69

ii
İÇİNDEKİLER
Sayfa No:
TEŞEKKÜR ................................................................................................................ i
İÇİNDEKİLER .......................................................................................................... ii
KISALTMALAR ...................................................................................................... iv
TABLO LİSTESİ ....................................................................................................... v
ŞEKİL LİSTESİ ....................................................................................................... vii
ÖZET ........................................................................................................................ viii
ABSTRACT ................................................................................................................ x
1. GİRİŞ VE AMAÇ .................................................................................................. 1
2. GENEL BİLGİLER ............................................................................................... 3
2.1. Çocukluk çağı obezitesi .................................................................................... 3
2.1.1. Çocukluk çağı obezitesinin sıklığı ............................................................. 3
2.1.2. Obezite Sınıflandırması .............................................................................. 6
2.1.3. Obezitenin Ölçüm Yöntemleri ................................................................... 7
2.1.4. Obezitenin Komplikasyonları .................................................................... 9
2.2. Metabolik Sendrom ......................................................................................... 14
2.2.1. Metabolik sendrom prevelansı ................................................................. 15
2.3. İnsülin direnci .................................................................................................. 16
2.3.1. İnsülin direnci ölçüm yöntemleri ............................................................. 18
2.4. Elektrokardiyografi ......................................................................................... 20
2.4.1. Kalbin ileti sistemi ................................................................................... 20
2.4.2. Elektrokardiyogramın kaydedilmesi ve derivasyonlar ............................ 21
2.4.3. Normal Elektrokardiyogram ve Dalgalar ................................................. 22
2.4.4. Tp-e ve Tp-e/QT oranı ............................................................................. 23
3. GEREÇ VE YÖNTEM ........................................................................................ 27
3.1. Araştırma Yöntemi ve Örneklem .................................................................... 27
3.2. Yöntem ............................................................................................................ 27
3.3. Etik Kurul Onayı ............................................................................................. 28
3.4. Çalışmaya dahil edilme kriterleri .................................................................... 28
3.5. Çalışmadan dışlama kriterleri ......................................................................... 29
3.6. Araştırma Verilerinin Değerlendirilmesi ........................................................ 29
iii
4. BULGULAR ......................................................................................................... 30
5. TARTIŞMA .......................................................................................................... 42
6. SONUÇLAR ......................................................................................................... 47
7. KAYNAKLAR ..................................................................................................... 49
8. EKLER .................................................................................................................. 57
Ek 1: Etik Kurul Onayı .......................................................................................... 57
9. ÖZGEÇMİŞ .......................................................................................................... 60
iv
KISALTMALAR
ABD : Amerika Birleşik Devletleri
AKŞ : Açlık kan şekeri
AV : Atriyoventriküler
DM : Diyabetes mellitus
DSÖ : Dünya Sağlık Örgütü
EKG : Elektrokardiyografi
EKO : Ekokardiyografi
HDL : Yüksek dansiteli lipoprotein
HOMA-IR : ‘Homeostasis model assessment-insülin resistance’
(=İnsülin rezistansı)
IDF : Uluslararası Diyabet Federasyonu
(International Diabetes Federation)
KVH : Kardiyovasküler hastalıklar
LDL : Düşük dansiteli lipoprotein
PKOS : Polikistik over sendromu
QTd : Düzeltilmiş QT
SA : Sinoatriyal
SD : Standart deviasyon
Tp-e : Tp-e intervali (‘T peak to T end’)
VLDL : Çok düşük dansiteli lipoprotein
v
TABLO LİSTESİ
Sayfa No:
Tablo 1. ABD çocuk ve ergenlerinde obezite sıklığı (2-19 yaş) .................................. 4
Tablo 2. Obezite sınıflaması ........................................................................................ 6
Tablo 3. Vücuttaki yağın direkt ölçüm metodları ...................................................... 10
Tablo 4. Obezitenin komplikasyonları ....................................................................... 12
Tablo 5. Çocukluk çağında kullanılan metabolik sendrom kriterleri (70) ................. 17
Tablo 6. İnsülin Direnci Ölçüm Metodları ................................................................. 19
Tablo 7. İnsülin direncinin neden olduğu klinik durumlar ........................................ 20
Tablo 8. EKG’deki dalgaların temel özellikleri ......................................................... 25
Tablo 9. Hasta ve kontrol gruplarının cinsiyet dağılımları ........................................ 30
Tablo 10. Hasta ve kontrol gruplarında cinsiyete göre yaş ortalamaları .................... 30
Tablo 11. Hasta ve kontrol gruplarının boy, ağırlık ve VKİ değerlerinin kıyaslanması ............................................................................................................... 31
Tablo 12. Hasta grubunda (n=50) laboratuvar parametreleri .................................... 31
Tablo 13. Hasta grubunun (n=50) HOMA-IR değerleri ............................................ 32
Tablo 14. HOMA-IR değerine göre dağılım .............................................................. 32
Tablo 15. HOMA-IR sınır değeri ve akantozis nigrikans varlığı açısından hasta grubu (n=50) ......................................................................................................................... 32
Tablo 16. Hasta ve kontrol grubunda EKG parametreleri ......................................... 33
Tablo 17. Hasta grubunda insülin rezistansını yansıtan parametrelere göre EKG ölçümleri .................................................................................................................... 35
Tablo 18. Akantozis nigrikans pozitfliği olanlar, HOMA-IR>3,4 olanlar ile kontrol grubunun EKG ölçümleri ........................................................................................... 36
vi
Tablo 19. Hasta grubunda QTd, VKİ, Tp-e ve HOMA-IR değerlerinin birbirleriyle korelasyonu ................................................................................................................ 37
Tablo 20. Hasta ve kontrol grubunda cinsiyete göre kalp hızı, QTd ve Tp-e ............ 39
Tablo 21. Hasta grubunda cinsiyete göre kalp hızı, QTd ve Tp-e ............................. 39
Tablo 22. Bonferroni düzetme testi ile grupların kalp hızı, QTd ve Tp-e açısından karşılaştırılması .......................................................................................................... 40
Tablo 23. İnsülin rezistansı olan obez grup ile (n=18), insülin rezistansı olmayan obez grup (n=32) ve kontrol grubunun (n=50) ayrı ayrı ikişerli grup olarak, kalp hızı, QTd ve Tp-e değerleri açısından karşılaştırılması ..................................................... 41
vii
ŞEKİL LİSTESİ
Sayfa No:
Şekil 1. EKG’de elektrotların yerleşimi ..................................................................... 21
Şekil 2. EKG’de ekstremite derivasyonları ................................................................ 21
Şekil 3. EKG’de göğüs derivasyonları ....................................................................... 22
Şekil 4. EKG’nin kaydedildiği standardize edilmiş kağıt .......................................... 22
Şekil 5. EKG’yi oluşturan dalgalar ............................................................................ 23
Şekil 6. Tp-e intervalinin hesaplanmasına örnek ....................................................... 26
Şekil 7. HOMA-IR değerine göre dağılım ................................................................. 32
Şekil 8. Hasta ve kontrol gruplarında kalp hızı .......................................................... 33
Şekil 9. Hasta ve kontrol gruplarında QTd (msn) ...................................................... 34
Şekil 10. Hasta ve kontrol gruplarında Tp-e intervali (msn) ..................................... 34
Şekil 11. HOMA-IR ve Tp-e arasındaki korelasyon (p=0,807 r=0,035) ................... 35
Şekil 12. QTd ve Tp-e arasındaki korelasyon (p=0,195 r=0,186) ............................. 36
Şekil 13. HOMA-IR ve VKİ arasındaki korelasyon (p=0,996 r=0,001).................... 37
Şekil 14. QTd ve VKİ arasındaki korelasyon (p=0,649 r=0,066) .............................. 37
Şekil 15. Tp-e ve VKİ arasındaki korelasyon (p=0,465 r=0,106) .............................. 38
Şekil 16. HOMA-IR ve QTd arasındaki korelasyon (p=0,575 r=-0,1081) ................ 38
viii
ÖZET
ADÖLESAN DÖNEMDEKİ OBEZ ÇOCUK HASTALARIN Tp-e İNTERVALİNİN SAĞLIKLI ÇOCUKLARIN Tp-e İNTERVALİ İLE KARŞILAŞTIRILMASI, OBEZ ÇOCUKLARDAKİ Tp-e İNTERVALİNİN İNSÜLİN DİRENCİ İLE İLİŞKİSİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
GİRİŞ: Obezite kronik bir enerji metabolizması sorunudur. Obezite önemli bir kardiyovasküler morbidite ve mortalite nedenidir. Buna rağmen, obezitede ani kardiyak ölüm riskinin arttığını gösteren çok az sayıda çalışma bulunmaktadır. Kardiyak repolarizasyon süresinde uzama, kalbin ventriküler aritmilere duyarlılığını arttırarak ani kardiyak ölüme yol açabilir. Erişkin obez hastalarda, repolarizasyon anormalliklerinin olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur. Çocukluk çağında ise obez çocuklarda bunun varlığı net olarak gösterilebilmiş değildir. Bu çalışmada, obez çocukların Tp-e interval değerleri ile sağlıklı çocukların Tp-e interval değerlerini karşılaştırarak obezitenin çocuklarda kardiyak elektriksel aktiviteye etkilerinin araştırılması ve obez çocuklardaki Tp–e intervalinin insülin direnci ile ilişkisinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
GEREÇ-YÖNTEM: Çalışmamıza 50 obez hasta ve 50 sağlıklı olgu dahil edilmiştir. Hastaların demografik verileri, fizik muayene bulguları, antropometrik ölçümleri dosyalarından alınmıştır. Obez hastaların başvurusu sırasında alınmış olan rutin kan tetkiklerinden HOMA-IR değerleri hesaplanmıştır. Tüm olguların EKG parametreleri hesaplanmış ve ekokardiyografi bulguları not edilmiştir. Bu çalışma için Etik Kurul onayı alınmıştır. Araştırma sonucunda elde edilen veriler SPSS 17.0 programında değerlendirilmiştir.
BULGULAR: Hasta grubunun yaş ortalaması 14,3±1,9 yaş, kontrol grubunun yaş ortalaması 14,0±2,2 yaş idi. Her iki grup arasında yaş ortalamaları yönünden istatistiksel anlamlı fark saptanmadı (p=0,412). Her iki grup arasında cinsiyet dağılımları açısından istatistiksel anlamlı fark saptanmadı (p=0,316). Hasta grubu kontrol grubu ile karşılaştırıldığında boy, ağırlık ve VKİ değerlerinin kontrol grubundan daha yüksek olduğu saptandı (sırasıyla p=0,041 p=0,002 p=0,001). Hasta
ix
grubunda akantozis nigrikansa sahip olan hasta sayısı 22 (%44) idi. Hasta grubunda HOMA-IR ortalama değeri 3,9±2,6 (1,1-14,0), ortanca değeri 2,9 idi. Yirmi iki hastanın (%44) HOMA-IR değeri 3,4’ün üzerinde idi. Hem akantozis nigrikansı olan hem de HOMA-IR>3,4 olan hasta sayısı 18 (%36) idi. Diğer tüm EKG parametreleri hasta ve kontroıl grubunda benzer iken, Tp-e intervali hasta grubunda konrol grubundan yüksek idi (p=0,001). Hasta grubunda QTd, VKİ, Tp-e ve HOMA-IR değerlerinin birbirleriyle korele değildi. Erkek ve kızlarda kalp hızı, QTd ve Tp-e açısından anlamlı fark saptanmadı. İnsülin rezistansı olan obez grup ile (n=18), insülin rezistansı olmayan obez grup (n=32) ve kontrol grubu (n=50) kalp hızı, QTd ve Tp-e değerleri açısından karşılaştırıldığında QTd ve kalp hızı açısından fark saptanmazken (p=0,360 vep=0,198), Tp-e açısından gruplar içinde fark mevcuttu (p=0,001). Bonferroni düzetme testi uygulandığında, kontrol grubu ile obez gruplar arasında fark saptanırken, insülin rezistansı olan ve olmayan gruplar arasında anlamlı fark yoktu.
TARTIŞMA VE SONUÇ: Çocukluk yaş grubu obez vakalarda ileride oluşacak kardiyovasküler olayların erken dönem bulgularını tanımak önemlidir. Obezlerde normal popülasyona göre elde edilen repolarizasyon farklılıkları obezite ilişkili erken dönem subklinik bulguları yansıtabiliyor olabilir. Bu erken dönem değişikliklerin tanınabilmesi için prospektif daha geniş katılımlı çalışmalara ihtiyaç vardır.
Anahtar kelimeler: Ani kardiyak ölüm, çocuk, obez, repolarizasyon, Tp-e
x
ABSTRACT
COMPARISON OF Tp-e INTERVALS OF OBESE CHILDREN IN ADOLESCENT PERIOD WITH Tp-e INTERVALS OF HEALTHY CHILDREN, EVALUATION OF ASSOCIATION BETWEEN Tp-e INTERVAL AND INSULIN RESISTANCE IN OBESE CHILDREN
INTRODUCTION: Obesity is a chronic energy metabolism problem. Obesity is an important cause of cardiovascular morbidity and mortality. Nevertheless, there are very few studies showing increased risk of sudden cardiac death in obesity. Prolonged cardiac repolarization may increase cardiovascular susceptibility to ventricular arrhythmias, leading to sudden cardiac death. There are studies showing that repolarization abnormalities are present in adult obese patients. In childhood the existence of obese children is not clearly demonstrated. In this study, we aimed to investigate the effect of obesity on cardiac electrical activity in children by comparing the Tp-e intervals in obese and healthy children and to evaluate the association between Tp-e interval and insulin resistance in obese children.
MATERIAL-METHOD: Fifty obese patients and 50 healthy children were included in our study. Demographic data of the patients, physical examination findings, anthropometric measurements were taken from the medical files. HOMA-IR values were calculated from routine blood tests taken during the first admission to the hospital. ECG parameters of all cases were calculated and echocardiographic findings were noted. This study has been approved by the Ethics Committee. The results obtained in the study were evaluated in the SPSS 17.0 programme.
RESULTS: The mean age of the patient group was 14.3 ± 1.9 years and the mean age of the control group was 14.0 ± 2.2 years. There was no statistically significant difference between the two groups in terms of age averages (p = 0.412). There was no statistically significant difference in gender distributions between the two groups (p = 0,316). When the patient group was compared with the control
xi
group, height, weight and BMI were found to be higher than the control group (p = 0,041 p = 0,002 p = 0,001, respectively). The number of patients with acanthosis nigricans in the patient group was 22 (44%). HOMA-IR mean value was 3.9 ± 2.6 (1.1-14.0) and the median HOMA-IR was 2.9 in the patient group. Twenty-two patients (44%) had HOMA-IR value over 3.4. The number of patients with both acanthosis nigricans and HOMA-IR> 3.4 was 18 (36%). All other ECG parameters were similar in the patient and control group, while the Tp-e interval was higher in the patient group when compared with the control group (p = 0.001). The QTc, BMI, Tp-e and HOMA-IR values in the patient group did not correlate with each other. There was no significant difference in heart rate, QTc and Tp-e between male and female patients. When the heart rate, QTc and Tp-e values were compared in the obese group with insulin resistance (n = 18), obese group without insulin resistance (n = 32) and control group (n = 50), we found no difference between QTc and heart rate (p = 0,360 and p = 0,198), but there was a difference in Tp-e in groups (p = 0.001). There was a significant difference between the control group and obese groups while there was no significant difference between the groups with and without insulin resistance when the Bonferroni test was applied.
DISCUSSION AND CONCLUSION: It is important to recognize early findings of future cardiovascular events in childhood obese cases. Repolarization differences among obese children when compared with the normal population may reflect obesity-associated early-stage subclinical findings. In order to recognize these early changes, there is a need for prospective and broad-based studies.
Key words: Children, obese, repolarization, sudden cardiac death, Tp-e
1
1. GİRİŞ VE AMAÇ
Obezite kronik bir enerji metabolizması sorunudur. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)’nün tanımına göre; aşırı kiloluluk ve obezite, anormal veya aşırı yağ birikimi olarak tanımlanmaktadır (1). Çocukluk yaş döneminde obezitesi olan bireylerin erişkin dönemde de obezite açısından riskli olduğu bilinmektedir. Bu konuda yapılan çalışmalar obez çocukların üçte birinin, obez adölesanların ise %80’inin erişkin yaşa ulaştıklarında da obez olduklarını göstermiştir.
Obezite sıklığının artması, komplikasyonlarının da artmasına neden olmuştur. Obezite hemen hemen tüm sistemleri etkiler (2). Obezite, insülin direnci oluşturarak da metabolik sendrom, tip 2 diyabetes mellitus (DM), polikistik over sendromuna (PKOS) yol açar. Koroner kalp hastalığı, hipertansiyon, serebrovasküler hastalık, derin ven trombozu ve variköz venler obezitenin kardiovasküler sistemle ilgili komplikasyonlarındandır. Son 10 yılda çocuklarda kalp-damar hastalıklarının görülme sıklığında ciddi bir artış olduğu saptanmış olup, bu artışta, aile öyküsü, obezite, yüksek kan basıncı, sigara kullanımı, yüksek dansiteli lipoprotein (HDL) ve düşük dansiteli lipoprotein (LDL) kolesterol düzeylerinin önemli rolü olduğu düşünülmektedir. Obezite ve kardiyovasküler hastalıkların (KVH) birbiri ile ilişkisi henüz tam olarak aydınlatılamamıştır. Ancak obezite ve ateroskleroz/KVH ilişkisinde kronik inflamatuvar durumun rol oynadığı bilinmektedir.
Yetişkin obezitesinin yarattığı kardiyovasküler morbidite ve mortalitenin kaynağı çocukluk çağına kadar uzanır. Özellikle ergenlik çağında kazanılmış obezitenin, yetişkin obezitesinin önemli bir belirleyicisi olduğu ve yetişkin yaşta koroner kalp hastalığı, konjestif kalp yetersizliği gibi kalp hastalıklarından ölümlerin artışından sorumlu olduğu gösterilmiştir (3). Otopsi çalışmaları, koroner aterosklerozun çocukluk yaşta başladığını göstermiştir (4). Obezlerde hiperinsülinemi ve insülin direncinin varlığı ileri yaşlarda tip 2 DM, KVH, hiperlipidemi ve hipertansiyon gelişme riskini artırmaktadır (5).
Erişkin çalışmalarında, gerek DM gerekse metabolik sendromla birlikte olan veya olmayan obezite, artmış kardiyovasküler hastalık riski ve artmış
2
kardiyovasküler ve non-kardiyovasküler ölüm riski ile birliktedir. Buna rağmen, ani kardiyak ölüm riskinin arttığını gösteren çok az sayıda çalışma bulunmaktadır. Bu hastalarda repolarizasyon anormalliklerinin olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur (6-10) Çocukluk çağında ise bu net olarak gösterilebilmiş değildir.
Kardiyak repolarizasyon süresinde uzama, kalbin ventriküler aritmilere duyarlılığını arttırarak ani kardiyak ölüme yol açabildiği bilinmektedir. Günümüzde repolarizasyon düzensizliğine bağlı ventriküler aritmilerin önceden belirlenmesinde değişik yöntemler kullanılmaktadır. Son yıllarda yapılan klinik çalışmalarda elde edilen QT, kalp hızına göre düzeltilmiş QT (QTd), QT dispersiyonu, P dalga dispersiyonu, Tp-e/QT ve Tp-e/QTd miyokardın aritmilere duyarlılığını ve ani kardiyak ölüm riskini göstermedeki önemi üzerinde durulmaktadır. Önceki çalışmalar Tp-e intervalinin ventriküler repolarizasyon açısından bir marker olarak kullanılabileceğini göstermiştir.
Bu çalışmada, obez çocukların Tp-e interval değerleri ile sağlıklı çocukların Tp-e interval değerlerini karşılaştırarak obezitenin çocuklarda kardiyak elektriksel aktiviteye etkilerinin araştırılması ve obez çocuklardaki Tp–e intervalinin insülin direnci ile ilişkisinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
3
2. GENEL BİLGİLER
2.1. Çocukluk çağı obezitesi
Obezite kelimesi, Latince ‘obezus’ kelimesinden köken almaktadır. Şişman karşılığı olarak kullanılan ‘obezus’, iyi beslenmiş anlamına gelir. Obezite kronik bir enerji metabolizması sorunudur. Dünya Sağlık Örgütü’nün tanımına göre; aşırı kiloluluk ve obezite, anormal veya aşırı yağ birikimi olarak tanımlanmaktadır (1). Obezite, genetik ve çevresel faktörlerin etkileşimiyle ortaya çıkar (11). Dünya Sağlık Örgütü tarafından en riskli on hastalıktan biri olarak kabul edilmektedir (12).
Çocukluk yaş döneminde obezitesi olan bireylerin erişkin dönemde de obezite açısından riskli olduğu bilinmektedir. Bu konuda yapılan çalışmalar obez çocukların üçte birinin, obez adölesanların ise %80’inin erişkin yaşa ulaştıklarında da obez olduklarını göstermiştir. Diğer yandan, erişkin yaşlarda görülen obezite vakalarının %30 kadarında başlangıcın çocukluk çağlarına dayandığı bilinmektedir (13).
Çocukluk çağı obezitesinde eksojen ve endojen olabilen birçok faktör rol oynarken, çocukluk çağı için önemi ise kronik birçok hastalığa zemin hazırlamasından kaynaklanmaktadır. Bu nedenle obezitenin önlenmesi ve tedavisi önemlidir.
Aşırı kiloluluk ve obezite DM, hipertansiyon ve ölüme kadar varan durumlara yol açtığından 2013-2020 yıllarını kapsayan süreçte obeziteyi engellemek ve kontrol altında tutmak için DSÖ küresel strateji planı hazırlamıştır (14). Haziran 2012 tarihinde ise ülkemizde “Obezite Mücadele Hareketi” kampanyası başlatılmıştır (15).
2.1.1. Çocukluk çağı obezitesinin sıklığı
Obezite prevelansı ülkeden ülkeye, sosyoekonomik gelişmişliğe göre değişmekle birlikte dünyada son yirmi yılda giderek artmaktadır. 2003 yılı Uluslararası Obezite Komisyon raporunda dünya çapında 5-17 yaş arası 10 çocuktan birinin fazla kilolu ya da obez olduğu bildirilmiştir (16,17).
4
Dünya Sağlık Örgütünün son raporunda 1980’den beri obez sayısının ikiye katlandığı, 2013’te beş yaşın altındaki 42 milyon çocuğun fazla kilolu veya obez olduğu, 2014’te 1,9 milyardan fazla yetişkinin fazla kilolu, bunların da 600 milyonunun obez olduğu bildirilmiştir (18).
Ülkeler bazında da değerlendirildiğinde elde olunan veriler obezitenin yıllar içinde hem erişkin yaş grubunda hem de çocukluk yaş grubunda giderek artan ve daha önemli hale gelen bir sorun olduğunu göstermektedir.
Amerika Birleşik Devletleri’nde gerçekleştirilen beslenme ve sağlık taramaları obezite prevalansı hakkında güvenilir bilgiler vermektedir. 1960’dan bu yana ABD’de erişkin obezite prevalansı %13’den %36’ya, yani yaklaşık 3 katına çıkmıştır (19,20). Aynı dönem için (1960-2010) bakılacak olursa çocuklardaki obezite prevalansı %5’den %17’ye kadar yükselerek üç kattan daha fazla artış göstermiştir (21-23). Yine, Amerika Birleşik Devletleri’nde Ulusal Sağlık ve Beslenme Araştırması (NHANES) sonuçlarına göre 1988–94 ve 2003–04 dönemi arasında 2-5 yaş grubu için aşırı kilolu olma sıklığı %7,2’den %13,9’a, 6-11 yaş grubundaki sıklık ise %11’den %19’a çıkmıştır (1). 2011-2012 yılları arasında İngiltere’de okula ilk defa başlayan 4-5 yaşındaki çocuklar ile 6-10 yaş aralığındaki çocuklarda obezite prevalansı incelenmiş, okula yeni başlayan çocukların %22,6’sının obez veya aşırı kilolu olduğu, bu oranın 6-10 yaş aralığındaki çocuklarda ise %33,9’a çıktığı görülmüştür (tablo 1) (24).
Tablo 1. ABD çocuk ve ergenlerinde obezite sıklığı (2-19 yaş)
Yaş (yıl)
Araştırma zamanları
NHANES I
1971-1974
NHANES II
1976-1980
NHANES III
1988-1994
NHANES IV
2003-2006
NHANES V
2007-2010
NHANES VI
2011-2012
2-5
%5
%5
%7,2
-
-
%8,4
6-11
%4
%6,5
%11,3
-
-
%17,7
12-19
%6,1
%5
%10,5
-
-
%20,5
Tüm yaş
grupları
-
-
-
%15
%15
-
5
Ülkemiz açısından obesite prevalans çalışmaları sınırlı olsa da, günden güne artan boyutta bir sorun olduğu yapılan çalışmalardan anlaşılmaktadır. Ülkemizde de diğer dünya ülkelerinde olduğu gibi obezite gorülme sıklığı gün geçtikçe artmaktadır. Yapılan araştırmalarda obezite sıklığı değişen oranlarda bildirilmektedir. Çocuklarda tüm yaş gruplarını kapsayan, obezite sıklığını ve risk faktörlerini ortaya koyan ülke çapında yapılmış bir çalışma yoktur. Bölgesel çalışmaların ortak sonuçları değerlendirilmektedir. Örneğin ülkemizde 2009 yılında Türkiye Okul Cağı Çocuklarında Büyümenin İzlenmesi (TOÇBİ) araştırmasında 6-9 yaş grubu çocuklar arasında fazla kilolu olma oranı % 14,3 ve obezite oranı % 6,5 olarak bulunmuştur (25). Türkiye İstatistik Kurumunun 2012 verilerine göre ülke genelinde 15 yaş altındaki çocuklarda obezite prevelansı erkeklerde % 13,7, kızlarda % 20,9 olarak belirlenmiştir (26).
Obezite açısından ülkemizde yapılan prevalans çalışmalarından elde edilen verilere göre, obezite prevalansını belirleyen bazı faktörler bulunmaktadır; kız-erkek, şehir-kırsal ve bölgesel farklılıklar gibi. 2008 yılında Karadeniz Bölgesi’nde yapılan bir araştırmada çocukların %10,5’inin aşırı kilolu, %6,2’sinin de obez olduğu saptanmıştır. Kız ve erkek çocuklar arasındaki obezite prevalansı sırasıyla %7 ve %5,4 olarak tespit edilmiş ve yerleşim merkezine göre değerlendirildiği zaman obezite prevalansının şehir merkezinde yaşayanlarda kırsalda yaşayanlara göre daha yüksek bulunmuştur (%7,7 ve %3,9) (27). Ülkemizde 2000-2010 yılları arasında yayınlanan Türkiye’nin farklı bölgelerinde yapılmış on iki çalışmanın verilerini inceleyen bir derlemede 6-18 yaş aralığında aşırı kiloluluk sıklığının % 10,3-17,6; obezite sıklığının ise % 1,9-7,8 arasında değiştiği saptanmıştır (28). Bu çalışmada diğer bir sonuç ise batıda aşırı kiloluluk ve obezitenin artmasıdır. İncelenen çalışmaların bir kısmında obezite sıklığı kızlarda fazlayken bazı çalışmalarda cinsiyet etkisi gözlenmemiştir. (29,30). Bereket ve Atay’ın derlemesine göre Türkiye’de yüksek gelirli aileye sahip olmak, şehirde yaşamak, obez ebeveyne sahip olmak, yüksek doğum tartılı olmak, meşrubat tüketimi ve televizyon ile bilgisayar başında geçirilen süre obezite açısından risk faktörü olarak saptanmıştır (28). Bunların dışında ailenin yüksek eğitimli olması, ayaküstü hazır yiyecek tüketim, düzenli öğün sayısı, kahvaltıyı atlama gibi beslenme alışkanlıkları, fiziksel aktivite süresi, kardeş sayısı, özel okula gitmek gibi faktörlerle obezite arasında ilişki saptayan çalışmalar
6
da mevcuttur (29,31-33). Buna rağmen Güven ve ark. ebeveynlerin düşük eğitim seviyesi ve düşük sosyoekonomik düzey ile obezite riskinin arttığını göstermişlerdir (34).
2.1.2. Obezite Sınıflandırması
Obezite, etiyolojisindeki farklılıklar nedeniyle birkaç şekilde sınıflandırılabilmektedir. Obezite sınıflandırması tablo 2’de sunulmuştur.
 Basit Obezite (Ekzojen Obezite-Primer obezite): Çocukluk çağı obezitesinin en sık nedenidir. Çocuk yaş grubunda saptanan obezitenin %90 kadar kısmında altta yatan tıbbi bir patoloji yoktur ve bu gruptaki çocuklardaki obezite basit obezite, primer obezite veya ekzojen obezite olarak isimlendirilir. Ekzojen obezite; harcanan kalori ile kalori alımı arasındaki dengenin alınan kalori lehine bozulması olarak tanımlanabilir. Çocukluk çağında alım fazlalığı ve kullanım azlığı genellikle birliktedir (2/5). Ekzojen obezite temel olarak kalori alımı ve kullanımı arasındaki dengesizlik sonucu ortaya çıksa da genetik, yaş, cinsiyet, beslenme alışkanlıkları, fiziksel aktivite ve sosyoekonomik düzeyden de etkilenmektedir.
 Sekonder Obezite: Altta yatan endokrin veya endokrin dışı neden vardır. Fizik incelemede boy kısalığı, motor-mental gerilik veya dismorfik bulgular varlığında sekonder obeziteye neden olabilecek durumlar araştırılmalıdır.
Tablo 2. Obezite sınıflaması
Etyoloji
Sınıflama
Yağ dokusunun dağılımı ve anatomik özelliklerine göre
a. Hiperselüler Obezite
b. Hipertrofik Obezite
Yağ Dağılımına Göre
a. Android tip obezite (abdominal/santral)
b. Jinekoid tip obezite (gluteal/periferal)
Obezitenin başlama yaşına göre
a. Çocukluk yaş grubunda başlayan obezite
b. Erişkin dönemde başlayan obezite
Etiyolojiye göre
a. Basit Obezite (Eksojen Obezite/Primer obezite)
b.Sekonder obezite (Endokrin nedenlerle olan obezite, genetik sendromlar ile birlikte olan obezite, obeziteye neden olan tek gen mutasyonları)
7
2.1.3. Obezitenin Ölçüm Yöntemleri
Amaç yağ dokusu ile yağsız dokunun oranlarını belirlemektir. Vücuttaki yağın ölçümü için direkt ve direkt olmayan yöntemler kullanılır. Vücut kompozisyonunu ölçmeye yarayan yöntemlerden bazıları sualtı tartı, biyoelektrik direnç ölçümü, X-ray absorbsiyometri (DEXA), deri altı yağ kalınlığı ölçümleri, nötron aktivasyon analizi, enfraruj etkileşimli ölçümler, magnetik rezonans görüntüleme ve antropometrik ölçüm (vücut kitle indeksi (VKİ), Bel çevre ölçümü, Bel-Kalça oranı) yöntemleridir.
Obeziteyle ilgili saha çalışmalarında DSÖ tarafından VKİ’nin kullanılması önerilmektedir (36,37).
 Vücuttaki yağın direkt ölçümü: Vücuttaki yağın direkt ölçümü zor zahmetli ve kolay uygulanabilir olmaması nedeniyle deneysel modeller olarak kullanılmaktadır. Bu yöntemler ile ilgili bilgi tablo 3’te sunulmuştur (38,39).
 Vücuttaki yağın indirekt ölçümü (antropometrik ölçümler):
a) Boya göre ağırlığın ölçümü (Rölatif ağırlık): Yaş ve cinsiyete göre düzenlenmiş boy ve vücut ağırlığını içeren tablolardan yararlanılarak çocuğun boy yaşına uygun ağırlığı bulunur. Boyunun 50. persentil olduğu yaşın 50. persentildeki ağırlığı o çocuğun ideal ağırlığıdır. Çocuğun ölçülen ağırlığına oranlanması ile rölatif ağırlık hesaplanır. Rölatif Ağırlığın %120 üstünde olması obezite olarak kabul edilmektedir (40).
Uzun yıllardır obezitenin epidemiyolojik çalışmalarında kullanılan rölatif ağırlık, 1953-1985 yıllarında Harrison ve ark. yaptığı longitudinal prospektif çalışmada, bu parametrenin yağ dokusundaki artışı yansıtmaması nedeniyle ve ayrıca kemik-kas yapısı gelişmiş çocukları yanlış olarak obez değerlendirmesi nedeniyle eski önemini kaybetmiştir (38,39).
Rölatif ağırlık = (Hastanın ölçülen ağırlığı / Aynı boydaki normal çocuğun ağırlığı) x 100
8
b) Vücut kitle endeksi: Vücut kitle indeksi obezite değerlendirilmesi için en sık kullanılan parametredir. Boyun metre cinsinden karesi alınarak kilogram cinsinden vücut ağırlığının boyun metrekaresine bölünmesi ile hesaplanır.
Özellikle adölesan ve erişkinlerde obeziteyi tanımlamada en sık kullanılan, en pratik ve günümüzde en çok kabul gören yöntem olan Quetelet indeksi ya da diğer adıyla vücut kitle indeksi matematiksel bir hesaplama olup;
Vücut kitle İndeksi (VKİ) = Ağırlık (kg) / Boy2 (m2 )
Vücut kitle indeksi yaş ve cinsiyete göre ≥95 persentil olan çocuklar ‘obez’ olarak tanımlanır. VKİ>85 persentil fakat <95 persentil olan çocuklar ‘fazla kilolu’ olarak tanımlanır, ancak bu çocuklar da obezite ilişkili morbiditeler açısından risk altındadırlar (41,42).
Her toplum kendi VKİ persentillerini kullanmalıdır. Çünkü bir etnik grupta belli bir persentile uyan değerler başka bir etnik grupta farklı bir değere denk gelebilmektedir (43).
c) Deri Kıvrım Kalınlığı: Obezitede yağın bir kısmı deri altında toplanır. Bu ölçüm, toplam vücut yağının %50’sinin deri altındaki yağ depolarında toplandığı ve bunun toplam yağ miktarı ile ilişkili olduğu gerekçesine dayanır. Deri altı yağ kalınlığı ölçümleri, derialtı yağ dokusunun kalınlığının ölçülmesidir. Deri altı yağ dokusunu belirlemek için ‘kaliper’ adı verilen özel aletlerle deri kıvrım kalınlığı ölçümü yapılır. En yaygın kullanılan "Harpenden ve Lange" kaliperleridir. Ölçümler triceps, biceps, subskapuler, abdominal, suprailiaktan ve bacaktan yapılabilmekte ve milimetre cinsinden değerlendirilmektedir. En yaygın olarak kullanılan triceps deri kıvrım kalınlığının ölçümüdür (44). Tecrübe gerekliliği ve aşırı obez çocuklarda hatalı ölçümler yapılabilmesi kullanımını kısıtlamaktadır.
d) Bel-kalça Oranı ve Bel Çevresi Ölçümleri: Bel/Kalça oranı özellikle erişkinlerde santral obeziteyi göstermesi nedeni ile gündeme gelmiş ancak son yıllarda yapılan çalışmalarda bel çevresi ölçümüne üstün olmadığı
9
gösterilmiştir. Bel ölçümünün kalça ölçümüne oranının erişkin kadınlarda ≥0.80 erkeklerde ≥0.95 olması santral obeziteyi gösterir fakat çocuk ve adolesanlarda yaygın olarak kabul edilmiş bel/kalça oranı eğrileri olmadığı için, çocukluk çağı obezitesini değerlendirmek için sık kullanılan bir yöntem değildir (45).
Bel çevresi ölçümü ise santral obeziteyi gösteren en önemli araçlardan biridir. Özellikle erişkinlerde, santral obezite ile kardiyovasküler hastalıklar ve tip 2 DM gibi komorbiditeler ile yakın ilişkilidir. Erişkinlerde kadınlar için santral obeziteyi gösteren bel çevresi ≥88 cm iken, erkeklerde ≥102 cm olarak belirlenmiştir. Çocukluk yaş grubunda da bel ölçümünün santral obeziteyi göstermede duyarlı olduğu saptanmıştır (46). Farklı ülkelerden çocukluk yaş grubu için yaşa ve cinsiyete göre değişen bel çevresi persentilleri bulunmaktadır (47). Türk çocukları için 7-17 yaş grubu ve 0-6 yaş grubu bel çevresi persentilleri de oluşturulmuştur (48,49).
2.1.4. Obezitenin Komplikasyonları
Obezite sıklığının artması, komplikasyonlarının da artmasına neden olmuştur. Obezite hemen hemen tüm sistemleri etkiler (tablo 4) (50). Obezite, insülin direnci oluşturarak da metabolik sendrom, Tip 2 DM, polikistik over sendromuna yol açar.
10
Tablo 3. Vücuttaki yağın direkt ölçüm metodları
Yöntem
Açıklama
Vücut dansitesinin hesaplanması
 Vücut kompartmanlarının tespitinde çalışılan metodlar içinde altın standart olduğu kabul edilir.
 Çocuklarda kullanımı zordur.
Biyoelektrik direnç ölçümü
 Vücut sıvılarının yağsız kas kitlesinde yağ dokusuna göre daha fazla elektrik iletkenliği olmasından yararlanılarak ölçüm yapılır.
 Kol ve bacağa yerleştirilen bir çift elektrod ile tek frekans (50 KHz) veya değişken frekanslar uygulanarak direnç ölçümü yapılır.
Toplam vücut suyunun izotop dilüsyonu ile saptanması:
 İki veya 3 değerli hidrojen kullanılarak izotop dilüsyonu metodu ile total vücut sıvısı saptanabilmektedir.
 Yağsız doku kitlesindeki su miktarı (%70-72) sabit kabul edilerek hesaplama yapılır.
 Vücut ağırlığından hesaplanan yağsız vücut kitlesinin çıkarılması ile vücut yağ miktarı tespit edilir.
Toplam vücut potasyumunun ölçülmesi
 Potasyum vücutta yağsız doku kompartmanında bulunduğu için vücut potasyumunun ölçümü yağsız doku kitlesi hakkında fikir vermektedir.
Görüntüleme yöntemleri
 BT ve MR bölgesel yağ dağılımı konusunda fikir vermektedir.
İletkenliğin saptanması
 Elektromanyetik alanda yağ dokusu ile sıvı kompartmanın verdiği cevabın farklı olması vücut yağının ölçümüne olanak sağlayan bu metodun geliştirilmesini sağlamıştır.
Nötron aktivasyonu
 Vücudun kimyasal kompozisyonunu değerlendiren bir metoddur.
Dual enerji absorbsiyonunun ölçümü (DEXA)
 Dokular tarafından fotonların veya x ışınlarının farklı absorbe edilme ilkesine dayanır.
11
Solunum sistemi komplikasyonları: Obez bireylerde diyafragma üstüne artan basınç ve artan rezidüel volüm sonucu pulmoner fonksiyonlarda bozukluk ortaya çıkabilir. Obstrüktif uyku apnesi obezite ile ilşikili ciddi bir problemdir (51-53). Obezitede görülen pulmoner fonksiyon değişiklikleri, akciğer volümünde azalma ve restriktif tipte solunum yetmezliği ile karakterizedir.
Gastrointestinal sistem komplikasyonları: Obezite ile hiperinsülinemiye bağlı çok düşük dansiteli lipoprotein (VLDL) artışı olur. Bu da karaciğerde yağlanmaya neden olmaktadır. Ayrıca obez çocukların %20-25’inde artan transaminaz düzeyleri veya ultrasonografik görüntülemede steatohepatitis tablosu görülür (54). Obezite, biliyer kolesterol sekresyonunu arttırdığından dolayı safra kesesi taşı oluşumu için bir risk faktörüdür. Kolelitiazis, obezitenin hepatobiliyer sistemdeki primer bulgusudur. Morbid obez hastaların %50’sinde safra taşı öyküsü bulunmaktadır (55).
Ortopedik komplikasyonlar: Obezite, kas iskelet sistemi üzerinde strese neden olur. Düztabanlık, femur başı epifiz kayması, Blount hastalığı (Tibia vara) ve erişkinlerde osteoartrit obez bireylerde daha sık görülür (56). Osteoartrit artmış vücut ağırlığının sebep olduğu travma ile bilhassa diz ve bileklerde görülür (57). Obez çocuklarda ortopedik problemlerin görülmesi, çocuklarda yumuşak kartilajinöz kemiklerin ve büyüme çizgilerinin birleşmemiş olmasından kaynaklanmaktadır.
Nörolojik komplikasyonlar: Yapılan çalışmalarda ideal vücut ağırlığının %20’sinden fazla olan kişilerde psödotümör serebri riski 20 kat daha fazladır (58). Ancak bu durum çocukluk yaş grubunda nadir görülür.
İmmünolojik komplikasyonlar: Yapılan çalışmalarda obez çocukların % 38’inde hücresel immünitede ve lökosit fonksiyonunda bozukluk, makrofajların matürasyon hızında azalma saptanmıştır (53).
Psikososyal komplikasyonlar: Obez adölesanlarda, depresyon, öz saygının yitirilmesi, başkaları tarafından küçük görülme, nefret edilme gibi bozuk vücut imajı ile ilgili psikolojik rahatsızlıkların, obez olmayanlara göre daha sık görüldüğü saptanmıştır (59).
12
Endokrinolojik komplikasyonlar: Diyabet gelişimini öngördüren insülin direnci ve bozulmuş glukoz toleransı çocukluk çağı obezitesinin yaygın komplikasyonlarından birisidir (60). İnsülin direnci, normal konsantrasyondaki insülinin normalden daha az biyolojik yanıt oluşturmasıdır.
Tablo 4. Obezitenin komplikasyonları
Kardiyovasküler
· Hipertansiyon
· Hipertrigliseridemi
· Artmıs LDL, artmıs VLDL, azalmış HDL
Endokrinolojik
· Hiperinsülinemi ve insülin direnci
· Tip 2 Diabetes Mellitus
Kadınlarda
· Fertilitede azalma
· Erken menars
· Erken menopoz
· Menstrüel bozukluklar
· Polikistik over hastalığı
Erkeklerde
·Azalmıs testosteron
·Artmıs estradiol ve estron
·Oligospermi
Gastrointestinal
·Safra kesesi (özellikle kolelitiazis)
· Hepatik steatoz
İmmünolojik
· Azalmış hücresel immünite
Kas iskelet sistemi
· Blount hastalığı
· Gut
· Osteoartrit
· Femur başı epifiz kayması
Neoplastik
Kadınlarda: Meme, serviks, over,
endometrium, safra kesesi,
Erkeklerde: Kolon, rektum, prostat
Dermatolojik
· Akantozis nigrikans
Nörolojik
· Psödotümör serebri
Obstetrik
· Hipertansiyon
· Artmış sezeryan sıklığı
· Uzamış doğum eylemi
· Toksemi
Pulmoner
· Pickwick Sendromu
· Obstrüktif uyku apnesi
· Primer alveoler hipoventilasyon
· Pulmoner fonksiyon bozuklukları
Yani, normal serum insülin düzeylerinde periferik glukoz kullanımının, hepatik glukoz yapımının bozulması ve VLDL çıkışının baskılanamaması olarak tanımlanmaktadır. İnsülin direnci olan kişi ancak fazla miktarda insülin ile normoglisemiyi ancak sağlamaktadır. Bunun sonucu olarak da sürekli insülin
13
üretimini yüksek düzeyde tutmak zorunda kalan pankreas beta hücresi zaman içinde insülin sentez ve sekresyon kapasitesini yitirmektedir. Daha fazla yükselen kan şekeri de beta-hücre desensitizasyonu yapmakta ve azalmış karbonhidrat toleransı oluşmakta ve sonuçta da Tip 2 DM gelişebilmektedir.
Tip 2 DM ile obezite arasında güçlü bir korelasyon mevcuttur. Tip 2 DM’ların %80’inden fazlası obeziteye bağlanabilmektedir (58).
Obez erkeklerde, obezitenin derecesi ile ilişkili ve seks hormon bağlayıcı proteindeki azalmaya bağlı olarak total serum testesteron düzeylerinde azalma, estradiol ve estron düzeylerinde artma görülmektedir. Testis boyutları, FSH ve LH düzeyleri ise normal bulunmuştur (58). Obez kızlarda menstrual siklusta bozukluklar sık görülür. Obez kızlarda erken menarş görülür. Geç menstruasyon veya amenore de obez kızlarda görülebilir. Obezite ile birlikte olan oligomenore veya amenore, insülin rezistansı, hirsutizm, akne, akontozis nigrikans ve PKOS düşündüren bulgulardır (61).
Kardiyovasküler sistem komplikasyonları: Koroner kalp hastalığı, hipertansiyon, serebrovasküler hastalık, derin ven trombozu ve variköz venler obezitenin kardiovasküler sistemle ilgili komplikasyonlarındandır. Son 10 yılda çocuklarda kalp-damar hastalıklarının görülme sıklığında ciddi bir artış olduğu saptanmış olup, bu artışta, aile öyküsü, obezite, yüksek kan basıncı, sigara kullanımı, HDL ve LDL kolesterol düzeylerinin önemli rolü olduğu düşünülmektedir. Obezite ve KVH birbiri ile ilişkisi henüz tam olarak aydınlatılamamıştır. Ancak obezite ve ateroskleroz/KVH ilişkisinde kronik inflamatuvar durumun rol oynadığı bilinmektedir. Son yıllarda yapılan geniş kapsamlı çalışmalarda çocuk ve adölesan çağındaki kardiyovasküler risk faktörleri için beş major neden ileri sürülmüştür: Bunlar sigara kullanımı, dislipidemi (artmış LDL, azalmış HDL), hipertansiyon, azalmış aktivite ve obezite olarak sıralanabilir (62).
Adölesan dönem obezitesinin erişkin dönemde total kolesterol ve düşük dansiteli lipoprotein (LDL) düzeyleri üzerine etkisi vardır. Obez adölesanlar juvenil hipertansiyon vakaların yarısını oluşturmaktadır. Çocukluk dönemde hipertansif olup, erişkin dönemde de hipertansif olarak devam eden bireylerin cilt kıvrım
14
kalınlığının, kalça çevrelerinin ve VKİ’lerinin fazla olduğu gösterilmiştir. Obezitede hiperinsülinemi, sempatik sinir sistemi aktivasyonu, artmış sodyum tutulumu, renin-anjiyotensin sisteminin aktivasyonu hipertansiyonun oluşumuna katkı sağlamaktadır (58).
Yetişkin obezitesinin yarattığı kardiyovasküler morbidite ve mortalitenin kaynağı çocukluk çağına kadar uzanır. Özellikle ergenlik çağında kazanılmış obezitenin, yetişkin obezitesinin önemli bir belirleyicisi olduğu ve yetişkin yaşta koroner kalp hastalığı, konjestif kalp yetersizliği gibi kalp hastalıklarından ölümlerin artışından sorumlu olduğu gösterilmiştir (63).
Otopsi çalışmaları, koroner aterosklerozun çocukluk yaşta başladığını ve bunun özellikle yüksek serum total kolesterol, LDL, VLDL ile azalmış yüksek dansiteli lipoprotein (HDL) düzeyleri ile ilgili olduğunu göstermiştir. Obez çocuklarda, obez olmayan çocuklara göre total kolesterol düzeyleri 2–4 kat daha yüksek bulunmuştur. Bu yüksek düzeyin yetişkin çağda koroner arterlerdeki yağlı çizgilenme, aort ve koroner arterlerdeki kalsifikasyonlarla ilişkili olduğu söylenmektedir (64).
Çocukluk çağı obezitesi, ilerleyici aterosklerozu gösteren çeşitli durumlar ile de ilişkilidir. Bunlar endotel disfonksiyonu, karotid intima-media kalınlaşması, aorta ve koroner arterde yağlı çizgilenmeler ile fibröz plakların gelişimi ve arteriyal rijiditedir (65). Bu gözlemler aterosklerotik süreçlerin erken yaşta başladığını ve obezite, inflamasyon, hipertansiyon ve anormal lipid profili ile ilişkili olduğunu desteklemektedir (66).
2.2. Metabolik Sendrom
Reaven ve arkadaşları ilk kez 1988 yılında, insülin direnci ve hipertansiyon, tip 2 DM, dislipidemi ve diğer metabolik bozukluklar arasındaki ilişkiyi farkederek erişkinlerde metabolik sendromu tanımlamışlardır (67,68). Erişkinlerde KVH ve tip 2 DM için en tehlikeli risk faktörleri olan abdominal obezite, yüksek kolesterol düzeyleri, yüksek tansiyon ve yükselmiş açlık plazma glukozu ‘metabolik sendrom’ olarak tanımlanır (69).
15
2006 yılında Uluslararası Diyabet Federasyonu (International Diabetes Federation-IDF) metabolik sendrom kriterlerini yayımlamış ve santral obeziteyi olmazsa olmaz kriter olarak belirlemiştir. Santral obezite bel çevresi ile tanımlanmaktadır (70). Obezite dışında, hipertansiyon, açlık hipertrigliseridemisi, açlık HDL-K düşüklüğü ve açlık hiperglisemisi kriterlerinden en az 2 tanesinin olması metabolik sendrom tanısı için yeterlidir (70).
Çocuklarda metabolik sendrom tanısı koymak zordur. Bu zorluklar; metabolik ve antropometrik ölçütler için çocukluk çağına uygun sınırlar ve normlar olmaması, bu nedenle erişkin değerlerinin kullanılması; metabolik sendrom göstergelerindeki bozuklukların erişkinlerdeki kadar çarpıcı değerlerde olmayabilmesi; puberteye özgü geçici insülin direnci, çocukluk çağında hiperinsülinemi tanımı ya da santral obeziteyi göstermek için bel çevresine ilişkin iyi tanımlanmış sınırlar bulunmamasıdır (71).
Günümüzde metabolik sendrom ile ilgili yapılan çalışmalar ve araştırmalar çoğunlukla erişkin obezitesi ve erişkin diyabeti temel alınarak yapılmaktadır. Çocuklarla ilgili metabolik sendrom tanımlaması daha çok erişkinlerin hastalık tanımlanma kriterlerinin modifiye edilmesiyle gerçekleştirilmektedir. Çocuklarda metabolik sendrom için standart tanımlamanın olmaması çalışmaların karşılaştırılmasını güçleştirmektedir. Çocukluk çağında kullanılan metabolik sendrom kriterleri tablo 5’te gösterilmektedir (70).
İnsülin direnci ve hiperinsülinemi metabolik sendrom gelişme sürecinde birincil sorumlu mekanizmalardır. Metabolik sendrom bileşenleri ile insülin direnci ve hiperinsülinemi arasında güçlü bir ilişki olduğu gösterilmiştir (72-74).
2.2.1. Metabolik sendrom prevelansı
Dünya üzerinde erişkinlerin dörtte birinde metabolik sendrom olduğu bilinmektedir ve obezite epidemisiyle birlikte çocukluk çağında da sıklığı hızla artmaktadır (68). Çocukluklarda metabolik sendrom araştırmalarının artmasına rağmen, çocuklar için metabolik sendrom tanımlanması, metabolik sendrom tanısı için kullanılacak tanı kriterleri ve kullanılacak tanı kriterleri için eşik değerler konularında ortak bir karara varılamaması nedeniyle prevalans oranları
16
değişmektedir. Ancak genel görüş çocukluk çağında da metabolik sendrom prevalansının arttığı yönündedir.
Ülkemizde çocukluk çağı metabolik sendrom sıklığını bildiren çalışma sayısı sınırlı sayıdadır. Atabek ve arkadaşları 7-18 yaşlarında, 169 obez olgu arasında metabolik sendrom sıklığını 7-11 yaş arası grupta %20, 12-18 yaş arası adölesanlarda ise %27,2 olarak tespit etmişlerdir (75). Türkiye’de 2013 yılında Binay ve Kirel yaptıkları çalışmada 6-18 yaş arası obez çocuk ve adolesanlarda metabolik sendrom sıklığını %32 saptamışlardır (76). Atabek ve ark. Konya bölgesinde DSÖ kriterlerini çocuklara göre uyarlayarak metabolik sendrom sıklığını %27.2 (77) Ağırbaşlı ve ark. Ankara’da 1385 çocuk ve adolesanda metabolik sendrom sıklığını %2.2, fazla kilolu ve obez olanlarda %21 (78), Altuncu ve ark. Gaziantep’te obez çocuk ve adolesanlarda metabolik sendrom sıklığını %42 olarak bulmuşlardır (79).
2.3. İnsülin direnci
İnsülinin biyolojik etkisini gösterebilmesi için, pankreas beta hücrelerinden sekrete edilmesi, karaciğer yoluyla sistemik dolaşıma katılması, dolaşımdan interstisyuma geçmesi ve hedef dokulara ulaşarak bu doku hücrelerinin membranlarında bulunan spesifik reseptörlerle ilişkiye girmesi gerekir. İnsülin, etkilerini hücrede bulunan insülin reseptörleri aracılığı ile yapar. İnsülin reseptörü ile birleşen insülin hücreye alınır ve sonuçta hormonun etkisini gerçekleştirecek bir seri olayı tetikler.
İnsülinin glukoz metabolizması üzerine etkileri en belirgin olarak üç dokuda gözlenir; bunlar karaciğer, kas ve yağ dokusudur.
- Karaciğerde; glikoneogenez ve glikojen yıkımını inhibe ederek, glukoz üretimini azaltır. Ayrıca glikojen sentezini arttırır.
- Kasta; glikojen sentezini arttırır.
- Yağ dokusunda insülin verilmesinden hemen sonra, yağ asidi salınmasında belirgin düşme görülür. İnsülin yağ dokusunda hormon duyarlı lipazın aktivitesini inhibe ederek dolaşımdaki yağ asitlerini azaltır.
- Çoğu dokuda aminoasitlerin hücre içine girişini ve protein sentezini uyarır.
17
Tablo 5. Çocukluk çağında kullanılan metabolik sendrom kriterleri (70)
Parametre
Modifiye NCEP
IDF (10-16y)
NHANES III
Bel çevresi
≥90 persentil
≥90 persentil
Gerekli ölçüt sayısı
≥ 3
≥ 2
Hepsi
Trigliserid
> 95 persentil
≥ 150 mg/dl
≥ 110 mg/dl
HDL
< 5 persentil
< 40 mg/dl
< 40 mg/dl
Kan basıncı
Sistolik
Diyastolik
> 95 persentil
> 95 persentil
> 130 mmHg
≥ 85 mmHg
Kan şekeri
Bozulmuş glukoz toleransı
≥ 100 mg/dl
Açlık ≥ 110 mg/dl
İnsülinin etkisini gösterebilmesini sağlayan bu basamakların herhangi birinde ortaya çıkan aksama, organizmanın insüline anormal yanıt vermesi ile sonuçlanır. Bu durumda oluşan insülin direncini karşılayacak ve normal biyolojik yanıtı sağlayacak kadar insülin salgısı artışı ile metabolik durum kompanze edilmeye çalışılır. Böylelikle hipergliseminin önlenebilmesi için β hücreleri sürekli olarak insülin salgısını artırmaya yönelik bir çaba içerisine girer. Normoglisemi sağlanırken insülin düzeyinde normalden yüksek bir seviye oluşur (280,81) Kısaca insülin direnci hem endojen hem de ekzojen insüline normal biyolojik yanıtın bozulması ya da hücre, doku veya organizmanın kantitatif olarak normal yanıtının ortaya çıkması için gerekli insülin miktarının normalden fazla olduğu bir durum olarak tanımlanabilir (81). Başka bir deyişle, normal konsantrasyondaki insülinin normalden daha az biyolojik yanıt oluşturması (normal serum insülin düzeylerinde periferik glukoz kullanımının, hepatik glukoz yapımının bozulması ve VLDL çıkışının baskılanamaması) olarak tanımlanmaktadır. Böylece hiperglisemi ve hiperinsülinemi birlikte oluşur. Bu özellik insülin direncinin en göze çarpan tablosudur (82). İnsülin direnci varlığında tüm dokularda glukoz alımı azalır.
Erişkinlerde yapılan çalışmalar metabolik sendroma giden süreçte temel mekanizmanın insülin direnci olduğunu ve insülin direnci derecesi ile metabolik sendrom sıklığı arasında yakın ilişki olduğunu göstermektedir. Başka bir anlatımla obezitesi olan olgularda farklı düzeylerde insülin direnci görülebilmekte, ancak metabolik sendromlu olgularda insülin direnci obeziteden bağımsız olarak temel
18
patofizyolojik mekanizmayı oluşturmaktadır. Bu olgularda obezitenin insülin direncine bağlı olarak oluşması daha muhtemel görülmektedir (83).
Obezlerde hiperinsülinemi ve insülin direncinin varlığı ileri yaşlarda tip 2 DM, kardiyovasküler hastalık, hiperlipidemi ve hipertansiyon gelişme riskini artırmaktadır (84).
İnsülin direnci ayrıca, kahverengi hiperpigmentasyon ile karakterize hiperkeratotik lezyon olan akantozis nigrikansa neden olur. Akantozis nigrikans sıklıkla boynun arka kısmı, aksilla ve diğer kıvrım yerlerinde ortaya çıkar (84).
2.3.1. İnsülin direnci ölçüm yöntemleri
İnsülin Direnci Ölçüm Metodları tablo 6’da gösterilmektedir. Klinik pratikte insülin direnci ölçümü için ‘homeostasis model assessment-insülin rezistans’ (HOMA-IR) kullanılır (85). HOMA-IR, insülin duyarlık testlerinden biridir.
 Açlık insülin düzeyleri: Normal glukoz toleranslı bireylerde açlık insülin düzeyi ≥13 μU/ml olanların %74’ünde, ≥18 μU/ml olanların tümünde insülin direnci saptanmıştır. Normal ve insülin direnci olan kişiler arasında ciddi düzeyde benzerlikler olması, insülin ölçüm yöntemlerinde standardizasyon olmaması gibi nedenlerden dolayı açlık insülin düzeyinin rutin olarak bakılması önerilmemektedir (86).
 HOMA-IR: Hem insülin direnci hem de β-hücre fonksiyonunu gösterebilen diğer yöntemlere göre uygulanması daha kolay bir testtir. Bu yöntemde açlık plazma glukozu ve insülin düzeyleri kullanılarak insülin direnci saptanır.
On iki saatlik açlık sonrası alınan glukoz (AKŞ) ve insülin değerleriyle hesaplanır.
HOMA-IR (mmol/L) = AKŞ x Açlık İnsülin / 22,5
HOMA-IR (mg/dl) = AKŞ x Açlık İnsülin / 405
HOMA-IR’in >2.5mg/dl üzerinde olması insülin direnci lehinedir. Pubertal dönemde fizyolojik hiperinsülinizm olması nedeniyle HOMA-IR değeri prepubertal
19
kızlarda >2,22, prepubertal erkeklerde>2,67; pubertal kızlarda 3,82, pubertal erkeklerde >5,22 olan olgularda insülin direnci olduğu kabul edilebilir (87). Ama literatürde sınır kabul edilebilecek değerler için farklı değerler bildirimleri de mevcuttur. Çocuklar için kullanılan sınır değerler üzerine bir uzlaşı henüz mevcut değildir. Rocco ve ark. normal glukoz metabolizmasına sahip 319 çocuk ve adölesanda HOMA-IR ortalama değerini araştırdıkları bir çalışmada kızlarda 1,65±0,68, erkeklerde 1,95±0,89 saptamışlardır (88). Lawlor ve ark. ise Avrupa’nın üç farklı ülkesinde, 9-15 yaşlar arasındaki 3189 çocukta yaptıkları çalışmada HOMA-IR ortalama değerlerini Danimarka’da (n=933) 2,05±1,80, Estonya’da (n=1103) 1,73±1,86, Portekiz’de (n=1153) 1,56±1,76 olarak bulmuşlardır (89). Türkiye’den bir çalışmada ise Keskin ve ark. obez çocuk ve adolesanlarda HOMA-IR sınır değerini 3,16 olarak saptamışlardır. Keskin ve arkadaşları bütün vakalarını OGTT ile değerlendirmişler ve HOMA-IR’nin insülin direncini göstermede etkili, güvenilir, basit ve ucuz olduğunu göstermişlerdir (90).
Tablo 6. İnsülin Direnci Ölçüm Metodları
Metodlar
İndirekt metodlar
(İnsülin direncinin kalitatif değerlendirilmesi)
A. Açlık insülin düzeyi
B. Açlık insülin/glisemi oranı
C. Açlık insülin/C-peptid oranı
D. OGTT’de 1. saat insülin düzeyi
E. OGTT’de 1. saat insülin/glisemi oranı
Direkt metodlar
(İnsülin direncinin kantitatif değerlendirilmesi)
A. İnsülin direnci ve sekresyonunu birlikte ölçen metodlar (HOMA dışındakiler ekzojen glikoza karşı insülin cevabının ölçümüne dayanır)
a. HOMA
b. ‘Continuous infusion of glucose with model assestment’ (CIGMA)
c. Minimal model
d. Hiperglisemik klemp
B. Sadece insülin direncini ölçen metodlar
a. Öglisemik hiperinsülinemik klemp
b. İnsülin tolerans testi
20
İnsülin direncinin neden olduğu klinik durumlar Tablo 7’de gösterilmiştir (91).
Tablo 7. İnsülin direncinin neden olduğu klinik durumlar
Glukoz homeostazisi
Aşikar diyabet, bozulmuş glukoz toleransı, normal glukoz düzeyleri, hipoglisemi
Cilt bulguları
Akantozis Nigrikans
Deri polipleri
Alopesi
Lineer büyüme
Normal, bozulmuş ya da artmış
Yağ doku
Değişken; normal, lipoatrofi, lipodistrofi, obezite
Kas-iskelet sistemi
Değişken; normal, kramplar, kas hipertrofileri, psödoakromegali
Üreme sistemi ile ilgili bulgular
Amenore
Hirsutizm
Virilizasyon
İnfertilite (Kadında)
Lipit metabolizması
Normal veya hipertrigliseridemi
Otoimmun
Tip B sendromu immünofenotip değişikliği ile gidiş
2.4. Elektrokardiyografi
2.4.1. Kalbin ileti sistemi
Kalbin primer uyarı odağı, vena kava superior ile sağ atriyum kavşağı dolayındaki terminal sulkusa yerlesik, sinoatriyal (SA) düğümdür. SA düğüm atriyoventriküler (AV) düğüme bağlanır. AV düğümü; His dalını oluşturarak
21
ventriküllere doğru uzanır. His dalı, endokard altında ilerleyerek Purkinje lifleri adı verilen karmaşık bir ağ yaparak son bulur. SA düğüm tarafından üretilen uyarı sağ atriyuma, ardından atriyal septuma ve son olarak sol atriyuma yayılır. Atriyum depolarizasyonunun EKG’ deki karsılığı P dalgasıdır. EKG’ deki PR, SA düğümden kaynaklanan uyarının ventriküllere ulasması için geçen süreyi gösterir. Ventrikül depolarizasyonunu yansıtan EKG dalgaları QRS’yi olustururlar. QRS süresi uyarının ventriküllerde yayılma süresini yansıtır. QRS bileşiğini izleyen T dalgası, ventrikül repolarizasyonunu yansıtır (92).
2.4.2. Elektrokardiyogramın kaydedilmesi ve derivasyonlar
Elektrotların yerleştirildikleri yere göre değişmek üzere; bipolar taraf derivasyonları, gövdenin iki noktası arasındaki potansiyel farkını, unipolar taraf derivasyonları ve göğüs derivasyonları ise belirli bir noktadaki potansiyel farklarını gösterirler (Şekil 1, 2, 3) (92).
Şekil 1. EKG’de elektrotların yerleşimi
Şekil 2. EKG’de ekstremite derivasyonları
22
Şekil 3. EKG’de göğüs derivasyonları
2.4.3. Normal Elektrokardiyogram ve Dalgalar
EKG’de yer alan dalgaların süreleri ve genlikleri, EKG kağıdı üzerindeki
dikey ve yatay çizgilerin aralıklarından yararlanılarak ölçülebilir. İki ince dikey çizgi
arası 0,04 sn, iki kalın dikey çizgi arası 0,20 ( 0,04 x 5 ) sn, iki ince yatay çizgi arası
1 mm, iki kalın yatay çizgi arası ise 5 ( 1 x 5 ) mm’dir. EKG dalgalarının genlikleri,
1 milivolt 10 mm olacak şekildedir (şekil 4). Rutinde kullanılan EKG çekim hızı 25
mm/sn’dir. EKG izoelektrik hat üzerinde sıralanan ve P, Q, R, S, T, U ile
isimlendirilen dalgalardan oluşur (şekil 5). Bu dalgarın temel özellikleri tablo 8’de
gösterilmektedir.
Şekil 4. EKG’nin kaydedildiği standardize edilmiş kağıt
23
Şekil 5. EKG’yi oluşturan dalgalar
2.4.4. Tp-e ve Tp-e/QT oranı
T dalgasının maksimum amplitüde ulaştığı nokta ile T dalgasının bitimi
arasındaki süre (Tp-e intervali) ventrikül repolarizasyon dispersiyonuna karşılık
gelmektedir (93-95).
Haws ve Lux tarafından yapılan sol ventrikül elektrofizyolojik çalışmaların
sonuçlarına göre ventriküler myokard elektriksel olarak heterojen bir yapıya sahiptir
(96). Bu heterojen yapıyı oluşturan hücreler üç tipten oluşmaktadır:
1. Epikardiyal hücreler
2. Endokardiyal hücreler
3. Mid-myokardiyal M hücreler
Bu hücreler histolojik olarak benzer olmakla birlikte farklı elektrofizyolojik
özelliklere sahiptirler. Endokardiyal ve subendokardiyal hücrelerin
repolarizasyonunun sonu T dalgasının bitimine denk gelir Epikardiyal hücrelerin
repolarizasyonunun sonu T dalgasının maksimum amplitüde ulaştığı noktaya denk
gelir. T dalgasının maksimum amplitüde ulaştığı nokta ve T dalgası sonu arasındaki
interval, repolarizasyonun transmural dispersiyonu ile iyi derecede koreledir (97,98).
Tp-e intervalinin sol ventrikül transmural aksisini en iyi yansıtan derivasyon
olan V6’dan hesaplanması en uygun olanıdır. T dalgasının en üst noktası (maksimum
amplitüde ulaştığı nokta) Tp olarak kabul edilir. T dalgasının inen kolunun
24
izoelektrik hatta yaklaşırken göstermiş olduğu tanjantın izoelektrik hattı kestiği nokta Te olarak ifade edilir. Bu hesaplamayla ilgili örnek şekil 6’da gösterilmektedir.
QT intervali üzerinde farklı hayvan türlerinde yapılan elektrofizyolojik çalışmalar vücut kitle indeksinin artışıyla QT intervalinde de lineer artış olduğunu göstermektedir. Sadece QT intervali değil aynı zamanda Tp-e intervali de vücut kitle indeksi arttıkça artmaktadır. (99) Bu durum vücut kitle indeks arttıkça transmural repolarizayon dispersiyonunda artış olduğunu göstermektedir. Ancak ilginç olarak Tp-e/QT oranı sabit kalmaktadır. Farklı hayvan türlerinde yapılan elektrofizyolojik çalışmalarda Tp-e/QT oranı 0.17-0.23 arasında bulunmuştur (99). Tp-e/QT oranı ve kullanımını değerlendiren bir çalışmada, 60 sağlıklı gönüllüde ölçümler yapılmış ve Tp-e intervalinin kalp hızındaki artış ile lineer olarak azaldığı gösterilmiştir. Ancak kalp hızındaki değişikliğe rağmen Tp-e/QT oranı yine bu çalışmada sabit kalmıştır. Bu çalışmada, Tp-e/QT oranı kalp hızından bağımsız olarak 0.15 ile 0.25 arasında bulunmuştur (100) Ancak bu verilerin doğrulanması ile ilgili bu çalışmayı destekleyecek geniş katılımlı bir çalışma literatürde bulunmamaktadır.
Ventrikül repolarizasyon dispersiyonunda artış ventriküler aritmiler için önemli bir risk faktörüdür. Bu sebeple Tp-e intervali aritmogenezis için non-invaziv bir tarama yöntemidir. Tp-e intervali ve daha kesin ve doğru olarak Tp-e/QT oranı ani kardiyak ölüm riskini göstermede önemli bir indeks olarak kabul edilebilir.
Erişkin çalışmalarında gerek DM gerekse metabolik sendromla birlikte olan veya olmayan obezite, artmış kardiyovasküler hastalık riski ve artmış kardiyovasküler ve non-kardiyovasküler ölüm riski ile birliktedir. Buna rağmen, ani kardiyak ölüm riskinin arttığını gösteren çok az sayıda çalışma bulunmaktadır. Bu hastalarda repolarizasyon anormalliklerinin olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur (6-10). Çocukluk çağında ise bu net olarak gösterilebilmiş değildir.
25
Tablo 8. EKG’deki dalgaların temel özellikleri
P dalgası
 Atriyal kasılma başlamadan önce oluşan atriyal depolarizasyonla oluşur.
 Çocuklarda genliği bipolar derivasyonlarda 3 mm.den, unipolar derivasyonlarda 2,5 mm.den azdır.
 Çocuklarda normal süresi 0,06 ± 0,02 saniyedir (93, 94).
QRS kompleksi
 Üç ayrı dalga (Q dalgası, R dalgası ve S dalgası) meydana gelir. QRS kompleksi depolarizasyon dalgasıdır.
 Kontraksiyon öncesi ventriküllerin depolarizasyonu ile meydana gelir. En yüksek ve en hızlı dalgadır
 QRS kompleksinin süresi için kompleksin başından sonuna kadar olan kısım ölçülür. Yaşla birlikte kas kitlesi arttığı için dolaylı olarak QRS süresi uzar. Ortalama vektör ise yaşla sola kayar.
T dalgası
 Ventriküllerin depolarizasyon durumundan toparlanma sürecindeki potansiyeller sonucunda oluşmaktadır.
 Repolarizasyon dalgasıdır.
 T dalgasının genliğinin ekstremite derivasyonlarında 7 mm’den, göğüs derivasyonlarında ise 10 mm’den büyük olması patolojik olarak kabul edilir.
 İki haftadan büyük tüm çocuklarda DI, DII ve V6’da T dalgası pozitif olarak gözlenir (93, 94).
P-R intervali
 P dalgasının başlangıcından QRS kompleksinin başlangıcına kadar geçen süre
QT intervali
 Ventrikül kasının elektriksel depolarizasyon ve repolarizasyon süresinin toplamını gösterir.
 Q dalgasının başlangıcından (eğer Q dalgası yoksa R dalgasının başlangıcından) T dalgası sonuna kadar sürer.
 QT mesafesi birincil olarak kalp hızı ile değişkenlik gösterir. Bu nedenle kalp hızına göre düzeltilmelidir (QTd). Bu amaçla değişik formüller olmakla birlikte halen en yaygın olarak Bazett formülü kullanılır (95).
 QT intervali en iyi DII derivasyonunda görülebilir.
QT d
 QT süresi (ölçülen) / √ RR süresi
 Bazett formülüne göre QTd, çocuklarda 0,44 saniyeyi geçmemelidir. Hayatın ilk altı ayında bu süre 0,49 saniyeye kadar normal sayılabilir.
26
Şekil 6. Tp-e intervalinin hesaplanmasına örnek
27
3. GEREÇ VE YÖNTEM
3.1. Araştırma Yöntemi ve Örneklem
Çalışmamıza hasta grubu olarak Sağlık Bilimleri Üniversitesi Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Pediatrik Endokrinoloji Bilim Dalı tarafından obezite tanısı almış hastalar, kontrol grubu olarak da kronik hastalığı olmayan spor raporu için Pediatrik Kardiyoloji polikliniğine başvurmuş olgular dahil edilmiştir.
3.2. Yöntem
Hastaların demografik verileri hasta dosyalarından ve hastane bilgi yönetim sistemi üzerinden elde edilmiştir. Hastaların fizik muayene, antropometrik ölçüleri ve puberte değerlendirmeleri dosyalarından alınmıştır.
Obez hastaların başvurusu sırasında alınmış olan rutin kan tetkiklerinden AKŞ, insülin, HOMA-IR, kolesterol değerleri, tiroid fonksiyon testleri, elektrolit değerleri not edilmiş, EKG parametreleri hesaplanmış ve ekokardiyografi (EKO) bulguları not edilmiştir.
Kontrol grubu olarak Çocuk Kardiyoloji polikliniğimize kronik hastalığı ve sürekli vasıfta ilaç kullanımı olmayan sadece spor lisansı öncesinde değerlendirme için başvuran veya kardiak semptomları olmayıp rastlantısal olarak üfürüm duyulan ve EKO’sunda organik kalp patolojisi saptanmayıp masum üfürüm olarak değerlendirilen ve hasta grubuyla yaş ve cinsiyet dağılımı yönünden benzer olan hastalar çalışmaya dahil edilmiştir. Kontrol grubu olarak dahil edilen hastaların başvurusu sırasında yapılmış EKG ve EKO bulguları değerlendirmeye alınmıştır.
EKG değerlendirilmesi aynı hekim tarafından yapıldı. Tüm hastalar 10 dakika dinlendirildikten sonra, Çocuk Kardiyoloji Polikliniği EKG laboratuvarında, 25 mm/sn hız ve 10 mm/mV genlikte 12 derivasyonlu EKG kayıtları alınmış hastaların bilgileri dosyalarından tarandı. Standart 12 derivasyonlu EKG üzerinde DI-DII-DIII-aVR-aVF-aVL-V1-V2-V3-V4-V5-V6 derivasyonlarında veriler incelendi. DII derivasyonunda ard arda gelen üç atımın ventrikül hızı hesaplanarak ortalaması
28
alındı ve her bir hastanın ortalama kalp hızı belirlendi. Ayrıca QT intervali, QTd, Tp-e ve Tp-e/QT hesaplamaları yapıldı. Ölçümlerin duyarlılığını arttırmak için EKG örneklerinin incelenmesi sırasında büyüteç kullanıldı. Ölçümler manuel olarak cetvelle yapıldı.
Ekokardiyografi incelemeleri 2 boyutlu ve renkli Doppler ekokardiyografi cihazı ile (GE Vivid S5 ®) yapıldı. Çalışmaya alınan tüm olgulara ekokardiyografik değerlendirme, aynı tecrübeli pediyatrik kardiyolog tarafından yapıldı.
Elde edilen tüm bu veriler olgu rapor formlarına kaydedilmiştir (EK)
3.3. Etik Kurul Onayı
Bu çalışma için Sağlık Bilimleri Üniversitesi Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan onay alınmıştır.
3.4. Çalışmaya dahil edilme kriterleri
A) Hasta grubu için;
- 12-18 yaş arası adolesan obez hasta (VKİ >95p) (erkeklerde testis hacmi >4cc, kızlarda Tanner evrelemesine göre meme gelişimi en az evre 2 olan hastalar)
- Kronik ek hastalığının olmaması (hipertansiyon, vb)
- Eksojen obezitesi olan hastalar
- Tanı anında çalışma için gerekli olan biyokimyasal tetkikleri, EKG ve EKO değerlendirmeleri tam olan hastalar
B) Kontrol grubu için;
- 12-18 yaş arası adolesan hasta (VKİ <85 p) (erkeklerde testis hacmi >4cc, kızlarda Tanner evrelemesine göre meme gelişimi en az evre 2 olan hastalar)
- Kronik ek hastalığının olmaması (hipertansiyon, konjenital veya edinsel kalp hastalığı, kronik akciğer hastalığı vb)
29
3.5. Çalışmadan dışlama kriterleri
Çalışmaya dahil edilme kriterlerini karşılamayan, prebubertal dönemde olanlar veya EKG değerlendirmesinde en az 9 derivasyonda tüm ölçümlerin yapılamadığı hastalar ve değerlendirilen EKO parametreleri çalışma için yeterli olmayanlar, bu tetkik sonuçlarına göre herhangi bir hastalık veya bozukluk saptananlar ile kontrol grubunda ailesinde 40 yaş altı ani ölüm öyküsü olan hastalar çalışma dışı bırakıldı.
3.6. Araştırma Verilerinin Değerlendirilmesi
Araştırma sonucunda elde edilen veriler SPSS 17.0 programında değerlendirilmiştir. Çalışma verileri için mutlak ve yüzde sayıları gösteren çizelgeler hazırlanmış ve gerekli yerlerde aritmetik ortalamalar alınmış, istatistiksel analiz olarak ki-kare testi ve gerektiğinde bağımsız örneklem Student t testi veya onun nonparametrik karşılığı olan Mann Whitney U testi ile Pearson korelasyon analizleri kullanılmıştır. p<0,05 düzeyi istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.
30
4. BULGULAR
Çalışmaya 50 hasta ve 50 kontrol olmak üzere toplam 100 olgu dahil edildi. Her iki grubun cinsiyet dağılımları tablo 9’da sunulmuştur. Her iki grup arasında cinsiyet dağılımları açısından istatistiksel anlamlı fark saptanmadı (p=0,316). Hasta grubunun yaş ortalaması 14,3±1,9 yaş iken, kontrol grubunun yaş ortalaması 14,0±2,2 yaş idi. Her iki grup arasında yaş ortalamaları yönünden istatistiksel anlamlı fark saptanmadı (p=0,412).
Tablo 9. Hasta ve kontrol gruplarının cinsiyet dağılımları
Erkek
Kız
p
n %
n %
Hasta grubu
24 %48
26 %52
0,316
Kontrol grubu
29 %58
21 %42
Toplam
53 %53
47 %47
Hasta ve kontrol gruplarında kız ve erkeklerin yaş ortalamaları tablo10’da gösterilmiştir. Buna göre hem hasta hem de kontrol gruplarında kız ve erkekler arasında yaş ortalamaları açısından anlamlı fark saptanmadı (p=0,119 ve p=0,058).
Tablo 10. Hasta ve kontrol gruplarında cinsiyete göre yaş ortalamaları
n
Ortalama±SD (yıl)
p
Hasta grubu
Erkek
24
13,9±2,0
0,119
Kız
26
14,7±1,8
Kontrol grubu
Erkek
29
13,5±1,9
0,058
Kız
21
14,7±2,3
Hasta grubu
Erkek+ Kız
50
14,3±1,9
0,412
Kontrol grubu
Erkek+ Kız
50
14,0±2,2
Hasta ve kontrol gruplarının boy, ağırlık ve VKİ değerleri tablo 11’de sunulmuştur. Hasta grubu kontrol grubu ile karşılaştırıldığında boy, ağırlık ve VKİ değerlerinin kontrol grubundan daha yüksek olduğu saptandı (sırasıyla p=0,041 p=0,002 p=0,001).
31
Tablo 11. Hasta ve kontrol gruplarının boy, ağırlık ve VKİ değerlerinin kıyaslanması
Hasta grubu
Kontrol grubu
p
ortalama±SD
ortalama±SD
Boy (cm)
162,4±9,6
154,3±4,5
0,041
Ağırlık (kg)
84,2±12,7
52,3±2,4
0,002
VKİ
31,9±3,7
22,1±1,9
0,001
Hasta grubunda evre 4 pubertesi olanların oranı %66 (n=33) ve evre 5 pubertesi olanların oranı ise %34 (n=17) idi. Kontrol grubunda ise evre 4 pubertesi olanların oranı %56 (n=28) ve evre 5 pubertesi olanların oranı ise %44 (n=22) idi. Hasta ve kontrol grubu arasında puberte evresi açısından fark saptanmadı (p=0,305). Hasta grubunda akantozis nigrikansa sahip olan hasta sayısı 22 (%44) idi.
Hasta grubunda çalışılan laboratuvar parametrelerinin ortalama, standart sapma (SD) ve en düşük-en yüksek değerleri tablo 12’de görülmektedir.
Tablo 12. Hasta grubunda (n=50) laboratuvar parametreleri
Tetkik
ortalama±SD
Ortanca
minimum-maksimum
Açlık kan şekeri (mg/dl)
93,5±11,5
92
73,0-155,0
Açlık insülin
17,2±12,6
13,1
5,3-71,8
Total Kolesterol (mg/dl)
170,7±29,7
170,5
122,0-270,0
HDL-Kolesterol (mg/dl)
41,6±8,5
40,5
25,0-68,0
LDL-Kolesterol (mg/dl)
106,8±26,0
100,5
60,0-188,0
Trigliserit (mg/dl)
116,0±49,0
112,5
48,0-256,0
Kreatinin (mg/dl)
0,7±0,3
0,6
0,30-1,2
TSH
8,6±9,3
2,3
0,8-30,2
Serbest T4
2,8±5,3
0,91
0,7-8,2
Sodyum (mEq/L)
139,4±2,1
139,0
135,0-145,0
Potasyum (mEq/L)
4,2±,0,4
4,1
3,6-5,3
Kalsiyum (mg/dl)
9,7±0,6
9,8
8,4-11,0
Hasta grubunun (n=50) HOMA-IR hesaplamaları tablo 13’te sunulmuştur. HOMA-IR için 3,4 sınır değer kabul edilerek oluşan sıklık dağılımı tablo 14’te ve şekil 7’de gösterilmektedir.
32
Tablo 13. Hasta grubunun (n=50) HOMA-IR değerleri
Tetkik
ortalama±SD
Ortanca
minimum-maksimum
HOMA-IR
3,9±2,6
2,9
1,1-14,0
Tablo 14. HOMA-IR değerine göre dağılım
HOMA-IR için sınır değer
n %
3,4
Altı
28 %56
Üstü
22 %44
Şekil 7. HOMA-IR değerine göre dağılım
İnsülin rezistansı göstergesi olarak HOMA-IR sınır değeri ve akantozis nigrikans varlığı açısından hasta grubu değerlendirmesi tablo 15’te sunulmuştur.
Tablo 15. HOMA-IR sınır değeri ve akantozis nigrikans varlığı açısından hasta grubu (n=50)
n %
Akantozis nigrikans mevcut
22 44
HOMA-IR>3,4
22 44
Akantozis nigrikans+HOMA-IR>3,4
18 36
33
Hasta ve kontrol grupları EKG parametreleri açısından karşılaştırıldı (tablo
16). Hasta grubunda hem kalp hızı hem de QTd kontrol grubundan daha yüksek
saptanmasına rağmen, bu istatistiksel anlama ulaşmadı (sırasıyla p=0,071 ve
p=0,156) (şekil 8 ve 9). Hem hasta hem de kontrol grubunda QTd değeri >440 msn
olan hiçbir olgu yoktu. Tp-e intervali ise hasta grubunda kontrol grubu ile
kıyaslandığında istatistiksel anlamlı olacak derecede yüksek idi (p=0,001) (şekil 10).
Tablo 16. Hasta ve kontrol grubunda EKG parametreleri
Hasta grubu Kontrol grubu
p
ortalama±SD ortalama±SD
Kalp Hızı (/dk) 84±16 78±16 0,071
QTd (msn) 388±19 382±27 0,156
Tp-e intervali (msn) 85±8 77±6 0,001
Kalp h
ızı
(/dk
40
60
80
100
120
140
160
Hasta_grubu Kontrol grubu
Şekil 8. Hasta ve kontrol gruplarında kalp hızı
34
QTd (msn)
300
320
340
360
380
400
420
440
Hasta_grubu Kontrol grubu
Şekil 9. Hasta ve kontrol gruplarında QTd (msn)
Tp-e (msn)
60
65
70
75
80
85
90
95
100
Hasta_grubu Kontrol grubu
Şekil 10. Hasta ve kontrol gruplarında Tp-e intervali (msn)
EKG parametreleri hasta grubunda, insülin rezistansının parametreler üzerine
etkisini değerlendirmek üzere akantozis nigrikans varlığına, HOMA-IR için 3,4 sınır
değerine ve hem akantozis nigrikans hem de HOMA-IR değerlerinin yüksek kabul
edildiği sınır değerlerin varlığına göre karşılaştırıldı. Bu gruplar arasında istatistiksel
anlamlı fark saptanmadı (tablo 17). Akantozis nigrikansı olanlar, HOMA-IR değeri >
3,4 olanlar ve hem akantozis nigrikans hem de HOMA-IR değeri > 3,4 olanlar ile
kontrol grubu ayrı ayrı EKG parametreleri açısından karşılaştırıldığında, diğer
35
parametreler açısından fark saptanmazken, her üç grupta da sadece Tp-e değeri
kontrol grubundan istatistiksel olarak anlamlı yüksek saptandı (tablo 18).
Tablo 17. Hasta grubunda insülin rezistansını yansıtan parametrelere göre EKG
ölçümleri
Evet Hayır
p
ortalama±SD ortalama±SD
Akantozis
nigrikans mevcut
(n=22)
Kalp Hızı (/dk) 84±12 83±18 0,942
QTd (msn) 388±21 390±18 0,395
Tp-e intervali
(msn)
84±8 86±7 0,709
HOMA-IR>3,4
(n=22)
Kalp Hızı (/dk) 84±13 84±18 0,970
QTd (msn) 385±23 391±17 0,463
Tp-e intervali
(msn)
86±8 84±7 0,286
Akantozis
nigrikans+HOMAIR>
3,4 (n=18)
Kalp Hızı (/dk) 84±13 84±17 0,967
QTd (msn) 388±22 389±18 0,576
Tp-e intervali
(msn)
84±8 85±7 0,804
Hasta grubunda QTd, VKİ, Tp-e ve HOMA-IR değerlerinin birbirleriyle
korele olup olmadığı değerlendirildi. Bu dört parametre birbirleriyle korele
bulunmadı (tablo 19, şekil 11 ve 12)
0 20 40 60 80 100
0
20
40
60
80
100
Tp-e
HOMA-IR
Şekil 11. HOMA-IR ve Tp-e arasındaki korelasyon (p=0,807 r=0,035)
36
0 100 200 300 400 500
50
100
150
QTd
Tp-e
Şekil 12. QTd ve Tp-e arasındaki korelasyon (p=0,195 r=0,186)
Tablo 18. Akantozis nigrikans pozitfliği olanlar, HOMA-IR>3,4 olanlar ile kontrol
grubunun EKG ölçümleri
Parametre Grup n ortalama±SD p
Kalp hızı Akantozis nigrikans mevcut 22 84±13
0,122
Kontrol 50 78±16
QTd Akantozis nigrikans mevcut 22 388±21
0,397
Kontrol 50 382±27
Tp-e Akantozis nigrikans mevcut 22 84±8
0,001
Kontrol 50 77±6
Kalp hızı HOMA-IR>3,4 22 84±13
0,129
Kontrol 50 78±16
QTd HOMA-IR>3,4 22 385±22
0,606
Kontrol 50 382±27
Tp-e HOMA-IR>3,4 22 86±8
0,001
Kontrol 50 77±6
Kalp hızı Akantozis nigrikans+HOMAIR>
3,4
18 84±13
0,163
Kontrol 50 78±16
QTd Akantozis nigrikans+HOMAIR>
3,4
18 388±22
0,415
Kontrol 50 382±27
Tp-e Akantozis nigrikans+HOMAIR>
3,4
18 84±8
0,001
Kontrol 50 77±6
37
Tablo 19. Hasta grubunda QTd, VKİ, Tp-e ve HOMA-IR değerlerinin birbirleriyle
korelasyonu
p r
VKİ-HOMA-IR 0,996 0,001
VKİ-QTd 0,649 0,066
VKİ-Tp-e 0,465 0,106
HOMA-IR- QTd 0,575 -0,081
HOMA-IR- Tp-e 0,807 0,035
Tp-e- QTd 0,196 0,186
0 10 20 30 40 50
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
VKİ
HOMA-IR
Şekil 13. HOMA-IR ve VKİ arasındaki korelasyon (p=0,996 r=0,001)
0 100 200 300 400 500
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
QTd
VKİ
Şekil 14. QTd ve VKİ arasındaki korelasyon (p=0,649 r=0,066)
38
20 40 60 80 100
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Tp-e
VKİ
Şekil 15. Tp-e ve VKİ arasındaki korelasyon (p=0,465 r=0,106)
0 100 200 300 400 500
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
QTd
HOMA-IR
Şekil 16. HOMA-IR ve QTd arasındaki korelasyon (p=0,575 r=-0,1081)
Hasta ve kontrol grubu birlikte ele alınarak EKG parametreleri açısından
cinsiyete göre karşılaştırıldığında erkek ve kızlarda kalp hızı, QTd ve Tp-e açısından
anlamlı fark saptanmadı (tablo 20). Ancak sadece hasta grubu değerlendirildiğinde
kalp hızı ve QTd kız ve erkeklerde benzer saptanırken, Tp-e değerleri erkeklerde
kızlara göre istatistiksel olarak anlamlı derecede daha yüksek saptandı (tablo 21).
39
Tablo 20. Hasta ve kontrol grubunda cinsiyete göre kalp hızı, QTd ve Tp-e
Kız (n=47)
Erkek (n=53)
p
ortalama±SD
ortalama±SD
Kalp Hızı (/dk)
80±19
82±14
0,761
QTd (msn)
381±21
389±26
0,064
Tp-e intervali (msn)
80±8
83±8
0062
Tablo 21. Hasta grubunda cinsiyete göre kalp hızı, QTd ve Tp-e
Kız (n=26)
Erkek (n=24)
p
ortalama±SD
ortalama±SD
Kalp Hızı (/dk)
86±19
82±11
0,316
QTd (msn)
386±18
391±21
0,380
Tp-e intervali (msn)
83±8
88±6
0,013
Sadece erkekler ele alındığında, hasta grubu (n=24) ile kontrol grubu (n=29) arasında, kalp hızı (81±11 vs 81±15) ve QTd (391±21 vs 388±29) arasında anlamlı fark saptanmazken (sırasıyla p=0,975 ve p=0,639), hasta grubunun Tp-e değeri kontrol grubundan (88±6 vs 78±6) daha yüksek saptandı (p=0,001). Sadece kızlar ele alındığında, hasta grubunun (n=26) kalp hızı (86±19 vs 74±16), QTd (386±18 vs 373±22) ve Tp-e değeri (82±8 vs 76±7) kontrol grubundan daha yüksek saptandı (sırasıyla p=0,020, p=0,035 ve p=0,005).
İnsülin rezistansı olan obez grup ile (n=18), insülin rezistansı olmayan obez grup (n=32) ve kontrol grubu (n=50) önce üçerli grup olarak, ardından da Bonferroni düzetme testi kullanılarak ikili gruplar olarak kalp hızı, QTd ve Tp-e değerleri açısından karşılaştırıldı. Qtd ve kalp hızı açısından üçlü grup içinde ve ikili gruplar arasında fark saptanmazken (p=0,360 vep=0,198), Tp-e açısından üçlü grup içinde fark mevcuttu (p=0,001). Tp-e açısından Bonferroni düzetme testi ile ikişer ikişer gruplar birbirleriyle karşılaştırıldığında, kontrol grubu ile her iki obez grup arasında fark saptanırken, insülin rezistansı olan ve olmayan gruplar arasında anlamlı fark yoktu (tablo 22).
Ayrıca insülin rezistansı olan obez grup ile (n=18), insülin rezistansı olmayan obez grup (n=32) ve kontrol grubu (n=50) ayrı ayrı ikişerli grup olarak, kalp hızı,
40
QTd ve Tp-e değerleri açısından karşılaştırıldığında diğer parametreler arasında grupların ikili karşılaştırmalarında fark saptanmazken, sadece insülin rezistansı olan obez grup ile kontrol grubu arasında ve insülin rezistansı olmayan obez grup ile kontrol grubu arasında Tp-e açısından istatistiksel anlamlı fark saptandı (p=0,001) (tablo 23).
Tablo 22. Bonferroni düzetme testi ile grupların kalp hızı, QTd ve Tp-e açısından karşılaştırılması
(I)
(J)
Ortalama fark (I-J)
Standart hata
p
Tp-e
Obez ve insülin rezistansı yok
Kontrol
8,1
1,6
0,001
Obez ve insülin rezistansı var
1,3
2,1
1,000
Kontrol
Obez ve insülin rezistansı yok
-8,1
1,6
0,001
Obez ve insülin rezistansı var
-6,8
1,9
0,002
Obez ve insülin rezistansı var
Obez ve insülin rezistansı yok
-1,3
2,1
1,000
Kontrol
6,8
1,9
0,002
QTd
Obez ve insülin rezistansı yok
Kontrol
7,3
5,4
0,538
Obez ve insülin rezistansı var
1,5
7,0
1,000
Kontrol
Obez ve insülin rezistansı yok
-7,3
5,4
0,538
Obez ve insülin rezistansı var
-5,9
6,6
1,000
Obez ve insülin rezistansı var
Obez ve insülin rezistansı yok
-1,5
70
1,000
Kontrol
5,9
6,6
1,000
Kalp hızı
Obez ve insülin rezistansı yok
Kontrol
5,7
3,6
0,350
Obez ve insülin rezistansı var
-0,2
4,7
1,000
Kontrol
Obez ve insülin rezistansı yok
-5,7
3,6
0,350
Obez ve insülin rezistansı var
-5,9
4,4
0,541
Obez ve insülin rezistansı var
Obez ve insülin rezistansı yok
0,2
4,7
1,000
Kontrol
5,9
4,4
0,541
41
Tablo 23. İnsülin rezistansı olan obez grup ile (n=18), insülin rezistansı olmayan obez grup (n=32) ve kontrol grubunun (n=50) ayrı ayrı ikişerli grup olarak, kalp hızı, QTd ve Tp-e değerleri açısından karşılaştırılması
Parametre
Grup
n
ortalama±SD
p
Kalp hızı
Obez ve insülin rezistansı yok
32
84±17
0,129
Kontrol
50
78±16
QTd
Obez ve insülin rezistansı yok
32
389±18
0,153
Kontrol
50
382±27
Tp-e
Obez ve insülin rezistansı yok
32
85±7
0,001
Kontrol
50
77±6
Kalp hızı
Obez ve insülin rezistansı yok
32
84±17
0,967
Obez ve insülin rezistansı var
18
84±13
QTd
Obez ve insülin rezistansı yok
32
389±18
0,804
Obez ve insülin rezistansı var
18
388±21
Tp-e
Obez ve insülin rezistansı yok
32
85±7
0,576
Obez ve insülin rezistansı var
18
84±8
Kalp hızı
Kontrol
50
78±16
0,163
Obez ve insülin rezistansı var
18
84±13
QTd
Kontrol
50
382±27
0,415
Obez ve insülin rezistansı var
18
388±21
Tp-e
Kontrol
50
77±6
0,001
Obez ve insülin rezistansı var
18
84±8
42
5. TARTIŞMA
Obezite prevelansı ülkeden ülkeye, sosyoekonomik gelişmişliğe göre değişmekle birlikte dünyada son yirmi yılda giderek artmaktadır. Dünya Sağlık Örgütünün son raporunda 1980’den beri obez sayısının ikiye katlandığı, 2013’te beş yaşın altındaki 42 milyon çocuğun fazla kilolu veya obez olduğu, 2014’te 1,9 milyardan fazla yetişkinin fazla kilolu, bunların da 600 milyonunun obez olduğu bildirilmiştir (18). Ülkeler bazında da değerlendirildiğinde elde edilen veriler obezitenin yıllar içinde hem erişkin yaş grubunda hem de çocukluk yaş grubunda giderek artan ve daha önemli hale gelen bir sorun olduğunu göstermektedir. Aslında Türkiye’de de durum farklı değildir (26,27). Çocukluk yaş döneminde obezitesi olan bireylerin erişkin dönemde de obezite açısından riskli olduğu bilinmektedir. Bu konuda yapılan çalışmalar obez çocukların üçte birinin, obez adölesanların ise %80’inin erişkin yaşa ulaştıklarında da obez olduklarını göstermiştir (101,102). Çocukluk çağı obezitesinin önemi ise kronik birçok hastalığa zemin hazırlamasından kaynaklanmaktadır. Hipertansiyon, koroner kalp hastalığı, inme ve ani kardiyak ölüm obezite ile ilişkili mortalite riskini arttıran durumlar olarak karşımıza çıkmaktadır (9,10). Bu nedenle obezitenin ve komplikasyonlarının önlenmesi ve tedavisi önemlidir.
EKG parametrelerinin birçoğu, mevcut veya ileride oluşabilecek aşikar klinik durumlar açısından ön bilgi görevi vermektedir. Kardiyak repolarizayonu göstermesi açısından da QT intervali ve T dalgası önemlidir. T dalgasının maksimum amplitüde ulaştığı nokta ile T dalgasının bitimi arasındaki süre (Tp-e intervali) ventrikül repolarizasyon dispersiyonuna karşılık gelmektedir (93-95). T dalgasının en üst noktası (maksimum amplitüde ulaştığı nokta) Tp olarak kabul edilir. T dalgasının inen kolunun izoelektrik hatta yaklaşırken göstermiş olduğu tanjantın izoelektrik hattı kestiği nokta ise Te olarak ifade edilir. Tp-e intervali ise Tp ve Te arasındaki aralıktır.
Çocuklarda obezite sıklığındaki artışın kardiyovasküler hastalık geliştirme açısından risk faktörlerindeki artış ile paralel olduğu yapılan çalışmalarda gösterilmiştir (103-105). Ancak bu yönde yapılmış olan çalışmaların çoğu erişkin yaş
43
grubu çalışmalarıdır. Obezite ile artmış kardiyovasküler mortalite riski arasındaki ilişki bilinse de ani kardiyak ölüm için riskin artıp artmadığını net olarak bilmemekteyiz. Hiç bir kardiyak anormalliği olmayan erişkin obez hastalarda ani kardiyak ölümlerin varlığını bildiren çalışmalar mevcuttur (106). Bir çalışmaya göre, metabolik sendromlu olanların ani kardiyak ölüm riskinin normal popülasyona göre 1,7 kat daha fazla olduğu bulunmuştur. Ayrıca yine bu çalışmaya göre metabolik sendrom tanısı için gerekli olan risk faktörlerinin karşılama sayısı arttıkça riskin daha da arttığı; kan basıncı yüksekliğinin, AKŞ yüksekliğinin ve düşük HDL kolesterol değerlerinin ani kardiyak ölüm için risk faktörleri olduğu bulunmuştur (107). Literatürde obezite ve bununla ilişkili ani kardiyak ölüm riskini değerlendiren çalışma sayısı az sayıdadır. 21 yıllık prospektif izlemin değerlendirildiği bir çalışmada da metabolik sendrom ile ani kardiyak ölüm riskinin %68 oranında arttığı saptanmıştır (108).
Erişkin yaş döneminde yapılmış ve obezite, metabolik sendrom, insülin rezistansı ile ani kardiyak ölüm riskinin değerlendirildiği çalışmalarda ortak vurgu, bu tip hastalarda ani kardiyak ölüm riskinin kardiyak repolarizasyon anormallikleriyle birlikte olduğudur (6-10). Çocukluk çağında ise bu durum, çalışma sayısının azlığı nedeniyle net olarak gösterilebilmiş değildir.
Bazı advers kardiyak sonuçların ortaya çıkış riskinde artış ile EKG değişiklikleri arasındaki ilişki çalışmalarla gösterilmiştir. Bunlardan bazıları artmış kalp hızı, uzamış PR intervali, QRS süresi ve QT intervali ile elektrokardiyografik aksta anormal kaymanın varlığıdır. Prospektif bir çalışmada, dinlenme durumundaki kalp hızı ile kardiyovasküler mortalite arasında ilişki olduğu saptanmıştır (104,105,109-111). Bizim çalışmamızda obez ve kontrol grupları dinlenme dönemindeki kalp hızı açısından karşılaştırılmış ve obez hasta grubunda kalp hızının daha yüksek olduğu saptanmış olsa da bu istatistiksel anlama ulaşmamıştır. Çalışmalarda kalp hızındaki artışın sadece obezlerle sınırlı olmadığı metabolik sendrom, tip 2 DM ve insülin rezistansı varlığında da benzer değişikliklerin bulunduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur. Ancak bizim çalışmamızda obez grup içinde insülin rezistansı olan ve olmayan hastalar arasında dinlenme dönemindeki kalp hızı açısından istatistiksel anlamlı fark saptanmamıştır.
44
Her ne kadar obezite ile ilişkili aterosklerotik değişiklikler ve buna bağlı koroner arter hastalıkları erişkin yaş döneminde görülen bulgular olsa da bunların öncü lezyonlarının daha çocukluk ve adölesan dönemlerde başladığını gösteren birçok çalışma mevcuttur. Obez çocuklarda, artmış serbest yağ asidi ilişkili endotel disfonksiyonun ve fibröz plakların oluşumunun bu olayda temel başlangıç mekanizması olduğu kabul edilmektedir (9). Bunların sonucu olarak da erken dönemde kardiyak repolarizasyon anormalliklerinin ortaya çıktığını gösteren birçok çalışma bulunmaktadır. Kardiyak repolarizasyonu gösteren en iyi EKG dalgası, T dalgası olup, çalışmalarda Tp-e intervali, QTd veya Tp-e/QT değerlerinin bozulmuş repolarizasyon anormallikleri ile birlikte olduğu ve artmış ani kardiyak ölüm riski ile paralel gittiğini göstermektedir (6-10). Bir çalışmada, kalbin repolarizasyonu magnetokardiyografi ile değerlendirilmiş ve bu çalışmada, tip 2 DM olan ve obez hastalarda erken dönemde miyokardiyal repolarizasyon heterojenliği saptanmıştır (8). Altmış obez çocuk (otuz tanesi metabolik sendromla birlikte) ve 23 kontrol hastasının dahil edildiği bir çalışmada obez hasta grubunda, QTd değerlerinin kontrollere göre belirgin arttığı hatta metabolik sendromu olan obez çocuklarda daha da arttığı saptanmıştır (9). Karotis intima media kalınlığı ile kardiyak repolarizasyon bozuklukları arasında ilişki olduğu ve karotis intima media kalınlığındaki artışın QTd artışı ile paralel ve korele olduğu yapılan çalışmalarda gösterilmiştir (9,112,113). Yapılan bir çalışmada, insülin duyarlılığından bağımsız olarak fizyolojik hiperinsülinemi durumlarında akut olarak ventriküllerin repolarizasyonunda uzama olduğu ve yüksek QTd değerleri saptandığı gösterilmiştir (114). Çalışmamızda kardiyak repolarizasyonun bir diğer göstergesi olarak QTd intervali de değerlendirmeye alınmış ancak hem obez ve sağlıklı kontroller arasında hem de obez grup içinde insülin rezistansı olan ve olmayanlar arasında anlamlı fark saptanmamıştır. Kardiyak repolarizasyonu gösteren bir diğer EKG parametresi de Tp-e intervalidir. Ventrikül repolarizasyon dispersiyonunda artış ventriküler aritmiler için önemli bir risk faktörüdür. Bu sebeple Tp-e intervali aritmogenezis için non-invaziv bir tarama yöntemidir. Tp-e intervali ve daha kesin ve doğru olarak Tp-e/QT oranı ani kardiyak ölüm riskini göstermede önemli bir indeks olarak kabul edilebilir. Erişkin çalışmalarında gerek DM gerekse metabolik sendromla birlikte olan veya olmayan obezite, artmış kardiyovasküler hastalık riski ve artmış kardiyovasküler ve
45
non-kardiyovasküler ölüm riski ile birliktedir. Buna rağmen, ani kardiyak ölüm riskinin arttığını gösteren çok az sayıda çalışma bulunmaktadır. Bu hastalarda repolarizasyon anormalliklerinin olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur (6-10). Çocukluk çağında ise obez hasta grubunda kardiyak mortalite risk faktörünü göstermesi açısından Tp-e intervalinin değerlendirildiği bir çalışma literaturde araştırdığımız kadarıyla bulunmamaktadır. Az çalışılan bir EKG parametresi olduğundan çocukluk çağında yaşa göre normal değerleri de net bilinmemektedir. Çalışmamızda ise Tp-e interval değerinin obez hasta grubunda kontrollere göre daha yüksek olduğu saptanmış olup, bu kardiyak etkilenme ve mortalite açısından bir risk faktörünü gösteriyor olabilir (tablo 16). Çalışmamızda obez hasta grubunda insülin rezistansı olan ve olmayanlar arasında Tp-e intervali açısından ise anlamlı fark saptanmamıştır (tablo 17).
Birçok çalışma, VKİ ile QTd intervali uzaması arasında korelasyon olduğunu belirtmektedir (115,116). Buna rağmen başka bir 22-25 yaş arası sağlıklı gönüllülerin dahil edildiği bir çalışmada ise VKİ ile QTd arasında anlamlı ilişki saptanmamıştır (117). Benzer şekilde çocuklarda VKİ ile QTd arasındaki ilişkiyi ortaya koyan çalışmalarda da farklı zıt sonuçlar bulunmaktadır (118,119). Ama çocukluk çağında EKG ile obezite ilişkisi rahatlıkla yorum yapılabilmesini sağlayacak geniş katılımlı çalışmalarla desteklenmemektedir. Çalışmamızda ise VKİ, HOMA-IR değerleri ile QTd arasında bir korelasyon saptanmamıştır. Aynı şekilde kardiyak repolarizasyonu yansıtan diğer bir EKG parametresi olan Tp-e ile VKİ, HOMA-IR değerleri arasında bir korelasyon bulunamamıştır.
EKG parametrelerinin hesaplanmasında temel iki yöntem, bilgisayara dayalı hesaplamalar ve manuel hesaplamalardır. Hatalardan kaçınmak açısından manuel hesaplamaların bilgisayara dayalı hesaplamalardan daha üstün olduğunu yapılan çalışmalar göstermiştir (120). Çalışmamızda da manuel ölçüm tercih edildiğinden EKG parametrelerinin hesaplamasında daha doğru bir metod seçilmiştir.
Bu çalışmanın sınırlamaları da bulunmaktadır. Öncelikle çalışmaya dahil edilen hastalar üçüncü basamak sağlık kuruluşuna refere edilen hastalardan oluşmaktadır ve örneklem sayısı ise düşüktür. Bu sebeple, elde edilen bilgilerin tarama açısından daha geniş katılımlı bir çalışma ile doğrulanması gerekmektedir.
46
Ancak bizim çalışmamız bu gözlemlere öncül olması açısından önemlidir. İkinci olarak bu çalışma, uzun vadeli prospektif planlanmış bir çalışma değildir. Bu sebeple elde edilen EKG değişikliklerinin ileri dönemdeki anlamı konusunda şüphe oluşturmaktadır. Üçüncü olarak elde edilen EKG değişiklikleri çalışmada normal populasyonla hasta popülasyonu arasında farklı olsa da her iki grubun da değerlerinin normal değer sınırları içinde kalmış olmasının uzun vadedeki anlamı ve önemi bu çalışmadan anlaşılamamaktadır.
Sonuç olarak bu çalışma çocukluk yaş grubu obez vakalarda ileride oluşacak kardiyovasküler olayların erken dönem bulgularını yakalamak açsından önemli bulgular vermektedir. Normal popülasyona göre elde edilen repolarizasyon farklılıkları obezite ilişkili erken dönem subklinik bulguları yansıtabiliyor olabilir ve bu erken dönem değişikliklerin yakalanabilmesi ve ilerideki anlamı için prospektif daha geniş katılımlı çalışmalara ihtiyaç vardır.
47
6. SONUÇLAR
1- Hasta grubu ile kontrol grubu arasında cinsiyet dağılımları açısından istatistiksel anlamlı fark saptanmadı (p=0,316) (tablo 9).
2- Hasta grubunun yaş ortalaması 14,3±1,9 yaş iken, kontrol grubunun yaş ortalaması 14,0±2,2 yaş idi. Her iki grup arasında yaş ortalamaları yönünden istatistiksel anlamlı fark saptanmadı (p=0,412). Hem hasta hem de kontrol gruplarında kız ve erkekler arasında yaş ortalamaları açısından anlamlı fark saptanmadı (p=0,119 ve p=0,058) (tablo 10).
3- Hasta grubu kontrol grubu ile karşılaştırıldığında boy, ağırlık ve VKİ değerlerinin kontrol grubundan daha yüksek olduğu saptandı (sırasıyla p=0,041 p=0,002 p=0,001) (tablo 11).
4- Hasta grubunda evre 4 pubertesi olanların oranı %66 (n=33) ve evre 5 pubertesi olanların oranı ise %34 (n=17) idi. Kontrol grubunda ise evre 4 pubertesi olanların oranı %56 (n=28) ve evre 5 pubertesi olanların oranı ise %44 (n=22) idi. Hasta ve kontrol grubu arasında puberte evresi açısından fark saptanmadı (p=0,305).
5- Hasta grubunda akantozis nigrikansa sahip olan hasta sayısı 22 (%44) idi.
6- Hasta grubunda HOMA-IR ortalama değeri 3,9±2,6 I(1,1-14,0), ortanca değeri 2,9 idi. 22 hastanın (%44) HOMA-IR değeri 3,4’ün üzerinde idi. Hem akantozis nigrikansı olan hem de HOMA-IR>3,4 olan hasta sayısı 18 (%36) idi (tablo 15).
7- Hasta grubunda hem kalp hızı hem de QTd kontrol grubundan daha yüksek saptanmasına rağmen, bu istatistiksel anlama ulaşmadı (sırasıyla p=0,071 ve p=0,156).
8- Hem hasta hem de kontrol grubunda QTd değeri >440 msn olan hiçbir olgu yoktu.
9- Tp-e intervali ise hasta grubunda kontrol grubu ile kıyaslandığında istatistiksel anlamlı olacak derecede yüksek idi (p=0,001).
10- EKG parametreleri hasta grubunda, insülin rezistansının parametreler üzerine etkisini değerlendirmek üzere akantozis nigrikans varlığına, HOMA-IR için 3,4 sınır değerine ve hem akantozis nigrikans hem de HOMA-IR değerlerinin yüksek kabul
48
edildiği sınır değerlerin varlığına göre karşılaştırıldı. Bu gruplar arasında istatistiksel anlamlı fark saptanmadı. Akantozis nigrikansı olanlar, HOMA-IR değeri > 3,4 olanlar ve hem akantozis nigrikans hem de HOMA-IR değeri > 3,4 olanlar ile kontrol grubu ayrı ayrı EKG parametreleri açısından karşılaştırıldığında, diğer parametreler açısından fark saptanmazken, her üç grupta da sadece Tp-e değeri kontrol grubundan istatistiksel olarak anlamlı yüksek saptandı (tablo 17 ve 18).
11- Hasta grubunda QTd, VKİ, Tp-e ve HOMA-IR değerlerinin birbirleriyle korele olup olmadığı değerlendirildi. Bu dört parametre birbirleriyle korele bulunmadı.
12- Hasta ve kontrol grubu birlikte ele alınarak EKG parametreleri açısından cinsiyete göre karşılaştırıldığında erkek ve kızlarda kalp hızı, QTd ve Tp-e açısından anlamlı fark saptanmadı. Ancak sadece hasta grubu değerlendirildiğinde kalp hızı ve QTd kız ve erkeklerde benzer saptanırken, Tp-e değerleri erkeklerde kızlara göre daha yüksek saptandı.
13- İnsülin rezistansı olan obez grup ile (n=18), insülin rezistansı olmayan obez grup (n=32) ve kontrol grubu (n=50) önce üçerli grup olarak, ardından da Bonferroni düzetme testi kullanılarak ikili gruplar olarak kalp hızı, QTd ve Tp-e değerleri açısından karşılaştırıldı. Qtd ve kalp hızı açısından üçlü grup içinde ve ikili gruplar arasında fark saptanmazken (p=0,360 vep=0,198), Tp-e açısından üçlü grup içinde fark mevcuttu (p=0,001). Tp-e açısından Bonferroni düzetme testi ile ikişer ikişer gruplar birbirleriyle karşılaştırıldığında, kontrol grubu ile her iki obez grup arasında fark saptanırken, insülin rezistansı olan ve olmayan gruplar arasında anlamlı fark yoktu (tablo 22).
14- İnsülin rezistansı olan obez grup ile (n=18), insülin rezistansı olmayan obez grup (n=32) ve kontrol grubu (n=50) ayrı ayrı ikişerli grup olarak, kalp hızı, QTd ve Tp-e değerleri açısından karşılaştırıldığında, diğer parametreler arasında grupların ikili karşılaştırmalarında fark saptanmazken, sadece insülin rezistansı olan obez grup ile kontrol grubu arasında ve insülin rezistansı olmayan obez grup ile kontrol grubu arasında Tp-e açısından istatistiksel anlamlı fark saptandı (p=0,001) (tablo 23).
49
7. KAYNAKLAR
1. Ogden, CL. Prevalence of Obesity Among Adults and Youth: United States, 2011-2014. CHS Data Brief, 2015;(219):1-8.
2. Daniels SR. Complications of obesity in children and adolescents. Int J Obes. 2009;33 Suppl 1:60–5.
3. Sinaiko A.R, Donahue R, Jacobs D. Relation of weight and rate of increase in weight during childhood and adolescense to body size, blood pressure, fasting insulin and lipids in young adults. Circulation. 1999;99:1471–6.
4. Stephen R. Daniels, Dona K. Arnett, Robert H. Eckel. Overweight in Children and Adolescents Pathophysiology, Consequences, Prevention and Treatment. Circulation. 2005; 111:1999–2012.
5. Cinaz P, Bideci A. Obezite. Pediatrik Endokrinoloji, Birinci Baskı, Kalkan Matbaacılık, Ankara, 2003;487–505.
6. Eranti A, Kerola T, Aro AL, Tikkanen JT, Rissanen HA, Anttonen O et al. Diabetes, glucose tolerance, and the risk of sudden cardiac death. BMC Cardiovascular Disorders 2016;16:51-9.
7. Adabag S, Huxley RR, Lopez FL, Chen LY, Sotoodehnia N, Siscovick D et al. Obesity related risk of sudden cardiac death in the atherosclerosis risk in communities study. Heart. 2015;101(3):215–21.
8. Yi-Cheng Chang, Chau-Chung Wu, Chih-Hung Lin. Early Myocardial Repolarization Heterogeneity Is Detected by Magnetocardiography in Diabetic Patients with Cardiovascular Risk Factors. PLoS ONE 10(7):e0133192. doi:10.1371/journal.pone.0133192.
9. Güven A, Özgen T, Güngör O, Aydın M, Baysal K. Association Between the Corrected QT Interval and Carotid Artery Intima-Media Thickness in Obese Children. J Clin Res Ped Endo 2010;2(1):21-7.
10. Guo-zhe Sun, Yang L, Xıng-hu Zhou. Association between obesity and ECG variables in children and adolescents: A cross-sectional study. Experimental And Therapeutic Med 2013;6:1455-62.
11. Alikasifoğlu A, Yordan N. Obezitenin tanımı ve prevalansı. Katkı Pediatri Dergisi 2000; 21:475–81.
12. Tanner RM, Brown TM, Muntner P. Epidemiology of obesity, the metabolic syndrome, and chronic kidney disease. Curr Hypertens Rep. 2012;14(2):152–9.
13. Alemzadeh R, Lifshitz F. Childhood obesity. In: Lifshitz F, ed. Pediatric Endocrinology, 5th ed. NewYork: Marcel Dekker, 2007:1-36.
14. World Health Organization. Obesity and overweight, Fact sheet Updated August 2014 http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/.
15. T.C. Sağlık Bakanlığı, Temel sağlık hizmetleri genel müdürlüğü, Türkiye Obezite (Şişmanlık) ile mücadele ve Kontrol programı (2010-2014).
50
16. Obesity, E.C.O.C., WHO European Ministerial Conference on Counteracting Obesity Conference Report. WHO; 2007.
17. Maffeis C. Aetiology of overweight and obesity in children and adolescents. Eur J Pediatr 2000; 159:35-44.
18. Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, Donato KA, Eckel RH, Franklin BA. Diagnosis and management of the metabolic syndrome: An American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute scientific statement. Circulation. 2005;112(17):2735–52.
19. Flegal KM, Carroll MD, Kuczmarski RJ, Johnson CL. Overweight and obesity in the United States: prevalence and trends, 1960–1994. Int J Obes Relat Metab Disord. 1998; 22: 39–49.
20. Flegal KM, Carroll MD, Kit BK, Ogden CL. Prevalence of obesity and trends in the distribution of body mass index among US adults, 1999- 2010. JAMA. 2012; 307: 491–7.
21. Ogden C, Carroll MD. Prevalence of obesity among children and adolescents: United States, trends 1963–1965 through 2007–2008. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, CDC, National Center for Health Statistics; 2010.
22. Ogden CL, Carroll MD, Curtin LR, Lamb MM, Flegal KM. Prevalence of high body mass index in US children and adolescents, 2007–2008. JAMA. 2010; 303: 242–9.
23. Ogden CL, Carroll MD, Kit BK, Flegal KM. Prevalence of obesity and trends in body mass index among US children and adolescents, 1999– 2010. JAMA. 2012; 307: 483–90.
24. Raine JE, Donaldson MDC, Gregory JW, Savage MO. Obesity. In: Raine JE, Donaldson MDC, Gregory JW, Savage MO (eds), Practical Endocrinology and Diabetes in Children, United Kingdom: Blackwell Science, 2001:161-71.
25. Türkiye’de Okul Çağı Çocuklarında (6-10 yaş grubu) Büyümenin İzlenmesi (TOÇBİ) Projesi Araştırma Raporu, T.C. Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü.
26. Türkiye İstatistik Kurumu, Sağlık Araştırması 2012. http://www.tuik.gov.tr/Kitap.do?metod=KitapDetay&KT_ID=1&KITAP_ID=223
27. Simsek, E., Akpinar, S., Bahcebasi, T., Senses, D.A., Kocabay, K. The prevalence of overweight and obese children aged 6-17 years in the West Black Sea region of Turkey. International Journal of Clinical Practise, 2008;62 (7):1033-8.
28. Bereket A, Atay Z. Current status of childhood obesity and its associated morbidities in Turkey. J Clin Res Pediatr Endocrinol. 2012;4:1-7.
29. Saglam H, Tarım O. Prevalence and correlates of obesity in school children from the city of Bursa, Turkey. J Clin Res Pediatr Endocrinol. 2008;1:80-8.
30. Öner N, Vatansever U, Sarı A, Ekuklu E. Prevalence of underweight, overweight and obesity in Turkish adolescents. Swiss Med Wkly 2004;134:529-33.
31. Pirincci E, Durmus B, Gündogdu C, Acik Y. Prevalence and risk factors of overweight and obesity among urban school children in Elazig city, Eastern Turkey, 2007. Ann Hum Biol. 2010;37:44-56.
32. Dündar C, Öz H. Obesity-related factors in Turkish school children. Scientific World Journal. 2012:353-85.
51
33. Türkkahraman D, Bircan I, Tosun O, Saka O. Prevalence and risk factors of obesity in school children in Antalya, Turkey. Saudi Med J. 2006;27:1028-33.
34. Güven A, Odaci H, Ozgen IT, Bek Y. Effects of individual factors on adolescent obesity: a study in Turkey. Pediatr Int. 2008;50:356-62.
35. Raine JE, Donaldson MDC, Gregory JW, Savage MO. (eds) Obesity. In: Practical Endocrinology and Diabetes in Children, United Kingdom: Blackwell Science, 2001:161- 71.
36. Kayıhan G, Ersöz G. 15-18 Yaş Grubu Adolesanlarda Obezite Tanısında ve Vücut Yağ Yüzdesinin Belirlenmesinde Kullanılan Farklı Yöntemlerin Karşılaştırılması. Tur Kli J Sport. 2009;1(2):107–16.
37. Heyward VH. Practical body composition assessment for children, adults, and older adults. TC Proceedings information. Int J Sport Nutr. 1998;8(3):285–307.
38. Frieman J, Haalas JL. Leptin and regulation of body weight in mammals. Nature. 1998;395:763-769.
39. Wabitsch M. Genetic factors involved in the regulation of body weight. Highlights. 2000;8:2-7.
40. Sweeting HN. Measurement and definitions of obesity in childhood and adolescence: a field guide for the uninitiated. Nutr J. 2007;6:32:1-8.41.
41. Raj M, Kumar RK. Obesity in children & adolescents. J Clin Endocrinol Metab. 2010;132:598–607.
42. Gahagan S. Overweight and Obesity. In: Kliegman RM, Richard EB, editors. Nelson textbook of pediatrics 20th ed.2016.ch 6: Philedelphia; WB Sounders, 306-317.
43. Wagner DR, Heyward VH. Measures of body composition in blacks and whites: A comparative review. Am J Clin Nutr 2000;71:( 6):1387-9.
44. Kiess W, Galler A, Reich A. Clinical aspects of obesity in childhood and adolescence. Obesity Reviews. 2001;2:19-24.
45. Gonc N. anthropometric measurements in the assessment of childhood obesity. Turkish J Pediatr. 2012;1(2):37–47.
46. Rachael W Taylor, Ianthe E Jones, Sheila M Williams and AG. evaluation of waist circumference, waist to hip ratio, and the conicity index as screening tools for high trunk fat mass, as measured by dual energy x-ray absorptiometry in children aged 3-19y. Am J Clin Nutr. 2000;72(2):490–5.
47. Fernández JR, Redden DT, Pietrobelli A, Allison DB. Waist circumference percentiles in nationally representative samples of African-American, European-American, and Mexican-American children and adolescents. J Pediatr. 2004;145(4):439–44.
48. Hatipoglu N, Ozturk A, Mazicioglu MM, Kurtoglu S, Seyhan S, Lokoglu F. Waist circumference percentiles for 7- to 17-year-old Turkish children and adolescents. Eur J Pediatr. 2008;167(4):383–9.
49. Hatipoglu N, Mazicioglu MM, Poyrazoglu S, Borlu A, Horoz D, Kurtoglu S. Waist circumference percentiles among Turkish children under the age of 6 years. Eur J Pediatr. 2013;172(1):59–69.
52
50. Daniels SR. Complications of obesity in children and adolescents. Int J Obes. 2009;33 Suppl:60–5.
51. Stephens TW, et al. The role of NPY in the antiobesity action of the obese gene product. Nature 1995;337:530-2.
52. Cuuran JS, Bamess LA. Obesity In: Behram RE, Kliegman RM, Jenson HB, Nelson Textbook of Pediatrics, 16th Edition, W.B. Saunders Company 172-6.
53. Çorakçı A. Risk faktörü olarak obezite. Aktüel Tıp Dergisi, Obezite Özel Sayısı. 2001;6:33-9.
54. Taylor RW, Jones IE, Williams SM, Goulding A. Evaluation of waist circumference, waist-to-hip ratio and the conicity index as screening tools for high trunk fat mass, as measured by dual energy X- ray absoptiometry in children aged 3-19 y. Am J Clin Nutr. 2000;72:490-500.
55. Bhargava SK, Sachdev HS, Fall CH, Osmond C, Lakshmy R, Barker DJ, et al Relation of serial changes in childhood body-mass index to impaired glucose tolerance in young adulthood. N Engl J Med 2004; 350:865–75.
56. Abrams P, Levitt Katz LE. Metabolic effects of obesity causing disease in childhood. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2011;18(1):23–7.
57. Corakcı A. Risk faktörü olarak obezite. Aktüel Tıp Dergisi, Obezite Özel Sayısı. 2001;6:33-9.
58. Oude Luttikhuis H, Baur L, Jansen H, Shrewsbury VA, O'Malley C, Stolk RP, et al. Interventions for treating obesity in children. Cochrane Database Syst Rev. 2009;21:1872.
59. Pehlivantürk B. Çocuk ve ergenlerdeki obezitenin psikososyal yönleri. Katkı Pediatri Dergisi. 2000;21:574-81.
60. Warner ML, Harley K, Bradman A, Vargas G, Eskenazi B. Soda consumption and overweight status of 2-year-old mexican-american children in California. 2006;14:1966-74.
61. Young TK, Dean H J, Flett B, Wood- Steiman P. Childhood obesity in a population at high risk for type 2 diabetes, The Journal of Pediatrics. 2000;136:365-9.
62. Gidding S. Preventive pediatric cardiology. Pediatric Clinical North America. Pediatric cardiology. 1999; 46: 259–60.
63. Sinaiko A.R, Donahue R, Jacobs D. Relation of weight and rate of increase in weigh during childhood and adolescense to body size, blood pressure, fasting insulin and lipids in young adults. Circulation. 1999; 99: 1471–6.
64. Stephen R. Daniels, Dona K. Arnett, Robert H. Eckel. Overweight in Children and Adolescents Pathophysiology, Consequences, Prevention and treatment. Circulation. 2005; 111: 1999–2012.
65. Mittelman SD, Gilsanz P, Mo AO, Wood J, Dorey F, Gilsanz V. Adiposity predicts carotid intima-media thickness in healthy children and adolescents. J Pediatr. 2010;156: 592-7.
66. Skinner AC, Steiner MJ, Henderson FW, Perrin EM. Multiple markers of inflammation and weight status: cross-sectional analyses throughout childhood. Pediatrics. 2010; 125:801-9.
67. Reaven GM. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes. 1988;37(12):1595–607.
68. Weiss R, Dziura J, Burgert TS, Tamborlane W V, Taksali SE, Yeckel CW. Obesity and the metabolic syndrome in children and adolescents. N Engl J Med. 2004;350(23):2362–74.
53
69. Zimmet P, Alberti KGM, Kaufman F, Tajima N, Silink M, Arslanian S. The metabolic syndrome in children and adolescents: an IDF consensus report. Pediatric Diabetes. 2007;8(5):299–306.
70. International Diabetes Federation. The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome. The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome. 2006;1–7.
71. Ford ES, Li C. Defining the Metabolic Syndrome in Children and Adolescents: Will the Real Definition Please Stand Up? J Pediatr. 2008;152(2);101-3.
72. Golley RK, Magarey AM, Steinbeck KS, Baur LA, Daniels LA. Comparison of metabolic syndrome prevalence using six different definitions in overweight pre-pubertal children enrolled in a weight management study. Int J Obes. 2006;30(5):853–60.
73. Sinha R, Fisch G, Teague B, Tamborlane W V, Banyas B, Allen K. Prevalence of impaired glucose tolerance among children and adolescents with marked obesity. N Engl J Med. 2002;346(11):802–10.
74. Ozon Z. Metabolik Sendrom. Tur Klin J. 2015;11(3):42–8.
75. Atabek ME, Pirgon O, Kurtoglu S. Prevalence of metabolic syndrome in obese Turkish children and adolescents. Diabetes Res Clin Pract. 2006; 72: 315-21.
76. Binay C,Kirel B. Endokrin Polikliniğimize Başvuran Obez Çocuklarda Metabolik Sendrom Sıklığı. Turkish J Pediatr Dis. 2013;7(2):79–84.
77. Atabek ME, Pirgon O, Kurtoglu S. Prevalence of metabolic syndrome in obese Turkish children and adolescents. Diabetes Res Clin Pract. 2006;72(3):315–21.
78. Agirbasli M, Cakir S, Ozme S, Ciliv G. Metabolic syndrome in Turkish children and adolescents. Metabolism. 2006;55(8):1002–6.
79. Altuncu ME, Kör Y, İrdem A, Başpınar O. Insulin Resistant and Metabolic Syndrome Frequency in Childhood Obesity. Gaziantep Med J. 2011;17(1):15–9.
80. Pedersen O1, Bak JF, Andersen PH, Lund S, Moller DE, Flier JS, Kahn BB. Evidence against altered expression of GLUT 1 or GLUT 4 in skeletal muscle of patients with obesity or NIDDM. Diabetes. 1990; 39: 865-70.
81. Samuel VT, Shulman GI. Mechanisms for insulin resistance: common threads and missing links. Cell. 2012; 148: 852-71.
82. Abate N, Garg A, Peshock RM. Relationship of generalized and regional adiposity to insulin sensitivity in men with NIDDM. Diabetes 1996; 45: 1684–93.
83. Reaven GM. Banting lecture 1988. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes. 1988; 37: 1595-607.
84. Cinaz P, Bideci A. Obezite. Pediatrik Endokrinoloji, Birinci Baskı, Kalkan Matbaacılık, Ankara, 2003; 487–505.
85. António Pires, Paula Martins, Ana Margarida Pereira, Patricia Vaz Silva, Joana Marinho MM, Eduardo Castela, Cristina Sena RS. Insulin Resistance, Dyslipidemia and Cardiovascular Changes in a Group of Obese Children. Arq Bras Cardiol. 2015;104(4):266–73.
86. American Diabetes Assocition. Consensus development conference on insülin resistance. Diabetes Care. 1998; 21(2): 310–4.
54
87. Kurtoglu S, Hatipoglu N, Mazcoglu M, Kendirci M, Keskin M, Kondolot M. Insulin resistance in obese children and adolescents: HOMA-IR cut-off levels in the prepubertal and pubertal periods. JCRPE J Clin Res Pediatr Endocrinol. 2010;2(3):100–6.
88. Rocco ER, Mory DB, Bergamin CS, Valente F, Miranda VL, Calegare BF, et al. Optimal cutoff points for body mass index, waist circumference and HOMA-IR to identify a cluster of cardiometabolic abnormalities in normal glucosetolerant Brazilian children and adolescents. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2011;55:638-45.
89. Lawlor DA, Harro M, Wedderkopp N, Andersen LB, Sardinha LB, Riddoch CJ, Page AS, Anderssen SA, Froberg K, Stansbie D, Davey Smith G. Association of socioeconomic position with insulin resistance among children from Denmark, Estonia, and Portugal: cross sectional study. BMJ. 2005; 331:183-9.
90. Keskin M, Kurtoglu S, Kendirci M, Atabek ME, Yazici C. Homeostasis model assessment is more reliable than the fasting glucose/insulin ratio and quantitative insulin sensitivity check index for assessing insulin resistance among obese children and adolescents. Pediatrics. 2005; 115: 500-3.
91. Hatipoğlu N, Kurtoğlu S. Obez Çocuklarda İnsülin Direnci. Tur Kli J Sport. 2015;11(3):49–59.
92. Uçak D. Kalbin uyarı iletim yolları. Elektrokardiyografi (Ed. Uçak D),7. baskı, Nobel Tıp Kitabevi, İstanbul, 2005.
93. Antzelevitch C. T peak-Tend interval as an index of transmural dispersion of repolarization. Eur J Clin Invest 2001;31:555.
94. Antzelevitch C. The role of spatial dispersion of repolarization in inherited and acquired sudden cardiac death syndromes. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2007;2:101-2.
95. Gupta P, Patel C, Patel H ve ark. Tp-e/QT ratio as an index of arrhythmogenesis. Journal of Electrocardiology 2008;41:567–74.
96. Haws CW, Lux RL. Correlation between in vivo transmembrane action potential durations and activation-recovery intervals from electrograms. Effects of interventions that alter repolarization time. Circulation 1990;81:281.
97. Yan GX, Wu Y, Liu T, Wang J, Marinchak RA, Kowey PR. Phase 2 early afterdepolarization as a trigger of polymorphic ventricular tachycardia in acquired long-QT syndrome: direct evidence from intracellular recordings in the intact left ventricular wall. Circulation 2001;103:2851-9.
98. Yan GX, Martin J. Electrocardiographic Twave: a symbol of transmural dispersion of repolarization in the ventricles. J Cardiovasc Electrophysiol 2003;14:639-45.
99. Guo D, Zhou J, Zhao X. Calcium channel recovery kinetics versus ventricular repolarization: preserved membrane-stabilizing mechanism across species. Heart Rhythm 2008;5:271-9.
100. Antzelevitch C. Heterogeneity and cardiac arrhythmias: an overview. Heart Rhythm 2007;4:9649.
101. Alemzadeh R, Lifshitz F. Childhood obesity. In: Lifshitz F, ed. Pediatric Endocrinology, 5th ed. NewYork: Marcel Dekker, 2007:1-36.
102. Freedman DS, Khan LK, Serdula MK, Dietz WH, Srinivasan SR, Berenson GS. The relation of childhood BMI to adult adiposity: the Bogalusa Heart Study. Pediatrics. 2005; 115: 22–27.
55
103. Must A, Jacques PF, Dallal GE, Bajema CJ, Dietz WH. Long-term morbidity and mortality of overweight adolescents. A follow-up of the Harvard Growth Study of 1922 to 1935. N Eng J Med 1992;327:1350-5.
104. Power C, Lake JK, Cole TJ. Measurement and long-term health risk of child and adolescent fatness. Int J Obes Relat Metb Disord 1997;21:507-26.
105. Freedman DS, Dietz WH, Srinivasan SR, Berenson GS. The relation of overweight to cardiovascular risk factors among children and adolescents: The Bogalusa Hearth Study. Pediatrics 1999;103:1175-82.
106. Kannel WB, Plehn JF, Cupples LA. Cardac failure and sudden death in the Framingham Study. Am Heart J 1998;115:869-75.
107. Paul L. Hess, MD, MHS; Hussein R. The Metabolic Syndrome and Risk of Sudden Cardiac Death: The Atherosclerosis Risk in Communities Study. J Am Heart Assoc. 2017;6:e006103. DOI: 10.1161/JAHA.117.006103.
108. Empana JP, Duciemetiere P, Balkau B, Jouven X. Contribution of the metabolic syndrome to sudden death risk in asymptomatic men: the Paris Prospective Study I. Eur Heart J. 2007;28:1149–54.
109. Crouse III JR,Tang R,Espeland MA, Terry JG, Morgan T, Mercuri M. Associations of extracranial carotid atherosclerosis progression with coronary status and risk factors in patients with and without coronary artery disease. Circulation 2002;106:2061-6.
110. O’Leary DH,Polak JF, Kronmal RA, Kittner SJ, Bond MG, Wolfson SK, et al. Distribution and correlate of sonographically detected carotid artery disease in the Cardiovascular Health Study. The CHS Colloborative Research Group. Stroke 1992;23:1752-1760.
111. Festa A, D’Agostino R Jr, Rautaharju P, O’Leary DH, Rewers M, Mykkanen L, et al. Is QT interval a marker of subclinical atherosclerosis in nondiabetic subjects? The Insulin Resistance Atherosclerosis Study (IRAS). Stroke 1999;30:1566-71.
112. Gary TC, Chan JCN, Critchley JAJH, Cockram CS. Cardiovascular disease in Chinese type 2 diabetic women is associated with a prolonged QTc interval. Int J Cardiol 2000;76:75- 80.
113. Christensen PK, Gall MA, Major-Pedersen A, Sato A, Rossing P, Breum L, et al. QTc interval length and QTc dispersion as predictors of mortality in patients with non-insulin dependent diabetes. Scand Clin Lab Invest 2000;60:323-32.
114. Gastaldelli A, Emdin M, Conforti F, Camastra S, Ferrannini E. Insulin prolongs the QTc interval humans. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2000;279:2022-5.
115. Frank S, Colliver JA and Frank A. The electrocardiogram in obesity: statistical analysis of 1,029 patients. J Am Coll Cardiol 1986:7:295-9.
116. Arslan E, Yiğiner O, Yavasoğlu I, Ozcelik F, Kardesoğlu E, Nalbant S. Effect of uncomplicated obesity on QT interval in young men. Pol Arch Med Wewn 2010:120:209-13.
117. Leotta G, Maule S, Rabbia F. Relationship between QT interval and cardiovascular risk factors in healthy young subjects. J Hum Hypertens 2005:19:623-7.
118. Güven A, Özgen T, Güngör O, Aydin M, Baysal K. Association between the corrected QT interval and carotid artery intima-media thickness in obese children. J Clin Res Pediatr Endocrinol 2010:2:21-7.
56
119. Fukushige T, Yoshinaga M, Shimago A. Effect of age and overweight on the QT interval and the prevalence of long QT syndrome in children. Am J Cardiol 2002:89:395-8.
120. Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology, American College of Cardiology Foundation and Heart Rhythm Society: AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part IV: the ST segment, T and U waves, and the QT interval: a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society. Endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology. J Am Coll Cardiol 2009:53:982-91.
57
8. EKLER
Ek 1: Etik Kurul Onayı
58
59

Fevzi Paşa İlköğretim 2001
III- Ünvanları (tarih sırasına göre eskiden yeniye doğru)
IV- Mesleki Deneyimi
Kars Merkez 112 İl Ambulans Komuta Kontrol Merkezi Ekim 2013- Ocak 2014
S.B.Ü Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği Ocak 2014- devam etmekte
V- Üye Olduğu Bilimsel Kuruluşlar
VI- Bilimsel İlgi Alanları
1) Boy kısalığı ile polikliniğe başvuran kleidokranial displazi olgusu (5.çocuk dostları kongresi)
61
VII- Bilimsel Etkinlikleri
1) Neonatal Resisutasyon Programı Kursu 8/5/2014 ( Medeniyet Üniversitesi Gözetepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi)
2)Temel Pediatrik Kardiyoloji Kursu 24/03/2016(4.Çocuk Dostları Kongresi)
3)Çocuk ve Ergen Norolojisi Kış Okulu 05/03/2016(Türk Noroloji Derneği)
4) Çocuk Hematoloji/Onkoloji kursu 24/05/2016 (Çapa Çocuk Eğitimi Günleri)
5) Çocuklarda İleri Yaşam Desteği Kursu 22/11/2016 ( Çocuk İleri Yaşam Derneği)
6) Pediatrik Radyoloji Kursu 07/03/2017 (5. Çocuk Dostları Kongresi)
7) Çocuk Gögüs Hastalıkları Kursu 08/03/2018(6. Çocuk Dostları Kongresi)