005).
Bu araştırmada her üç grubun jitter parametresinde anlamlı bir düşüş mevcuttur. Jitter değerlerinde anlamlı düşüş olması demek bu gruptaki çocukların ötümleme sırasında vokal kordlarının daha düzenli olarak açılıp-kapandığını ifade etmektedir. Alanyazında pediatrik vokal kord nodülü ile yapılan çalışmalarda terapi sonrasında
73
jitter değerinde olumlu yönde anlamlı bir değişiklik olduğunu gösteren çalışmalar bulunmaktadır (Valadez ve ark.,2012; Tezcaner ve ark., 2009; Niedzileska ve ark.,2001). Yapılan araştırma bu çalışmalarla paralellik göstermektedir.
MDVP’de değerlendirmeye alınan başka bir parametre ise shimmer’dir. SH+VFE ile SH+VFE+RT gruplarında shimmer parametresinde anlamlı bir düşüş mevcuttur. Sadece ses hijyeni programı uygulanan grupta shimmer parametresinde bir değişiklik görülmemiştir. Shimmer değerlerinde anlamlı düşüşün olması pertürbasyonun ötümleme yeterliliğinin olumlu yönde etkilendiğini göstermektedir. Yapılan bu çalışma pertübasyonun ötümleme yeterliliğinin olumlu yönde gelişmesinde doğrudan ses terapisinin etkili olduğunu fakat sadece dolaylı ses terapisi yönteminden (ses hijyeni) shimmer parametresi dinamiğinin fayda sağlamadığını ortaya koymaktadır. Alanyazında pediatrik vokal kord nodülü ile yapılan çalışmalarda terapi sonrasında shimmer değerinde anlamlı bir değişiklik olduğunu gösteren çalışmalar bulunmaktadır (Valadez ve ark.,2012; Tezcaner ve ark., 2009; Niedzileska ve ark.,2001). Bu çalışma bu araştırmaların bulgularını destekler niteliktedir. Bununla birlikte ses hijyeni grubuyla benzer şekilde terapi sonrası shimmer parametresinin anlamlı bir değişiklik göstermediği çalışmalarda mevcuttur (Trani ve ark., 2007; Tadıhan, 2012) ve bu da alanyazınla paralellik göstermektedir.
Araştırmanın ilk bölümünde sağlıklı sese sahip grup ile vokal kord nodülü olan grubun jitter, shimmer ve gürültü harmonik oranı değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık olduğu görülmektedir. Temel frekans ve yumuşak fonasyon endeksi değerleri arasında ise anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. Terapi öncesi-sonrası bu değerlere baktığımız zaman sadece ses hijyeni uygulanan grupta jitterde ; ses hijyeni + vokal fonksiyon egzersiler ile ses hijyeni + vokal fonksiyon egzersizler + rezonans terapi programı uygulanan grupların jitter ve shimmer parametrelerinde bir düşüş gözlenerek normal değerlere ulaştığı veya yaklaştığı görülmektedir.
Sesin aerodinamik değerlendirmesi için MFS ve s/z oranı parametreleri terapi öncesi-sonrasında kıyaslanmıştır. Bu araştırmada SH + VFE ile SH+VFE+ RT gruplarına uygulanan terapi sonrası MFS değerlerinde anlamlı bir artış olmuştur. Bu sonuçlar doğrudan ses terapisi uygulanan alanyazındaki diğer çalışmalarla uyumludur (Kara, 2019; Şenkal ve Çiyiltepe, 2013; Tadihan, 2012). Sadece SH uygulanan grupta terapi sonrası bir değişiklik görülmemiştir.
74
Bu araştırmada SH + VFE ile SH+VFE+ RT gruplarına uygulanan terapi sonrası s/z değerlerinde anlamlı bir düşüş olmuştur. Bu sonuçlar doğrudan ses terapisi uygulanan alanyazındaki diğer çalışmalarla uyumludur ( Kara, 2019; Tadıhan, 2012). Bununla birlikte bu araştırmadaki bulgulara karşıt olarak pediatrik ses bozukluğunda terapi sonunda s/z oranının arttığını gösteren çalışmalar da mevcuttur (Şenkal ve ark., 2013). Bu araştırmada sadece SH uygulanan grupta terapi sonrası bir değişiklik görülmemiştir.
Bu çalışmada elde edilen veriler ışığında, aerodinamik parametreler ile ilgili sonuçlar araştırmada yapılan doğrudan terapi uygulamalarında (Ses hijyeni+vokal fonksiyon egzersizleri ve Ses hijyeni+vokal fonksiyon egzersizleri+ rezonans terapisi) aerodinamik özelliklerde düzelmeyi ortaya koyarken, sadece ses hijyeni uygulanan grupta sesin aerodinamik özelliklerini düzeltmekte yetersiz olduğu görülmektedir. Hatta doğrudan bir ses terapisi programı uygulanmadan sadece ses hijyeni yaklaşımı uygulandığı takdirde aerodinamik özelliklerde bozulmanın artarak devam ettiği ve edebileceği verilerle desteklenmiştir.
Terapi etkililiğini ölçmek için üç klinisyen tarafından GRBAS ile katılımcıların sesleri terapi öncesi-sonrasında algısal olarak değerlendirilmiştir. Uygulanan her üç terapi yönteminde G, R, A parametreleri anlamlı bir düzelme göstermiştir. B algısal parametresinin sadece SH uygulanan grupta anlamlı bir düşüş göstermediği ama SH+VFE ve SH+VFE +RT gruplarında anlamlı düşüş gösterdiği görülmektedir. Homberg ve ark (2001), GRBAS’ta B parametresinin vokal kord nodülün büyüklüğünü, buna bağlı olarak fonasyon sırasında hava kaçağını yansıttığını belirtmiştir. Bu düşüşün direkt ses terapisi tekniğinin vokal kordların addüksiyonunu güçlendirdiği ve hava kaçağını azalttığı için etkili olduğu düşünülmektedir. S algısal parametresinin ise sadece SH+VFE +RT grubunda anlamlı düşüş göstermesinin, rezonans terapinin etkisiyle vokal kord nodülüne eşlik eden kas gerilim disfonisinin azalması ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. Birçok çalışma pediatrik vokal kord nodülünde ses terapisi sonrasında GRBAS skorlarında bir düşüş olduğunu göstermektedir (Kara, 2019; Şenkal ve Çiyiltepe, 2013; Valadez ve ark.,2012; Tadihan, 2012).
Araştırmada katılımcıların kendilerini değerlendirmeleri için terapi öncesi ve sonrasında SHE pediatrik ve RŞÖ anketleri uygulanmıştır. Uygulanan her üç terapi
75
yönteminde SHE pediatrik ve RŞÖ skorları anlamlı olarak düşüş göstermiştir. SHE sonuçları Hartnick ve ark. (2018) pediatrik vokal kord nodülünde ses hijyeni ve doğrudan ses terapisi programlarının kıyaslanması ile ilgili çalışmasıyla benzerlik göstermektedir.
Terapi öncesi ve sonrası değerlendirilen 16 parametre göz önüne alındığında dolaylı yöntemlerden biri olan ses hijyeni uygulamasının doğrudan ses terapisi yöntemleri kadar etkili olmasa da olumlu sonuçlar verdiği yapılan bu çalışmada görülmektedir. Katılımcılarla sadece bir seans görüşüp ses hijyen uygulamasını vermek yerine ses hijyeni uygulamasının 6 haftalık düzenli takibinin bunda etkili olduğu düşünülmektedir.
Bu araştırmanın 2. bölümünde alanyazından yola çıkarak, pediatrik vokal kord nodülünde ses terapisinin, dolaylı ve doğrudan ses terapisi yöntemlerinin kombinasyonlarındaki çeşitliliğin artmasıyla daha fazla fayda alınabileceği düşünülmüş ve bu doğrultuda SH + VFE ve SH +VFE+RT uygulamaları yapılmıştır. Uygulamaya tabi olan vakaların SH+VFE+RT terapi sonrası aerodinamik, akustik, algısal ve yaşam kalitesi ölçümlerindeki düzelmenin SH + VFE alan hastalara kıyasla daha fazla olması, SH + VFE alan danışanların terapi sonrası aerodinamik, akustik, algısal ve yaşam kalitesi ölçümlerindeki düzelmenin sadece SH alan danışanlara kıyasla yine daha fazla olması bulgularımızla desteklenmiştir.
3. Vokal kord nodül tanısı almış çocuklara uygulanan ses terapisinin etkililiğini/verimliliğini saptamaya yönelik olarak kullanılan öznel ve nesnel ölçme –değerlendirme araçlarından elde edilen veriler birbirleriyle kıyaslandığında, hangi parametreler arasında hangi seviyede uyum gözlenecektir.
Yapmış olduğumuz çalışmada öznel değerlendirmeler nesnel değerlendirme yöntemleriyle kıyaslanmıştır. Kıyaslama sonucunda; SHE, MDVP parametrelerinden ses türbülans endeksi ve yumuşak fonasyon endeksi ile , PAS’ın VK, MSF ve RSF protokollerinde toplam 6 parametre ile korele olduğu belirlenirken, SHE’in MDVP ve PAS’ın geri kalan parametreleri ile korele olmadığı belirlenmiştir. Alanyazına baktığımızda Lopes ve ark (2017), çalışmasında ses bozukluğu olan 257 hastaların ses kalitesi öznel değerlendirme yöntemlerinden olan SHE ve ses semptomlar ölçeği
76
uygulanmıştır. Akustik ölçümleri ise /e/ sesi kaydedilip standart std, temel frekans, jitter, shimmer, glottal ses yalıtımı parametreleri değerlendirmeye alınmıştır. Çalışmalarında SHE ile akustik değerlendirmeler arasında herhangi bir korelasyona rastlanmamıştır.
GRBAS değerlendirmeleri, MDVP ve PAS ile kıyaslandığında ses kalitesi (G), pürüzlülük (R ) ve gerginlik (S) skorlarının MDVP’nin 1, PAS’ın 2 parametresi ile; güçsüzlük (A) skorunun MDVP’nin 1 ve PAS’ın 8 parametresi ile korele olduğu belirlenmiştir. GRBAS’ın nefeslilik (B) skorunun MDVP ve PAS’ın hiçbir parametresi ile arasında herhangi bir korelasyona rastlanmamıştır. Alanyazına baktığımızda Bhuta ve ark (2004), yaptıkları çalışmada 12 erkek 25 kadın olmak üzere toplam 37 ses bozukluğu olan bireyleri dahil etmiştir. Çalışmaya dahil edilen bireylerin ses kaliteleri GRBAS ve MDVP yöntemleri ile değerlendirilmiştir. GRBAS ve MDVP değerlendirmeleri yapıldıktan sonra her iki değerlendirme yöntemleri arasındaki ilişkiye bakılmıştır. Çalışmanın sonucunda GRBAS’ın, MDVP parametreleri olan ses türbülans endeksi, gürültü harmonik oranı ve yumuşak fonasyon endeksi ile ilişkili olduğu tanımlanmıştır. Ayrıca GRBAS’ın Pürüzlülük (R) parametresinin yalnızca gürültü harmonik oranı ile güçsüzlük (A) parametresinin ise yalnızca yumuşak fonasyon endeksi ile ilişkili olduğu tanımlanmıştır. Bhuta ve ark (2004), yapmış olduğu bu çalışmada ayrıca MDVP nin gürültü parametreleri ile GRBAS bileşenleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki olduğunu saptamıştır.
4. Vokal kord nodül tanısı almış çocuklara uygulanan ses terapisinin etkiliğini / verimliliğini saptamaya yönelik olarak kullanılan öznel ölçme-değerlendirme araçlarından hangisi ya da hangileri daha sağlıklı, yönlendirici ya da güvenilir çıktı verileri sağlayacaktır ?
Ses bozukluklarının tedavi edildiği kliniklerde, nesnel ses analizi için ideal şartlar olmasa da, öznel değerlendirmeler yapmak mümkündür. Öznel değerlendirmelerden RŞÖ, SHE ve GRBAS’ın PAS ve MDVP’nin birçok ve farklı parametreleri ile korele olduğu görülmüştür. Bu durum göz önünde bulundurulduğunda nesnel değerlendirme yapılamayan kliniklerde RŞÖ, SHE anketleri ile GRBAS skorlaması yapılmasının sağlıklı, yönlendirici, güvenilir ve birbirini tamamlayıcı bilgi vereceği düşünülmektedir.
77
6. SONUÇ ve ÖNERİLER
Bu Araştırma da;
1)Vokal kord nodülü olan pediatrik grup ile sağlıklı sese sahip pediatrik grubun ses özelliklerin farklılıkları, akustik ve aerodinamik ölçümlerle ortaya konulmaya çalışılmıştır.
2)Vokal kord nodülü olan pediatrik gruba farklı ses terapisi yöntemleri ve onların kombinasyonlarının etkililiği nesnel ve öznel ölçümlerle ortaya konulmaya çalışılmıştır.
3) Ses terapisi sonrası nesnel ve öznel veriler arasındaki uyum/tutarlılık ortaya konulmaya çalışılmıştır.
Araştırmanın 1. bölümünde çalışma grubunda 40 vokal kord nodül tanısı almış çocuk ile kontrol grubunda bir kulak burun boğaz hekimi tarafından kontrol edilen, herhangi bir ses rahatsızlığı olmayan 40 çocuk dahil edilmiştir. Çalışma grubu ve kontrol grubunun akustik ve aerodinamik özellikleri istatistiksel olarak karşılaştırılmıştır. Aerodinamik ölçümler PAS cihazı ile, akustik ölçümler CSL-MDVP programı ile ölçülmüştür. PAS’dan 39, CSL-MDVP’den 19 parametre kıyaslanmıştır.
Araştırmanın 2. bölümünde çalışma grubunda 15 vokal kord nodül tanısı almış çocuklar 5’er kişilik 3 gruba ayrılmış olup farklı ses terapisi yöntemleri ve bu terapi yöntemlerin kombinasyonların etkinliği 6 seans boyunca düzenli olarak uygulanmıştır. 1. gruba sadece ses hijyeni programı, 2. gruba ses hijyeni + vokal fonksiyon egzersizleri, 3. gruba ses hijyeni + vokal fonksiyon egzersizleri + rezonans ses terapisi uygulanmıştır. Terapi öncesi ve sonrası veriler uygulanan farklı terapi yöntemlerine göre ayrı ayrı analiz edilmiştir. Terapi öncesi-sonrası toplam 16 parametre ölçülmüştür. Nesnel ölçümlerde; CSL-MDVP ölçümünden Temel Frekans, Mutlak Jitter, Yüzde Jitter, Mutlak Shimmer, Yüzde Shimmer, Gürültü Harmonik Oranı ve Yumuşak Fonasyon Endeksi, kronometre ile maksimum fonasyon süresi ve s/z oranına bakılmıştır. Öznel ölçümlerde; GRBAS, SHE ve RŞÖ uygulanmıştır.
Yapılan bu karşılaştırmalarla şu sonuçlar elde edilmiştir;
78
Araştırmanın 1. Bölümünde
 Vokal kord nodülü olan ve olmayan çocukların aerodinamik ölçümlerinin kıyaslamalarında 25 parametrede istatistiksel olarak anlamlı fark varken 14 parametrede istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır.
 Vokal kord nodülü olan ve olmayan çocukların akustik ölçümlerinin kıyaslamalarında 17 parametrede istatistiksel olarak anlamlı fark varken 2 parametrede istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır.
Araştırmanın 2. Bölümünde
Farklı terapi yöntemlerinin etkinliğini kıyaslanmasında ise elde edilen sonuçlar aşağıda belirtilmiştir.
 Sadece SH programı uygulanan grubun terapi öncesi-sonrası değerlendirilen 16 parametresinin 7’sinde (mutlak jitter, yüzde jitter, G, R, A, SHE, RŞÖ) istatistiksel olarak anlamlı fark görülürken 9 tanesinde ise anlamlı fark görülmemiştir.
 SH+VFE programı uygulanan grubun terapi öncesi-sonrası değerlendirilen 16 parametrenin 12 (mutlak jitter, yüzde jitter, mutlak shimmer, yüzde shimmer, G, R,B, A, mfs, s/z oranı, SHE, RŞÖ) tanesinde istatistiksel olarak anlamlı fark görülürken 4 tanesinde ise anlamlı fark görülmemiştir.
 SH+VFE+RT egserzsizler programı uygulanan grubun terapi öncesi-sonrası değerlendirilen 16 parametrenin 13 (mutlak jitter, yüzde jitter, mutlak shimmer, yüzde shimmer, G, R,B, A, S, mfs, s/z oranı, SHE, RŞÖ) tanesinde istatistiksel olarak anlamlı fark görülürken 3 tanesinde ise anlamlı fark görülmemiştir.
Araştırmamızın 2. bölümünün devamı olan öznel ve nesnel ölçme –değerlendirme araçlarından elde edilen veriler birbirleriyle kıyaslandığında ise aşağıdaki sonuçlar görülmüştür;
 Öznel değerlendirmelerden RŞÖ ile nesnel değerlendirmelerden PAS kıyaslandığında; VK protokolünün ekspiratuar hava akım süresi ve ekspiratuar
79
hacim parametreleri arasında istatistiksel olarak anlamlı negatif yönlü orta seviyede, MSF protokolünün fonasyon süresi parametresi arasında istatistiksel olarak anlamlı negatif yönlü orta seviyede bir korelasyon mevcuttur. RŞÖ ile MDVP kıyaslandığında; amplitüd pertürbasyon parametresi ile arasında pozitif yönlü orta seviyede, ses türbülans endeksi parametresi ile arasında pozitif yönlü yüksek seviyede, yumuşak fonasyon endeksi parametresi ile arasında istatistiksel olarak negatif yönlü yüksek seviyede bir korelasyon mevcuttur.
 Öznel değerlendirmelerden SHE ile nesnel değerlendirmelerden PAS kıyaslandığında; VK protokolünün ekspiratuar hava akım süresi ve en yüksek ekspiratuar hava akım süresi parametreleri ile arasında istatistiksel olarak anlamlı negatif yönlü orta seviyede, ekspiratuar hacim parametresi ile arasında istatistiksel olarak anlamlı negatif yönlü yüksek seviyede, MSF protokolünün fonasyon süresi parametresi ile arasında istatistiksel olarak anlamlı negatif yönlü orta seviyede, RSF protokolünün fonasyon süresi ve ekspiratuar hacim parametreleri ile arasında istatistiksel olarak anlamlı negatif yönlü orta seviyede bir korelasyon mevcuttur. SHE ile MDVP kıyaslandığında; ses türbülans endeksi parametresi ile arasında pozitif yönlü yüksek seviyede, yumuşak fonasyon endeksi parametresi arasında istatistiksel olarak negatif yönlü yüksek seviyede bir korelasyon mevcuttur.
 Öznel değerlendirmelerden GRBAS’ın G ve R skorları ile nesnel değerlendirmelerden PAS ile kıyaslandığında, VK protokolünün ekspiratuar hacim parametresi ile arasında istatistiksel olarak anlamlı negatif yönlü orta seviyede, ÖY protokolünün ortalama tepe hava basıncı parametresi ile arasında istatistiksel olarak anlamlı pozitif yönlü orta seviyede bir korelasyon mevcuttur. GRBAS’ın G ve R skorları ile MDVP kıyaslandığında; yumuşak fonasyon endeksi parametreleri ile arasında istatistiksel olarak negatif yönlü orta seviyede bir korelasyon mevcuttur. Öznel değerlendirmelerden GRBAS’ın A skoru ile nesnel değerlendirmelerden PAS ile kıyaslandığında; VK protokolünün ekspiratuar hava akım süresi ve ekspiratuar hacim parametreleri ile arasında istatistiksel olarak anlamlı negatif yönlü yüksek seviyede, MSF protokolünün fonasyon süresi ve ekspiratuar hacim parametreleri ile arasında istatistiksel olarak anlamlı negatif yönlü orta seviyede, RSF protokolünün fonasyon süresi ve ekspiratuar hacim parametreleri ile arasında istatistiksel olarak anlamlı negatif yönlü orta seviyede, ÖY protokolünün hedef hava akımı
80
ve fonasyon sırasında ortalama hava akımı parametreleri ile arasında istatistiksel olarak anlamlı negatif yönlü orta seviyede bir korelasyon mevcuttur. GRBAS’ın A skoru ile MDVP kıyaslandığında, yumuşak fonasyon endeksi parametreleri ile arasında istatistiksel olarak negatif yönlü orta seviyede bir korelasyon mevcuttur. Öznel değerlendirmelerden GRBAS’ın S skoru ile nesnel değerlendirmelerden PAS ile kıyaslandığında MSF ve SBDD protokollerinin en yüksek SBD parametreleri ile arasında istatistiksel olarak anlamlı pozitif yönlü orta seviyede bir korelasyon mevcuttur. GRBAS’ın S skoru ile MDVP kıyaslandığında, yumuşak fonasyon endeksi parametreleri arasında istatistiksel olarak negatif yönlü orta seviyede bir korelasyon mevcuttur.
 Bu araştırmada elde edilen SHE, GRBAS, RŞÖ, MDVP ve PAS bulguları, danışanlara uygulanan ses terapisinin etkinliğini göstermiştir. Bu ölçümlerin, vokal kord nodülü olan danışanlara ses bozukluğunun ve terapinin etkinliğinin değerlendirilmesinde kullanılabileceği düşünülmektedir.
ÖNERİ
İleri Araştırmalara Yönelik Öneriler;
1- Çocukluk dönemi için farklı ses terapisi tekniklerinin etkililik çalışmaları ile birlikte terapötik sürecinde değerlendirilmesi önerilmektedir.
2- Araştırmada uygulanan ses terapisinin farklı ses bozukluğu tanısı almış çocuklara da uygulanarak sonuçların karşılaştırılması önerilmektedir.
Uygulamalara Yönelik Öneriler;
3- Araştırmada uygulanan doğrudan ses terapisi yöntemlerinin tümü, vokal kord nodülü tanısı almış çocuklarda işe yaradığı görülmüştür. Sadece SH programının işe yaradığı ama yetersiz olduğu görülmüştür. Ses bozukluğu tanısı almış çocuklarda dolaylı ve doğrudan ses terapisi yöntemlerinin kombinasyonlarının daha faydalı olacağı düşünülmektedir.
4- Öznel değerlendirmelerden olan RŞÖ, SHE ve GRBAS’ın, nesnel değerlendirmelerden olan MDVP ve PAS’ın birçok ve farklı parametreleri ile olan korelasyonu göz önünde bulundurulduğunda, nesnel değerlendirme
81
yapılamayan kliniklerde öznel değerlendirmelerin yapılması tavsiye edilmektedir.
82
KAYNAKLAR
AKDOĞAN Ö (2010). Ses Bozukluklarında Genel Tedavi Prensipleri ve Ses Hijyeni, Yılmaz,T.(Ed.), Kulak Burun Boğaz Baş Boyun Cerrahisinde Güncel Yaklaşım 6 (2)
AKIN ŞENKAL Ö, ÇİYİLTEPE M (2013). Effects of Voice Therapy in School-Age Children. J Voice; 27:787.
ANDREWS ML (2006). Manual of voice treatment: Pediatrics through geriatrics, third edition
ANGELILLO IF, DI COSTANZO B, COSTA G, BARILLARI MR, BARILLARI U (2008). Epidemiologicalstudy on vocal disordersin pediatrik age. Journal of preventive medicine and hygiene. 49(1)
ARONSON AE (1990). Psychogenic voice disorders, in: A.E. Aronson (Ed.), Clinical Voice Disorder: An Interdisciplinary Approach, third ed. Thieme, NewYork,121-129
ARONSON AE, BLESS DM (2009). Clinical Voice Disorders, 4th ed. Medical Publishers, New York
ASLAN T, YILMAZ T (2010). Çocuklarda Ses Problemleri ve Tedavisi, Curr Pract ORL, 6 (2), 342-352
BAKIR S, KAHRAMAN A (2012). Normal Ses Gelişimi. Kılıç,M.A., Oğuz,H. (Ed.), Klinik Ses Bozuklukları (10-23), Adana Nobel Kitabevi
BARNES JE (1981). Voice Therapy for Vocal Nodules and Vocal Polyps. Rev Laryngol Otol Rhinol 102,99-103
BENGİSU S, TOPBAŞ S, KOÇAK İ (2008). Kas Gerilim Disfonisi Tip 1 Hastalığı ile Yumuşak Fonasyon İndeksi (SPI) Parametresi Arasındaki İlişkinin ve Ses Terapisinin Etkisinin Değerlendirilmesi, Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg 18(3):131-138
BELGİN E (2002). Profesyonel Ses Kullanımı ve Korunması, Türkiye Klinikleri KBB, Ses Bozuklukları Özel Sayı, 2(3): 32-34.
BİRKENT H, AKÇAM T, GEREK M, ERTAŞ İ, ÖZKAPTAN Y (2004). Fonksiyonel Ses Hastalıklarında Ses Terapisi Sonuçlarımız, Kulak Burun Boğaz İhtisas Dergisi, 12 (5-6), 120-127
BHUTA T, PATRICK L, GARNETT JD (2004). Perceptual Evulationof Voice Qualityand its Correlation with Acoustic Measurments. Journal of Voice, 18(3),299-304
BLOOM L, LAHEY M (1978). Language development and lannguage disorders New York: Johny Wiley and Sons
BOONE DR, MCFARLANE SC (2000). The Voice and Voice Therapy, 6th ed, Allyn and Bacon, USA, 55, 93, 165-166.
BOONE DR (1977). The Voice and Voice Therapy. Englewoods Cliffs, Nj: Perntice-Hall
BROWN W, MORRIS R, HICKS D, HOWELL E (1993). Phonational profiles of female professional singers and nonsingers. Journal of Voice,7:219-226.
CARDING PN, HORSLEY IA, DOCHERTY GJ(1999). A Study of the Effectiveness of Voice Therapy in the Treatment of 45 Patients with Nonorganic Dysphonia, J.Voice, 13 (1): 72-104
CASE JL (1991). Clinicel Management of Voice Disorders (2nd ed.) Rockville, MD: Aspen Systems
83
CASPER lK, COLTON RH (1996). Understanding Voice Problems: A Physioological Perspective for Diagnosis an Treatment. (Second Edition) Baltymore Maryland: Williams and Wilkins
CHRISTOPHER JH, REHBAR R, PRASAD V (2005). Development and Maturation of the Pediatric Human Vocal Fold Lamina Propria. Laryngos, 115: 4-15
CLAASSEN H., KIRSCH T (1994). Immunolocalization of type X collagen before and after mineralization of human thyroid cartilage, January 1994, Volume 101, pp 27–32
DEHQAN A, YADEGARI F, Scherer,R.C., Dabirmoghadam,P. (2017) Correlation of VHI-30 to Acoustic Measurments Across Three Common Voice Disorders. Journal of Voice, 31(1),34-40
DEJONCKERE PH (1999). Voice Problems in Children: Pathogenesis and Diagnosis, International Journal of Pediatric Otorhinology, 49, 311-314
DENİZOĞLU İ, SIHVO M (2010). LaxVox Voice Therapy Technique. Curr Pract ORL. 6(2):284-95
DENİZOĞLU İ, ÖNERCİ M. (2010) Ses Terapileri, Yılmaz,T. (Ed), Kulak Burun Boğaz Baş Boyun Cerrahisinde Güncel Yaklaşım 6 (2)
ECKEL F, BOONE D (1981). The S/Z Ratio as an Indicator of Laryngeal Pathology, Speech and Hearing Disorders, 46, 147-149
ECKEL HE, KOEBKE J, SITTEL CGM, POTOTSCHING C, STENNERT E (1999). Morphology of the human larynx during the first five years of life studied on whole organ serial sections. An Oto Rhinol Laryngol
FERRAND CT (2001). Speech science: An integrated approach to theory and clinical practice. Boston: Allyn & Bacon.
FITCH W, REBY D (2001). The descended larynx is not uniquely human. Proceedings of the Royal Society B: Biological Sciences, 268(1477), 1669–1675. doi:10.1098/rspb.2001.1704
GERÇEKER M (2000). Ses ve Konuşma., K.B.B. ve Baş Boyun Cerrahisi Dergisi, 8 (1) ; 71-78,
FREEMAN M, FAWCUS M (2000). Voice Disorders and Their Management, Whurr Publishers, London 6-79.
GEREK M, DURMAZ A, AYDIN U, BİRKENT H, HİDR Y, TOSUN F (2012). Relationship between Nasal Valve Changes and Nasalance of the Voice. Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 147(1), 98–101. doi:10.1177/019459981243884
GILMAN M, PETTY B, MARIA C, PETHAN M, WANG L, HAPNER ER., JOHNS MM (2017). Aerodynamic Patterns in Patients with Voice Disorders: A Retrospective Study. Journal of Voice,31(5), 545-549
GRAY SD, SMITH ME, SCHNEIDER H (1996). Voice Disorders in Children. Pediatr Clin North Am; 43;1357-84.
HARTNICK CJ, BALLIF C, De GUZMAN V, SATALOFF R., CAMPİSİ P, KERSCHNER J, BUNTİNG G(2018). Indirect vs direct voice therapy for children with vocal nodules: A randomized clinical trial . Jama Otolaryngology _head & Neck Surgery , 144(2), 156-163
HERSAN R, BEHLAU M (2000). Behavioral Management of Pediatric Dysphonia,Otolaryngologic Clinics of North America, 33 (5), 1097-1109
84
HOLMBERG EB, HILLMAN RE, HAMMARBERG B, SÖDERSTEN M, DOYLE P (2001). Efficacy of a behaviorally based voice therapy protocol for vocal nodules. Journal of Voice , 15(3) 395-412
HIRANO M (1981). Clinical Examination of Voice, Springer Verlag, Wien
JOHNSON P, MARSH DG (1965). The isolation and characterization of allergens from the pollen of rye grass (Lolium Perenne). European Polymer Journal, 1(1), 63–77. doi:10.1016/0014-3057(65)90047-9
KAISER TN, SPECTOR GJ (1991). Tumors of the Larynx and Laryngopharynx. Ballenger JJ, et al (Eds): Disease of the Nose, Throat, Ear, Head and Neck, Lea and Febiger, Philedelphia. 37: 585-640.
KARA R.(2019). Pediatrik vokal nodülde yoğun ses terapisinin iyileşme üzerine etkisi, Yüksek Lisans Tezi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü, İstanbul Üniversitesi
KARNELL MP, MELTON SD, CHILDES JM, COLEMAN T., DAILEY SA, HoOFFMAN HT (2006). Reliability of Clinician-Based (GRBAS and CAPE-V) and Patient-Based (V-RQOL and IPVI) Documentation of Voice Disorders, J Voice, 21(5), 576-590.
KAYA S (2002). Anatomi. In Kaya S. Larenks Hastalıkları, ed 1. Baskı.Bilimsel tıp yayınevi, Ankara, 23-26
KENT RD, VORPERIAN HK (1995). Development of the Craniofacial –Oral-Laryngeal Anatomy. A review. San Diego :Singular Publishing Group
KILIÇ MA, ŞAN İ (1998). Pediatrik Vokal Nodüllerin Tedavisinda Vurgu Yöntemi. KBB ve Baş Boyun Cerrahisi Dergisi, 6(2):93-97
KILIÇ MA (2004). The prevelance of vocal fold nodules in school age children. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology Volume 68, Issue 4, Pages 409-412
KILIÇ MA (2010). Ses Problemi Olan Hastanın Objektif ve Subjektif Yöntemlerle Değerlendirilmesi, Yılmaz,T. (Ed), Kulak Burun Boğaz Baş Boyun Cerrahisinde Güncel Yaklaşım 6 (2)
KOÇAK İ, DEMİRİLLER A (1996). Larengeal Elektromiyografi ve Klinik Uygulamaları Oguz A, Demireller A, Ses ve Ses Bozukluklan, Ankara, 44-52
KOÇAK İ (2002). Model of laryngeal resonance and its use in improving voice quality through surgery, [Uzmanlık Tezi], Boğaziçi Üniversitesi, İstanbul
KONROT A (2011). Dil ve Kavram Gelişimi. İletişim Dil ve Konuşma Bozuklukları. Topbaş, S (Ed.), Dil ve Kavram Gelişimi, Kök Yayıncılık Ankara, 10. Bölüm.
LASS NJ, McREYNOLDS LV, NORTHERN JL , YODER DE (1982). Speech, language and hearing. Philadelphia: W.B. Saunders Company
LEE EK, SON YI (2005). Muscle Tension Dysphonia in Children: Voice Characteristics and Outcome of Voice Therapy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 69:911-7.
LEDEN HA (1997). Cultural History of the Larynx and Voice, In: Sataloff R.T., Professional Voice, (2 nd ed) : Singular Publishing,San Diego; 7-86.
LOPES W, SILVA JD, SIMOES LB, SILVA EVANGELISTA D, SILVA POC, ALMEIDA AA, De LIMA SILVA MFB(2017). Relationship between Acoustic Measurments and Self –Evalluation in Patiens with Voice Disorders. Journal of Voice, 31 (1), 34-40
85
MICHELSSON K, EKLUND K., LEPANNEN P, LYTINEN H (2002). Cry characteristics of 172 healthy 1-to 7-day-old infants. Folia Phoniatr Logop
MORİ K (1999).Vocal Fold Nodules in Children: Preferable Therapy, International Journal of Pediatrik Otorhinolaryngology, 49,303-306
MORRISON M, RAMMAGE L, NICOL H, Pullan, B., May, P., Salked, L.(1994)The Management of Voice Disorders, Chapman&Hall Medical, London, 50-63, 122-124
NIEDZIELKA G, GLIJER E, NIEDZIELKA A (2001). Acoustic analysis of voice in children with noduli vocales International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 60(2), 119–122. doi:10.1016/s0165-5876(00)00506-7
NIEDZIELKA G (2001). Acoustic analysis in the diagnosis of voice disorders in children. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 57(3), 189–193. doi:10.1016/s0165-5876(00)00411-0
OĞUZ H (2012). Sesin Klinik Değerlendirmesi. Kılıç, M. A., Oğuz, H (Ed.), Klinik Ses Bozuklukları, Adana Nobel Kitabevi, 134-165.
ORKILOFF RF (1998). Scrambled EEG: The uses and abuses of electroglattography, Phonoscope, 1: 37-53
ÖNDER H, CEBECİ Z (2017). A Review on the permutation tests. Biostat Bioment Open Acc J,3(3):1-3
ÖTÜKEN A (2019). Tek Taraflı Vokal Kord Paralizisinde Fizyolojik Ses Terapisinin Etkinliğinin Aerodinamik ve Akustik Analizler ile Değerlendirilmesi, Yüksek Lisans Tezi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Ankara Yıldırım Beyazıt Üniveritesi
PASA G, OATES J, DACAKIS G (2007).The Relative Effectiveness of Vocal Hygiene Training and Vocal Function Exercises in Preventing Voice Disorders in Primary School Teachers, Logopedics Phoniatrics Vocology,32, 128-140
PLANT RL.(2005). Aerodynamics of the Human Larynx during Vocal Fold Vibration, The Laryngos, 15: 2087-2100.
RODRIGUEZ-PARRA MJ, CASADO JC (2011). Comparing Voice Therapy and Vocal Hygiene Treatmentsin Dysphonia Using a Limited Multidimensional Evaluation Protocol, Journal of Comminication Disorders, 44, 615-630
ROY N, GRAY SD, SIMON M, DOVE H, CORBIN-LEWIS K, STEMPLE JC (2001). An Evaluation of the Effects of Two Treatment Approaches for Teachers with Voice Disorders. A Prospective Randomized Clinical Trial J Speech Language Hearing Research,44. 286-296
SATALOFF RT (2006). Vocal Health and Pedagogy, Plural Publishing San Diego, 234-236
STATHOPOULOS, ET, SAPIENZA CM (1997). Developmental Changes in Laryngeal and Respiratory Function With Variations in Sound Pressure Level. Journal of Speech Language and Hearing Research, 40(3), 595. doi:10.1044/jslhr.4003.595
SCHERER RC (2017). Laryngeal Function During Phonation (Chapter 15), In: Sataloff R.T., Professional Voice, Plural Publishing (4.ed) San Diego
SEIKEL JA, KING DW, DRUMRITE DG (2005), Anatomy and Pyshology for speech, language, and hearing (3rd edition). Clifton Park NY: Thomson Delmar Learning.
SPEYER R (2008). Effects of Voice Therapy: A Systematic Review, 22 (5), 565-580
86
STEMPLE JC, LEE L, D’AMICO B, PICKUP B (1994). Efficacy of Vocal Function Exercises as a Method of Improving Voice Production, J Voice, 8(3)
STEMPLE JC (2000). Voice Therapy Clinical Studies (2 nd Ed.) Singular Thomson Learning, USA
STEMPLE JC, GLAZE L, KLABEN B (2000). Clinical Voice Pathology Theory and Management (3 th. Ed.) Singular Thomson Learning, San Diego
STEMPLE JC, THOMAS L (2010). Voice Therapy: Clinical studies. San Diego, CA: Plural.
ŞENKAL ÖA, ÇİYİLTEPE M (2013). Effects of voice therapy in school-age children. Journal of Voice, 27(6) , 787-e19 Speyer R.(2008) Effects of Voice Therapy: A Systematic Review, 22 (5), 565-580.
TADIHAN-ÖZKAN E (2012). Disfonisi Olan İlköğretim Çağı Çocuklarında Vokal Fonksiyon Egzersizleri ve Vokal Hijyen Önerilerinden Oluşan Ses Terapisi Programının Etkililiğinin İncelenmesi, Doktora Tezi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Anadolu Üniversitesi
TEZCANER CZ, KARATAYLI- ÖZGÜRSOY S, SATI I, DURSUN G (2009). Changes After Voice Therapy in Objective and Subjective Voice Measurements of Pediatrica Patients with Vocal Nodules, Eur Arch Otorhinolaryngology, 266: 1923-1927.
TOPBAŞ S, MAVİŞ İ (2004). Dil ve Konuşma Bozukluklan ingilizce – Türkçe Terimler Sözlüğü. Karatepe Yaymevi, Ankara, 68
TRANI M, GHIDINI A, BERGAMINI G (2007). Voice Therapy in Pediatric Functional Dysphonia: A Prospective Study. Int J Pediatr Otorhinolaryngol , 71:379-84.
TUCKER HM (1993). Anatomy of the larynx. In: Tucker HM, ed. The Larynx, 2. Baskı, Thieme Medical Publishers Inc New York, 1-18.
UĞUR KŞ(2015). Ses Anatomi ve Fizyolojisi. Gündüz, M,. (Ed), Odyolojide Temel Kavramlar ve Yaklaşımlar, Nobel Ankara, 9. Bölüm
VAGAS E, AKGÜL AG. Solunum Sistemi Fizyolojisi ve Çocuklardaki Farklar, Toraks Dergisi, 2012, https://www.toraks.org.tr/uploadFiles/book/file/1772012111520-7783.pdf erişim tarihi 26 Nisan 2019
VALADEZ V, YSUNZA A, OCHARAN-HERNANDEZ E (2012). Voice Parameters and Videonasolaryngoscopy in Children with Vocal Nodules: A Longitudinal Study, Before and After Voice Therapy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 76:1361-65.
VAN den BERG J (1958). Myoelastic-Aerodynamic Theory of Voice Production. Journal of Speech Language and Hearing Research, 1(3), 227. doi:10.1044/jshr.0103.227
VERDOLINI K, DeVORE K, McCOY S, OSTREM J (1998). Guide to Vocology, National Center for Voice and Speech, 28-40
WEIR N (1997). Anatomy of the Larynx and Tracheobronchial Tree. In Scott – Brown’s Otolaryngology, Chapter 12, Sixth Ed. Butterworth – Heinamann, London, 1/12/6 – 1/12/7.
WOHL DL (2005). Nonsurgical management of pediatric vocal fold nodules. Archives of Otolaryngology_Head &Neck Surgery,131(1) 68-70
YELKEN K (2012). Psikojen ve Diğer Davranışsal Ses Bozuklukları. Kılıç, M., A., Oğuz, H. (Ed), Klinik Ses Bozuklukları, Nobel Yayınları Adana, 8. Bölüm.
87
YELKEN K (2005). Farklı Müzik Türlerinde Eğitim Gören Öğrencilerin Seslerinin Akustik Analiz ile Karşılaştırılması. Taksim Eğitim ve Arastırma Hastanesi KBB Baş ve Boyun Cerrahisi Kliniği Uzmanlık Tezi. İstanbul, 6-31
88
EKLER
Ek-1
Ses Hijyeni Programı uygulanan grubun tüm değerlendirme parametrelerinin öntest-sontest sonuçları
Katılımcı-1
Katılımcı-2
Katılımcı-3
Katılımcı-4
Katılımcı-5
F0
Önce
283,34
226,8
249,65
242,89
266,98
Sonra
259,72
235,28
233,13
226,61
251,47
Mutlak Jitter
Önce
64,03
131,85
274,27
225,92
136,58
Sonra
48,06
68,87
42,41
116,43
19,59
% Jitter
Önce
1,81
2,98
6,82
5,13
3,63
Sonra
1,24
1,63
0,98
2,63
0,49
Mut.Shimm.
Önce
0,69
0,85
0,17
1,23
0,77
Sonra
0,57
0,47
0,42
0,62
0,39
% Shimmer
Önce
7,59
9,6
1,99
12,57
7,36
Sonra
5,93
5,27
4,8
7,17
4,22
GHO
Önce
0,17
0,18
0,53
0,31
0,20
Sonra
0,31
0,14
0,12
0,15
0,12
YFE
Önce
2,04
4,10
2,72
7,80
5,30
Sonra
4,86
1,63
3,18
9,46
1,00
MaxFonSüre
Önce
4,98
4,67
3,48
10,15
4,98
Sonra
5,04
3,96
3,71
10,15
5,04
s/z oranı
Önce
1,74
1,61
1,71
1,52
1,72
Sonra
1,7
1,63
1,66
1,46
1,7
G
Önce
2
2
2
3
2
Sonra
1
1
1
2
1
R
Önce
2
2
2
3
2
Sonra
1
1
1
2
1
B
Önce
2
3
1
2
2
Sonra
1
1
0
2
1
A
Önce
2
3
2
3
2
Sonra
1
1
1
2
0
S
Önce
2
2
2
3
1
Sonra
1
2
1
2
1
SHE
Önce
32
33
28
27
15
Sonra
15
12
16
16
7
RŞÖ
Önce
21
20
19
18
18
Sonra
12
10
14
13
9
89
Ek-2
Ses Hijyeni +Vokal Fonksiyon Egzersizler Programı uygulanan grubun tüm değerlendirme parametrelerinin öntest-sontest sonuçları
Katılımcı-6
Katılımcı-7
Katılımcı-8
Katılımcı-9
Katılımcı-10
F0
Önce
265,12
191,57
234,29
259,86
226,55
Sonra
272,44
189,27
128,99
271,45
173,89
Mutlak Jitter
Önce
98,59
96,54
68,87
48,06
333,13
Sonra
29,34
20,09
26,92
23,62
114,61
% Jitter
Önce
2,61
1,84
1,61
1,24
6,88
Sonra
0,79
0,38
0,63
0,64
1,84
Mut.Shimm.
Önce
0,52
0,47
0,47
0,52
1,11
Sonra
0,17
0,27
0,17
0,38
0,96
% Shimmer
Önce
5,97
4,97
5,15
5,90
11,50
Sonra
1,99
3,18
1,99
4,28
7,87
GHO
Önce
0,13
0,14
0,14
0,31
0,35
Sonra
0,11
0,12
0,29
0,11
0,17
YFE
Önce
5,94
19,11
1,63
4,86
13,31
Sonra
1,67
12,44
3,49
2,34
12,81
MaxFonSüre
Önce
3,04
11,32
3,12
5,04
6,58
Sonra
6,86
16,29
6,57
9,45
12,98
s/z oranı
Önce
1,79
1,63
1,93
1,83
1,83
Sonra
1,32
1,13
1,31
1,2
1,11
G
Önce
2
2
1
1
3
Sonra
0
0
0
0
1
R
Önce
2
1
1
1
2
Sonra
0
0
0
0
1
B
Önce
2
1
1
1
3
Sonra
0
0
0
0
2
A
Önce
2
1
1
1
3
Sonra
0
0
0
0
1
S
Önce
2
1
1
1
2
Sonra
0
0
0
0
2
SHE
Önce
30
29
12
15
39
Sonra
9
11
8
9
13
RŞÖ
Önce
17
22
10
12
27
Sonra
11
11
7
8
12
90
Ek-3
Ses Hijyeni +Vokal Fonksiyon Egzersizler + Rezonans Terapi Programı uygulanan grubun tüm değerlendirme parametrelerinin öntest-sontest sonuçları.
Katılımcı-11
Katılımcı-12
Katılımcı-13
Katılımcı-14
Katılımcı-15
F0
Önce
220,16
411,63
273,08
247,04
211,21
Sonra
178,00
327,23
238,06
281,31
228,55
Mutlak Jitter
Önce
210,52
126,06
60,95
143,37
213,28
Sonra
18,43
88,73
54,85
72,01
59,56
%Jitter
Önce
4,62
4,79
1,66
3,34
4,49
Sonra
0,32
2,90
1,30
2,02
1,36
Mut.Shimm.
Önce
2,78
1,02
0,47
1,22
0,49
Sonra
0,20
0,46
0,34
0,59
0,33
% Shimmer
Önce
27,82
12,95
5,34
14,05
5,68
Sonra
2,45
5,20
3,99
6,61
3,87
GHO
Önce
0,34
0,27
0,12
0,26
0,17
Sonra
0,14
0,12
0,14
0,15
0,12
YFE
Önce
8,78
4,58
15,09
2,15
10,72
Sonra
6,22
13,10
11,44
8,99
10,92
MaxFonSüre
Önce
12,14
3,16
12,18
7,11
8,2
Sonra
20,93
8,91
15,21
11,65
14,4
s/z oranı
Önce
1,62
2,02
1,67
1,71
1,6
Sonra
1,09
1,37
1,18
1,03
1,22
G
Önce
3
2
2
3
2
Sonra
0
1
1
1
0
R
Önce
2
2
2
2
2
Sonra
0
1
1
1
0
B
Önce
2
2
2
2
2
Sonra
0
1
1
1
0
A
Önce
2
2
2
2
2
Sonra
0
1
1
1
1
S
Önce
2
2
2
2
2
Sonra
0
0
0
1
0
SHE
Önce
31
31
33
30
26
Sonra
10
11
9
10
8
RŞÖ
Önce
22
20
21
23
17
Sonra
9
10
9
8
8
91
Ek-4
DİYET PASAJI
Dar kapısından başka aydınlık girecek hiçbir yeri olmayan dükkanında, tek başına, gece gündüz, kıvılcımlar saçarak çalışan Koca Ali, tıpkı kafese konmuş terbiyeli bir aslanı andırıyordu. Uzun boylu, iri pençeli, kalın pazılı, geniş omuzlu bir pehlivandı. On yıldır bu karanlık in içinde ham demirden dövdüğü kılıç namluları bütün Anadolu'da, bütün Rumeli'de, sınır boylarında büyük bir ün kazanmıştı. Hatta İstanbul'da bile yeniçeriler, satın alacakları kamaların, saldırmaların, yatağanların üstünde "Ali Usta'nın işi" damgasını arıyorlardı. O, çeliğe çifte su vermesini biliyordu. Uzun kılıçlar değil, yaptığı kısacık bıçaklar bile iki kat olur, yine kırılmazdı. "Çifte su vermek", sanatının, yalnız ona özgü bir sırrı idi. Yanına çırak almaz, kimse ile çok konuşmaz, dükkanından dışarı çıkmaz, durmadan uğraşırdı. Bekardı. Hısımı, akrabası yoktu. Kentin yabancısıydı. Kılıçtan, demirden, çelikten, ateşten başka söz bilmez, pazarlığa girilmez, müşterileri ne verirse alırdı. Yalnız savaş zamanları ocağını söndürür, dükkanının kapısını kilitler, kaybolur; savaştan sonra ortaya çıkardı. Kentte onunla ilgili birçok hikayeler söylenirdi. Kimi "cellat elinden kaçmış bir çelebi", kimi "sevgilisi öldüğü için vakitsiz dünyadan elini eteğini çekmiş bir garip" derdi. Siyah, şahane gözlerinin yüksek bakışından, soylu davranışlarından, gururlu suskunluğundan, düzgün sözlerinden onun öyle sıradan bir adam olmadığı belli idi. Ama, kimdi? Nereliydi? Nereden gelmişti? Bunları bilen yoktu. Halk kendisini seviyordu. Kentte böyle tanınmış bir ustanın bulunması herkes için ayrı bir gurur kaynağıydı.
Ömer Seyfettin (Diyet)
92
Ek-5
SST- Park Resmi
93
Ek-6
Günlük Ev Ödevi Takibi Formu (SH)
Ad Soyad:
Tarih:
1) Güne başladığında sesin nasıldı?
Kötü Orta İyi Çok İyi
2) Bugün yüksek ses ile konuştun mu? Konuştuysan gün içinde ne kadar yüksek ses ile konuştun ?
……………………………………………………………..
3) Bugün kaç bardak su içtin?
……………………………………………………….
4) Acılı, ekşili, baharatlı, fast food, abur-cubur yiyecekler yedin mi? Kola gibi asitli içecekler içtin mi?
…………………………………………………………….
5) Gece yatmadan üç saat öncesinden bir şey yedin mi? Süt içtin mi? Su dışında başka bir şey içtin mi?
………………………………………………………..
6) Gece yeterince uyudun mu?
Evet Hayır
7) Gün içinde sesin kısıldı mı?
Evet Hayır
94
Ek-7
Günlük Ev Ödevi Takibi Formu (SH+VFE)
Ad Soyad:
Tarih:
1) Güne başladığında sesin nasıldı?
Kötü Orta İyi Çok İyi
2) Bugün yüksek ses ile konuştun mu? Konuştuysan gün içinde ne kadar yüksek ses ile konuştun ?
……………………………………………………………..
3) Bugün kaç bardak su içtin?
……………………………………………………….
4) Acılı, ekşili, baharatlı, fast food, abur-cubur yiyecekler yedin mi? Kola gibi asitli içecekler içtin mi?
…………………………………………………………….
5) Gece yatmadan üç saat öncesinden bir şey yedin mi? Süt içtin mi? Su dışında başka bir şey içtin mi?
………………………………………………………..
6) Gece yeterince uyudun mu?
Evet Hayır
7) Gün içinde sesin kısıldı mı?
Evet Hayır
VFE egzersiz ödevlerini yaptın mı?
Evet Hayır
Günde kaç kere yaptın?.................................................
95
Ek-8
Günlük Ev Ödevi Takibi Formu (SH+VFE+RT)
Ad Soyad:
Tarih:
1) Güne başladığında sesin nasıldı?
Kötü Orta İyi Çok İyi
2) Bugün yüksek ses ile konuştun mu? Konuştuysan gün içinde ne kadar yüksek ses ile konuştun ?
……………………………………………………………..
3) Bugün kaç bardak su içtin?
……………………………………………………….
4) Acılı, ekşili, baharatlı, fast food, abur-cubur yiyecekler yedin mi? Kola gibi asitli içecekler içtin mi?
…………………………………………………………….
5) Gece yatmadan üç saat öncesinden bir şey yedin mi? Süt içtin mi? Su dışında başka bir şey içtin mi?
………………………………………………………..
6) Gece yeterince uyudun mu?
Evet Hayır
7) Gün içinde sesin kısıldı mı?
Evet Hayır
VFE ve RT egzersiz ödevlerini yaptın mı?
Evet Hayır
Günde kaç kere yaptın?.................................................
96
Ek-9
Katılımcı Bilgi Formu
Çocuğun Ad-Soyadı:
Cinsiyeti:
Velinin Ad-Soyadı:
Doğum Tarihi:
Doğum Yeri:
Anadili:
Telefon Numarası:
İşitme kaybınız var mı ?
Nörolojik bir hastalık geçirdiniz mi ?
Astım hastalığınız var mı ?
Sesinizle ilgili bir problem yaşadınız mı ? Ses problemi teşhisiniz var mı ?
Profesyonel ses eğitimi aldınız mı ?
Erkekler için:
Dudakların üstünde tüylenme başladı mı ? Genel Tüylenme başladı mı?
Kızlar için:
Menstrüasyon oldu mu?
Kızlar için:
Menstrüasyon döneminde misiniz?
97
Ek-10
Pediatrik Ses Hijyeni Takip Formu
Ad-Soyad:
Doğum Tarihi: Değerlendirme Tarihi: Kronolojik Yaş:
Okulu:
Velinin Adı-Soyadı-Telefon Numarası
1)Çocuğunuz günde kaç bardak su tüketir ?
1-2 bardak 3-4 bardak 5-6 bardak 6 bardaktan fazla
2)Çocuğunuz günde kaç bardak süt ürünü (süt, kefir, ayran) tüketir ?
1-2 bardak 3-4 bardak 5-6 bardak 6 bardaktan fazla
3)Çocuğunuz gazlı içecekler tüketir mi?
Evet Hayır
4) Çocuğunuzun fast-food yeme alışkanlığı var mı?
Evet Hayır
5)Çocuğunuzun çikolata, cips..gibi abur cubur yeme alışkanlığı var mı ?
Evet Hayır
6)Çocuğunuzun gece yatmadan iki saat öncesinde su dışında bir şey yeme içme alışkanlığı var mı ?
Evet Hayır
7)Çocuğunuzun gün içersinde sürekli boğaz temizleme alışkanlğı var mı?
Evet Hayır
98
8)Çocuğunuzun yüksek sesle konuşma alışkanlığı var mı?
Evet Hayır
9)Çocuğunuzun aşırı ağlama alışkanlığı var mı?
Evet Hayır
10)Çocuğunuzun aşırı konuşma alışkanlığı var mı?
Evet Hayır
11)Çocuğunuz sesini aşırı tiz tonlarda kullanır mı?
Evet Hayır
12)Çocuğunuz sıgara dumanlı ortamlarda bulunur mu?
Evet Hayır
13) Çocuğunuzun alerjisi var mı?
Evet Hayır
14) Çocuğunuzun astımı var mı?
Evet Hayır
15) Çocuğunuz profesyonel ses eğitimi alıyor mu? (koro çalışması veya bireysel şan eğitimi)
Evet Hayır
99
Ek-11
Katılımcı Bilgilendirme ve Rıza Formu
Bu çalışma, Üsküdar Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Dil ve Konuşma Terapistliği Anabilim Dalı Doktora Öğrencisi Maral YEŞİLYURT tarafından , Prof Dr. Ahmet KONTROT danışmanlığında yürütülmektedir.
- Bu çalışmaya katılmanız gönüllülük esasına dayanır
- Çalışmanın amacı doğrultusunda , ses bozuklukların değerlendirilmelerinde kullanılan PAS 6600 ve CSL 4500 ve 4150 cihazları ve anket formları uygulanarak sizden veri toplanacaktır.
- İsminiz yazmak veya kimliğinizi açağa çıkartacak bilgi yazmak zorunda değilsiniz. Araştırmada katılımcıların bilgileri gizli tutulacaktır.
- Araştırma kapsamında toplanan veriler , sadece bilimsel amaçlar doğrultusunda kullanılacak.
- İstemeniz halinde sizden toplanan verileri inceleme hakkınız bulunmaktadır.
- Sizden toplanan veriler bilgisayar kayıtları ve yazılı dökümanları klasörleme yöntemi ile korunacak ve araştırma bitiminde arşivlenecek veya imha edilecektir.
- Veri toplama sürecinde size rahatsızlık verebilecek herhangi bir soru / talep olmayacaktır. Yine de katılımınız sırasında herhangi bir sebepten dolayı rahatsızlık hissederseniz çalışmadan istediğiniz zaman ayrılabileceksiniz. Çalışmadan çıkmanız durumda sizden toplanan veriler çalışmadan çıkarılacak veya imha edilecektir.
Bu çalışmaya tamamen kendi rızamla , istediğim takdirde çalışmadan ayrılabileceğimi bilerek verdiğim bilgilerin bilimsel amaçlarla kullanılmasını kabul ediyorum.
Katılımcı Ad-Soyad:
Veli Ad-Soyad:
İmza-Tarih:
Telefon Numarası:
Araştırmacı İletişim Bilgileri: maralyesilyurt@hotmail.com 05332102117
100
Ek-12
Pediatrik Ses Handikap Endeksi
Ad-Soayad
Doğum Tarihi: ,
UygulamaTarihi:
101
Ek-13
Reflü Şikayet Ölçeği
Ad-Soyad: Tarih:
Cinsiyet:
Telefon no:
0= Hiç Problem Yok 5=Şiddetli Problem
Reflü Şikayet Ölçeği
0
1
2
3
4
5
1-Ses kısıklığı veya sesinizle ilişkili bir sorun var mı?
2-Boğaz temizleme ihtiyacı hissediyor musunuz?
3-Boğazda aşırı salgı veya geniz akıntısı var mı ?
4-Yiyecek, içecek veya hapları yutarken güçlük hissediyor musunuz?
5-Yemek yedikten sonra veya sırtüstü uzandığınızda öksürük olur mu?
6-Nefes alıp verme güçlüğü veya boğulma atakları yaşıyor musunuz
7- Endişe verici veya rahatsız edici öksürük yaşıyor musunuz?
8-Boğaza bir şey yapışma veya boğaz düğümlenmesi hissi yaşıyor musunuz?
9- Göğüs yanması, göğüs ağrısı, hazımsızlık veya mide asidinin ağıza gelmesi oluyor mu?
102
Ek-14
GRBAS Puanlama Formu
Terapi Programı: SH / SH+VFE / SH+VFE+RT
Katılımcı :
Öntest
Tarih:
Sontest
Tarih
G
R
B
A
S
Katılımcı :
Öntest
Tarih:
Sontest
Tarih
G
R
B
A
S
Katılımcı :
Öntest
Tarih:
Sontest
Tarih
G
R
B
A
S
Katılımcı :
Öntest
Tarih:
Sontest
Tarih
G
R
B
A
S
Katılımcı :
Öntest
Tarih:
Sontest
Tarih
G
R
B
A
S
103
Ek-15
İntihal Raporu Birinci Sayfası
104
Ek-16
Etik Kurul
105
Ek-17
Tez Konusu Değişikliği Yönetim Kurulu Kararı
106
Ek-18
ÖZGEÇMİŞ
I. BİREYSEL BİLGİLER
Adı ve Soyadı : Maral Yeşilyurt
Doğum Tarihi- Yeri : 1976, Wiesbaden- Almanya
Uyruğu : T.C.
Medeni Durumu : Evli
İletişim Adresi : Üsküdar Üniversitesi , İstanbul
Telefon (İş) : +90 (216) 400 22 22
Elektronik Posta : maral.yesilyurt@uskudar.edu.tr
II. ÖĞRENİM DURUMU
Lise : İstanbul Etiler Lisesi - 1994
Lisans : Marmara Üniversitesi, Fen-Edebiyat Fakültesi Alman Dili ve Edebiyatı, 2004.
Yüksek Lisans - 1: İstanbul Ticaret Üniversitesi Sosyal Bilimleri Enstitüsü,
Uygulamalı Psikoloji Programı, 2007
Yüksek Lisans - 2: Anadolu Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü,
Dil ve Konuşma Terapistliği ABD, Dil ve
Konuşma Terapistliği Yüksek Lisans Programı, 2011
Doktora: Üsküdar Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü,
Dil ve Konuşma Bozuklukları ABD,
Dil ve Konuşma Bozuklukları Doktora Programı,2020
Yabancı Diller: Almanca, İngilizce
III. AKADEMİK GÖREVLERİ
Görev Unvanı Görev Yeri Yıl
Öğr..Gör. Üsküdar Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Dil ve Konuşma Terapistliği Bölümü, 2014 - …
107
IV. İLGİ ALANLARI
Çocuk ve yetişkinlerde ses bozuklukları, profesyonel ses bozuklukları
V. ÜYE OLUNAN BİLİMSEL KURULUŞLAR
Dil ve Konuşma Bozuklukları Uzmanları Derneği (DKBUD) üyeliği.
Ses, Konuşma ve Yutma Bozuklukları Derneği üyeliği.
VI. BİLİMSEL YAYINLAR-BİLDİRİLER
Sözlü Sunumlar
Eylül 2019-Voice İstanbul, Medipol Üniversitesi-İstanbul-Olgu Sunumu-Mutasyonel Falsetto ve Vokal Kord Paralizi
Mayıs 2019-10. Ulusal Dil ve Konuşma Bozuklukları Kongresi Medipol Üniversitesi-İstanbul, Olgu Sunumu-Psikojenik Disfoni
Ekim 2018- 9.Ulusal Odyoloji ve Konuşma Bozuklukları Kongresi, Harbiye Askeri Müzesi, İstanbul- Mutasyonel Falsetto da Biofeedback Terapi Yöntemi
Nisan 2018- 13. Uluslararası Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi Kongresi, Ankara -Vaka Sunumu-Vokal Kord Paralizi
Eylül 2017 - 9. İstanbul KBB-BBC derneği Kongres, Sakarya -Fizyolojik Ses Terapisi Yaklaşımları
Mayıs 2017- 9. Ulusal Dil ve Konuşma Bozuklukları Kongresi, Medipol Üniversitesi, İstanbu l- Vaka Sunumu
Eylül 2015 - 7. İstanbul KBB-BBC derneği Kongresi, Sakaryai-Psikojenik Disfonilerde Terapi Yaklaşımları
Mayıs 2015-8. Ulusal Dil ve Konuşma Bozuklukları Kongresi, Üsküdar Üniversitesi, İstanbul- Vaka Sunumu
2013-Ulusal Dil ve Konuşma Bozuklukları Kongresi, Sakarya -Disfonisi olan Çağrı Merkezi Çalışanlarında Ses Terapisinin Etkinliği
Kitap Bölümleri:
1)Nörobilim ve Dil-Konuşma Bozukluklar, Nobel Tıp Kitabevleri (2020)
Bölüm: Ses Bozuklukları
2)Odyolojide Temel Kavramlar ve Yaklaşımlar, Nobel Tıp Kitabevleri (2015)
Bölüm 46: Dil ve Konuşma Gelişimi
Bölüm 47: Dil ve Konuşma Bozuklukları
108
Makale:
Ses Problemi Yaşayan Çağrı Merkezi Çalışanlarında Ses Terapisinin Etkililiği, Journal of Academic Research in Medicine, Ağustos 2020
Katılınan Kurslar ve Eğitim Programları
2014, TİFALDİ Uygulayıcı Yetiştirme, Türk Psikologlar Derneği/ Ankara
2013, Denver II Gelişim Tarama Testi Uygulayıcı Yetiştirme, Gelişimsel Çocuk Nörolojisi Derneği-Kim Psikoloji
2011, Ses Bozuklukları ve Terapi Yöntemleri, Anadolu Üniversitesi DİLKOM, Prof. Dr. J. Stemple
2010, Dudak Damak Yarıklığı ve Kraniofasiyal Anomaliler: Konuşma ve
Rezonansa Etkisi, Anadolu Üniversitesi DİLKOM, Prof. Dr. AnnKummer
(CincinattiChildrenHospital, USA)
2010, Müzik ve Beyin, Anadolu Üniversitesi DİLKOM, Doç. Dr. Şükrü Torun
(Anadolu Üniversitesi Hastanesi, Nöroloji Servisi)
2010, Türkçe Biçimbirim Edinimi, Anadolu Üniversitesi DİLKOM, Doç Dr.
Özgür Aydın (Ankara Üniversitesi)
2009, Lidcombe Erken Dönem Kekemelik Terapi Programı, Anadolu Üniversitesi DİLKOM, Prof. Dr. Ahmet Konrot
109