40

İÇİNDEKİLER
İÇİNDEKİLER .................................................................................................................. iii
TABLOLAR LİSTESİ ...................................................................................................... ix
ŞEKİLLER LİSTESİ ........................................................................................................ x
KISALTMALAR ............................................................................................................... xi
TEŞEKKÜR......................................................................................................................xii
ÖZET ................................................................................................................................. .1
ABSTRACT ....................................................................................................................... .3
GİRİŞ ve AMAÇ ................................................................................................................ .5
BİRİNCİ BÖLÜM
GENEL BİLGİLER
1.1. OKUL ÖNCESİ DÖNEM ÇOCUKLARDA BÜYÜME VE GELİŞMESİ ................. 10
1.1.1.Fiziksel, Psiko-sosyal ve Bilişsel Gelişim ........................................................ 10
1.1.1.1. Fiziksel Gelişim ................................................................................... 10
1.1.1.2. Psikosoyal Gelişim .............................................................................. 11
1.1.1.3. Bilişsel Gelişim .................................................................................... 12
1.2. BÜYÜME VE GELİŞMENİN ÖNEMİ ....................................................................... 12
1.2.1.Büyüme ve Gelişmenin Değerlendirilmesi ....................................................... 13
1.2.1.1. Vücut kitle indeksi (VKİ), “Body Mass Index” (BMI), “Quetelet İndeks” .. 13
1.2.1.2 Obezitenin değerlendirilmesi ................................................................ 14
1.2.1.2.1. Vücut Yağının Direkt Ölçümü ......................................................... 14
1.2.1.2.2. Vücut Yağının İndirekt Ölçümü....................................................... 15
1.2.1.2.2.1.Boya göre ağırlık (Rölatif Ağırlık-RA) ................................. 15
1.2.1.2.2.2. Çevre ölçümleri.. .................................................................. 16
1.2.1.2.2.3. Cilt kıvrım kalınlıkları .......................................................... 16
iv
1.3. OKUL ÖNCESİ DÖNEM ÇOCUKLARDA BESLENME ......................................... 16
1.3.1. Beslenmenin Önemi ........................................................................................ 16
1.3.1.1. Yeterli ve Dengeli Beslenme ............................................................... 17
1.3.1.2 .Yetersiz ve Dengesiz Beslenme........................................................... 18
1.3.1.2.1.Besin Öğelerinde Yetersizlik ................................................... 18
1.3.1.2.1.1.Demir (Fe) ................................................................. 18
1.3.1.2.1.2.D Vitamini ................................................................. 19
1.3.1.2.1.3.Diğer Mineral Eksiklikleri ......................................... 20
1.3.1.2.1.3.1.Kalsiyum (Ca)................................................ 20
1.3.1.2.1.3.2.Çinko (Zn) ..................................................... 20
1.3.1.3. Besin Alerjileri..................................................................................... 20
1.3.2.Obezite .............................................................................................................. 21
1.3.3.Malnütrisyon ..................................................................................................... 23
1.3.4.Okul Öncesi Dönem Çocuklarda Beslenme Problemleri ................................. 25
1.3.4.1. Beslenme Bozuklukları .................................................................... 25
1.3.4.2. Beslenme Probleminin Belirlenmesi ............................................... 28
1.3.4.3. Organik kırmızı bayraklar ............................................................... 28
1.3.4.4. Davranışsal kırmızı bayraklar .......................................................... 29
1.3.4.5. Beslenme Probleminin Sınıflandırılması ve Yönetimi ................... 29
1.3.4.5.1. İştahsız Çocuk ......................................................................... 30
1.3.4.5.1.1. Yanlış Algılanan İştahsızlık........................................ 30
1.3.4.5.1.2. İştahı Az Olan Hareketli, EnerjikÇocuk ..................... 31
1.3.4.5.1.3. İlgisiz, İçe dönük Çocuk ............................................ 32
1.3.4.5.1.4 Organik Hastalık ........................................................ 32
1.3.4.5.2. Yemek Seçen Çocuk ............................................................... 33
1.3.4.5.2.1. Yanlış Algılanan Seçicilik ........................................... 33
1.3.4.5.2.2. Hafif Seçiciler .............................................................. 34
1.3.4.5.2.3. Çok Seçiciler ................................................................ 34
1.3.4.5.2.4. Organik Nedenli Seçiciler ............................................ 35
1.3.4.5.3. Beslenme Korkusu Olan Çocuklar ........................................ 36
v
1.3.4.5.3.1. Yanlış Algılanan Beslenme Korkusu ......................... 36
1.3.4.5.3.2. Infantlarda Beslenme Korkusu .................................. 37
1.3.4.5.3.3. Daha Büyük Çocuklarda Beslenme Korkusu ............ 37
1.3.4.5.3.4. Organik Nedenlere Bağlı Beslenme Korkusu ............ 38
1.3.5. Okul Öncesi Çocukların Besin Seçimini Etkileyen Etmenler ........................ 39
1.3.5.1. Yaş ................................................................................................... 39
1.3.5.2. Genetik ............................................................................................. 40
1.3.5.3. Cinsiyet ............................................................................................ 40
1.3.5.4. Sosyoekeonomik durum .................................................................. 41
1.3.5.5. Anne ve Baba Eğitim Düzeyi .......................................................... 41
1.3.5.6. Anne Sütü ........................................................................................ 41
1.3.5.7. Atıştırmalıklar .................................................................................. 43
1.3.5.8. Sosyal Çevre .................................................................................... 43
1.3.5.8.1. Basın-Yayın Araçlarının Etkisi ............................................... 44
1.3.5.8.2. Hastalık Varlığı ....................................................................... 45
1.3.5.8.3. Sosyal Eğilimler ...................................................................... 46
1.3.5.8.4. Akranlar ile Etkileşim ............................................................. 46
1.3.5.9. Aile ve Çevresi .................................................................................. 46
1.3.5.9.1. Çocuk Besleme Tutum ve Davranışlarının Çocuk Vücut Ağırlığına Etkisi ........................................................................ 49
1.3.5.9.1.1.Kısıtlayıcı Besleme ...................................................... 50
1.3.5.9.1.2.Baskıcı Besleme ........................................................... 51
1.3.5.9.1.3.İzlemci Besleme ........................................................... 53
1.3.5.9.1.4.İlgi, Algılanan Çocuk /Ebeveyn Ağırlığı ve Algılanan Sorumluluk ve Çocuk VKI ........................................... 54
İKİNCİ BÖLÜM
2.1. GEREÇ VE YÖNTEM
2.1.1. Araştırma Yeri Zamanı ve Örneklem Seçimi ................................................. 56
2.1.2. Araştırmanın Modeli ...................................................................................... 56
2.1.3. Araştırmanın Evreni ve Örneklemi ................................................................ 56
vi
2.1.4. Araştırmanın Dahil ve Hariç Edilme Kriterleri .............................................. 57
2.1.5. Veri Toplama Yöntemi ve Araçları ................................................................ 58
2.1.5.1.VKI hesaplanması ve değerlendirmesi .................................................... 58
2.1.5.2.Çocuk Besleme Anketi-ÇBA (Child Feeding Questionnarie-CFQ)’nın Değerlendirilmesi .................................................................................... 59
2.1.5.3.Çocuk Yeme Davranışı Anketi-ÇYDA(Children’s Eating Behaviour Questionary-CEBQ)’nin Değerlendirilmesi ............................................ 61
2.1.6. Verilerin İstatistiksel Olarak Değerlendirilmesi ..................................... 62
ÜÇÜNCÜ BÖLÜM
BULGULAR
3.1. ÇOCUKLARIN, ANNE VE BABALARIN VE ÇBA VE ÇYDA ANKETLERİNİN TANITICI ÖZELLİKLERİNE AİT BULGULAR ...................................................... 64
3.1.1. Çocuğun Beslenmesine Ait Özelliklerle İlgili Bulgular .................................. 66
3.1.2. Çocuk Besleme Anketine Ait Bulgular ........................................................... 69
3.1.3. Çocuk Yeme Davramışı Anketine Ait Bulgular .............................................. 72
3.2. ÇOCUK VKI‘NE ETKİ EDEN FAKTÖRLERİN BELİRLENMESİNE YÖNELİK BULGULAR ................................................................................................................ 75
3.2.1. Anne ve Baba Eğitim, Çalışma Durumu ve Çocuk VKI Arasındaki İlişki ..... 75
3.2.2. Çocuk Cinsiyeti ve Çocuk VKI Arasındaki İlişki ........................................... 77
3.2.3. Ebeveyn Cinsiyeti ve Çocuk VKI Arasındaki İlişki ........................................ 77
3.2.4. Ailenin Gelir Durumu, Anne-Baba Eğitim Durumu ve Çocuk VKI Kategorileri Arasındaki İlişki ......................................................................... 79
3.2.5. Çocuk Beslenme Alışkanlıkları ile Çocuk VKI Arasındakı İlişki ................... 80
3.2.6. Çocuk Ev Ortamı ile Çocuk VKI Kategorileri Arasındaki İlişki .................... 81
3.2.7. Yemek Seçme, Yeme Problemi, Atıştırma, Baskı, Çocuğun Yemek Sırasındaki Davranışları ve Çocuk VKI Kategorileri Arasındaki İlişki ......... 81
3.2.8. Şişmanlık ve Zayıflık Konusundaki Algı ve Çocuk VKI Arasındaki İlişki .... 84
3.2.9. Çocuk Beslenme Davranışı ile Çocuk VKI Kategorileri Arasındaki İlişki ... 84
3.2.10. Ebeveynin Çocuk Besleme Davranışları ile Çocuk VKI Kategorileri Arasındaki İlişki ............................................................................................ 87
vii
3.2.11. Ebeveynın Çocuk Besleme Davranışları ve Çocuk Beslenme Davranışları ve VKI Arasındaki İlişkinin Korelasyonla İncelenmesi ............................... 89
DÖRDÜNCÜ BÖLÜM
TARTIŞMA
4.1. SOSYODEMOGRAFİK VERİLER VE ÇOCUK VKI’NI ETKİLEYEN FAKTÖRLERİN TARTIŞMASI ............................................................................... 92
4.2. EBEVEYNIN ÇOCUK BESLEME DAVRANIŞLARI VE VKI
ARASINDAKI ILIŞKI .................................................................................................. 101
4.2.1. Kısıtlama ve VKI ......................................................................................... 102
4.2.2. Baskı ve VKI .............................................................................................. 103
4.2.3. İzlem ve VKI ............................................................................................... 105
4.2.4. İlgi, Algılanan Çocuk /Ebeveyn Ağırlığı ve Algılanan Sorumluluk ve Çocuk VKI ................................................................................................... 106
4.3.ÇOCUK BESLENME DAVRANIŞLARI VE VKI ARASINDAKI İLİŞKİ .............. 108
4.3.1. Duygusal Fazla ve Az Yeme ve VKI ............................................................. 109
4.3.2. Yavaş Yeme ve VKI ....................................................................................... 109
4.3.3. Gıdadan Keyif Alma Ve Gıda Heveslisi ve VKI ........................................... 110
4.3.4. Tokluk Heveslisi ve VKI ................................................................................ 110
4.3.5. İçme Tutkusu ve VKI ..................................................................................... 111
4.3.6. Yemek Seçiciliği ve VKI ................................................................................ 111
4.4.EBEVEYNIN ÇOCUK BESLEME DAVRANIŞLARI VE
ÇOCUK BESLENME DAVRANIŞLARI ARASINDAKİ İLİŞKİ ............................ 112
4.4.1. ÇYDA Gıda Erişimi Faktörü ve ÇBA Alt Faktörleri Arasındaki.
İlişkiler ............................................................................................................ 113
4.4.2. ÇYDA Gıdadan Kaçınma Faktörü ve ÇBA Alt Faktörleri
Arasındaki İlişkiler ......................................................................................... 115
viii
SONUÇLAR ....................................................................................................................... 117
1.SONUÇLAR ........................................................................................................... 117
2.ÖNERİLER ............................................................................................................. 121
3. KISITLILIKLAR ................................................................................................... 123
4.AVANTAJLAR ...................................................................................................... 124
KAYNAKÇA ...................................................................................................................... 125
EKLER ............................................................................................................................... 163
Ek 1. Etik Kurul İzni ...................................................................................................... 163
Ek 2. İzmir İl Sağlık Müdürlüğü Onayı. ......................................................................... 166
Ek 3. Bilgilendirilmiş Gönül Olur Formu ....................................................................... 168
Ek 4. Sosyodemografik Özellik Anketi .......................................................................... 169
Ek 5. Çocuk Yeme Davranışı Anketi-ÇYDA (Child Eating Behaviour Questionnaire-CEBQ) ............................................................................................................................ 170
Ek 6. Çocuk Besleme Anketi-ÇBA (Child Feeding Questionnaire-CFQ) ..................... 171
ix
TABLOLAR LİSTESİ
Tablo 1: Türkiye ‘de çocukluk çağı obezite prevelansları.................................................. 22
Tablo 2: Yetişkinler, Çocuklar ve Adölosanlarda VKI’ye göre Andropometrik Değerlendirme ....................................................................................................... 59
Tablo 3: Çocukların, Anne ve Babaların Sosyodemografik Özellikleri ............................. 64
Tablo 4: Çocuğun Beslenmesine Ait Özellikler ................................................................ 67
Tablo 5: Çocuk Besleme Durumuna Ait Özellikler ........................................................... 70
Tablo 6: Çocuk Besleme Anketi’ne Ait Puan Ortalamaları ............................................... 72
Tablo 7: Çocuk Yeme Davranışı Özellikleri ...................................................................... 73
Tablo 8: Anne Eğitim, Çalışma Durumu ve Çocuk VKI Arasındaki İlişki ........................ 76
Tablo 9: Baba Eğitim, Çalışma Durumu ve Çocuk VKI Arasındaki İlişki ........................ 76
Tablo 10: Çocuk Cinsiyeti ve Çocuk VKI Arasındaki İlişki .............................................. 77
Tablo 11: Ebeveyn Cinsiyeti ve Çocuk VKI Arasındaki İlişki .......................................... 78
Tablo 12: Ailenin Gelir Durumu, Anne-Baba Eğitim Durumu ve Çocuk VKI Kategorileri Arasındaki İlişki.............................................................................. 79
Tablo 13: Çocuk Beslenme Alışkanlıkları ile Çocuk VKI Arasındakı İlişki ..................... 80
Tablo 14: Çocuk Ev Ortamı ile Çocuk VKI Kategorileri Arasındaki İlişki ....................... 81
Tablo 15: Yemek Seçme, Yeme Problemi, Atıştırma, Baskı, Çocuğun Yemek Sırasındaki Davranışları ve Çocuk VKI Kategorileri Arasındaki İlişki ............. 83
Tablo 16: Şişmanlık ve Zayıflık Konusundaki Algı ve Çocuk VKI arasındaki İlişki ........ 84
Tablo 17: Çocuk Beslenme Davranışı ile Çocuk VKI Kategorileri Arasındaki İlişki ....... 85
Tablo 18: Ebeveynin Çocuk Besleme Davranışı ile Çocuk VKI Kategorileri Arasındaki İlişki .................................................................................................. 88
Tablo 19: Ebeveynin Çocuk Besleme Davranişlari ve Çocuk VKI Arasındaki Ilişki(ÇBA ve VKI SD) ...................................................................................... 90
Tablo 20: Çocuk Beslenme Davranışları ve çocuk VKI Arasındaki Ilişki(ÇYDA ve VKI SD) ............................................................................................ 90
Tablo 21:Ebeveynin Çocuk Besleme Davranışları ve Çocuk Beslenme Davranışları Arasındaki Ilişki(ÇBA ve ÇYDA) ...................................................................... 91
x
ŞEKİLLER LİSTESİ
Şekil 1: Malnütrisyonun nedenleri ...................................................................................... 24
Şekil 2: Besleme Probleminin Belirlenmesi ve Yönetimi ........................................................ 27
Şekil 3: Beslenme problemleri oranları............................................................................... 29
Şekil 4: Çocuk vücut ağırlığını etkileyen çevrsel nedenleri................................................ 39
Şekil 5: Ebeveynlerin çocuk besleme yöntemlerinin çocuk vücut ağırlığına ve çocuk beslenme durumuna etkisi ..................................................................................... 50
Şekil 6: Anne VKI ve Çocuk VKI Arasındaki İlişki .......................................................... 78
Şekil 7: Baba VKI ve Çocuk VKI Arasındaki İlişki ........................................................... 78
xi
KISALTMALAR
APA: Amerikan Psikiyatri Birliği (American Psychiatric Association)
BMH: Bazal Metabolik Hız
BMI: Body Mass Index
CDC: Centers For Disease Control and Prevention (Hastalıkları Önleme ve Kontrol Merkezi)
COSI-TUR: Turkiye Cocukluk Çağı Obezite Araştırma sonuçimi Calışması
ÇBA: Çocuk Besleme Anketi (Child Feeding Questionnaire)
DSÖ: Dünya Sağlık Örgütü
ÇYDA: Çocuk Yeme Davranışı Anketi (Child Eating Behaviour Questionnaire )
DSM: The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
DXA: Dual X-Işını absorbsiyometri
EDNOS: Tanımlanmamış Yeme Bozuklukları (Eating disorder not otherwise specified)
NHANES: National Health and Nutrition Examination Survey (ABD Ulusal Sağlık ve Beslenme Araştırması)
PEM: Protein Enerji Malnütrisyonu
TBSA: Türkiye Beslenme ve Sağlık Araştırması
TEE: Toplam Enerji Harcaması
TNSA: Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması
VKI: Vücut kitle indeksi
WOF: Dünya Obezite Federasyonu (World Obesity Federation)
xii
TEŞEKKÜR Tez danışmanlığımı üstlenerek süreci doğru ve etkin yönetmemde her türlü katkıyı sağlayan, uzmanlık eğitimimin başından beri bilgi ve deneyimlerini bana aktaran, desteğini hiç esirgemeyen, en zor zamanlarımda motivasyonumu arttıran, farklı bakış açılarıyla her konuda vizyonumu genişleten değerli ve sevgili hocam Prof. Dr.Nilgün Özçakar’a, aile hekimliği uzmanlık eğitimim boyunca eğitim sürecime katkıda bulunan değerli hocalarım Prof. Dr. Dilek GÜLDAL’a, Prof. Dr. Vildan MEVSİM’e, Prof. Dr. Mehtap KARTAL’a, Doç. Dr. Tolga GÜNVAR’a, tez konusu belirleme aşamasından başlayarak, tez süresince karşılaştığım tüm zorluklarda desteklerini esirgemeyen, fikirleriyle engelleri aşmamda basamak olan, süreci detaylarıyla paylaşarak yolumu aydınlatan Dokuz Eylül Üniversitesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı’ndan uzmanlığını alan ve hala uzmanlık eğitimlerine devam eden tüm meslektaşlarıma, son olarak yaşamımın her aşamasında olduğu gibi tüm tez sürecinde yanımda olan, uzmanlık süresince karşılaştığım zorluklarla başa çıkmam için azim ve kuvvet aşılayan canım oğlum Kıvanç KIDIŞ, eşim Sedat KIDIŞ, annem Nurten YILMAZ ve babam Temel YILMAZ’a teşekkür ederim.
Dr. Nilüfer KIDIŞ
1
ÖZET SAĞLIKLI OKUL ÖNCESİ ÇOCUKTA EBEVEYNİN ÇOCUK BESLEME DAVRANIŞLARI İLE ÇOCUK YEME DAVRANIŞLARI VE VKI ARASINDAKİ İLİŞKİ Dr. Nilüfer Kıdış Dokuz Eylül Amaç: Okul öncesi çocukta ebeveyn çocuk besleme davranışları ile çocuk yeme davranışı arasındaki ilişkiyi ve VKI’ne etki eden faktörleri araştırmak, ebeveynin davranışları ile çocuk yeme davranışının çocuk VKI’ne etkisini belirlemek amaçlanmıştır. Yöntem: Kesitsel analitik olarak planlanan çalışmamız, İzmir ili merkez ilçelerinde Aile Sağlığı Merkezlerine kayıtlı 2-5 yaş arası 800 sağlıklı çocuğun demografik özelliklerini sorgulayan anket formu ile ‘Çocuk Yeme Davranışı Anketi (ÇYDA)’ ve ‘Çocuk Besleme Anketi (ÇBA) yüz yüze görüşme yöntemi uygulanarak gerçekleştirilmiştir. Veri analizi SPSS 22.0 programı kullanılarak Ki-Kare, Fisher’s Exact test, Spearman Korelasyon Analizi yapılmış, p<0.05 anlamlı kabul edilmiştir. Bulgular: Çocukların %8,8’i zayıf ve %11,5’u obezdir. Çocukların %94,3’ünün anne sütü aldığı, %47,4’ünün mamayla beslendiği, %68,9’unun 4-6 ay arasında ek besine geçtiği belirlenmiştir. Çocukların çoğunluğunun (%80,1)
2
atıştırdığı, %51,8’inde yeme problemi olduğu ve yeme problemi olanlarda %62,2 ile en sık “iştahı az” olma probleminin olduğu bulunmuştur.
Çocuk zayıftan obeze doğru gittikçe anne ve baba VKI’nin arttığı, babanın eğitim durumu arttıkça zayıf, fazla kilolu, obez çocuk oranlarının azaldığı (p=0,031), mamayla beslenmenin fazla kilolu ve obezite oranlarını artırdığı belirlenmiştir. Çocukta yeme problemi olduğu belirtilen çocukların daha zayıf, yeme problemi olmadığı belirtilenlerin ise daha fazla kilolu ve obez olduğu bulunmuştur. Yapılan korelasyon incelemesinde ÇBA alt faktörlerinden algılanan çocuk (β=0.137; p<0.01) ve ebeveyn vücut ağırlığı (β=0.237; p<0.05) ile VKI arasında düşük derecede; ÇYDA alt faktörlerinden gıda heveslisi (β=0.191; p<0.01), gıdadan keyif alma (β=0.175; p<0.01) ile VKI arasında düşük derecede ve ÇYDA ile ÇBA arasında orta ve düşük derecede olmak üzere anlamlı ilişki görülmüştür.
Sonuç: Obezitenin genetik rolü yadsınamamakla birlikte çocukların sağlıklı olabilmeleri ve ileriki yaşamlarında sağlıklı yetişkinler olabilmelerinin temel koşulunun sağlıklı beslenme ortamında büyümelerine bağlı olduğu söylenebilir. Bu temel çocukluk yıllarında atılmaktadır ve okul öncesi dönem yetişkinlik için temel oluşturan pek çok alışkanlığın geliştirildiği, çocuk beslenmesine özellikle dikkat edilmesi gereken bir dönemdir.
Anahtar Kelimeler: :Çocuk beslenmesi, Ebeveyn besleme ve çocuk beslenme ilişkisi, Çocuk VKI’ni etkileyen nedenler
3
ABSTRACT
THE RELATIONSHIP BETWEEN PARENTAL FEEDING BEHAVIORS AND CHILD EATING BEHAVIORS AND BMI IN HEALTHY PRE-SCHOOL

Objective: It was aimed to investigate the relationship between parent child feeding behaviors and child eating behavior in preschool children and the factors affecting VKI, and to determine the effect of parent's behavior and child eating behavior on child VKI.
Methods: Our study, which was planned as a cross-sectional analytical study, was carried out by applying the 'Child Eating Behavior Questionnaire (CEBQ)' and 'Child Feeding Questionnaire (CFQ) face-to-face interviews with a questionnaire questioning the demographic characteristics of 800 healthy children aged 2-5 who are registered to Family Health Centers in the central districts of Izmir. Data analysis were performed using the SPSS 22.0 program, Chi-Square, Fisher's Exact test, Spearman Correlation Analysis and p <0.05 was considered significant.
4
Results: 8.8% of the children participating in the study are thin and 11.5% are obese. It was determined that 94.3% of the children received breast milk, 47.4% were fed with formula, 68.9% of them switched to supplementary food between 4-6 months. It was found that most of the children (80.1%) had a snack, 51.8% had eating problems, and those with eating problems had the most frequent "low appetite" problem with 62.2%. It has been determined that as the child progresses from thin to obese, the BMI of mothers and fathers increases; as the educational status of the father increases, the ratio of underweight, overweight and obese children decreases (p = 0.031); formula feeding increases the rates of overweight and obesity. It was found that children who were reported to have eating problems were thinner, and those who were reported to have no eating problems were more overweight and obese. In the correlation analysis; for CFQ the perceived child (= 0.137; p <0.01) and parent weight (= 0.237; p <0.05) and BMI were in low degree of significant associations and for CEBQ food responsiveness (β = 0.191; p <0.01), enjoyment of food (= 0.175; p <0.01) and BMI were in low degree of significant associations and also CEBQ-CFQ factors were in moderate and low degree of significant associations.
Conclusion: Although the genetic role of obesity cannot be denied, it can be said that children's health and being healthy adults depend on growing up in a healthy eating environment. This foundation is laid in childhood, and the preschool period is a period when many habits that form the basis for adulthood are developed and special attention should be paid to child nutrition
Keywords: Child nutrition, Parental feeding and child nutrition relationship, Reasons affecting child BMI
5
GİRİŞ
Çocuk sağlığının ve yetişkinlik döneminde çocuğun sağlıklı olmasının ana kaynağı sağlıklı bir ortamda büyümesine bağlıdır ve çocukluk yıllarında sağlığın temeli atılmaktadır. Bir toplumda sağlıklı yetişkinlerin bulunması çocukların zihinsel ve bedensel sağlığı ile birlikte çocukluk çağından itibaren çocukla ilgilenmek, mutlu ve de sağlıklı toplumun sürekliliği adına gerekli olmakla birlikte gelecek için akılcı bir yatırımdır [1], [2]. Çocukluk çağında beslenme, yaşamsal önemi olan büyüme ve gelişmeyi etkileyen en önemli etmendir. Bu kapsamda, çocukların büyümesinin izlenmesi çocuğun sağlık durumunun önemli bir göstergesidir ve beslenmeyle ilişkili sağlık sorunlarının önlenmesi ve tedavisi önemlidir [3].
Ebeveynler çocuğun beslenmesini sağlamakla birlikte rol model olmakta ve de erken çocukluk döneminde çocuklarına beslenme alışkanlıklarının oluşmasnda önemli belirleyicilerdir. Ebeveynler çocuk besin seçiminden sorumlu olmakta ve bilhassa okul öncesi dönemde çeşitli çocuk besleme metodları ile çocuk beslenme davranışında etkili olmaya çalışmaktadırlar[4]. Ebeveyn tarafından sıkı kontrol, yeme baskısı gibi besleme uygulamaları çocukta sınırlandırılan besine karşı isteği artabilir ya da sağlıklı besine yönelik ilgisi azalabilir[5].
Çocuk beslenmesi açısından ipin bir ucunda obezite problemi bulunmakta iken diğer ucunda beslenme sorunu/yemek seçiciliği olan çocuklar bulunmaktadır. Çocukluk çağı obezitesindeki yıllık artış giderek büyümektedir. Bugün gelinen noktada çocukluk çağı obezitesi prevalansının 1970'lerdeki değerlerden 10 kat fazla olduðu bildirilmektedir [6]. Dünya Sağlık Örgütü(DSÖ)’nün 2013 verilerine göre 5 yaş altı 42 milyon çocuğun hafif şişman ya da şişman çocuk kategorisinde bulunmaktadır[7]. ABD Ulusal Beslenme ve Sağlık Araştırması (NHANES) raporuna göre 2-19 yaş arası çocuk ve ergenler için 1999-2004 yılları arasında Amerika Birleşik Devletleri’nde şişmanlık sıklığı % 17,1 ve hafif şişmanlık sıklığı ise % 33,6 olarak, 2-5 yaş arası çocuklar için ise; çocukların % 13,9’u şişman ve % 26,2’si hafif şişman olarak raporlanmıştır [8]. Diğer taraftan Amerika Birleşik Devletleri Kronik Hastalıkları Önleme ve Kontrol Merkezi (CDC) 2-19 yaş arası
6
çocuk ve ergenlerde şişmanlık sıklığını 2003-2006 yılları için % 16,3 olarak tespit etmiştir. [9]. Avrupa’da yedi ülkeden (Türkiye, Bulgaristan, Romanya, Litvanya, Almanya, İtalya ve Hollanda) ortalama yaşı 8,6±1,2, %50,2 erkek olan 5206 okul çocuğunda, Türk çocukları için obezite prevalansı %7,7 ile Avrupa’da Romanya’nın ardından ikinci sırad olduğu tespit edilmiştir[10] . 0-5 yaş çocuklar için Türkiye Beslenme ve Sağlık Araştırması (TBSA) 2010 Türkiye’de şişmanlık görülme sıklığını % 8,5 olarak tespit edilmiştir[11] TBSA 2013’te ise; 5 yaş altı çocukların % 11’inin şişman olduğu belirlenmiştir[11].
Turkiye Cocukluk Çağı Obezite Araştırma Girişimi Calışması-2016(COSI-TUR)sonuçlarına göre Turkiye’de 7-8 yaş grubu ilkokul 2. sınıfa giden cocukların %14,6’sı fazla kilolu ve ayrıca %9,9’u obez olduğu tespt edilmiştir(sıra ile kızlarda %15,7 ve %8,5; erkeklerde %13,6 ve %11,3). Bu sonuçlara istinaden Turkiye’de 7-8 yaşındaki her 4 cocuktan biri fazla kilolu veya obez olduğu söylenebilir. COSI-TUR 2013 calışması ile karşılaştırıldığında, cocuklarda obezite probleminin üç yılda %19,3 arttığı (kızlarda %28,8, erkeklerde %13) ve kız cocuklarındaki artış oranının alarm boyutlarında olduğu gorulmektedir[10].
Obezite, çocukluk çağının en sık görülen kronik hastalıklardan biri olarak kabul edilmekle birlikte genetik, davranışsal, çevresel ve kültürel etkenlere bağlı multifaktöryel bir rahatsızlıktır[12]. Çocukluk çağı obezitesi; yetişkinlik obezitesine yol açmakta ve koroner kalp hastalığı, hipertansiyon erişkin diyabeti gibi pek çok kronik hastalık için zemin oluşturmakta[13] ve anormal psikolojik gelişime ve yeme bozukluklarına neden olabilecek etiketlenme riskini bulundurmaktadır[14], [15]. Çocukluk obezitesi ile ilgili ilk ortam aile ortamıdır; ailenin obez olma durumu, sosyo-ekonomik durumu, ailenin eğitim seviyesi ve aile tipi, televizyon önünde geçen zaman ve o an da yenen yemek[16] ve ailenin yeme tercihleri, evdeki yemek çeşitleri, yeme şekli[17] çocukluk obezitesi ile ilişkilidir.
Yemek seçiciliği ile ebeveynler hekime başvurduklarında çocukların kendilerini aç bırakmayacakları şeklinde yanıt almaktadır[18]. Bazı araştırmacılar seçici yemeyi(picky/fussy/faddy/choosy) yeme bozukluğu içinde değerlendirirken[19] bazı araştırmacılar tamamen yeme bozukluğundan ayrı bir durum olarak
7
değerlendirmişlerdir[20]. Beslenme sorunu sadece kilo alımı olmayan çocuklarda değil, obez çocuklarda da olabilir. Beslenme sorunları, iştahsızlıktan otizme kadar geniş bir spektrumu kapsamaktadır[20]. Seçici çocuk tanımı ile ilgili ortak bir tanım yoktur ve aşağıdaki şekillerde tanımlanabilmektedir;
• Tanıdık ya da tanıdık olmayan çok sayıdaki yemek çeşidinin reddedilmesi sonucunda yetersiz çeşitlilikte besin tüketilmesi; bu neofobiden spesifik yemek reddine kadar giden bir spektrumda olabilir[21]
• Ebeveynin ayrı bir yemek hazırlamasına neden olacak kadar özellikle sebze olmak üzere çeşitli besinlerin alımında kısıtlılık[22]
• Yemek seçimi sonucunda yetersiz miktar ve çeşitlilikte besin tüketimi[23]
• Öğünde sınırlı sayıda yemek çeşidi bulunması, yeni yemekleri tüketme konusunda direnç, sebze veya diğer besinlerin tüketiminde bir sınırın bulunması, beğenme ya da beğenmeme şeklinde yemek tercihlerinin fazla olması ve özel öğün hazırlama ihtiyacının olması [24], [25]
• Tharner ve ark. Çocuk Yeme Davranışı Anketi(ÇYDA) ölçeğinden faydalanarak; seçiciliği yemek seçme, yavaş yeme lezzete karşı bir hevesin olmaması olarak tanımlamıştır[26]
Yemek seçiciliği prevelansı Hollanda’da 4 yaş çocuklarda %5,6[26] ve Amerika’da 2 yaş çocuklarda %50[27] bulunmuştur. Erkek ve kızlarda eşit oranda tespit edilmiştir. Yemek seçiciliğinin nedenleri; kişisel özellikler, ebeveyn davranışları/besleme tipleri, yeme baskısı[28], [29], anne sütü ile beslenmenin olmaması, ek gıdaların 6 aydan önce başlanması[30], çiğnenerek yenen besinlerle geç karşılaşma[31] olarak özetlenebilir ve kardeşin olması ve ileri anne yaşı[23], annenin sağlıklı yeme alışkanlığının olması[32] koruyucu faktörlerdendir. Yemek seçiciliğinin sonuçları; yüksek enerji[33], enerji yoğun yiyecek[26] alımı, çeşitliliğin az olmasından dolayı besin tüketiminde ve enerji alımında azalma[27], [35], [36] sebze ve meyve alımında azalma[26], [36]–[39], vitamin ve mineral alımında azalma[27], [35], [38], tahıl ve lifli gıda alımında azalma[38], kilo alımında azalma[37], [40]–[45] ya da aşırı kilolu olma [33] yeme bozukluğu gelişimi[46]dir.
8
Okul öncesi dönem yetişkinlik için temel oluşturan pek çok alışkanlığın geliştirildiği bir dönemdir. Sağlığı etkileyebilecek alışkanlıklar ve somut algı bu dönem de kazanılmakta, anne ve babanın davranış ve tutumu, ailenin kültürel, geleneksel yapısı, beslenme ortamı ve kamu politikaları da dâhil olmak üzere birçok etmenden etkilenmektedir[2,4]. Okul öncesi dönemdeki ebeveyn besleme davranışlarını ve çocuk beslenme alışkanlıklarını incelemek önemlidir çünkü;
• Hızlı büyümenin motor ve kognitif gelişimin olduğu önemli bir dönemdir; beyin gelişimi büyük oranda yaşamın ilk yıllarında, özellikle anne karnında ve doğumdan sonraki ilk beş yılda gerçekleşmektedir[31]
• Çocuklar hala ebeveynlerine yemek konusunda bağımlıdır; ebeveynlerin gözetimi altında diğer çocuklarla sosyal etkileşimler kurmakta ve otonomi geliştirmektedir.
• Daha önceki yıllara göre çocuk-ebeveyn davranışları daha gelişmiş durumdadır[47]–[49]
• Obezite önleme çalışmaları okul öncesi dönemde daha etkili olarak bulunmuştur[50]
• Yeme davranışlarının oluştuğu bir dönemdir.
• Daha önceki çalışmalara göre iştah özellikleri yaş bağımlı[43], [51], [52] ve birçoğu yaklaşık 3 yaşında stabil hale gelmektedir[51], [53].
• Ayrıca yemek reddetme veya çok az yemek olarak tanımlanan seçici yemek alışkanlıkları 3-5 yaş arasında daha yaygın olarak belirlenmiştir[54], [55].
• Bir yaşından önce bebekler ilk defa besin lezzeti ve yapısı ile karşılaşmakta ve bu yaşta neofobi tanımı için çok erken ve seçici olarak tanımı için uygun değildir[56]
Sonuç olarak, Türkiye’de dünya çapında sık kullanılan ve geniş bir literatürün oluşmasına katkıda bulunan Çocuk Yeme Davranışı Anketi(ÇYDA) ve Çocuk Besleme Anketi(ÇBA) anketlerinin kullanıldığı populasyon bazlı bir çalışma ileİzmir’deki okul öncesi dönem çocukların beslenme davranışları ve vücut ağırlığının saptanması sağlanarak bunlara etki eden etmenlerin incelenmesi sonucu önemli veriler elde edileceği düşünülmüştür.
9
Amaç:
Sağlıklı 2-5 yaş çocukta;
• Ebeveynin baskıcı, kısıtlayıcı, izlemci davranışları ve algılanan çocuk ve algılanan ebeveyn kilosu, çocuk besleme için algılanan sorumluluk, çocuk ağırlığı hakkında ilgi gibi ebeveyn çocuk besleme davranışları ile çocuk yeme davranışı arasındaki ilişkinin yönünü belirlemek
• Ebeveynin davranışları/ilgisi ve çocuğun yeme davranışının çocuk VKI’ne etkisini belirlemek
Varsayım:
• Sağlıklı 2-5 yaş çocuklarda ebeveynin besleme davranışları ve çocuk yeme davranışları çocuk kilosu ile ilişkilidir.
Alt Araştırma Soruları:
• Sağlıklı 2-5 yaş çocukta ebeveynlerin beslenme ile ilgili davranışları nasıldır?
• Sağlıklı 2-5 yaş çocukta yemek seçiciliği ve obezite prevelansları nedir?
10
BİRİNCİ BÖLÜM
GENEL BİLGİLER
1.1.OKUL ÖNCESİ DÖNEM ÇOCUKLARDA BÜYÜME VE GELİŞME
Büyüme, vücudun geneli veya belli bir bölümünün hacminin veya miktarının artması; diğer taraftan gelişme ise biyolojik, sosyal ve duygusal yönlerden işlevsel değişikliklerin oluşmasıdır[57]. Büyüme ve gelişme; insanın anne karnında hücresel düzeyde oluşumundan başlar, ergenliğin sonuna kadar devam eder[58]. Büyüme, genetik ve çevresel etmenlerin denetimi altında olup prenatal, bebeklik, çocukluk ve ergenlik dönemlerinde bireysel farklılıklar içermektedir[3].
1.1.1. Fiziksel, Psiko-sosyal ve Bilişsel Gelişim
Çocuk gelişiminde, psiko-sosyal, biyolojik ve kaltıtsal faktörler etkili olmaktadır[59]. 8 yaşa kadar devam eden çocukluk dönemi ve de özellikle 3-6 yaş arası okul öncesi dönem; çocuğun fiziksel, sosyal, bilişsel, duygusal ve gelişimin şekillenip yaşamın geri kalan süreci için temel oluşturan önemli bir süreçtir. Bu süreçler birbirinden bağımsız olmayıp sağlık, beslenme, duyusal uyarı verilip verilmemesi ve bakım gibi birçok etkenle ilişkilidir [60].
1.1.1.1.Fiziksel Gelişim
Çocukların fiziksel gelişimi yavaş ilerlerken, bilişsel ve psiko-sosyal gelişim ise hızlı ilerlemektedir [57]. Fiziksel gelişimin en fazla ve en hızlı olduğu dönem 0-1 yaş arasındaki bebeklik dönemidir ve bu gelişimin en iyi göstergesi vücut ölçülerindeki değişikliklerdir[61]. Erken çocukluk sürecinde baş çevresi az miktarda artar, gövdenin uzama hızında yavaşlama, omuzlarda genişleme, karın bölgesinde düzleşme olur; kol ve bacaklarda ise yüksek oranda uzama olur ve bu değişiklilkler daha olgun vücut oranlarının
11
oluşmasına yardımcı olur. Artan fiziksel aktivitelerin ve yürüyüşün sonucu olarak bacak, karın ve sırt kaslarının güçlenir ve orantılı bir vücut duruşu oluşur [62]. Bu süreçte, kalp hızı zamanla yavaşlayarak erişkinlere benzer, gastrointestinal sistem bütün yiyecekleri sindirebilir hale gelir ve sinir sistemi gelişimi büyük oranda tamamlanır. Tüm sistemlerin ve duyu organlarının, kemiklerin, kasların, beynin gelişmesi ve boyun uzaması, kilo artışını bulunduran fiziksel gelişim dönemi; psikomotor, duygusal ve zihinsel gelişimi de etkiler. [63]
Büyüme hızı bir yaştan sonra yavaşlar ve ergenliğinbaşlangıcı ile yeniden hızlanır. Okul öncesi dönemde fiziksel gelişim bazı yönler açısından durağan kalır [60]. Bir yaşın sonunda % 50 artış gösteren boy uzamasına rağmen, çocuk dört yaşına geldiğnde bu oran iki katına çıkar. Kilo 2-10 yaş arasında senede ortalama 2-3 kg artar, boy uzunluğu ise en az 2,5 cm olmakla birlikte ortalama 6-8 cm artar. Okul öncesi ve okul çağındaki çocuklarda vücut oranları nispeten sabit kalır ve diğer taraftan cinsiyetler arası farklılıklar gösterir. Bunun yanı sıra vücut yağ oranı, hareket ile artan kas kütlesinin sonucu olarak erken çocukluk dönemi olan 4-6 yaş arasında giderek azalır[63], [64].
Okul öncesi ve okul çağı dönemi çocuklarındaki büyüme hızının yavaş artışı çocuklarda bazı bireysel farklılıklardan dolayı değişkenlik gösterebilmektedir. Ayrıca çocuklarda iştah ve besin tüketiminde farklılıklar oluşabilmektedir. Ebeveynler çocuğun büyüme hızında yavaşlama ve çocuğun iştahsızlığı nedeniyle kaygı duymakta ve öğünler bir mücadeleye dönüşebilmektedir[62].
1.1.1.2. Psikososyal Gelişim
Bu dönemde çocuk, bulunduğu toplumun içinde gelenek-görenek, ahlak gibi değerlerin bulunduğu toplumsal değerleri ve davranış biçimlerini özümser, toplumun bir parçası haline gelir ve çocuk kendine dönük (ego-santrik) bir durumdan topluma dönük (sosyosantrik) bir sürece doğru hızla ilerler[65]. Kalıtsal özellikler sosyalleşme ile bütünleşir ve bireyi diğer bireylerden ayırt eden kişilik özellikleri ortaya çıkmaya başlar [66]. Çatışma, itiraz ve kaygıların gerilemeye başladığı bu süreçte disiplin kavramı
12
öğrenilir ve çevreye karşı uyum sağlanmakta ve sonuç olarak ebeveyne karşı olan duygusal bağ zamanla çocuğun sosyal çevre ve topluma dâhil olmasıyla azalır[57].
Çocuklarda davranış sorunlarının gelişmesinde en önemli faktör ebevynlerdir ve ebeveynlerin olumsuz tutumu ve ruhsal yapısı, ailenin formatı, boşanma, ebeveynlerin çocuk ilişkisinin kapsamı, olması gerekenden az duygusal destek, düşük sosyoekonomik düzey, bebeklik döneminde güvenli ilişkinin gelişmemiş olması gibi nedenler çocukta sosyal beceri gelişiminde önemli etkenlerdir[66].
1.1.1.3. Bilişsel Gelişim
Bebeklik döneminin başlamasıyla birlikte çevreyi, dünyayı algılamasını ve tanımasını sağlayan aktif zihinsel aktivitelerin gelişmesi başlar ve bu süreçte düşünce yolakları daha karmaşık ve etkili hale gelir [63]. Bilişsel gelişim için merak temel itici güçtür ve duyusal girdileri, algıyı anlamlandırma fırsatı sağlar [60]. Okul öncesi dönem, doğum sonrasındaki beyin ve bilişsel gelişimin hızlı olduğu bir süreçtir [67]. Bu süreç fiziksel koordinasyon, mantıksal düşünme, algı, dikkat, bellek, dil ve hayal gücü gibi geniş yelpazedeki becerilerin geliştirildiği bir dönemdir ve çocuk zengin hayal dünyası sayesinde gerçek dünyayı tanımaya başlar [57].
1.2.BÜYÜME VE GELİŞMENİN ÖNEMİ
Çocukları erişkinlerden ayıran en temel özellik sürekli büyüme, gelişme ve değişme sürecinde olmalarıdır [68]. Normal çocuk büyüme ve gelişiminin bilinmesi ve ayrıca normal durumlardan sapmaların tanımlanması, hastalıkların tanınması ve önlenmesi açısından önemlidir. Dolayısıyla büyüme ve gelişmenin yavaşlaması, durması ya da normalden farklılıkların olması, çocuğun sağlığında bozulma olduğunun en belirgin göstergesidir [69].
Büyüme ve gelişme; cinsiyet, diyet, çevresel uyarılar, gelenek, sosyoekonomik durum, kültür gibi birçok etmenden etkilenmektedir[70]. Genetik faktörler ve cinsiyeti
13
değiştirmek mümkün değilken; sosyoekonomik durumu, kültür ve gelenekleri değiştirmekte zorluk yaşanabilir.
Diğer taraftan çocuğa doğru beslenme alışkanlıklarını kazandırmak mümkündür ve bu sayede çocuk sağlıklı, verimli ve uzun bir yaşam sürdürülebilir [71]. Bilhassa yoksul toplumlarda sağlık ve beslenme ile ilgili problemlerin sonucu olarak yetersiz besin alımı ve/veya ağır ve sık tekrarlanan enfeksiyon hastalıkları ile sonuçlanabilmektedir [72]
Büyümede etkili olan çevresel etmenlerin başında beslenme bulunmaktadır [73]. Çocuğun beslenme durumunu anlamak, şişmanlık ve malnütrisyonu belirlemek amacıyla vücut ağırlığı ve boy uzunluğunun belirli aralıklarla ölçülerek takip edilmesi ve standart büyüme eğrileri ile karşılaştırılması önemlidir[74].
DSÖ tarafından bilhassa yaşamın ilk üç yılında olmak üzere ve beş yaşından küçük her çocuğun büyümesinin izlenmesinin gerektiği belirtilmekte ve doğumdan itibaren ilk aydan itibaren 6.aya kadar ayda bir, 6. aydan 2 yaşına kadar üç ayda bir ve 2 yaşından 6 yaşına kadar altı ayda bir olmak üzere büyüme ve gelişmenin değerlendirilmesi önerilmektedir[69], [75], [76].
1.2.1.Büyüme ve Gelişmenin Değerlendirilmesi
1.2.1.1.Vücut kitle indeksi (VKİ), “Body Mass Index” (BMI), “Quetelet İndeks”
Obezite ve malnütrisyonun belirlenmesinde Vücut kitle indeksi (VKİ), “Body Mass Index” (BMI), 1960’lardan bu yana kullanılan bir yöntemdir. Bu yöntem daha sonraları çocuklardaki vücut yağının ölçülmesinde de kullanılmaya başlanmıştır [77]. VKI’nin yanı sıra triseps deri kıvrımı kalınlığı, biyoelektrik impedans ve DXA gibi yöntemler de vücut yağlılığının belirlenmesinde kullanılan diğer yöntemler arasında gösterilmektedir. Yukarıda bahsedilen bu yöntemler daha kesin sonuçlar veriyor olsa da uygulanması ve maliyeti açısından VKI, araştırmacılar tarafından daha fazla tercih edilmektedir[78]. Temel prensibi kg olarak ağırlığın, metre cinsinden boy uzunluğunun
14
karesine bölünmesidir. Yaşa ve cinse göre VKI persentilleri belirlenmiştir. Bu tabloya göre 95. persentil üzerinde kalan vakalar obez olarak değerlendirilmektedir. Ancak bu tanım persentillerin elde edildiği topluma özgü olup genel uygulamaya pek elverişli değildir. Örneğin şişmanlık oranının %25’lere vardığı ABD çocuklarının 82. persentil değeri, Brezilya çocuklarının yaklaşık 95. persentil değerine ve İngiliz çocuklarının yaklaşık 90 persentil değerine uymaktadır. Bu yüzden dört kıta (Asya, Avrupa, Kuzey-Güney Amerika) çocuklarından elde edilen veriler birleştirilerek 2-18 yaş arası uluslararası VKI değerleri elde edilmiş ve şişmanlık tanımı için bu ölçütlerin kullanılması önerilmiştir Ülkemizde de Neyzi ve ark. tarafından oluşturulan büyüme eğrileri ve referans değerleri, büyüme ve gelişme çalışan araştırmacılar tarafından sıklıkla kullanılmaktadır [79].
VKI özellikle z skorları hesaplanarak değerlendirildiğinde çok daha iyi sonuçlar vermektedir [80]. Obezite ve malnütrisyonun belirlenmesinde, ABD Hastalıkları Önleme ve Kontrol Merkezi (CDC) ve Dünya Obezite Federasyonu’nun (World Obesity Federation) yaş ve cinsiyete göre yüzdeliklere dayalı VKI z skoru kesim değerleri sıklıkla araştırmacılar tarafından kullanılmaktadır [81].
1.2.1.2.Obezitenin değerlendirilmesi
Obezite değerlendirilirken vücut yağ dokusu ile yağsız doku oranlarının belirlenmesi önemlidir. Vücut yağı ölçümü için kullanılan direkt ve indirekt yöntemler mevcuttur.
1.2.1.2.1.Vücut Yağının Direkt Ölçümü
a. Su altı tartımı ile vücut dansitesinin hesaplanması: “Altın standart”
b. Toplam vücut suyunun izotop dilüsyonu ile saptanması:
c. Toplam vücut potasyumunun ölçülmesi: yağsız doku kitlesi hakkında fikir verir.
15
d. Nötron aktivasyonu
e. Vücudun biyoelektriksel iletkenliğinin saptanması
f. Bilgisayarlı tomografi
g. Manyetik rezonans görüntüleme
h. Dual enerji x-ray absorpsiyonunun değerlendirilmesi
1.2.1.2.2. Vücut Yağının İndirekt Ölçümü
Obezite tanısında antropometrik ölçümler kolay, hızlı, pratik ve ucuz olmaları nedeniyle sıklıkla kullanılmaktadır. En sık kullanılanlar; boya göre ağırlık (rölatif ağırlık), çevre ölçümleri, cilt kıvrım kalınlıkları ve vücut kitle indeksidir (Quetelet indeks).
1.2.1.2.2.1.Boya göre ağırlık (Rölatif Ağırlık-RA)
Obezite için çocuklar değerlendirilirken bilhassa boyları göz önünde bulundurulur çocuğun ağırlığı ideal ağırlık ile mukayese edilir. İdeal ağırlığın belirlenmesinde her ülke kendi standartlarının kullanmalıdır yani yaş ve cinsiyete göre düzenlenmiş boy ve kilo içeren tablolardan faydalanarak çocuğun boy yaşına uygun ağırlığı tespit edilir. Boyunun 50 persentilde olduğu yaşın 50 persentildeki kilosu o çocuğun ideal kilosudur. Çocuğun ölçülen ağırlığının ideal ağırlığına oranlanması ile rölatif ağırlık tespit edilir.
(Rölatif ağırlık= hastanın ölçülen ağırlığı/ aynı boydaki normal çocuğun ağırlığı x 100)
Rölatif ağırlığın %120 üzerinde olması obezite olarak kabul edilmektedir.
16
1.2.1.2.2.2.Çevre ölçümleri
Çevre ölçümleri vücut dansitesi, yağsız vücut dokusu, adipoz doku kitlesi, total vücut protein kitlesi ve enerji depolarının göstergesidir. Çevre ölçümlerini belirlemek için genellikle üst orta kol, bel, kalça, uyluk ve baldır çevreleri kullanılır.
1.2.1.2.2.3.Cilt kıvrım kalınlıkları
Obezitede yağın bir kısmı cilt altında birikir. Cilt altı yağ dokusunu belirlemek için cilt kıvrım kalınlığı ölçülür. Ölçüm kaliper denen özel aletlerle yapılır ve en sık kullanılanlar “Harpenden” ve “Lange” kaliperleridir. Cilt kıvrımları aletin uçları arasında tutulur ve göstergeden kalınlık tespit edilir. Triseps, biseps, subskapular ve suprailiak bölgelerde ölçüm yapılabilir ve genellikle kullanılan triseps cilt kıvrım kalınlığı ölçümüdür. Yaşa göre belirtilen persentillere göre 85 persentil üzerindeki ölçümler obezite olarak değerlendirilir ama bu yöntem tecrübeye ihtiyaç vardır ve uygulamak kolay değildir.
1.3.OKUL ÖNCESİ DÖNEM ÇOCUKLARDA BESLENME
1.3.1.Beslenmenin Önemi
Beslenme; büyüme, yaşamın devamlılığı ve sağlığın korunması için besinlerin vücuda alınarak kullanılmasının yanı sıra insan gereksinmelerinin başında gelmektedir. Anne karnında başlamakla birlikte yaşamın sonuna kadar bilinçli olarak yapılmalıdır[58], [82]. Bilhassa okul öncesi dönemde, çocukların kazandığı yanlış beslenme alışkanlıkları daha sonraki yıllarda beslenme sorunlarının ortaya çıkmasına neden olabilmektedir[83]. Büyüme, diş, kemik, kas gelişimi ve kan yapımı gibi vücut işlevlerinin sağlıklı olması için çocukların beslenme özellikleri ve besin öğeleri gereksinimleri farklıdır. Çocuklar yaş, cinsiyet ve fiziksel aktiviteleri uygun yeterli ve dengeli beslenmelidir [62], [83].
17
1.3.1.1.Yeterli ve Dengeli Beslenme
"yeterli ve dengeli beslenme" vücudun büyümesi, yenilenmesi ve çalışması için gerekli bütün besin öğelerinin her birinin, yeterli miktarda karşılanması ve bunun yanı sıra vücutta uygun şekilde kullanılması olarak tanımlanabilir[84]. Yetersiz beslenme ise besin öğelerinin vücudun gereksiniminin altında alınması sonucunda yeterli enerji oluşmaması ve vücut dokularının yapılmaması durumu olarak tanımlanabilir. "dengesiz beslenme" ise yanlış besin seçimi, besinlerin gereken miktardan az tüketilmesi veya fazla tüketilmesi sonucu vücutta yağ dokusunun artması olarak adlandırılır[85]. Erken çocukluk döneminde gerekli olan tüm enerji ve besin öğelerini içeren bir beslenme; sağlıklı bir yaşam sürdürülmesi, fiziksel, sosyal, duygusal ve bilişsel gelişim için gereklidir [86], [87].
Büyüme, gelişme sağlıklı yaşam sürdürebilmesi için 50 farklı çeşit besin öğesine ihtiyaç vardır. Her çeşit besinin içerisinde değişik miktarlarda besin öğeleri bulunmaktadır ve yaşamın devamlılığı için gereksinim duyulan bu besin öğeleri; karbonhidrat, protein, yağ, vitaminler, mineraller ve su olmak üzere altı grupta toplanabilir. Ayrı özelliklere sahip besinlerin her birinin vücutun işlevselliği üzerinde ayrı işlevleri bulunmaktadır[1], [88]. Yeterli enerji alımı sayesinde vücudun düzenli çalışması, hareketlerin düzenlenmesi, vücut sıcaklığının korunması ve ayrıca yeterli büyümenin sağlanması ve proteinlerin de büyüme için faaliyet göstermesi sağlanır. Sağlıklı çocuğun enerji ihtiyacı; bazal metabolik hız (BMH), enerji harcaması (TEE) ve bunların yanısıra büyüme hızı ve fiziksel aktivite miktarına göre tespit edilmektedir[89]. Çocukların sürekli büyüme ve gelişme sürecinde bulunması bazal metabolizma için harcanan enerjinin yüksek ve fiziksel aktivite düzeyinin artmış olmasından dolayı enerji gereksinimi yetişkinlere kıyasla daha fazladır. Çocuk enerji ihtiyacı; kg olarak vücut ağırlığı ya da cm olarak boy uzunluğu başına belirlenir. Okul öncesi dönem çocukların günlük enerji ihtiyacı 80-90 kkal/kg vücut ağırlığı olarak önerilmek iken okul öncesi dönem çocuklar günlük enerjinin; % 45-65’ini karbonhidrat, % 25-35’ini yağ ve % 10-30’unu ise proteinden sağlaması gerekmektedir[90].
18
1.3.1.2.Yetersiz ve Dengesiz Beslenme
Yetersiz ve dengesiz beslenme bireylerin fiziksel, sosyal ve zihinsel gelişimlerinin yanı sıra, toplumun ekonomik ve sosyal gelişimini de olumsuz etkileyebilmektedir ve bu olumsuzluklardan en çok bebek ve çocuklar etkilenmektedir [69].
DSÖ tarafından çocuk ölümlerinin % 7’sinin birincil ve % 46’sının ikincil nedeni yetersiz ve dengesiz beslenme olarak bildirilmiştir [89]. Diğer taraftan çocuk ölüm hızının yetersiz beslenen toplumlarda, yeterli beslenen toplumlara göre daha yüksek olduğu ve yetersiz beslenen toplumlardaki çocukların büyüme hızlarının yeterli beslenen toplumlara göre daha yavaş olduğu tespit edilmiştir. Bunların yanı sıra yetersiz beslenme çocuklarda zihin gelişimini de olumsuz yönde etkilemektedir [91], [92].
Yetersiz ve dengesiz beslenme; marasmus, beriberi, skorbüt, pellegra, xeropthalmia, anemi, raşitizm gibi bazı hastalıkların oluşumuna doğrudan ve kalp damar hastalıkları, enfeksiyon hastalıkları, diyabet, hipertansiyon, şişmanlık gibi hastalıkların ise gelişimine dolaylı olarak sebep olmaktadır. Bunlara ilave olarak; kızamık, boğmaca, difteri, kronik ishal, solunum yolları hastalıkları gibi çocuk hastalıkları da yetersiz ve dengesiz beslenme sonucu sık görülmektedir ve dengesiz beslenme bu hastalıkların daha ağır seyretmelerine neden olabilmekte ve hatta hastaların bir kısmıda ölümle sonuçlanabilmektedir[85], [93].
1.3.1.2.1.Besin Öğelerinde Yetersizlik
1.3.1.2.1.1.Demir (Fe)
Demir eksikliği anemisinin nedenleri, bebeklik döneminde tamamlayıcı besinlere geç başlanması, inek sütü ile beslenme, daha sonraki yıllarda demirden fakir diyet ya da diyare, enterit, çay-kahve gibi yiyecekler ve ilaçlarla etkileşim gibi nedenlere bağlı azalmış demir emilimidir. Süt çocukluğu dönmeinde ve mensturasyon gören ergenlerde
19
demir eksikliği anemisi daha fazla görülür; ancak büyümesi hızlı olan ve gereksinimleri yeterince karşılanmayan tüm çocuklar risk altında bulunmaktadır [94], [95].
Demir eksikliği anemisi sonucunda çocukta; zihinsel, motor ve psikolojik gelişim geriliği, iştahsızlık, huzursuz, hırçın, uyumsuz, ağlayan, gece uyumayan çocuk gibi davranış bozuklukları, enfeksiyonlara karşı direncin düşmesi, daha ileri vakalarda; taşikardi, kalp büyümesi gibi fizyolojik sorunlar ortaya çıkar [96], [97]. Demir eksikliğini önlenmek için; 6 aydan sonra tamamlayıcı besinlere geçilmeli, besinler demir yönünden zenginleştirilmeli, anne sütünün yetersiz olduğu dönemlerde demirden zenginleştirilmiş formul besinler verilmeli, ilk bir yıl kesinlikle inek sütünün verilmemeli, 9-12. ayda bebekler demir eksikliği açısından taranmalı ve bebeklere demir profilaksisi uygulanmalıdır [94], [97].
1.3.1.2.1.2.D Vitamini
D vitamini eksikliği sonucunda süt ve süt ürünlerini tüketmeyenlerde, katı vejateryan diyet uygulayanlarda, kısa barsak sendromu, çölyak hastalığı, kistik fibroz gibi malabsorbsiyon sendromu olan çocuklarda nutrisyonel rikets/raşitizm görülür [93], [95], [98]. D vitamini eksikliği ile birlikte çocuklarda; osteopeni, büyüme-gelişmede duraksama, kafatasında kalınlaşma, bacaklarda içe ya da dışa kıvrılma, el bileklerinde genişleme, kostokondral tespih gibi iskelet anomalileri, kırıklar, kas krampları ve güçsüzlük görülebilmektedir[94], [97]. Çocuklara, hayatın ilk haftasından itibaren beslenme tarzı ne olursa olsun tüm bebeklere en az bir yaşına kadar 400 ünite/gün D vitamini (günde 3 damla) başlanmalı; 1-18 yaş aralığındaki çocuklarda ise, 600 ünite/gün D vitamini mutlaka verilmelidir [94], [95].
20
1.3.1.2.1.3.Diğer Mineral Eksiklikleri
Vücutta gereksinim duyulan miktarlara göre mineraller; kalsiyum, fosfor, potasyum, magnezyum, sülfür, sodyum olmak üzere majör ve demir, çinko, selenyum, iyot olmak üzere eser mineraller olarak iki gruba ayrılır[99], [100]. Mineraller; büyüme- gelişme, vücut sıvıları ve elektrolit, asit-baz dengesinin sağlanmada, kasların kasılmasında ve sinir iletiminde görevleri bulunmaktadır [99]. Çocuklarda en önemli olan ve eksiklikleri görülen mineraller demir, çinko ve kalsiyum olarak değerlendirilebilir [99], [100].
1.3.1.2.1.3.1.Kalsiyum (Ca)
Kalsiyumun en önemli kaynağı olan süt ve ürünleridir ve çocuklarda kemik mineralizasyonu ve büyümesi için gerekmektedir. Yeterli miktarda tüketmeyen çocuklar büyüme geriliği ve kemik bozuklukları riski altındadır [101].
1.3.1.2.1.3.2.Çinko (Zn)
Zn eksikliğinde büyüme geriliği, iştahsızlık, koku ve tat duyularında bozukluk ve yara iyileşmesinde gecikme görülen büyüme için önemli bir mineraldir. Özellilkle orta ve düşük gelir grubundaki ailelerin okul öncesi ve okul çağındaki çocuklarında Zn yetersizliği görülmektedir ve çinkonun en iyi kaynakları et ve balığı yeterli tüketmemesinden kaynaklandığı belirtilmektedir [101].
1.3.1.3.Besin Alerjileri
Besinlere veya besinlerde bulunan katkı maddelerine karşı gelişen bağışıklık yanıtı besin alerjisi olarak tanımlanır ve bu yanıtın % 90’ına yumurta, inek sütü, fıstık, yer fıstığı, balık, kabuklu deniz ürünleri buğday ve soya gibi besinler neden olmaktadı. Bunların yanı
21
sıra bazı etler, mantar, salatalık gibi bazı sebzeler, portakal, mandalina gibi bazı meyveler, çikolata ve çay da alerjiye neden olan besinler arasında yer bulmaktadır. Alerjik reaksiyonlar dudak ve ağız çevresinde kaşıntıdan ölüme kadar giden çeşitli geniş bir yelpaze içinde görülebilmektedir [90]. Çocukların yaklaşık olarak % 8’i besin alerjisinden etkilenmekte ve besin alerjisi sıklığı özellikle gelişmiş batı ülkelerinde giderek yükselme eğilimindedir[102]. Bu yükselme eğiliminin nedeni; besin içeriklerinin değişmesi ve hazırlanma yöntemleri, emzirmenin geç başlanması, çocuk ve annenin beslenme alışkanlıkları ve antiasit kullanımı gibi nedenler olarak açıklanmaktadır [103], [104].
1.3.2.Obezite
DSÖ tarafından obezite yağ dokularında sağlığı etkileyecek oranda anormal veya aşırı miktarda yağ birikimi olarak tanımlanmaktadır[105].
Alınan ve tüketilen enerji düzeyindeki dengesizlik nedeniyle oluşan obezite; sosyal, psikolojik ve diğer bazı ciddi tıbbi problemler yaratabilen önemli bir sağlık sorunudur [106]. Bugün gelinen noktada çocukluk çağı obezitesi prevalansının 1970'lerdeki değerlerden 10 kat fazla olduğu bildirilmektedir [6]. DSÖ’nün 2013 verilerine göre 5 yaş altı 42 milyon hafif şişman ya da şişman çocuk bulunmaktadır [7]. NHANES raporuna göre 2-19 yaş arası çocuk ve ergenler için 1999-2004 yılları arasında Amerika Birleşik Devletleri’nde şişmanlık sıklığı % 17,1 ve hafif şişmanlık sıklığı ise % 33,6 olarak, 2-5 yaş arası çocuklar için ise; çocukların % 13,9’u şişman ve % 26.2’si hafif şişman olarak raporlanmıştır [8]. Diğer taraftan CDC 2-19 yaş arası çocuk ve ergenlerde şişmanlık sıklığını 2003-2006 yılları için % 16,3 olarak tespit etmiştir [9]. Avrupa’da yedi ülkeden (Türkiye, Bulgaristan, Romanya, Litvanya, Almanya, İtalya ve Hollanda) ortalama yaşı 8,6±1,2, %50,2 erkek olan 5206 okul çocuğunda, Türk çocukları için obezite prevalansı %7,7 ile Avrupa’da Romanya’nın ardından ikinci sırada olduğu tespit edilmiştir[10]. 0-5 yaş çocuklar için TBSA 2010 Türkiye’de şişmanlık görülme sıklığını % 8,5 olarak tespit edilmiştir [11]. TBSA 2013’te ise; 5 yaş altı çocukların % 11’inin şişman olduğu belirlenmiştir [11] .
22
COSI-TUR 2016 sonuçlarına göre Turkiye’de 7-8 yaş grubu ilkokul 2. sınıfa giden cocukların %14,6’sı fazla kilolu ve ayrıca %9,9’u obez olduğu tespt edilmiştir (sıra ile kızlarda %15,7 ve %8,5; erkeklerde %13,6 ve %11,3). Bu sonuçlara istinaden Turkiye’de 7-8 yaşındaki her 4 cocuktan biri fazla kilolu veya obez olduğu söylenebilir. COSI-TUR 2013 calışması ile karşılaştırıldığında, cocuklarda obezite probleminin üç yılda %19,3 arttığı (kızlarda %28,8, erkeklerde %13) ve kız cocuklarındaki artış oranının alarm boyutlarında olduğu gorulmektedir[10]. Tablo1’de Türkiye’de yapılan yerel çalışmaları özeti bulunmaktadır.
Tablo 1: Türkiye ‘de çocukluk çağı obezite prevelansları
Çalışma/ Yazar
Yapıldığı Yer/Yıl
Katılımcı Sayısı/Yaş Grubu
Obezite Prevalansı (%)
Kanbur ve ark. [107]
Ankara/1999-2000
6462/9-16 yaş
Genel: 2,3
Soylu ve ark. [108]
İzmir/2000
1024 (K: 511, E: 513)/ort. 10,1
Genel: 1,3
Atamtürk ve ark. [71], [109]
Ankara/2009
891 (K: 446, E: 445)/7-14 yaş
(K: 2,3 / E: 1,5)
Süzek ve ark. [110]
Muğla/2010
1170 (K: 564, E: 606)/6-15 yaş
Genel: 7,1 (K: 6,6 / E: 7,6)
Kara ve ark. [111]
Güneydoğu A./2010
1912 (K: 872, E: 1040)/7-16y
(K: 3,3 / E: 3,3)
Türkiye Beslenme ve Sağlık Araştırması (TBSA)[112]
81 il, /2010
2567/0-5 yaş,
Genel: 8,5 (K: 6,8 / E: 10,1)
1138/6-18 yaş
Genel: 8,2 (K: 7,3 / E: 9,1)
Aksoydan ve ark.[113]
Kocaeli/2011
319/ilkokul çağı
Genel: 4,1
Metinoğlu ve ark.[114]
Kastamonu/2012
480/10-12 yaş
Genel: 1,3
Muslu ve ark.[4]
Aydın/2012
2331 (K: 1101, E: 1230)/7-15yaş
(K: 13,7 / E: 21,5)
Altunkan ve ark.[115]
Karaman/2013
26025/6-19 yaş
Genel: 7,9 (K: 6,1 / E: 9,3)
Önsüz ve ark. [116]
Sakarya/2015
2166/6-15 yaş
Genel: 18,0
Gökler ve ark. [117]
Eskişehir/2015
3918/lise
Kırsal: 7,9 / Kentsel: 11,3
Obezite; çocukluk çağının en sık görülen kronik hastalıklardan biri olarak kabul edilmekle birlikte genetik, davranışsal, çevresel ve kültürel etkenlere bağlı multifaktöryel bir rahatsızlıktır[12]. Çocukluk çağı obezitesi; yetişkinlik obezitesine yol açmakta ve koroner kalp hastalığı, hipertansiyon erişkin diyabeti gibi pek çok kronik hastalık için zemin oluşturmakta [13]ve anormal psikolojik gelişime ve yeme bozukluklarına neden olabilecek etiketlenme riskini bulundurmaktadır [14], [15]. Obezite, hormonal ve
23
metabolik nedenlere bağlı kalıtsal nedenler ile davranış, kültür, yaşam tarzı ve sosyal-ekonomik durum gibi çevresel nedenlere bağlı olan bir olgudur. Şişmanlık kısmen genetik etmenlerle ilişkilidir ancak, fenotipik ekspresyonun oluşması için “obesogenik” bir çevrenin de olması gerekmektedir [118].
Obezite;
• Irk,
• Intrauterin ortam (hiperglisemi, açlık),
• Beslenme şekli(damak tadı oluşumu, yemek seçme, şekerli içeceklerin tüketimi, hazır besin tüketimi ve reklamlar),
• Fiziksel aktivite azlığı(okul servisleri, teknolojik araçlar, asansör, şehirler yeterli miktarda aktivite alanı bulunmaması, spor dersinie yetersiz katılım, televizyon veya bilgisayar başında aşırı vakit harcama),
• Ailesel nedenler (genetik, beslenme alışkanlıkları, çalışan anne, ekonomik sebepler),
• Sosyal nedenler (şehir hayatındaki olumsuz çevre koşulları)
• Psikososyal etmenler (büyük/parçalanmış aile, yaşlı anne, tek çocuk, aile içi huzursuzluk) gibi çevresel etmenlerden dolayı oluşmaktadır [119].
1.3.3 Malnütrisyon
Malnütrisyon, yaşamın sürdürülmesi, büyüme ve vücudun işlevleri için gereksinimi olan enerji ve besin ögeleri arasında hücresel bir dengesizlik durumu olarak tanımlanabilir[3]. Dengesiz beslenme sonucu gelişen malnütrisyon; fetal büyüme geriliği, düşük VKI, yaşa göre boy uzunluğunda kısalıkla tanımlanan bodurluk, boy uzunluğuna göre vücut ağırlığının düşük olması olarak tanımlanan zayıflık, yaşa göre vücut ağırlığında azalma olarak tanımlanan düşük kiloluluk ve ağır protein enerji malnütrisyonu(PEM) olan marasmus ve kuvashiorkor, vitamin ve mineral yetersizlikleri ile şişmanlık gibi sorunların tümünü kapsayan bir kavramdır. Bilhassa beş yaşın altı çocuk ölümlerinin % 49’unun nedeni malnütrisyondur.
24
Malnütrisyonun nedenleri arasında besin öğelerinin yetersiz alımı, sosyal-ekonomik durum doğumda ve sonradan gelişen hastalıklar, coğrafi konum, kültürel ve psiko-sosyal etkenler bulunmaktadır[90], [120] (Şekil 1). Enerji ve protein eksikliği esas neden olarak görünürken çevresel etmenlerin de etkili olduğu bir hastalıktır. Malnütrisyonun oluşumunda en önemli risk faktörleri anne sütünün yeterli süre alınmaması ve ek besinlere erken ya da geç başlanılmasıdır ve ayrıca düşük doğum ağırlıklı çocuklar da yüksek rik grubundadır [121], [122]. 0-5yaş grubu çocuklarda Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması (TNSA) 2013 bodurluk, zayıflık ve düşük kiloluluk oranları sırasıyla % 10, % 2 ve % 3 olarak belirlenmiştir[11].
Şekil 1: Malnütrisyonun nedenleri[90]
Enerji ve besin öğelerinin yeterince alınmaması
Gelir azlığı
Elzem besinlerin pahalı olması
Çocukların verilecek besinler konsunda bilgisizliği
Çevre sağlığı koşullarının yetersizliği
Enfeksiyonların yaygınlığı(Besin tüketimi, sindirim ve emilim azalır, kayıplar artar)
Tekrarlayan enfeskiyonlar
Beslenme ile ilgili sosyokültürel etmenler
Emzirme süresi
Ek besinlere erken ya da geç başlama
Ne zaman hangi besinlerin verileceğinin bilinmemesi
İnançlar ve alışkanlıklarDoğuştan yada
Doğuştan ya da sonradan gelişen hastalıklar
Malabsorbsiyon
Oksijen kullanımında yetersizlikler(doğumsal kalp hastalıkları)
Metabolizma bozukluğu hastalıkları
25
1.3.4.Okul Öncesi Dönem Çocuklarda Beslenme Problemleri
1.3.4.1. Beslenme Bozuklukları
Dünya çapında küçük çocukların ebeveynleri beslenme zorlukları konusunda endişe duymaktadır. Annelerin %50'sinden fazlası en az 1 çocuğunun az yediğini olduğunu iddia etmektedir ve bu rakam çocukların ∼20% ila %30 ‘una karşılık gelmektedir [27], [36], [123], [124]. Bu beliritilen beslenme sorunları seçici olarak tanımlanan hafif beslenme sorunundan otizmde görülen şiddetli beslenme sorununa kadar değişen geniş bir yelpazede bulunmaktadır[20].
Amerikan Psikiyatri Birliği (APA: American Psychiatric Association) 2013 yılında yayınladığı kriterlerde (DSM 5) yeme bozuklukları aşağıdaki gibi sınıflandırılmıştır:
1. Anoreksiya Nervoza
2. Bulimiya Nervoza
3. Tıkınırcasına Yeme Bozukluğu (İlk defa tanımlanan)
4. Tanımlanmamış Yeme Bozuklukları (EDNOS: Eating disorder not otherwise specified) [125], [126]
1980’lerden günümüze kadar ortak bir terminoloji oluşturulamamıştır [127]–[130]. Pediatristler genel olarak organik durumlara odaklanıp davranışsal durumlara odaklanmamıştır [128], [129]. Diğer taraftan psikiyatristler beslenme sorununu; [131] davranışsal problemlere odaklanıp klinik gözlemlerle tanımlanıp içeriğinde çok fazla farklılıklar bulunduran ve uygun terapi ihtiyacı bulunmayan‘yapı’ olarak tanımlanan bir tanım içinde incelemişlerdır. Bryant-Waugh ve ark.[126], Kreipe ve Palomaki ve ark.[132] erken çocukluk beslenme problemlerini DSM V’e göre Kaçıngan/Kısıtlayıcı Gıda Alım Bozukluğu olarak tanımlanması gerektiğini belirtmişlerdir; çünkü bu çocukların tanı kriterlerinden çocuğun az yemesi, sınırlı sayıda yemek yeme ve yeme korkusu gösterme kriterlerini karşıladığını belirtmişlerdir. Son yıllarda yapılan sınıflandırmalarda [133] ebeveyn algısını klinik bir çözüme kavuşturulmasını gerektiren
26
ayrı bir kategori olarak değerlendirmemiştir. Davies ve ark. [134]’nın da belirttiği gibi beslenme bozuklukları besleyen ve çocuk arsındaki ilişki problemi ile birlikte değerlendirilmesi gereken bir problem olarak değerlendirilmeli ve bakımverenin besleme biçimi bu problemin çözümü konusunda değerlendirlmesi gereken önemli bir yere sahiptir.
Bu çocuklarla karşılaşan sağlık çalışanlarının 1)basit, kullanımı kolay 2)organik ve davranışsal bakış açılarını bulunduran 3) çocuk ve besleyen kişi açısından belirti şiddeti olarak geniş bir aralık içeren 4) ebeveynlik ve beslenme stilleri etkisini içeren bir bakış açısına ihtiyaç duymaktadır. Bu sayede sağlık çalışanı sistematik bir tarama yapabilecek, her beslenme bozukluğu problemi tipini tanıyıp uygun şekilde yönetmek konusunda problem yaşamayacaktır. Unutulmamalıdır ki beslenme problemleri iyi beslenen, obez çocuklarda da görülebilmekle birlikte genelde memeden fincan ya da biberon gibi yöntemlere geçiş, memeden ek besinlerle beslenmeye geçiş gibi geçiş durumlarında daha sık olarak görülmektedir [30], [135] .
Beslenme ile ilgili problemler için literatürde farklı terimler kullanılmaktadır ve genel olarak bu terimleri açıklamak gerekirse;
Neofobi: Yeni ya da bilinmeyen yemeklerin reddedilmesi olarak tanımlanabilir. Genelde tüm omnivor canlılar yani bitkisel ve hayvansal besinleri birlikte tüketen canlılarda görülmektedir ve tekrar eden sunumlarla bu problem çözülebilmektedir [21].
Seçici beslenme: Farklı ülkelerde değişik tanımları ve anlamları bulunmaktadır[21], [127]. Seçici beslenme için farklı kriterler oluşturulmuştur yazarlar tarafından ve bazı kültürlerde iştahı az olan“fussy” çocuklar olarak adlandırılmıştır [36], [52]. Bazıları ise daha aşikar duyusal problemlerin hafif bir şekli olarak tanımlamaktadır [131]. Genellikle hafif ya da geçici bir probleme bağlanır. ‘tıbbi bir sorun’ olarak düşünülmese de birincil bakım verenler tarafından dikkate alınması gereken bir problemdir.
Beslenme bozukluğu[127]: Önemli organik, beslenme veya duygusal sonuçları olan şiddetli bir problem olarak tanımlanabilir. DSM V’teki Kaçıngan/kısıtlayıcı Gıda Alım Bozukluğu olarak nitelendirilebilir.
27
Beslenme sorunu [124]: Bir beslenme problemi olduğunu ifade eden geniş bir terimdir. Genel olarak anne bir problem var diyorsa problem vardır denebilir.
Şekil 2: Besleme Probleminin Belirlenmesi ve Yönetimi[20]
İştahsız Çocuk
Yanlış Algılanan İştahsızlık
İştahı Az Olan Hareketli, Enerjik Çocuk
İlgisiz, İçe dönük Çocuk
Organik Hastalık
Yemek Seçen Çocuk
Yanlış Algılanan Seçicilik
Hafif Seçiciler
Çok Seçiciler
Organik Nedenli Seçiciler
Organik Nedenli Seçiciler
Yanlış Algılanan Beslenme Korkusu
Infantlarda Beslenme Korkusu
Daha Büyük Çocuklarda Beslenme Korkusu
Besleme Davranışları
Duyarlı
Kontrolcü
Anlayışlı
İhmalkar
ÇOCUK
BAKIMVEREN
İleri tetkikler
Kırmızı Bayraklar
Organik Kırmızı Bayraklar
Davranışsal Kırmızı Bayraklar
Anamnez,
Sistemlerin gözden geçirilmesi
Antropemetrik özelliklerin değerlendirilmesi
Fizik Muayene
Besleme sorunu bildiren aile, anormal besleme davranışı veya uygun olmayan besleme
28
1.3.4.2.Beslenme Probleminin Belirlenmesi
Ailenin çocuğun beslenmesi ile ilgili bir problem olduğunu söylemesi araştırma yapılması için yeterlidir (Şekil 2). Hasta ilk geldiğinde öncelikle başka bir hekime danışmayı grerektirecek öneme sahip tıbbi ve davranışsal semptom ve işaretlerden oluşan kırmızı bayrak bulgularına dikkat ederek antopometrik ölçümleri ve kısa bir diyet değerlendirmesini de içeren hasta hikayesi ve fiziki muayene değerlendirilmesi yapılmalıdır[20] .
1.3.4.3. Organik kırmızı bayraklar
Disfaji ve aspirasyonla ilgili olanlar en kritik bulgular olarak değerlendirilebilir. Henüz konuşmaya başlamamış bir çocukta disfaji ve odinofaji kendini yemek reddi olarak gösterebilir. Yutma ile ilgili koordinasyon bozukluğu bulguları öksürme gibi bulgularla kendini net bir şekilde gösterebilir ya da aspirasyon bulguları wheezing gibi bulgularla kendini gösterip gizli,sinsi bir şekilde karşımıza çıkabilir. Disfaji ile ilgili ilk yapılması gereken değerlendirme yutmanın oral, faringeal ya da özofageal fazlarının hangisinde problem olduğunu belirlemek [136] ve ilgili uzmana yönlendirmektir. Daha az acil olsa da büyüme gelişme bozukluğu, diyare, kusmanın da etyolojik nedenlere yönelik incelenmesi ve gerekiyorsa gastroenteroloğa yönlendirlmesi gerekmektedir. Büyüme gelişme bozukluğu, birçok toplumda organik nedenlerden daha ziyade davranışsal nedenlere bağlıdır. Organik hastalık düşünülen her çocuğun tam kan sayımı, CRP, sedim, biyokimya gibi temel labaratuvar sonuçalrının değerlendirlmesi de faydalı olacaktır ve enfeksiyon, çölyak taramasının yapılmasının da bölgesel olarak zorluklarının olduğu unutulmamalıdır [137].
29
1.3.4.4. Davranışsal kırmızı bayraklar
Organik problemler saptanmasından bağımsız olarak davranışsal problemlerin de değerlendirilmesi gerekmektedir çünkü her ikisinin birliktelikleri sıktır. Kırmızı bayrak bulguları yoğun ve de hızlı destek verilmesi gereken çocukları belirlemeyi sağlayacak ve bu sayede bu hastaların uzman desteğinden faydalanması sağlanabilecektir[138]. Bu bulgular arasında ailenin besleme şekli de bulunmaktadır; aile beslemeyi güç kullanarak mekanik bir şekilde yapıyorsa besleme problemlerinin ortaya çıkması kaçınılmazdır. Kompleks davranışsal ve organik problemleri birarada bulunduran hastalar multidispliner besleme uzman/hekimlerinden daha çok fayda görecektir[20].
1.3.4.5. Beslenme Probleminin Sınıflandırılması ve Yönetimi
Beslenme problemi prevalansı Şekil 3’de gösterilmiştir. Çocukların yaklaşık %25’inde aileleri tarafından beslenme problemi olduğu belirtilmiştir ve beslenme bozukluğu oranı sadece %1 ila % 5 arasındadır[139], [140] ve diğerlerinin oranı ise yaklaşık %20 civarındadır[141].
Şekil 3: Beslenme problemleri oranları[90]
75%
12,50%
10%
2,50%
Normal
Yanlış algılanan problemler
Hafif beslenme zorlukları
Beslenme bozuklukları
30
Çocuğun beslenme problemi üç ayrı kategoriye ayrılabilir ve böylece problemin ciddiyeti netleştirilip uygun yaklaşımla tedavi edilmesi sağlanabilir. Ayrıca çocukta birden fazla tanının olabileceği ve uygun mudühalenin önceliğine duruma göre karar verileceği unutulmamalıdır[20].
1.3.4.5.1. İştahsız Çocuk
Bu çocuklar; aileleri tarafından az beslendikleri söylenen ancak gelişimine uygun beslenen çocuklardan organik bozukluğu olan çocuklara kadar giden geniş bir yelpaze içinde bulunmaktadır.
1.3.4.5.1.1. Yanlış Algılanan İştahsızlık
Yanlış algılanan iştahsızlığı olan çocukların en önemli karakteristik özelliği çocuğun normal büyümesine rağmen ebeveynlerin çocuğun beslenmesi ile ilgili aşırı kaygısı olmasıdır. Ebeveynler, genetik olarak küçük çocukları iştahı az çocuklar olarak algılayabilmektedir. Saarilehto ve ark. [133]’nın yaptığı bir çalışmada; 400 çocuğun iştahının az olduğu belirtilmiş ancak yapılan inceleme sonucunda bu çocukların kontrol grubuna oranla biraz daha küçük yapılı çocuklar olduğu tespit edilmiştir. Bunun yanı sıra vücut ölçülerine göre aldıkları besin miktarının normal miktarda yiyen çocuklarla eşdeğer olduğu ve ihtiyaçlarını karşılamak için bu miktarın uygun olduğu tespit edilmiştir. Ebeveynler, büyüme hızının bir yaşın sonu ve ikinci yaşlarında oluşan iştah azalması sonucu düşmesini doğru yönde değerlendiremeyebilmektedir. Bunun sonucu olarak ebeveynde uygun olmayan besleme alışkanlıkları olduğu takdirde çocukta gerçekten beslenme sorunu oluşabilmektedir[20]. Tedavi genelde açlık ve tokluk algısı üzerine odaklanmaktadır.
Yanlış algılanan iştahsızlık problemi olan çocukların kendi açlık ve tokluk duygularını algılama ve ifade etmeleri yönündeki davranışlarını ebeveynlerin kabullenmeleri konusunda aileler desteklenmeli ve eğitilmelidir. Çocuğun büyüme
31
eğrileri ve ailesel büyüme özellikleri[142] ve güncel kılavuzlar kullanarak çocuğun büyümesinin normal olduğu anlatılarak ebeveyn ikna edilmeye çalışılabilir.
1.3.4.5.1.2. İştahı Az Olan Hareketli, Enerjik Çocuk
Bu çocuklar sürekli olarak organik olmayan gelişme geriliği[143] ve de beslenme yetersizliği sonucu oluşan gelişme geriliği [144] olarak tanı almaktadırlar. Chatoor ve ark.[131], [145] bu çocukları “infantil anoreksia” tanısı altında incelemiştir. Bu problemler çocuğun kendi kendine beslenme aşamasına geçişi sırasında oluşabilir ve bu çocukların belirgin olan özellikleri hareketli, enerjik, meraklı, oynamaya ve konuşmaya yemek yemekten fazla odaklanan çocuklar olmalarıdır. Bu çocuklar genelde sofraya oturmayı istemez, küçük miktarda yemek yerler ve aldıkları kilo olması gerekenden azdır. Ancak altta yatan herhangi bir organik sorun tespit edilememiştir. Ebeveyn ve çocuk arasındaki çatışma çözülemediği takdirde çocuğun optimal bilişsel fonksiyonlarına sahip olması sağlanamayabilir. Bu ise düşük miktardaki besin alımından ziyade evdeki çatışma ortamından kaynaklanmaktadır[146]. İştahı az olan hareketli, enerjik çocukların ise açlık ve duygularını tanımak ve gerekli yanıtı vermek konusunda yardıma ihtiyacı bulunmaktadır. Açlığa neden olan bir beslenme çizelgesi oluşturulmalı; bu çizelgede ara öğünler dahil maksimum beş öğün olmalı ve aralarda su haricinde başka birsey içilmemelidir. Ebeveynler sağlıklı beslenme için bir model oluşturmalıdır. Bunun için beslenme programına uymalı, öğünlerde uygun bir disiplin oluşturarak öğünlerde sınırlar koymalıdır. Öğün sırasında “vakit doldu” komutu sıklıkla etkilidir; aile kabul edilen yeme davranışına çocuğun dikkatini çekip kabul edilmeyem davranış için ise çocuğun dikkatini başka yöne çekebilirler[147]. Büyüme geriliği iştahın az olması ile ilişkilidir ve ilave kalorisi yüksek besin destekleri genelde gerekmektedir.
32
1.3.4.5.1.3. İlgisiz, İçe dönük Çocuk
Bu çocuklar; ilgisiz, inaktif, cevreye ve yemeğe ilgisiz, anne veya bakımverenleri ile iletişim sorunu yaşayan çocuklardır [148]. Sıradan görünürler[149] ve göz teması kurmak, konuşmaktan çekinirler. Kendileri de ebeveynleri de depresif görünümdedir ve iletişimleri zayıftır. Malnütrsiyon bu çocuklarda belirgindir. Malnütrisyon da depresyon nedeni olabilir ve anoreksi, kötü beslenme ile alevlenerek bir kısır döngü oluşabilir[20]. İlgisiz, içe dönük çocuk için deneyimli bir beslenme uzmanı ile yeterli beslenmeyi sağlamak ve iletişimi desteklemek gerekmektedir. Bunu sağlamak için çocuk koruma hizmetleri ve erken çocuk müdahale programları gerekmektedir ve bazen de hastane yatışı gerekebilmektedir.
Organik hastalığı olan çocuklarda iştahsızlığa neden olan sorun belirlenmeli ve mümkünse çözülmelidir. Tedavi genelde komplekstir(enteral tüp, intravenöz beslenme gibi) [150], [151].
1.3.4.5.1.4. Organik Hastalık
Rudolph and Link’s[128] yapılan organik hastalık sınıflandırması ve daha sonra bu sınıflandırmada Burklow ve ark. tarafından [152] yapılan değilikliklere göre en sık gözlenen hastalıklar; yapısal, gastrointestinal, kardiyopulmonder, nörolojik, metabolik nedenler olarak sıralanabilir. Ayrıntılı bir öykü ve fizik muayene yapıldığı takdirde bu çocukların büyük bir kısmı tanı alabilir ve bu konuda bazı hastalıklar için oluşan şüphe önemlidir(besin alerjisi, çölyak hastalığı.. gibi). Beslenme ilişkili olarak ağrı oluşturan gastrit, özefajit, motilite bozuklukları, konstipasyon gibi durumlar da sık gözlemlenmektedir. Gastroözefageal reflü sık akla gelmekte ancak seyrek olarak sorun kaynağı olarak tespit edilirken [153] eizonofilik özefajit daha belirgin bir problem [154]olarak karşımıza çıkmaktadır.
33
1.3.4.5.2 Yemek Seçen Çocuk
Seçici olarak düşünülen çocuklar kendi yaşına göre uygun miktarda yiyen(yanlış algılanan seçicilik) çocuktan organik bozukluğa kadar giden geniş bir yelpaze içinde bulunmaktadır. Yemek seçiciliğinin nedenleri; kişisel özellikler, ebeveyn davranışları/besleme tipleri, yeme baskısı[28], [29], anne sütü ile beslenmenin olmaması, ek gıdaların 6 aydan önce başlanması[30], çiğnenerek yenen besinlerle geç karşılaşma[31] olarak özetlenebilir ve kardeşin olması ve ileri anne yaşı[23], annenin sağlıklı yeme alışkanlığının olması[32] koruyucu faktörlerdendir. Yemek seçiciliğinin sonuçları; yüksek enerji[33], enerji yoğun yiyecek[26] alımı, çeşitliliğin az olmasından dolayı besin tüketiminde ve enerji alımında azalma[27], [35], [36] sebze ve meyve alımında azalma[26], [36]–[39], vitamin ve mineral alımında azalma[27], [35], [38], tahıl ve lifli gıda alımında azalma[38], kilo alımında azalma[37], [40]–[45] ya da aşırı kilolu olma [33] yeme bozukluğu gelişimi[46] iken bazı çalışmalara göre ise az ve seçici yemek yediği belirtilen çocukların durumdan büyüme ve sağlık durumlarının etkilenmediği gösterilmiştir[155].
1.3.4.5.2.1. Yanlış Algılanan Seçicilik
Neofobi genellikle ebeveynler tarafından yanlış anlaşılmaktadır. Ancak bu normal bir davranıştır ve bir yaşın sonuna doğru başlayıp 18-24 ay arasında pik yapmaktadır ve kendiliğinden kaybolmaktadır. Birçok çocuk yeni yemekleri özellikle sebzeleri tekrarlayan sunumlardan sonra benimsemektedir[21]. Yanlış algılanan seçiciliği olan çocukların ebeveynlerini mantıklı beklentileri konusunda eğitmek ve yeni besinleri sürekli ve tekrar tekrar vermeleri konusunda yönlendirmek gerekmektedir. Çocuğun yeni besini kabul etmesi için çocuk üzerinde baskı oluşturmadan 8-15 kez besinin sunulması gerekmektedir [27].
34
1.3.4.5.2.2. Hafif Seçiciler
Hafif seçicilik, ‘yemek seçici’ olarak adlandırılan çocukların büyük bir kısmında bulunmaktadır. Bu çocuklar ortalamadan daha az yemek yerler. Dovey ve ark. [21’]nın yaptığı bir çalışmaya göre bu çocuklar neofobiden farklı olarak tekrarlayan sunumlar hafif seçici çocuklarda yemeğin kabul edilmesi ile sonuçlanmamaktadır. Bu çocuklarda normal büyüme ve gelişme bulunmaktadır ve yeterli enerji ve besin alabilmektedir[27], [36] .
Bu çocuklarda asıl problem beslenmeleri değildir[27], [38], [123]; ebeveynin zorlayıcı beslemesi ve neden olduğu davranışsal sonuçları nedeniyle anlaşmazlık bulunmaktadır. Chatoor ve ark’[156]nın yaptığı araştırmaya göre yemek konsundaki anlaşmazlık sonucunda çocuğun beslenmesinden bağımsız olarak Bayley Mental Developmental Index puanlarının daha düşük olduğu tespit edilmiştir. Jacobi ve ark.’nın[36] yaptığı bir çalışmaya göre ise aileleri tarafından ‘yemek seçici’ olarak adlandırılan çocuklarda depresyon, anksiyete, agresyon ve suçluluk duygusu gibi davranış problemleri bulunduğu ortaya çıkarılmıştır. Problem iki yönlü olabilir; baskıcı besleme kadar hoşgörülü besleme davranışı da seçici davranışı artırabilir ve uzun süreli problemlerin ortaya çıkmasına neden olabilir.
Hafif seçiciliği olan çocuklar için daha değişik yöntemler denenebilir; püre haline getirilmiş sebzeleri soslarda kullanarak lezzet arttırılabilir, çocuğa yemek yemek için model oluşturulabilir, yemeklere çekici isimler verilebilir, çocuklar yemek hazırlık aşamasına dahil edilebilir ve yemekler daha çekici dizaynlar halinde sunulabilir[157]–[159].
1.3.4.5.2.3. Çok Seçiciler
Burda sorun beslenme bozukluğu(feeding disorder) olduğunu düşündürecek kadar büyüktür. Bu çocuklar yedikleri besin çeşidini 10-15 çeşit yemeğe kadar sınırlandırmışlardır[160]. Chatoor [131] bu çocuklarda tadı, yapısı, kokusu, sıcaklığı ve /veya görünümü ile ilgili olarak ‘duyusal besin isteksizliği’ bulunduran çocuklar olarak
35
tanımlamıştır. Bu problem normal oral becerilerin gelişimini engelleyebilir. Bu çocukların bazılarında yüksek sese, parlak ışıklara ve deri üzerindeki dokunma hissine karşı beklenmeyen tepkilerin gelmesi gibi ilave duyusal tepki farklılıkları da gözlemlenebilir. Otizm bunun uç bir örneğidir. Otistik çocukların yaklaşık %90’ıında beslenme prpblemi bulunmaktadır ve bunların büyük bir kısmı seçici çocuklardır[161]. Otistik çocuklar bazen kendilerini beslenme problemleri ile hekimin karşısına çıkabilmektedir ve ayrıca sosyal iletişim bozuklukları da varsa otizm mutlaka akla gelmelidir[20]. Çok seçici olan çocuklar için daha sık olarak çeşitliliği arttırmak için daha yoğun sistematik yaklaşımlar gerekmektedir. Davranış terapistleri tarafından etkinliklerini raporladığı arzu edilen besinin reddedilen besinle birlikte sunulması sonucu zamanla reddedilen besinin kabul gördüğünü gösterdiği gibi birçok birçok method bulunmaktadır. Ayrıca “yemek zinciri” methodu yani bir yemeğin başka benzer bir yemekle değiştirilmesi de etkili olarak bulunmuştur[160]. Daha şiddetli vakalarda “soldurma” ve “şekillendirme” (tat, koku, yapıyı yavaş yavaş değiştirme) yöntemi ile birlikte olumlu uyaranla yemeğin verilmesi de uygulanabilecek yöntemler arasında bulunmaktadır[162], [163]. Gecikmiş oral motor gelişimi olan çocuklar için oral motor terapisti kritik bir öneme sahiptir.
1.3.4.5.2.4. Organik Nedenli Seçiciler
Seçici yemek alışkanlıkları tıbbi kaynaklı olabilir ve genelde hipoksik doğum, mitokondriyal, kromozal ya da nedeni bilinmeyen nörolojik hasarlara bağlı gelişme geriliği olan çocuklarda görülmektedir [164], [165]. Seçiciliğin nedeni besinin yapısına hipersensitif ya da hiposensitif tepki verme ve/veya oral motor gelişmedeki gecikme ile ilgili olabilir [166]. Motor bozukluklara bağlı organik seçiciliği olan çocuklar ağızlarına konan nesneleri kabul ederler ancak yapısı ile ilgili sorun yaşarlar. Besinin dokusunu algılayıp belirli dokular özellikle de katı olan besinleri öğürme ve kusma yoluyla reddederler [164]. Organik nedenli seçiciliği olan çocuklar ve otizmi olan çocuklar genel olarak tedaviye dirençlidir. Bu çocukların daha şiddetli beslenme davranışları olabilir[161], [165], [167], [168]. Bu nedenle tedavinin ilgili uzman hekimler tarafından yürütülmesi ve açlık duyusunun ortaya çıkarılması için besin desteği ile duysal
36
entegrasyon yaklaşımlarının birlikte uygulanması en iyi tedavi yaklaşımlarındandır[147]. Hiposensivite durumunda aroma katılmış yemek ve içecekler denemek daha iyi olabilir. Baharatlı besinler kullanarak oral mukoza duyarlılığı artırmak bazen yutma hareketi için koordinasyonun artmasını sağlayabilir [169].
1.3.4.5.3. Beslenme Korkusu Olan Çocuklar
Beslenme ile ilişkili herhangi bir deneyim beslenme korkusu oluşturabilir. Bu deneyimler devam ediyor olabilir veya Chatoor’s [131] kullandığı “post travmatik” terimindeki gibi eski travmalara koşullu olabilir. Beslenme korkusu üç farklı şekilde gelişmektedir: tek bir olaydan sonra gelişen beslenme korkusu, beslenme ile boğulacağı korkusu oluşması; ağrılı, hoş olmayan oral işlemlere maruz kalmış genç çocuklarda oluşan beslenme korkusu; tüple beslenme veya normal beslenme basamaklarına eksiklik, deneyim yetersizliği ve/veya oral olarak besin verildiğinde tehdit altında hissetme sonucu oluşan beslenme korkusu gibi [20].
1.3.4.5.3.1. Yanlış Algılanan Beslenme Korkusu
Aşırı ağlama davranışı bulanan bazı infantlar aç ya da beslenme korkusu var şeklinde yanlış algılanabilirler; çünkü bu çocuklar memeye ya da biberona direnç gösterme eğilimindedir. Birçoğu başka nedenlere bağlı olarak ağlamaktadır ve kendini sakinleştirmede yetersizlik ya da kolik olma ihtimali vardır. Birçok vakada, bu çocuklar yeterince beslenmektedirler [170]. Bu çocuklarda tedavideki ana amaç beslenme/yeme ile oluşan anksiyeteyi azaltmaktır. Yanlış algılanan beslenme korkusundaki temel tedavi; güven vermek, sistematik yaklaşarak bebeğin konforunu bozan nedenleri ortaya çıkarıp çözüm bulmak ve ailenin anksiyetesini azaltmaktır. Gerçek besleme korkusu bulunması durumunda ise ağrı nedeni ortadan kaldırılmalı ve sakinleştirici yaklaşılmalıdır. Çocuk uykuya dalmak üzereyken çocuk beslenebilir ve böylece uyku-besleme programı oluşturarak çocuğun yeterli derecede beslenmesi sağlanabilir[131]. Besinin kabul
37
edilmesini sağlamak amacıyla besleme ortamı ve gereçlerinde değişiklik yapmak gerekebilir. Bazı çocuklarda fincanla besleme ya da katı gıdalara erken geçiş faydalı olabilir.
1.3.4.5.3.2. Infantlarda Beslenme Korkusu
Bu infantlarda; aç olduğu net olarak görünürken hevesle beslenmeye başlar ve birkaç yudumdan sonra acı çektiği düşünülen bir nedenle memeyi bırakır ancak bu bebek uykuluyken memeyi bırakmadan beslenmeye devam etmektedir. Zaman geçtikçe beslenmeye karşı oluşan net bir korku ortaya çıkar; sadece meme ya da biberonun sunulması besleneceği ortama yaklaşılması veya mama sandelyesi yemeğe karşı direnci ve ağlama nöbetleri oluşmasına neden olur[20].
1.3.4.5.3.3. Daha Büyük Çocuklarda Beslenme Korkusu
Bu korku, genelde katı gıdaları yerken boğulan, öğüren veya kusan ve yemeyi bırakan çocuklarda görülen bir beslenme korkusudur. Bu durum daha önceki literatürde fonksiyonel disfaji, boğulma fobisi veya fagofobi olarak adlandırılmıştır[131], [171]. Bazen bu durumun nedeni güç kullanarak çocuğunu beslemeye çalışan bir ebeveynden kaynaklanmaktadır[131] ve genelde kilo kaybına neden olacak derecede şiddetli olabilmektedir. Daha büyük çocuklarda beslenme korkusu için güven ortamı oluşturmak korkuyu yenmek için en önemli noktadır. Başarısız olunması durumunda; anksiyolitik ilaç vermek[172], pozitif pekiştirici sağlamak için ödül vermek, bilişsel davranışçı terapi veya psikiyatriste yönlendirmek [171], [173] kullanılabilecek yöntemler arasında sayılabilir. Bunun yanı sıra, yüksek kalorili sıvı besin destekleri vererek çocuğun beslenmesi desteklenebilir. Bazı beslenme korkusu olan vakalarda ise endoskopi veya diğer yöntemler kullanarak bu vakalarda altta yatan patolojiye yönelik incelemeler yapmak gerekebilir.
38
1.3.4.5.3.4. Organik Nedenlere Bağlı Beslenme Korkusu
Beslenme ile ağrı oluşturan herhangi bir organik neden beslenme korkusuna neden olabilir. Tüple beslenen çocuklar buna güzel bir örnektir; çünkü ortaya çıkan odinofajinin asıl nedeni özefajittir. Diğer örnekleri arasında gastroparezi, ince bağırsak motilite bozuklukları[174], [175] bulunmaktadır. Organik nedenlere bağlı beslenme korkusu olan çocuklarda organik neden belirlenmeli ve mümkünse tedavi edilmelidir. Patoloji ortadan kaldırılsa da sıklıkla viseral hiperaljezi ve/veya durum anksiyetesi devam edebilmektedir. Enteral beslenen çocuklarda iştahın ciddi derecede baskılanması tedaviyi zorlaştırabilmektedir [151]. Açlık duygusunun teşvik edilmesi [147], oral motor desentizasyonu ve besinin güç kullanmadan kademeli olarak sunulması (58), daha kompleks tedavi yöntemleri kullanmak ve ilgili uzmanana yönlendirmek gerekebilmektedir. Davranış terapistleri tarafından uygulanan etkili yöntemler; çocuğun öğürmesini engellemek için oyalamak[164], yanakta besinin tutulmasını önlemek için bir alet kullanmak [176], çocuğun ağzını kaşıkla takip etmek ve çocuğun besini fiziksel olarak kabul etmesi için rehberlik etmektir[177]. Son zamanlarda tüple beslenen çocuklarda viseral hiperaljeziyi azaltmak için bazı ilaçlar da geliştirilmiştir[178].
39
1.3.5. Okul Öncesi Çocukların Besin Seçimini Etkileyen Etmenler
Şekil. 4: Çocuk vücut ağırlığını etkileyen çevrsel nedenler[179]
1.3.5.1.Yaş
Her yaş grubunda şişmanlık olsa da fizyolojik olarak hızlı yağ depolanmasının meydana geldiği yaşlarda şişmanlık daha sık karşımıza çıkmaktadır. Çocuklara bakacak olursak yaşamın ilk bir yıl özellikle de ikinci altı aylık dönem, 4-6 yaş arasında ve ergenlik dönemi şişmanlık açısından riskli olarak kabul edilebilir[119]. Yağ dokusundaki artışın oluştuğu süre şişmanlığın gelişimi için kritik bir dönemdir ve bu durum ergenlik ve erken yetişkinlikte yüksek VKI ile ilişkilidir. Diğer taraftan üç yaş ve üzerinde hafif şişman çocukların yetişkinlikte de şişman olma olasılığının özellikle kızlarda daha yüksek olduğu tespit edilmiştir [64], [180].
Çocuğun karakteristik özellikleri
Yaş
Genetik yatkınlık
Cinsiyet
Hareketsiz yaşam
Fiziksel aktivite
Besin tüketimi
Çocuk vücut ağırlığı
Çocuk beslenmesi uygulamaları
Beslenme bilgisi
Evde bulunan besinler
Ebeveyn besin tüketimi
Ebeveyn besin seçimi
Ebeveyn vücut ağırlığı
Ebeveyn aktivite teşfiği
Ebeveyn aktivite motivasyonu
Ebeveyn aktivite tercihi
Ebeveynin çocuk TV izleme gözlemi
Ailenin TV izleme süresi
Akran ve kardeş etkileşimi
Toplumsal demografik özellikler
Etnikyapı
Okul öğle yemeği programı
Okul fiziksel aktivite programı
Sosyal-ekonomik durum
İş saatleri
Boş zamanlar
Dinlenme tesislerinin erişilebilirliği
Besin ve restoranların erişilebilirliği
Ailenin ektivite için ayırdığı zaman
Suç oranı
40
1.3.5.2.Genetik
Genetik ve çevresel faktörlerin çocuklarda obezite ve kilo fazlalığı üzerine olan etkisi literatürde kanıtlanmıştır ve ebeveyn obezitesinin çocuklarda obezite gelişimine etkisini destekleyen bulgular mevcuttur. Literaturde ebeveynlerden birinin ya da ikisinin obez olmasının cocukluk çağı obezitesini arttırdığı bildirilmektedir [181], [182]. Benzer şekilde Kayseri’de 10-12 yaş grubundaki 480 ilkokul öğrencisinde yapılan çalışmada; ilkokulda fazla kilolu ve obez olan öğrencilerin ebeveynlerinin de VKİ değerinin yüksek olduğu [183] ailesinde obez birey olanlarda, çikolata ve cips tüketenlerde, fiziksel aktivitesi az olanlarda, annesi tarafından yemek yemesi için baskı görenlerde obezite sıklığının daha fazla olduğu tespit edilmiştir [114]. 2015 yılında Ankara’da 6-11 yaş arasında 3963 çocuk ve ebeveynlerinin alındığı bir çalışmada anne ve babaların VKİ değerleri arttıkça çocuklardaki obezite sıklığının da arttığı tespit edilmiştir [184]. Erdem ve ark.’nın 6-10 yaş arasındaki çocuklarda yaptığı bir diğer çalışmada ve diğer birkaç çalışmada ebeveynlerin VKI değeri arttıkça, çocuklarının (erkek ve kız) da VKI değerinin arttığı tespit edilmiştir[114], [185], [186].
1.3.5.3. Cinsiyet
COSI-TUR-2013 ve 2016 [10] çalışmalarında kızlar erkeklerden daha fazla kilolu, erkekler kızlardan daha obez bulunmuştur. Bunun haricinde Türkiye’de yapılan çalışmaların büyük çoğunluğunda (Tablo 1) erkeklerde tespit edilen obezite oranları kızlardan daha yüksek tespit edilmiştir. İlerleyen çocuk yaşıyla birlikte bu durumun değişebileceği söylenebilir. Kızların zayıf olması gerektiğine dair toplumsal baskı, ebeveynlerin çocuk yetiştirme tarzı ve toplumda erkeklerin şişman ya da kilolu olmasının kızlara göre daha kabul edilebilir oluşu cinsiyetler arasında fark yaratan etmenler olarak düşünülmektedir[187] .
41
1.3.5.4. Sosyoekeonomik durum
Sosyoekonomik durumu yüksek bireyler sağlıklı yiyecek tüketimine daha fazla meyilli olduğu ve yağlı yiyecek tüketiminin az, meyve ve sebze tüketiminin fazla olduğu belirlenmiştir[188]. Bunun yanı sıra kilo vermek için yemeklerini veya enerji alımlarını kısıtlayan sosyoekonomik seviyesi yüksek durumundakilerin oranının, sosyoekonomik seviyesi düşük durumdakilerine göre daha fazla olduğu belirtilmektedir [189].
Ankara’da yapılan çalışmada ailelerin gelir durumu arttıkça ve annenin çalışma hayatında olmasıyla çocuklarda kilolu ve obez olma sıklığı artmakta olduğu ve başka bir çalışmada sosyokültürel düzeyleri daha yüksek toplumlarda çocuklarda obezitenin daha fazla görüldüğü, bunun yanı sıra annenin çalışıyor olmasının da bu konuda etkili olduğu belirtilmiştir[190]. Erdem ve ark.’nın farklı sosyoekonomik düzeye sahip çocuklarda ailenin beslenme tutum ve davranışlarının çocuğun beslenme durumuna etkisini incelemek amacıyla yaptığı çalışmada sosyoekonomik durum ile ebeveynlerin VKI değerleri arasında fark bulunmamıştır[186].
1.3.5.5. Anne ve Baba Eğitim Düzeyi
Gözü’nün 2007’de yapmış olduğu çalışmada anne baba eğitim durumu ile obezite arasında ilişki bulunurken[191], farklı araştırmalarda [114], [184] bulunamamıştır. Koçoğlu ve ark.nın 11-14 yaş çocuklarla yaptığı çalışmada baba eğitim düzeyi yüksek olanlarda obezite prevelansı anlamlı düzeyde daha yüksek olduğu bulunmuştur[192].
1.3.5.6. Anne Sütü
Dünya sağlık örgütü, bebeklerin ilk 6 ay sadece emzirilmesini, 2 yaş ve üstü olana kadar devam edilmesini ve 6 aydan itibaren anne sütü ile birlikte yeterli miktarda, güvenli ve besin değeri yüksek olan yiyeceklerin de beslenmeye dâhil edilmesini ve bu ek besinlere tuz ve şekerler eklenmemesini önermektedir [193].
42
Epidemiyolojik çalışmalar sonucu, anne sütü alımının bebek mortalite ve morbidite riskini ayrıca akut ve kronik hastalıkların görülme sıklığını azalttığı yönünde ikna edici sonuçlar ortaya konmuştur [194], [195]. Literatürdeki birkaç büyük prospektif kohort ve meta-analiz, emzirme veya emzirme süresinin çocukluk döneminde aşırı kilo veya obezite için düşük derecede de olsa bir riskle ilişkili olduğunu bildirmekte ve[196]–[199] birçok kaynakta da cocuğun anne sütü alma süresi [106], [200], [201] ile obezite arasında güçlü ilişkinin olduğu ve çocukların anne sütü alma süreleri arttıkça obezite prevalansının azaldığı[202], [203] bildirilmektedir. 113 çalışmanın meta-analizi, hiç emzirilmemiş olan çocuklara kıyasla olabildiğince emzirilmiş çocuklar için aşırı kilo veya obezite riskinde yüzde 26'lık bir azalma olduğunu bildirmiştir[198]. Bunun yanı sıra bazı kaynaklarda da bu ilişki net olarak konamamıştır[196]. Örnek vermek gerekirse Amerika Birleşik Devletleri'ndeki düşük gelirli ailelerden gelen yaklaşık 200.000 çocuk üzerinde yapılan bir araştırmada, İspanyol olmayan beyaz çocuklar arasında 6 ila 12 ay boyunca emzirmenin emzirmemeye oranla çocukların aşırı düşük kilolu olma riski ile ilişkili olduğu tespit edilirken İspanyol veya siyah çocuklar için böyle bir etki tespit edilememiştir[196]. Bununla birlikte, Belarus'ta yapılan büyük bir randomize çalışma, emzirmenin çocukluk çağı obezitesi üzerine hiçbir etkisi olmadığını tespit etmiştir[204]. Bunun yanı sıra yalnızca anne sütü ile beslenen çocuklarda, ek besin ya da anne sütüyle birlikte besin ile beslenen çocuklara göre daha az obezite görülmesi beklenilen bir bulgu olsa da bizim çalışmamızda da olduğu gibi bazı çalışmalarda [114], [205] çocukların anne sütü alma süreleri ile obezite görülme sıklığı arasında bir ilişki saptanamamış ancak Ankara’da yapılan çalışmada tek başına anne sütü alma süresi ile VKİ arasında orta derecede bir korelasyon tespit edilmiştir.
Yukarda da belirtildiği üzere bazı çalışmalar, emzirmenin çocukluk obezitesine karşı koruyucu bir etkiye sahip olduğunu göstermektedir. Bunun yanı sıra, yaşamın ilk iki yılında yüksek protein alımlarının mutlaka yağlanma olmamasına rağmen kilo alımını artırdığı tespit edilmiştir ve bunun da protein alımıyla ilişkili olduğu düşünülmektedir [206], [207]. Randomize bir çalışmada, standart protein konsantrasyonlarına sahip formüller ile anne sütüne benzer protein oranlarına sahip formüller karşılaştırıldığında
43
standart protein oranlarına sahip olanların okul çağında yüksek VKİ’ne neden olduğu tespit edilmiştir [207].
1.3.5.7. Atıştırmalıklar
Atıştırmalıklar aşırı enerji alımına potansiyel katkıda bulunmaktadır ve çocuklar daha sık atıştırmalık tüketmekte ve atıştırmalıklardan geçmişe göre daha fazla enerji almakta olduğu belirtilmektedir[208]. Atıştırmalıkların günlük enerji alımına katkısı yadsınamaz; ABD'deki okul öncesi çocuklar yaklaşık olarak günlük enerjilerinin% 27'si atıştırmalıklardan[208] karşılamaktadır ve benzer durum Çin[209], Brezilya[210] ve İngiliz[211] çocuklarında da tespit edilmiştir. Atıştırmalıklar ayrıca az miktarda besin sunan boş kalori kaynağını temsil etmekte ve diyetteki dengesizliklerin temel nedeni olarak görülmektedir[212]. Tatlılar, tuzlu atıştırmalıklar ve şekerli içecekler çocuklar tarafından tüketilen en iyi atıştırmalıklardır ve katı yağlar ve ilave şekerlerden zengin gıdaları temsil etmektedir[213]. Küçük çocuklar günlük enerji alımının çoğunu ev ortamında karşılamaktadır[214]. Küçük yaştaki çocukların yeterli ve dengeli beslenme konusunda doğuştan gelen bilgi ve farkındalığı sahip olmadığı için tek yapabilecekleri şey sunulan besinler bakımverenlerin çocuğa besleyici, güvenilir, çocuğun gelişimine uygun olan, besinler ve atıştırmalıkları sunarak çocuklara istedikleri besinleri seçmek konusunda yardımcı olması gerekmektedir[62].
1.3.5.8. Sosyal Çevre
Fiziksel ve sosyal çevre özelliklerinin çocukların beslenme alışkanlıklarının oluşması yönünde güçlü bir etkisi bulunmaktadır. Çocukların besin tüketimi ve tercihleri üzerinde etkili olan nedenler; aile ortamı, sosyal eğilimler, basın-yayın araçları, akran etkisi ve hastalıklar olarak sıralanabilir. Çocukların yaşı ilerledikçe çevrelerinde bulunan besinlere daha kolay erişebilir hale gelmekte ve daha yüksek miktarlarda besin tüketme eğiliminde bulunmaktadırlar. Ebeveynlerin mezuniyet derecesi, etnik kökeni ve de zaman
44
yetersizliği gibi sosyal nedenler çocukların besin tüketimininde etkili faktörler arasında bulunmaktadır [215]. Okul öncesi dönem, çocukların besinlere karşı belirli ve net davranışlar oluşturduğu, besinlere karşı duyduğu ilginin azaldığı ve daha çok etraf ile ilgilendikleri bir dönemdir. Çocuğun besin seçme alışkanlıklarının arttığı ve de aile için zor ve geçici olan bir süreçtir. Okul öncesi dönemde çocuklar tanımlayabildikleri besinleri şekilde tüketmekten hoşlanmakta bu nedenden dolayı sunumu karışık olan besinleri tüketmek istememektedirler[216].
Çocuklarda görülebilen davranışsal beslenme sorunları; besin seçme, yeni besinleri denemek istememe, sadece belirli besinleri tüketmeye yönelim ve yeni besinleri tüketmeyi reddetmedir. Kişisel besin tercihleri ve bazı besinleri tüketmekten kaçınma çocukluk dönemindeki kişisel deneyimlere ve sosyal etkilere bağlı olarak gelişmektedir. Yeni besinleri reddetmek ve beğenmemek yeni olan besinlerin bilinen besinlere göre daha az lezzetli olduğu düşüncesinden kaynaklanmaktadır[74], [217].
1.3.5.8.1. Basın-Yayın Araçlarının Etkisi
Çocuklara besinleri pazarlamak için çeşitli yöntemler ile kullanılmaktadır. Bu yöntemler arasında reklamlar, okul içi pazarlama yöntemleri, ürün yerleştirme, sanal ortam pazarlaması bulunmaktadır[62]. Bilhassa televizyonlardaki gıda reklamları çocukları sağlıksız beslenmeye yönlendirdiğinden dolayı eleştirilmektedir. Okul öncesi çocukların aklında dikkat çekici ticari reklamlar kalmakta ve ilgisini çekmektedir [218], [219]. Araştırmalarda TV’de gösterilen reklamların küçük çocuklar üzerinde daha etkili olduğu ve gıda reklamlarının sadece 10-30 saniye bile izlenmesinin 2-6 yaş arasındaki çocukların besin tercihlerini etkileyebildiği gösterilmiştir[220]. Televizyonda genellikle yüksek enerjili, şekerli ve yağlı besinlerin reklamlarına yer verilmekte ve dolayısıyla çocuklar reklamda gördükleri gıdaları ailelerinden istemektedir [221]. Obezitenin önlenmesine yönelik olarak belirtilen konular[114] ve Amerikan Pediatri Akademisi’nin önerisi doğrultusunda çocukların televizyon ve bilgisayar başında geçirecekleri sürenin günde 2 saatten fazla olmaması gerekliliği önemlidir. Çiftçili ve ark.’nın çalışmasında, günde iki saatten fazla televizyon izleyen 7-9 yaş arası çocuklarda VKI ve triseps cilt
45
kıvrım kalınlığı ortalamalarının daha fazla olduğu saptanmıştır[190]. Cihangir ve Demir [222] tarafından 3-6 yaş çocukta yapılan çalışmada % 52,4' ünün televizyon izlerken bir şeyler yediği saptanmıştır. Marquis ve ark. [223] çocukların öğünleri televizyon izlerken tüketmeleriyle birlikte patates kızartması, tuzlu çerez, hamur işi, şekerli tahıl gibi besinlerin tüketiminin arttığını, dolayısıyla bunun sonucu olarak ise televizyonun besin seçimi ve enerji alımı üzerine etkisi bulunmaktadır. Yine 2006 yılında yayınlanan bir derlemede çocuğun fiziksel aktivitesi ve televizyon/medya kullanımı ile obezitenin ilişkili olduğu bildirilmektedir[200]. Televizyon izlerken ebevynlerin bir şeyler yemeleri çocuklarına kötü rol model olmalarına neden olmaktadır [63] ve televizyon izlemek çocukların tutum ve davranışlarını etkilemektedir[224]. Bunun sonucu olarak çocukların enerji harcaması azalmakta ve enerji alımını artmakta ve bu da kilo alımına katkıda bulunmaktadır [225]. Diğer taraftan çocukların besin seçimlerinin, yiyecek-içecek reklamlarından etkilendiği yapılan çeşitli araştırmalarla ortaya çıkarılmıştır [226]. Öztora ve ark. [205]’nın çalışmasında da benzer sonuç bulunmuştur. Süzek ve arkadaşlarının çalışmasında ise, günlük TV izleme süresinin obezite prevalansında istatistiksel olarak önemli olmadığı ancak televizyon izlerken bir şeyler yemenin istatistiksel olarak anlamlı olduğu saptanmıştır[227].
1.3.5.8.2. Hastalık Varlığı
Hasta çocuklar genelde iştahsızdır ve sınırlı besin tüketirler. Akut enfeksiyon hastalıklarını genelde kısa sürede atlatırken bu dönemde sıvı, protein veya diğer besin ihtiyacında artış olmaktadır. Akut durumların dışında astım, kistik fibrozis ya da böbrek hastalığı gibi kronik hastalıklar ise normal büyüme için yeterli besinin alımını güçleştirmektedir. Bu hastalıkların sonucunda çocuklarda besinlerle ilgili sorunlu davranışlar gelişebilmektedir[62].
46
1.3.5.8.3. Sosyal Eğilimler
Besinlerin tüketilmesi ve sevilmesi konusunda sosyal etki oldukça büyüktür. Bilhassa çocuklar çevresindekilerden etkilenirler ve benzer besinleri beğenip tüketirler. Yeni besin sunulan bireyin bu besinleri denemeyi kabul etmiş birini örnek alarak, o besini kabul etme ihtimalinin arttığı tespit edilmiştir. Annesini yeni bir besini tüketirken gören çocukların da o besini kabul ettiği tespit edilmiştir [74]. Yaklaşık olarak her 4 kadından 3’ünün çocuğu bir ya da birden daha fazla öğününü çocuk bakım merkezlerinde ya da okullarda tüketmektedir. Dolayısıyla bu merkezlerde, çocukların sağlıklı büyüme ve gelişimi için besleyici gıdalara kolayca ulaşabilecekleri güvenilir ve hijyenik bir ortam oluşturulmalıdır. İşsizlik, çocuk bakımı, konut ve sağlık sigortası gibi ihtiyaçların sağlanamaması sonucu aile sağlık ve beslenme durumu etkilenebilmektedir [228], [229].
1.3.5.8.4. Akranlar ile Etkileşim
Çocukların yaşı ilerledikçe sosyal ilişkileri daha da önem kazanmakta, akran etkileşimi artmakta ve bu da çocuğun besin seçimi, davranış ve tutumunu etkilemektedir. Sonuç olarak çocuklar da bilhassa çevrenin kabul ettiği besinlere karşı istekli ya da red edici olabilmektedir. Çocuklar doğal olarak okul yemekleri sırasında arkadaşlarının seçimlerinden etkilenebilmektedir. Yeni besinleri deneyimleme ile akran etkilşimini değerlendirmek için okul öncesi dönemdeki çocuklarda yapılan bir araştırmada kızların örnek modellerden etkilendiği gösterilmiştir. Çocukların yeni gıdaları denemeleri desteklenmeli ve ebeveynler istenmeyen etkileşimleri sınırlandırmaya çalışmalı ancak unutulmamalıdır ki besinlerle mücade etmek yorucu bir durumdur [62], [230].
1.3.5.9. Aile ve Çevresi
Dünya çapında küçük çocukların ebeveynleri beslenme sorunları konusunda endişe duymaktadır. Annelerin% 50'sinden fazlası en az 1 çocuğunun az yediğini iddia
47
etmektedir ve bu rakam çocukların ∼20% ila %30 ‘una tekabül etmektedir[27], [36], [123], [124]. Bu belirtilen beslenme sorunları seçici olarak tanımlanan hafif beslenme sorunundan otizmde görülen şiddetli beslenme sorununa kadar değişen geniş bir yelpazede bulunmaktadır. Literatürde farklı terimler kullanılmaktadır; neofobi, seçici, beslenme bozukluğu, beslenme sorunu gibi. Diğer bir sınıflandırmada ise (Şekil 2) beslenme problemi için “yanlış algılanan iştahsızlık”, “yanlış algılanan seçicilik”, “hafif seçiciler” gibi tanımlar bulunmaktadır. Dereli ‘nin yaptığı çalışmada 1-2 yaş çocuklarda anneler çocuklarının iştah durumunu %59,5 çok/genellikle iyi olduğunu belirtirken, %54,1 beslenme sorunu olmadığını, %32,4 iştahının az olduğunu belirtmiştir [358]. Başka bir çalışmada ise çocuklarda beslenme sorunları %48,8 iştahı az ve %39,5 çok az olarak tespit edilmiştir[231].
Literatürdeki çalışmalara göre aileler çocukların kilolarını yanlış olarak algılayabilmektedir ve diğer taraftan aileler şişmanlık ve zayıflık konusunda ki algıları farklılaşabilmektedir. Aslan ve ark.’nın çalışmalarında [232] ebeveynlerin toplamda %64’ü (ideal, fazla kilolu ve obez sınıfında yer alan) çocuklarının kilolarını az olarak değerlendirdikleri yani ebeveynlerin çocuklarının kilo durumunu doğru olarak ifade etme oranın çok düşük olduğu tespit edilmiştir ve yine, De La ve arkadaşlarının[233] 576 ebeveyn ile gereçekleştirdikleri çalışmalarında ebeveynlerin % 86’sının aşırı kilolu sınıfında yer alan çocuklarını obez ve normal kiloda değerlendirdikleri, Eckstein ve ark.’nın çalışmasında da obez ve kilolu sınıfında yer alan çocukların ebeveynlerinin sadece %36’sı çocuklarının kilosunu doğru değerlendirebildikleri görülmektedir [234]. Ankara’daki çalışmada kilosu normal olan çocukların %70,1’inin, kilolu olanların %75,1’inin, obez çocukların ise %64,9’unun ebeveynleri, çocuklarının kilosundan memnun olduklarını ve çocuklarını kilolu olarak görmediklerini belirtmişler[184]. Çalışmalar göstermiştir ki, ebeveynlerin şişman bebeklerin daha sağlıklı olduğu, bebeklerinin az yemesi nedeni ile tavsiye edilenden daha erken yaşta katı gıdalara geçmenin daha iyi olduğuna ve yiyecek ile ödüllendirmenin iyi bir pekiştireç olduğuna dair inançları çocuklar için obezite riskini yükseltmektedir[235]. Toplumumuzda “gürbüz ve kilolu” çocukların sağlıklı olduğu inanışı azalmış olmasa da hala yadsınamayacak
48
seviyede bu şekilde düşünen aileler mevcuttur. Bu konudaki düşünce tarzının değiştirilmesi konusunda hekimlere büyük görevler düşmektedir.
Ebeveynler çocuklara sadece besinleri tükettikleri ortamı hazırlamakla birlikte çocukların beslenme davranışlarını, lezzet seçimlerini ve besin tercihlerini de modellemektedirler ve bu sayede beslenme davranışlarını da biçimlendirmektedirler[236]. Bebeklik döneminde beslenme, annenin beslenme konusundaki bilgisi ve tecrübeleri doğrultusunda şekillenir ve çocuğa verilen besinin çocuk tarafından kabul edilip tüketilmesiyle oluşur. Yaşamın ilk yılında bebek, süt temelli bir beslenmeden zamanla değişik lezzet ve şekillerdeki besinlere sahip beslenme şekline geçmektedir ve bu geçiş süresince tekrarlanan davranışlarla çocuk, ailesi ve çevresindeki besinleri seçmeye başlar[237]. Bu sebeplere bağlı olarak bebekler ve okul öncesi dönemdeki çocukların beslenme alışkanlıklarının oluşmasında en önemli yer aile ortamıdır. Ebeveynlerin herhangi bir besin çeşidine karşı tutumu ile çocukların bazı besin çeşitlerine karşı olan ilgisi veya sevgisi arasında güçlü bir ilişki bulunmaktadır[238]. Çalışmalar, aile çevresi ile çocuğun besin seçimleri arasında uyum olduğunu da göstermektedir ve ayrıca sağlıklı besin tüketimi ile ev ortamındaki ulaşılabilir besinler arasında doğrudan bir ilişki olduğu göstermiştir. Bunların haricinde, ebeveynlerin beslenme hakkındaki bilgileri ve hastalıkların önlenmesi hakkındaki endişeleri çocuk beslenmesini şekillendirmek konusunda etkili olmaktadır. İlave olarak ebeveynin besin tercihi ve tüketimi, besin ile ilgili davranışlarını çocuklar taklit etmekte ve bu da çocuğun besin seçimini etkilemektedir [239]. Bilhassa, yeme davranışı konusunda anne ile çocuk arasındaki etkileşim babaya oranla daha fazladır ve bunun nedeni annenin çocukla daha yakından ilgilenmekte ve ona zaman ayırmakta olmasından kaynaklandığı şeklinde yorumlanabilir[240]. Okul öncesi çocuklarda yapılan bir çalışmada büyük çocuklar tarafında sevmediği sebzelerin yediğini görmenin yönlendirici olduğu tespit edilmiş fakat çocuklar üzerinde en etkili olanın anneler olduğu saptanmıştır[241]. Diğer taraftan annenin beslenme bilgi düzeyinin iyi olması çocukların yağ ve yüksek meyve ve posa tüketiminin daha az olması ile ilişkilidir[242].
Çocukların yeterli ve dengeli beslenme konusunda doğuştan gelen bilgi ve farkındalığı yoktur ve ancak kendilerine sunulan besinleri seçebileceklerdir. Bu nedenden
49
dolayı ebeveynler, çocuğa besleyici, gelişimine uygun ve güvenilir besin ve atıştırmalıkları sunmalı ve onlar arasından seçme şansı vermelidir. Öğün saatleri, besinlerin tüketildiği ortam, beslenme alışkanlıklarını doğrudan etkilemektedir ve çocuk öğünlerini, beklentileri karşılamayan alışkanlıklardan ve duygusal stresten uzakta olan bir ortamda geçirilmelidir. Aile sofrasında tartışılması, çocuğa öğün sırasında uyarılarda bulunulması, cezalandırılması ve başka çocuklarla karşılaştırılma yapılması gibi eylemler çocukta besin reddine neden olabilmektedir. Bunların sonucunda çocukta iştahsızlık oluşabilir ve besin alımındaki dengesizlikler davranışlarını da etkileyebilmektedir. Öğünler, uygun ve olumlu davranışların sergilendiği, dökülen besinlere karşı çocuğa hoş görülü olunan ve tüm bireyleri uygun bir iletişim içinde olduğu bir ortam olmalıdır[62].
1.3.5.9.1. Çocuk Besleme Tutum ve Davranışlarının Çocuk Vücut Ağırlığına Etksi
Ebeveynin besleme davranışları; çocuğun besin tercihini, enerji alımını ve vücut ağırlığını etkilemektedir[243], [244]. Bu konudaki veriler çoğunlukla ailenin verdiği ifadelerden elde edilmekte ve yapılan çalışmalar ebeveynlerin çocuk beslemesi ile ilgili verdikleri ifadelerin oldukça güvenilir, doğru bilgi kaynakları olduğunu göstermektedir. Ebeveynlerin çocuklarının beslenmesiyle ilgili kontrolcü davranışları, tutumları ve inanışlarını inceleyen en yaygın metotlardan biri olan ÇBA bu konu hakkında önemli veri kaynağıdır [245]. Johnson ve Birch’in[246], araştırmasına göre ise çocukların beslenmesi üzerinde ebeveyn kontrolünün yetersiz beslenme ve de çocuğun vücut ağırlığında artış ile ilişkili olduğu tespit edilmiştir. Fisher ve Birch [247] ise çocukta vücut yağ dokusu artışı ile ailenin besinleri kısıtlayıcı davranışlarının arttığı ve kısıtlayıcı davranış arttıkça da çocukta abur cubur tüketiminin arttığı bildirilmiştir. Birch[248] ve ark. ebeveynlerin beslenme ve vücut ağırlığı ile çocuk besleme yöntemleri ve de çocuk beslenmesi üzerine etkilerini açıklamaya çalışan bir model geliştirmiştir (Şekil 5).
50
Şekil 5: Ebeveynlerin çocuk besleme yöntemlerinin çocuk vücut ağırlığına ve çocuk beslenme durumuna etkisi[248]
1.3.5.9.1.1.Kısıtlayıcı Besleme
Kısıtlama, sağlıklı beslenme pratiğinin oluşması için zararlı olabilecek bir faktör olabilirken, hem genel ebeveynlik hem de beslenme literatürü, “ebeveynlerin çocukların sınırsız kalmasına izin veremeyeceğini” belirtmektedir[249].
Özellikle longitudinal çalışmalarda, kısıtlama ile çocukların yeme alışkanlıkları arasındaki ilişkileri inceleyen literatürün çoğu, kısıtlamanın çocukların yeme alışkanlıkları üzerinde olumsuz bir etkisi olduğunu göstermektedir. Ebeveynler,
Çocuk Besleme Yöntemleri
*Kısıtlama
*Baskı
*İzlem
Çocuk Beslenme Tarzı
*Besin tercihi
*Besin seçimi
*Enerji Düzenlemesi
Çocuk Vücut Ağırlığı
Ebeveyn Besleme Tarzı
*Besin tercihi
*Besin seçimi
*Besine Ulaşılabilirliği
*Diyet Yapma
Ebeveyn Vücut Ağırlığı
51
çocuklarının sağlıksız yiyecek alımını sınırlamak için kısıtlamayı basit bir yöntem olarak görse de, bazı çalışmalar ebeveyn kısıtlamasının;
1. çocukların sınırlı yiyecekleri tüketme arzusu[250]–[252],
2. gıda heveslisi olma [253],
3. fazla yeme eğilimi içinde olma[254],
4. atıştırmalık yeme ile [251], [252], [255] ve
5. yağlanma[41], [256]–[258] ile pozitif ilişkili olduğunu bulmuşlardır.
Bununla birlikte, ebeveynin kısıtlayıcı tavırları ile çocuğun aşırı kilo alması ile ilgili tutarlı bilgi bulunmamakta olup [259]–[261];
• Pozitif ilişki olduğuna[32], [248], [253], [259], [262]–[264] ve
• İlgili olmadığına [32], [260]–[262], [265]–[269] gösteren çalışmalar mevcuttur.
1.3.5.9.1.2.Baskıcı Besleme
“Yemek yeme baskısı”, çocukların tabaklarını temizlemelerinde ısrar ederek ya da çocuk aç olmasa dahi tekrarlayan komutlar vererek ya da fiziksel olarak mücadele etmek gibi stratejiler kullanarak ebeveynlerin çocuklarının daha fazla yemek yemesini talep etmesi ya da bu konuda ısrar etmesi olarak tanımlanabilir[270].
Ebeveynin yemek konusundaki baskısı ile;
• Öğündeki enerji alımında[255], [271], yeme hızında ve yeme süresinde artış[262], [263] olduğu tespit edilmiş.
• Seçici yeme ve neofobi arasında bağlantı olduğu tespit edilmiş[272], [273]
• Yemekten kaçınma ve çocuk kilo alımında azalma olduğu tespit edilmiş [41], [274].
• Meyve sebze alımında azalma[273], [275], fast-food, atıştırmalık gibi yiyeceklerin tüketiminde artmaya neden olarak [276] ile obezite riskinde de artış olduğu belirlenmiştir.
52
Kısıtlamanın tanımında olduğu gibi, ÇBA’nin “Yemek Baskısı”[277] alt ölçeğinin yaygın kullanımı, bu uygulamanın tanımlanmasında çok etkili olmuştur. Son zamanlarda, bir çocuğu daha fazla yemek yemeye zorlayan uygulamalar ile bir çocuğu daha sağlıklı yiyecekler yemeye zorlayan uygulamalar (örneğin, meyve ve sebzeler) arasında ayrım yapma çabaları olmuştur[278]. Yemek yeme baskısının kavramsallaşması konusunda önemli bir ayrım yapmak gerekmektedir. Ebeveynlerin çocuğun duygularına cevap vermeyen talepleri veya çocuğun yemek tercihleri konusunda daha bağımsız ve gönüllü olmalarını engelleyen davranışlar uygulaması olarak yorumlanabilir. Bu yaklaşım sayesinde, yemek baskısının, ses tonu, çocuğa duruma göre tepki ya da cevap verme gibi uygulamada farklılıklar gösteren cesaretlendirmeler ve öneriler gibi pozitif beslenme uygulamalarından ayırt edilmesi gerekmektedir[279]. Tarihsel olarak, araştırmalar arasında yeme baskısı ile çocuğun kilosu arasında negatif bir ilişki olduğu öne sürülmüştür[280]. Bununla birlikte, bu bulgular yeme baskısının fazla kiloya karşı koruduğu anlamına gelmemelidir. Bu olumsuz ilişki için bir açıklama getirmek gerekirse, ebeveynlerin, çocuklarının fazla kilolu olduğu veya yeterince yiyecek tüketmediğinden endişe ettikleri zaman baskı kullanması ve çocuklarının fazla kilolu olması nedeniyle baskı kullanması ihtimalinin daha düşük olması olabilir. Yakın zamanda yapılan bir boylamsal analiz, bu ilişkiyi çocuklar 7-9 yaşlarında toplanan temel verileri ve 3 yıl sonra toplanan takip verilerini kullanarak araştırmıştır. Analizin sonuçları, başlangıçta yemek için ebeveyn baskısının, takipte çocuk adipozitesi ile ilişkili olmadığını göstermiştir (bazal adipoziteyi kontrol etmek için)[259], ancak başlangıç seviyesindeki yüksek çocuk adipozitesi ile ebeveynin yemek konusundaki baskısının azalması ile önemli bir azalma ile ilişkili olduğu gösterilmiştir [259]. Bu 3 yıllık süre boyunca gözlenen ters ilişkinin olası bir açıklaması, fazla kilolu çocukların ebeveynlerinin, daha ağır bir çocuğa sahip olmalarına tepki olarak yemek için daha az baskı kullanmaları olarak açıklanabilir. Bir başka açıklama da, bu tür uygulamaların kısa vadede (örneğin, çocuğa başlangıçta bir yemek denemesini sağlamaya çalıştığı zaman) istenen etkileri olabildiği, ancak zamanla çocukların, kendilerini yemek zorunda hissettiği sağlıklı yiyeceklere yönelik isteksizlik geliştirmelerine yol açabileceği olabilir[32], [281], [282]. Diğer bir açıklama ise, uygulanan baskının türüne bağlı da olabilir; örneğin sağlıklı yiyecekler için yapılan baskı
53
genel olarak uygulanan baskı gibi farklılıklar da olabilir. Yiyeceklere isteksizlik ve sağlıklı yiyecekler meyve ve sebze alımı isteksizlik sağlıklı gıda alımı için baskı kullanımıyla ilişkili olabilir; çocuk kilosu ve zayıf kilolukla ilgili ebeveyn kaygıları daha fazla yiyecek yeme baskısı ile daha güçlü bir şekilde ilişkili olabilir[270].
Daha önceki çalışmalar göstermiştir ki aşırı yeme baskısı ve kısıtlayıcı besleme pratikleri ters etkiler oluşturabilmektedir; şöyle ki çocuklar baskı gösterildiğinde daha az yemekte ve ve kısıtlandığında daha fazla (açlık yokluğunda dahi) yiyebilmektedir[264], [283]. Baskı ile birlikte çocuk VKI’nde azalma olduğu tespit edilmiştir[41], [235], [266]–[269], [277], [280], [284] ve kısıtlayıcı besleme davranışının daha çok seçici cocukları olan ebeveynlerin kullandığı bir yöntem olarak tespit edilmiştir[272], [277].
1.3.5.9.1.3.İzlemci Besleme
“İzlem”; ebeveynlerin, çocukların faaliyetleri ve nerede oldukları hakkında bilgi edinmek için tasarlanan davranışlara ne ölçüde katıldığı anlamına gelmektedir[285] ve ebeveynlik uygulamalarında izlem, genellikle ebeveynlerin “takip etme sıklığı” olarak adlandırılabilir. Çocukların özellikle tatlılar, atıştırmalıklar ve yüksek yağlı yiyecekler gibi zararlı gıdaları tüketimi izlem kapsamında değerlendirilmekteyken[277] ebeveynlerin çocukların beslenmesi, beslenme alışkanlıkları ve kilo arasındaki ilişkilerin incelenmesi biribiriyle uyumsuz bulguların ortaya çıkmasına neden olmuştur. Bazı araştırmalar ebeveyn izleminin daha sağlıklı diyet alımıyla (örneğin, daha fazla meyve, sebze ve lif ve daha az atıştırmalık, tatlı ve şekerli içecek)[286]–[288] ve daha az düzensiz yeme davranışlarıyla ilişkili olduğunu ortaya çıkarmıştır[289]. Ancak, birçok çalışma izlem ile çocukların diyeti veya kilo arasında önemli bir ilişki göstermek konusunda başarısız olurken normallerin fazla kilolulardan daha düşük puan almasının anlamlı olduğu tespit edilmiştir[41], [239], [260], [277], [285], [290].
Bu konuda yapılacak açıklama; ebeveyn izlemi ile çocukların beslenme davranışı arasında eğrisel bir ilişki olduğu düşünülebilir. Yani, izlem sağlıklı bir diyeti belirli bir noktaya kadar destekleyebilir, ancak çok fazla izlem diğer taraftan verimsiz olabilir ve diyet davranışını olumsuz yönde etkileyebilir[291]. Çocuklar, kendi yaşlarına
54
uygun derecedeki bağımsızlık ve kapasiteden faydalanabilirler ve optimum izleme seviyesi çocuğun mizacına, yeme tarzına ve yaşına bağlı olarak değişebilir. Daha fazla yeme alışkanlığı olan çocuklar daha yüksek düzeyde ebeveyn izlemesine tabi tutulabilir[292]. Örneğin, Gubbels ve ark.[287] izlem ile istenen çocuk diyeti arasında pozitif bir ilişki olduğunu göstermişler, ancak nispeten aç çocuklar veya seçici çocuklar için böyle bir ilişki tespit edilememiştir.
1.3.5.9.1.4. İlgi, Algılanan Çocuk /Ebeveyn Ağırlığı ve Algılanan Sorumluluk ve Çocuk VKI
Çocuğun beslenmesine ilişkin uygulamalar ile vücut ağırlığı arasındaki teorik ilişki, ebeveynlerin, çocuğun aşırı kilo alma riski bulunduğuna inanmaları halinde, çocuğun beslenmesini kontrol altına alma olasılıkları olduğu öngörüsünü temel almaktadır. Diğer taraftan, beslenmenin kontrol altında tutulmasında aşırılığın, çocuğun, açlık ve tokluk işaretlerini görmezden gelmesine ve çocukta obezite eğilimini artırmasına yol açtığı ileri sürülmektedir[293]. Okul öncesi dönemde ebeveyn çocuğun kilosunu algılamada sorun yaşamakta [294], [295] ve diğer taraftan çocugun ağırlığı hakkında ilgi arttıkça kısıtlayıcı/baskıcı yeme davranışları artmakta [274], [290], [296] olduğu tespit edilmiştir. Bu durum özellikle obezite önleme çalışmalarının değerlendirilmesi açısından önem arz etmektedir[297]. Ayrıca, çocukların kilosuna ilişkin ebeveyn ilgisi ile ebeveynlerin çocukların beslenmesine yönelik uygun kararlarını verebilme yeteneği arasındaki ilişki nettir. Ebeveyn kısıtlayıcı ve aşırı ilgili besleme davranışları ters etki yaratabilir bununla birlikte, yaşanan büyük endişe verimsiz beslenme uygulamalarına yol açabilir. Müdahale çalışmaları göstermiştir ki ilgi ve kısıtlayıcı besleme davranışları zaman içinde kaybolmaktadır[298]–[300]. Bunun yanında ebeveyn ilgisi; kültürel yapı, çocuk ve ebeveyn cinsiyeti, yaş, sosyoekonomik yapı bu durum ile ilişkili bulunmuştur ve bu da kısıtlayıcı/baskılayıcı/izlemci aile davranışlarını şekillendirmektedir [268], [292], [301]–[305]. İsveç’te yapılan bir araştırmada, okul öncesi çocuklarda Avustralya, ABD, Japonya ‘ya göre ebeveynler daha az kısıtlayıcı besleme tarzı uygulamakta olduğu tespit edilmiş [304], başka bir çalışmada ise kız çocukları için ebeveynin kilo konusunda ilgisinin ve
55
kısıtlayıcı besleme davranışlarının daha yüksek olduğu belirlenmiştir[268], [271]. Yukarıdaki bulguları özetlemek gerekirse; çocukların beslenme davranışlarını değiştirmesi için bir miktar ebeveyn ilgisi gereklidir; bununla birlikte, çok fazla ilgi çouklarda verimsiz beslenme davranışlarına yol açabildiği söylenebilir.
56
İKİNCİ BÖLÜM
2.1. GEREÇ VE YÖNTEM
2.1.1. Araştırma Yeri Zamanı ve Örneklem Seçimi
Uzmanlık tez çalışması olarak yürütülen bu araştırma, İzmir Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Girişimsel Olmayan Araştırmalar Etik Kurulu tarafından 12.04.2018 tarih ve 3943-GOA protokol numaralı 2018/10-20 karar numarası(Ek 1)ile onaylanmıştır. İzmir İl Sağlık Müdürlüğü ‘nden 31.08.2018 tarihli 77597247-604.02 evrak no(Ek 2) ile çalışmanın yapılması için onay alınmıştır.
2.1.2. Araştırmanın Modeli
Bu araştırma kesitsel analitik çalışma modelinde planlanmış olup, İzmir ili 11 merkez ilçesinde ASM’lere kayıtlı 2-5 yaş arası çocuklara ulaşılması planlanmıştır.
2.1.3. Araştırmanın Evreni ve Örneklemi
Araştırmanın evrenini, İzmir ili 11 merkez ilçesinde ASM’lere kayıtlı 2-5 yaş arası çocuklar oluşturmaktadır ve evreni bilinmeyen örneklem formülü ile İzmir ili 11 merkez ilçesinde ASM’lere kayıtlı 2-5 yaş arası çocuklarda (n = t2pq / d2) göre %80 güç, % 5 hata payı, d:3.5 ve hedef kitledeki görülme sıklığı bilinmediğinden % 50 alınarak 25-60 ay aralığında 784 çocuğa ulaşılması hesaplanlandı. Çalışma kapsamında 800 adet ebeveyne ulaşılabilmiştir. İzmir il merkezindeki 11 ilçeden rastgele seçilen mevcut örneklem büyüklüğü ve olası gönüllü olmayacak ASM’ler de göz önüne alınarak aile sağlığı merkezleri belirlenmiştir;
57
Balçova ASM no:1,2,3,4,5,6
Bayraklı ASM no: 1,2,3,9,10,12,16,20
Bornova ASM no: 2,6,8,9,14,17,21,26
Buca ASM no: 1,2,7,8,10,22,25,27,28,30
Gaziemir ASM no: 3,6,7,8,9,10,11
Güzelbahçe ASM no: 1,2,3
Karabağlar ASM no: 1,4,8,9,12,17,26,27
Karşıyaka ASM no: 4,7,11,12,14,16,25
Konak ASM no: 4,12,18,22,23,26,28,31
Narlıdere ASM no: 1,2,3
Çiğli ASM no: 2,5,7,9,10,11
Kendisi ve çocuğu araştırmaya katılmayı kabul eden anneler araştırmacı tarafından hazırlanan “Bilgilendirilmiş Gönül Olur Formu”nu (Ek 3) okutulup imzalatıldıktan ve onay verildikten sonra anketler(Ek 4, Ek 5 ve Ek 6) uygulanmıştır ve araştırma İzmir ili 11 merkez ilçesinde aile sağlığı merkezlerinde ve belirtilen tarihler arasında dahil edilme şartlarına uygun ve hariç bırakma şartlarını taşımayan 800 adet katılımcı ile tamamlanmıştır.
2.1.4. Araştırmanın Dahil ve Hariç Edilme Kriterleri
Çalışmaya dâhil edilme kriterleri:
•Çocuğun 2-5 Yaş arasında olması
•Çocuğun sağlıklı olması
58
Hariç bırakma kriterleri;
• Çocukta organik hastalık (yutma bozukluğu, vb) olması
• Çcocukta kronik hastalık olması(kalp, böbrek hastalığı vb.)
• Çocukta besin alerjisi olması
• Özel beslenme tedavisi uygulaması gereken çocuklar
• Kalıtsal metabolizma hastalıkları
• Genetik hastalıklar
• Çölyak veya tip 1 diyabet gibi otoimmün hastalıklara sahip olan çocuklar
• Hareket sınırlılığına neden olan hastalığa sahip çocuklar (kas hastalıkları gibi)
2.1.5. Veri Toplama Yöntemi ve Araçları
2.1.5.1.VKI Hesaplanması ve Değerlendirmesi
2-5 yaş arası çocuğu olan ebeveynlere araştırmacı tarafından mevcut literatürlerden yararlanılarak hazırlanan sosyodemografik özellikleri ve beslenme özelliklerini sorgulayan bir anket(Ek 4) ve iştahsız ve iştahı fazla olan çocukların nesnel olarak belirlenmesi için Çocuk Yeme Davranışı Anketi-ÇYDA (Child Eating Behaviour Questionnaire-CEBQ) (Ek 5) ve ebeveynlerin, çocuk besleme tutum ve davranışlarını ayrıca çocukluk çağı obezitesine ilişkin algı ve ilgilerini değerlendirmek amacıyla Çocuk Besleme Anketi-ÇBA (Child Feeding Questionnaire-CFQ) (Ek 6) uygulanmıştır. Araştırmanın anket formları aile sağlığı merkezine başvuran ebeveynlere yüz yüze görüşme yöntemiyle uygulanmıştır. Araştırma kapsamına alınan ebeveyn ve çocukların vücut ağırlığı (kg) ve boy uzunluğu (cm) ölçülmüş ve VKI(kg/m2) hesaplanmıştır. Çocukların ağırlık ölçümleri elektronik tartı ile ayakkabı ve ceketleri çıkarılarak
59
yapılmıştır. Boyları ise dik ve ağırlık iki ayağa eşit dağıtılmış pozisyonda, baş arkaya dik yaslanmış şekilde ve ayakkabısız ölçülmüştür[306].
Anne ve çocukların VKI’i, vücut ağırlığı (kg)/boy uzunluğu (m2) formülü kullanılarak hesaplanmış ve ebeveynlerin VKI’i; 18.5 kg/m2 ve altı zayıf, 18.5-24.9kg/m2 arası normal, 25-29.9 kg/m2 hafif şişman, 30.0 kg/m2 ve üzeri şişman olarak değerlendirilmiştir. Ülkemizde de Neyzi ve arkadaşları tarafından oluşturulan büyüme eğrileri ve referans değerleri, büyüme ve gelişme çalışan araştırmacılar tarafından sıklıkla kullanılmaktadır[307] .
Obezite için her çocuğun yaşa ve cinsiyete göre VKI persentilleri, Neyzi standartlarına göre referans değerler esas alınarak belirlendi ve WHO 2007 referans değerleri esas alınarak sınıflandırıldı. VKI 85-95 persentil arasında olanlar kilolu, 95 persentil üzerinde kalanlar ise obez olarak gruplandırıldı[307].
Tablo 2: Yetişkinler, Çocuklar ve Adölosanlarda VKI’ye göre Andropometrik Değerlendirme
Gruplar
Yetişkinler(VKI, kg/m2
Çocuk ve Adöloısanlar VKI-Z skoru(SD)
Çocuk ve Adöloısanlar VKI-persantil
Zayıf
≤18,5
≤-2,00 SD
≤ %5
Normal
18,5-24,99
-2,00 – 1,00 SD
%5- %85
Fazla kilolu
25-29,99
1,01-2,00 SD
%85 - %95
Obez
≥30
≥2,00 SD
≥95
Hafif obez
30-34-99
-
95. persantile karşılık gelen VKI’nin %100-120’si
Orta derecede obez
35-39,99
-
95. persantile karşılık gelen VKI’nin %120-140’ı
Morbid obez
40-49,99
-
95. persantile karşılık gelen VKI’nin ≥%140
Süper obez
≥50
-
-
60
2.1.5.2.Çocuk Besleme Anketi-ÇBA (Child Feeding Questionnarie-CFQ)’nın Değerlendirilmesi
Ebeveynlerin çocuk besleme davranışlarını değerlendirilmek amacıyla kullanılan kısıtlama, yeme baskısı ve izlemeye yönelik faktörleri içeren, Çocuk Besleme Anketi-ÇBA (Child Feeding Questionnarie-CFQ); geçerlik, güvenirlik ve iç tutarlılık açısından 2-11 yaş arası çocuklar için uygun olduğu kanıtlanmış bir ölçektir[254].
24 sorudan oluşan ilk versiyonu 1994 yılında Johnson ve Birch tarafından geliştirilmiştir. İlk versiyon Costanzo ve Woody (1985) tarafından geliştirilen Model of Obesity Proneness (şişmanlık eğilimi modeli) aracılığıyla oluşturulmuştur. Ebeveyn açısından, çocukları besleme davranışlarının uygun şekilde ve laboratuar dışında değerlendirmek için bir kıstasa ihtiyaç duyulmuş ve bu ihtiyacı karşılamak için ÇBA tasarlanmıştır. ÇBA, ebeveynlerin çocuğun şişmanlığa yatkınlık ile ilgili inançlarını değerlendiren dört alt faktör (Çocuk Besleme İçin Algılanan Sorumluluk, Çocuk Vücut Ağırlığı Hakkındaki İlgi, Algılanan ÇocukAğırlığı, Algılanan Aile Vücut Ağırlığı) ve ebeveynlerin çocuk beslenmesi üzerindeki kontrolcü uygulamalarını değerlendiren üç alt faktörden (Kısıtlama, İzlem, Yeme Baskısı) oluşmaktadır. ÇBA 5’li likert tipi bir ankettir ve her alt faktörde her bir soru 5 puan üzerinden değerlendirilmektedir. ÇBA alt faktörlerinden alınan puanlar arttıkça, alt faktörü yansıtan inanç veya tutumların arttığı düşünülmektedir[258], [277]. ÇBA, Camcı [237] tarafından Türk ebeveynleri için kullanımının geçerli ve güvenilir olup olmadığını değerlendiren çalışma ile Türkçeye uyarlanmış ve 7 alt faktörün Cronbach alfa katsayıları 0.80- 1.00 arasında olduğu tespit edilmiştir. ÇBA’da yer alan alt faktörlerden ‘Algılanan Aile Vücut Ağırlığı’; ebeveynlerin kendi vücut ağırlıklarını değişik yaş gruplarında nasıl algıladıklarını, ‘Algılanan Çocuk Vücut Ağırlığı’; ebeveynin çocuğu farklı yaş gruplarında çok şişman olarak kabul etme durumunu değerlendirmektedir. ‘Algılanılan Sorumluluk’ alt faktörü ise; çocuğu besleme, porsiyon miktarlarını belirleme ve sağlıklı bir öğün hazırlama konusunda kendisini ne kadar sorumlu hissettiğini belirlemeyi amaçlamaktadır. ‘Çocuk Ağırlığı Hakkındaki İlgi’ alt faktörü; çocuğun şu anki vücut ağırlığı ve kilolu olma olasılığı hakkında ne kadar endişeli ve ilgili olduğunu ölçmeyi amaçlamaktadır. ‘Kısıtlama’ alt faktörü; çocuğun
61
tükettiği enerjisi yüksek besinlerin tür veya miktar olarak ne düzeyde kısıtlandığı, ‘Yeme Baskısı’ alt faktörü ise çocuğun beslenmesini ne kadar teşvik ettiğini saptamayı amaçlamaktadır. ÇBA’da yer alan ‘İzlem’ alt faktörü ise; çocuğun ne kadar tatlı, abur-cubur ve yağlı besinler tükettiğini ne düzeyde takip edildiğini belirlemek amaçlamaktadır[302].
2.1.5.3.Çocuk Yeme Davranışı Anketi-ÇYDA(Children’s Eating Behaviour Questionary-CEBQ)’nın Değerlendirilmesi
Çocukların yeme davranışı ile ebevynlerin çocuklarını besleme yöntemi arasındaki ilişkinin değerlendirlmesinde; Wardle ve ark.[308].’nın 2001 yılında İngiltere’de geliştirdiği ve 3-8 yaş arası çocuklarda iyi psikometrik özelliklere sahip olduğu tespit edilmiş olan Çocuk Yeme Davranışı Anketi-ÇYDA(Children’s Eating Behaviour Questionary-CEBQ) kullanılmıştır[309]. Anket ebeveynler tarafından cevaplanması gereken; yiyecek heveslisi, duygusal aşırı yeme, besinden keyif alma, içme tutkusu, tokluk heveslisi, yavaş yeme, duygusal az yeme, yemek seçiciliği olmak üzere sekiz alt faktörü içermektedir. Anket çocukların yeme davranışını 35 ayrı soruda 5 puan üzerinden değerlendiren (1=asla – 5=her zaman)5’li likert tipi bir ankettir [52], [310]. Türk çocuklarında ÇYDA’nın geçerlilik ve güvenilirliği Yılmaz ve arkadaşları[311] tarafından yapılmış olup ÇYDA’nın sekiz alt faktürünün Cronbach alfa katsayıları 0.74- 0.91 arasında bulunmuştur ve bu uyarlamada yedi maddenin yerinin değiştirilmesi gerekmiştir. Birleşik Krallık'ta, ortalama yaşları 5 olan bir örneklem grubunda, gözlemsel yeme davranışı değerlendirmeleri kullanılarak onaylanmıştır [53] ve o zamandan beri diğer ülkelerde yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır[312]–[314]. Bununla birlikte sonradan diğer Batı ülkelerinde ve Asya ülkelerinde yapılan geçerlilik çalışmaları farklı sonuçlar elde etmiştir ve bazıları orijinal ölçekle benzeşirken [315], [316], diğerleri ise farklı alt ölçekler oluşturmak suretiyle geçerlilik çalışmaları yapılmıştır [43], [51], [317]–[319]. ÇYDA'nun batı dışı popülasyonlardaki karışık etnik gruplarda (yerli Avustralya, göçmen Çinliler ve Hintliler) olan Çin'de [318], Avustralya’da[315] ve Malezya'daki Çin, Malezya ve Hintliler’de de uyarlamaları yapılmıştır[320]. Bu anketin maddelerinin
62
yorumlanmasını etkileyen nedenler arasında kültürel faktörlerin bulunmasının yanı sıra, çalışmalarda farklı alt faktörlerin ortaya çıkmasının sebebi yeme davranışlarının yaşa bağlı olarak değişmekte olması olarak yorumlanabilir [43], [51], [308], [321]. Yemek yeme davranışlarının 1-6 yaş arasında daha ileriye dönük bir gelişimde olduğunu gösteren kanıtlar mevcuttur[21], [51].
ÇYDA, obezitedeki yeme davranışını tanımlamanın yanı sıra, iştahsız çocukları saptamada da iyi sonuçlar veren bir ölçek olarak değerlendirilebilir[322] ve ÇYDA en yaygın kullanılan çocuk yeme davranışı değerlendirme ölçüm aracıdır. Ölçekte yer alan “Gıda Heveslisi” alt faktörü; çocuğun iştahı ve etrafta sunulan çekici besinlere karşı olan yönelimini, “Gıdadan Keyif Alma” alt faktörü; çocuğun yiyeceklere karşı ilgisini ve iştahını, “Duygusal Aşırı Yeme” ve “Duygusal Az Yeme” alt faktörleri; çocuğun olumsuz duygulara tepkisel olarak az ya da çok yeme davranışını, “İçme Tutkusu” alt faktörü; içecek tüketimine sıklıkla ihtiyaç duyup duymadığını, “Tokluk Heveslisi” alt faktörü; çocuğun yeme eylemini tokluk hissi sonucu durdurmasını, “Yavaş Yeme” alt faktörü; çocuğun yiyecekleri uzun sürede tüketmesini, “Yemek Seçiciliği” alt faktörü; çocuğun tüketilen besinlere karşı seçici olup olmadığını değerlendirmektedir. Ankette yer alan alt faktörlerden alınan puanların yüksek olması, o alt faktöre ait olan yeme davranışının daha yaygın olduğunu göstermektedir.[273], [316].
2.1.6. Verilerin İstatistiksel Olarak Değerlendirilmesi
Çalışmanın istatistiksel değerlendirilmesi ‘Scientific Package for Social Sciences’ (SPSS 22) programı yardımıyla yapılmıştır. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metotları (Frekans, Yüzde, Ortalama, Standart sapma) kullanılmıştır.
Kategorik değişkenlerin değerlendirmesinde Pearson Ki-Kare Testi ve Fisher’in Kesin Testi uygulandı. Değişkenlerin normal dağılıma uygunluğu görsel (histogram ve olasılık grafikleri) ve analitik yöntemler (Kolmogorov-Smirnov/Shapiro-Wilk Testi) kullanılarak incelendi. Ölçek için faktör analizi uygulanarak yapı geçerliliği ortaya çıkarılmış, genel güvenilirlik ve alt boyutların güvenilirliği için Cronbach’s Alpha
63
katsayısı hesaplanmıştır. Değişkenler arasındaki ilişki Spearman Korelasyon Analizi ile değerlendirildi. Korelasyon katsayısının 0-0,25 arasında olması zayıf, 0,26-0,50 arasında olması orta, 0,51-0,75 arasında olması güçlü ve 0,76-1,00 arasında olması çok güçlü korelasyon olarak kabul edildi. Sonuçlar % 95 güven aralığında, anlamlılık p<0,05 düzeyinde çift yönlü olarak değerlendirilmiştir.
64
ÜÇÜNCÜ BÖLÜM
BULGULAR
3.1. ÇOCUKLARIN, ANNE VE BABALARIN VE ÇBA VE ÇYDA ANKETLERİN TANITICI ÖZELLİKLERİNE AİT BULGULAR
Tablo 3’te de görüleceği üzere çalışmamıza katılan 800 çocuğun kız ve erkek oranlarının%49,9(n:399) ve %50,1(n:401) ve ayrıca yaş kategorilerindeki çocuk oranlarının sırasıyla %32,5(n:260), % 34,8(n:278), % 32,8(n:262) ve birbirine yakın olduğu, %70,1(n:561)’in normal kiloda iken %8,5(n:68)’inin zayıf ve %11,9(n:95)’unun ise obez olduğu belirlenmiştir. Çocukların %57,3(n:458)’ünün ailede ilk çocuk olduğu ve ailede bir çocuk bulunma oranı %39,8(n:318), iki çocuk bulunma oranı %41,8(n:335) olarak belirlenmiştir.
Ebeveynlerin %76(n:608)’ı ise orta gelir düzeyinde olduğunu iletirken, %83,9(n:671)’u çekirdek aile olduğunu ve %64,1(n:513)’i çocuklarının kreşe gitmediğini iletmiştir Annelerin %54,4(n:435)’ünün 31-40 yaş arasında olduğu, %9,1(n:73)’inin obez olduğu belirlenmiştir. Annelerin %35,4(n:283)’ünün üniversite mezunu olduğu ve çalışan annelerin oranının %40,6(n:325) olduğu bulunmuştur. Babaların %66,6(n:533)’sının 31-40 yaş arasında olduğu, %12,6(n:101)’inin obez olduğu %40,4(n:323)’ünün üniversite mezunu olduğu tespit edilmiştir.
Tablo 3: Çocukların, Anne ve Babaların Sosyodemografik Özellikleri
Sıklık (n)
Yüzde(%)
Cinsiyet
Erkek
401
50.1
Kız
399
49.9
Yaş
24-36 ay
260
32.5
37-48 ay
278
34.8
49-60 ay
262
32.8
Çocuk VKI
Zayıf (5p'den az)
68
8,5
65
Normal (5p-85p)
561
70.1
Fazla kilolu (85p-95p)
76
9,5
Obez (95p'den büyük)
95
11,9
Kaçıncı cocuk
1
458
57,30
2
240
30,00
3 ve daha fazlası
102
12,8
Ailedeki çocuk sayısı
1
318
39.8
2
335
41.8
3 ve daha fazla
147
18,4
Anne yaş kategorisi
15-20 yaş
2
.3
21-30 yaş
344
43.0
31-40 yaş
435
54.4
41-50
19
2,40
Anne VKI kategorisi
Zayıf(18.5p’dan az)
24
3.0
Normal(18.5p-24.99p)
472
59.0
Fazla kilolu(25p-29.9p)
231
28,90
Obez(30p..)
73
9,10
Anne eğitim düzeyi
Okur yazar değil
35
4,40
İlköğretim
117
14,60
Ortaeğitim
146
18,30
Lise
219
27,40
Üniversite
283
35.4
Anne çalışıyor mu?
Evet
325
40.6
Hayır
475
59.4
Baba yaş
21-30 yaş
126
15,80
31-40 yaş
533
66.6
41-50 yaş
131
16,40
51-60 yaş
10
1,30
Baba eğitim düzeyi
Okur yazar değil
19
2,40
İlköğretim
145
18,10
Ortaeğitim
85
10,60
Lise
228
28,50
Üniversite
323
40.4
66
Gelir düzeyi
Düşük
111
13,90
Orta
608
76,00
Yüksek
81
10,10
Evdeki yetişkinler
Çekirdek aile
671
83,90
Kalabalık aile
129
16,10
Çocuk kreşe gidiyor mu?
Evet
287
35,90
Hayır
513
64,10
3.1.1. Çocuğun Beslenmesine Ait Özelliklerle İlgili Bulgular
Çalışmaya katılan çocukların %94,3(n:754)’ünün anne sütü aldığı, %47,4(n:379)’ünün mama ile beslendiği, %71,6(n:573)’sının6 ay öncesinde ek besine geçtiği, %96,1(n:769)’inin annesi ve diğerleri tarafından beslendiği, %80,1(n:641)’inin atıştırdığı belirlenmiştir. Çocukların %51,8(n:414)’inde yeme problemi olduğu ve yeme problemi olanlarda %62,2 (n:327) ile en sık “iştahı az” olma probleminin olduğu, %63,3(n:506)’ünün yemek sırasında TV/tablet/telefon seyretttiği görülmüştür. Çoğunlukla %52(n:417)’sinin yemek sırasında oyun oynamadığı, %63,4(n:507)’ünün yemek sırasında dolaşmadığı belirlenmiş olup %58,1(n:465)’ine yemek sırasında döküp saçmasına müsaade edilmediği bulunmuştur. Beslenme sırasında %53,9(n:431)’una yemeği reddettiği takdirde kızıldığı,%58(n:464)’inin ailesinde yemek seçen birinin olduğu ve seçenlerin içinde annesi yemek seçenlerin oranının %22,2(n:103), babası yemek seçenlerin oranının %53,7(n:249) ve kardeşi yemek seçenlerin oranının %36,6(n:170) olduğu ve bunun yanı sıra yemek seçen çocukların oranının %61,3 (n:490) olduğu, Masa+-Yer+-Mama sandalyesi’nde yemek yiyenlerin oranının %83,9(n:671) olduğu tespit edilmiştir. Ayrıca, şişmanlığı sağlık sorunu olarak gören ebeveynlerin oranının %94,9 (n:759) iken zayıflığı sağlık sorunu olarak gören ebeveynlerin oranının %71,3 (n:570) olduğu tespit edilmiştir(Tablo 4).
67
Tablo 4: Çocuğun Beslenmesine Ait Özellikler
Sıklık (n)
Yüzde(%)
Anne sütü aldı mı?
Evet
754
94,3
Hayır
46
5,8
Toplam
800
100
Mama ile beslendi mi?
Evet
379
47,4
Hayır
421
52,6
Toplam
800
100
Ek besine ne zaman geçti?
6 ay ve öncesi
573
71,6
6 ay ve sonrası
227
28,4
Toplam
800
100
Genelde kim besler?
Anne±Diğerleri
769
96,1
Diğerleri
31
3,9
Toplam
800
100
Ailede yemek seçen var mı?
Evet
464
58
Hayır
336
42
Toplam
800
100
Anne yemek seçiyor mu?
Evet
103
22,2
Hayır
361
77,8
Toplam
464
100
Baba yemek seçiyor mu?
Evet
249
53,7
Hayır
215
46,3
Toplam
403
100
Kardeş yemek seçiyor mu?
Evet
170
36,6
Hayır
294
63,4
Toplam
464
100
Çocuk yemek seçer mi?
Evet
490
61,3
Hayır
310
38,8
Toplam
800
100
Atıştırır mı?
Evet
641
80,1
Hayır
159
19,9
Toplam
800
100
68
Reddettiğinde kızar mısınız?
Evet
369
46,1
Hayır
431
53,9
Toplam
800
100
Yeme problemi var mı?
Evet
414
51,8
Hayır
386
48,3
Toplam
800
100
Yeme problemi ne?
İştahı az
327
62,2
Diğerleri(Yavaş yer, tabağında yemek bırakır, yumuşak gıdaları yer....)
199
37,8
Total
526
100
Yemegi nerde yer?
Masa+-Yer+-Mama sandalyesi
671
83,9
Kucak ve diğer
129
16,1
Toplam
800
100
Yemek sırasında TV/tablet/telefon?
Evet
506
63,3
Hayır
294
36,8
Toplam
800
100
Yemek sırasında oyun oynar mı?
Evet
383
47,9
Hayır
417
52,1
Toplam
800
100
Yemek sırasında dolaşır mı?
Evet
293
36,6
Hayır
507
63,4
Toplam
800
100
Yemek sırasında döküp saçmasına müsaade eder misiniz?
Evet
335
41,9
Hayır
465
58,1
Toplam
800
100
Sizce şişmanlık sağlık sorunu mu?
Evet
759
94,9
Hayır
41
5,1
Toplam
800
100
Sizce zayıflık sağlık sorunu mu?
Evet
570
71,3
Hayır
230
28,8
Toplam
800
100
69
3.1.2. Çocuk Besleme Anketine Ait Bulgular
Tablo 5’de ebeveynlerin çocuk besleme anketine verdiği yanıtlar bulunmaktadır. Annelerin büyük çoğunluğu (% 48,5) (n:388) çocuğu evde olduğunda, onu beslemek için her zaman kendini sorumlu hissetmekte, yine annelerin büyük çoğunluğu (% 44) (n:352) çocuğun yediği porsiyonların miktarına karar verirken her zaman kendini sorumlu hissetmekte ve annelerin büyük çoğunluğu (% 53,4) (n:427) çocuğun doğru besinler tüketip tüketmediğine karar verirken her zaman kendini sorumlu hissetmektedir. Annelerin büyük çoğunluğu; çocukken %52,3(n:418), ergenken%50,5(n:404) ve şu an ise % 52,4(n:419)’ü normal kiloda olduğunu ve büyük çoğunluğu 60,9(n:487)’u çocuğu 0-1 yaş arasındayken, %68,9(n:551)’u yürümeye başladığında ,%73,3(n:586)’ü okul öncesi dönemde normal kiloda olduğunu belirtmiştir.
Annelerin % 94(n:752)’ü çocuğunun yanında olmadığında onun çok fazla yemesi ile %97,5(n:780)’u ideal ağırlığını koruyabilmesi için, beslenme biçimiyle, %73,9(n:590)’si şişmanlaması ile ilgilenmekte olduğunu belirtmiştir.
Annelerin büyük çoğunluğu (% 76,4) (n:611) çocuğunun aşırı yağlı yiyecekleri, (74,9) (n:599) şekerlemeyi fazla yemediğinden ve ayrıca %47,5(n:380)’u çok sevdiği yiyecekleri yemediğinden emin olmak zorunda olduğunu ifade etmiştir. Annelerin büyük çoğunluğu (% 66,0) (n:528) çocuğunun tükettiği atıştırmalık yiyecekleri her zaman takip etmektedir. Annelerin büyük bir çoğunluğu (% 70,5) (n:564) bazı yiyecekleri çocuğunun ulaşabileceği yerlerden bilerek uzak tutmaktadır ve düşük bir oranda(şekerlemeler; %26,5(n:212) ve çok sevdiği yiyecekler %38,5(n:308)) anne ödül olarak yiyecekleri teklif ettiğini belirtmiştir. Annelerin içerisinde, çocuğumun beslenmesini düzenlemediği veya ona yol göstermediği takdirde, çocuğunun çok fazla abur cubur yiyeceğini düşünenler %69,4(n:555) ve çok sevdiği yiyecekleri yiyeceğini düşünenler %62,8(n:502) olarak tespit edilmiştir. Çocuğun her zaman tabağındaki yiyeceklerin hepsini yemeli diyenlerin oranı %28,5(n:228), yeterince yediğinden emin olmak için özellikle dikkatli olmak zorunda olduğunu belirtenlerin oranı %61,9(n:495) tespit edilmiştir ve diğer taraftan aç olmadığını söylese de, yemek yemesi için ısrar edenlerin oranı ise daha düşük(%24,9)
70
(n:199) olarak tespit edilmiştir. Çocuğun tükettiği şekerli yiyecekleri (şeker, dondurma, pasta) takip edenlerin oranı %66(n:528), atıştırmalıkları takip edenlerin oranı %70,9(n:5687), aşırı yağlı yiyecekleri takip edenlerin oranı %65,8(n:526) olarak tespit edilmiştir.
Tablo 5: Çocuk Besleme Durumuna Ait Özellikler
Hiç
Nadiren
Genellikle
Çoğunlukla
Her zaman
Toplam
Çocuğunuz evde olduğunda, onu beslemek için ne sıklıkla kendinizi sorumlu hissedersiniz?
Sıklık (n)
7
17
148
240
388
800
Yüzde(%)
0,9
2,1
18,5
30
48,5
100
Çocuğunuzun yediklerinin porsiyon büyüklüğüne karar verirken ne sıklıkla kendinizi sorumlu hissedersiniz?
Sıklık (n)
10
52
145
241
352
800
Yüzde(%)
1,3
6,5
18,1
30,1
44
100
Çocuğunuzundoğru besinler tüketip tüketmediğine karar verirken ne sıklıkla kendinizi sorumlu hissedersiniz?
Sıklık (n)
4
24
107
238
427
800
Yüzde(%)
0,5
3
13,4
29,8
53,4
100
Çok zayıftım
Zayıftım
Normaldim
Hafif şişmandım
Çok şişmandım
Total
Siz çocukluk çağınızda
Sıklık (n)
69
194
418
96
23
800
Yüzde(%)
8,6
24,3
52,3
12
2,9
100
Siz ergenlik çağınızda
Sıklık (n)
51
215
404
121
9
800
Yüzde(%)
6,4
26,9
50,5
15,1
1,1
100
Siz 20’li yaşlarınızda
Sıklık (n)
36
201
452
105
6
800
Yüzde(%)
4,5
25,1
56,5
13,1
0,8
100
Siz şu anda
Sıklık (n)
5
61
419
266
49
800
Yüzde(%)
0,6
7,6
52,4
33,3
6,1
100
Çocuğunuzun 0-1yaşındaki ağırlığı
Sıklık (n)
29
140
487
124
20
800
Yüzde(%)
3,6
17,5
60,9
15,5
2,5
100
Çocuğunuzun yürümeye başladığındaki ağırlığı
Sıklık (n)
14
147
551
79
9
Yüzde(%)
1,8
18,4
68,9
9,9
1,1
Çocuğunuzun okul öncesi dönemdeki ağırlığı
Sıklık (n)
14
133
586
56
11
800
Yüzde(%)
1,8
16,6
73,3
7
1,4
100
İlgisizim
Biraz İlgisizim
İlgiliyim
Oldukça ilgiliyim
Çok İlgiliyim
Toplam
Çocuğunuz yanınızda olmadığında, onun çok fazla yemesi ile ne kadar ilgilisiniz?
Sıklık (n)
13
35
281
281
190
800
Yüzde(%)
1,6
4,4
35,1
35,1
23,8
100
Çocuğunuzun ideal ağırlığını koruyabilmesi için, beslenme biçimiyle ne kadar ilgiliniz?
Sıklık (n)
5
15
202
309
269
800
Yüzde(%)
0,6
1,9
25,3
38,6
33,6
100
Çocuğunuzun şişmanlaması ile ne kadar ilgilisiniz?
Sıklık (n)
154
56
202
190
198
800
Yüzde(%)
19,3
7
25,3
23,8
24,8
100
Katılmıyorum
Biraz katılmıyorum
Kararsızım
Biraz katılıyorum
Katılıyorum
Toplam
Sıklık (n)
19
21
30
119
611
800
71
Çocuğumun çok fazla şekerleme(şeker, dondurma, pastavb.) yemediğinden emin olmak zorundayım.
Yüzde(%)
2,4
2,6
3,8
14,9
76,4
100
Çocuğumun aşırı yağlı yiyecekler yemediğinden emin olmak zorundayım.
Sıklık (n)
32
29
25
115
599
800
Yüzde(%)
4
3,6
3,1
14,4
74,9
100
Çocuğumun çok sevdiği yiyecekleri yemediğinden emin olmak zorundayım.
Sıklık (n)
115
81
98
126
380
800
Yüzde(%)
14,4
10,1
12,3
15,8
47,5
100
Bazı yiyecekleri çocuğumun ulaşacağı yerlerden bilerek uzak tutarım.
Sıklık (n)
69
46
11
110
564
800
Yüzde(%)
8,6
5,8
1,4
13,8
70,5
100
İyi bir davranış karşılığında şekerlemeleri(şeker,dondurma,pastavb.) çocuğuma ödül olarak sunarım.
Sıklık (n)
284
68
30
206
212
800
Yüzde(%)
35,5
8,5
3,8
25,8
26,5
100
İyi bir davranış karşılığında çocuğuma sevdiği yiyecekleri teklif ederim.
Sıklık (n)
184
60
28
220
308
800
Yüzde(%)
23
7,5
3,5
27,5
38,5
100
Eğer çocuğumun beslenmesini düzenlemezsem veya ona yol göstermezsem, çocuğum çok fazla abur cubur yer.
Sıklık (n)
80
36
20
109
555
800
Yüzde(%)
10
4,5
2,5
13,6
69,4
100
Eğer çocuğumun beslenmesini düzenlemezsem veya ona yol göstermezsem, çocuğum en sevdiği yiyecekleri çok fazla yer.
Sıklık (n)
101
48
20
129
502
800
Yüzde(%)
12,6
6
2,5
16,1
62,8
100
Çocuğum her zaman tabağındaki yiyeceklerin hepsini yemelidir.
Sıklık (n)
251
80
29
212
228
800
Yüzde(%)
31,4
10
3,6
26,5
28,5
100
Çocuğumun yeterince yediğinden emin olmak için özellikle dikkatli olmak zorundayım.
Sıklık (n)
49
74
30
152
495
800
Yüzde(%)
6,1
9,3
3,8
19
61,9
100
Çocuğum aç olmadığını söylese de, yemek yemesi için ısrar ederim.
Sıklık (n)
351
89
47
114
199
800
Yüzde(%)
43,9
11,1
5,9
14,3
24,9
100
Çocuğumun yiyeceklerini düzenlemezsem veya ona yol göstermezsem, çocuğum gerekenden daha az yer.
Sıklık (n)
125
50
38
143
444
800
Yüzde(%)
15,6
6,3
4,8
17,9
55,5
100
Hiç
Nadiren
Bazen
Çoğunlukla
Her zaman
Toplam
Çocuğunuzun tükettiği şekerli yiyecekleri(şeker, dondurma, pastavb.) ne kadar takip edersiniz?
Sıklık (n)
5
21
40
206
528
800
Yüzde(%)
0,6
2,6
5
25,8
66
100
Çocuğunuzun tükettiği atıştırmalık yiyecekleri(cipsler, Doritos vb.) ne kadar takip edersiniz?
Sıklık (n)
6
26
25
176
567
800
Yüzde(%)
0,8
3,3
3,1
22
70,9
100
Çocuğunuzun tükettiği aşırı yağlı yiyecekleri ne kadar takip edersiniz?
Sıklık (n)
5
22
45
202
526
800
Yüzde(%)
0,6
2,8
5,6
25,3
65,8
100
72
Tablo 6’da annelerin Çocuk Besleme Anketi ölçeğinin her soru ve ayrıca alt boyutlarının ortalama puanları verilmiştir. Ebeveynler “algılanan sorumluluk” alt boyutundan ortalama12,64±0,08 puan alırken ifadelere genel olarak “her zaman” ve “sık sık” yanıtlarını vermişlerdir. Diğer yandan “algılanan aile vücut ağırlığı” alt boyutundan ortalama puan11,71±0,77 olup ve ifadelere genel olarak “normal” yanıtını verilmştir. Ebeveynlerin “algılanan çocuk vücut ağırlığı” alt boyutu puan ortalaması8,75±0,58 olup ifadelere genel olarak “normal” yanıtını vermişlerdir. Diğer alt boyutlardan“çocuk vücut ağırlığı hakkında ilgi” ortalama puanı11,05±0,08dir, ifadelere genel olarak “ilgiliyim”, ve“çok ilgiliyim” yanıtlarını vermişlerdir. Ebeveynler “kısıtlama” alt boyutundan ortalama32,04±0,19 puan alıp bu boyutta yer alan ifadelere genel olarak“katılıyorum” yanıtını vermiştir. Anneler ölçekte yer alan “yeme baskısı” alt boyutundan ortalama 13,88±0,15 puan alıp ifadelere genel olarak “katılıyorum”yanıtını vermiştir ve son olarak“izlem” alt boyutundan 13,65±0,07 alıp ve ifadelere genel olarak “katılıyorum” yanıtını vermiştir.
Tablo 6: Çocuk Besleme Anketi’ne Ait Puan Ortalamaları
Minimum Puan
Maximum Puan
Ortalama Puan
Standart Hata
Algılanan Sorumluluk
5
15
12,64
0,08
Algılanan Aile Vücut Ağırlığı
5
19
11,71
0,07
Algılanan Çocuk Vücut Ağırlığı
3
15
8,75
0,05
Çocuk Vücut Ağırlığına İlgi
3
15
11,05
0,08
Kısıtlama
12
40
32,04
0,19
Yeme Baskısı
4
20
13,88
0,15
İzlem
3
15
13,65
0,07
3.1.3. Çocuk Yeme Davramışı Anketine Ait Bulgular
Tablo 7’de ebeveynlerin Çocuk Yeme Davranışı Anketi puanlarının dağılımı bulunmaktadır. Ebeveynlerin büyük çoğunluğu (% 37) çocuklarının yiyecekleri yemeği sevmesi durumuna “genellikle” % 70,5’si çocuğum endişeliyken ve üzgün olduğunda çok
73
yer ifadesine “hiçbir zaman”, çocuğunun çok iştahlı olması ifadesine % 42’si “nadiren”, % 28,5’i çocuğum yeni bir besini başlangıçta reddeder ifadesine nadiren, % 27,6’si çocuğum yorgunken daha az yer ifadesine “çoğunlukla”, %51,5’i çocuğum sürekli yemek ister ifadesine “hiçbir zaman” yanıtını vermiştir. Ebeveynlerin büyük çoğunluğu çocuğum sıkıntılı ve rahatsız olduğunda çok yer, izin verilse çocuğum çok fazla yemek ister ve çocuğum huzursuz ve endişeliyken çok yer ifadelerine “çoğunlukla”yanıtını vermiştir. Ebeveynlerin % 38,5’i çocuğum tabağında yemek bırakır ifadesine“nadiren” yanıtını, % 80’si şans verilse çocuğum tüm zamanını yemek yiyerekgeçirir ifadesine “hiçbir zaman” yanıtını, % 33,6’i çocuğum yemeği bitmeden doyar ifadesine“genellikle” yanıtını vermiştir. Ebeveynlerin % 28,5’si çocuğum mutsuz olduğunda daha az yer ifadesine çoğunlukla ve diğer taraftan %57,8’si çocuğum yapacak uğraşı olmadığında daha çok yerifadesine, % 32,5’i çocuğum şans verilse gün boyu içecek içecektir ifadesine” ve %43,5’si şans verilse çocuğum ağzında yemek, lokma tutar ifadesine “asla” yanıtını verdiği tespit edilmiştir.
Tablo 7: Çocuk Yeme Davranışı Özellikleri
Hiçbir Zaman
Nadiren
Genellikle
Çoğunlukla
Her zaman
Toplam
Çocuğum yiyecekleri, yemeği sever
Sıklık (n)
23
212
296
166
103
800
Yüzde(%)
2,9
26,5
37
20,8
12,9
100
Çocuğum endişeliyken, üzgün olduğunda çok yer
Sıklık (n)
564
202
14
10
10
800
Yüzde(%)
70,5
25,3
1,8
1,3
1,3
100
Çocuğum çok iştahlıdır
Sıklık (n)
174
336
203
56
31
800
Yüzde(%)
21,8
42
25,4
7
3,9
100
Çocuğum yemeğini hızlıca bitirir
Sıklık (n)
244
348
143
50
15
800
Yüzde(%)
30,5
43,5
17,9
6,3
1,9
100
Çocuğum yemeğe önem verir, yiyeceklerle ilgilidir
Sıklık (n)
132
280
212
148
28
800
Yüzde(%)
16,5
35
26,5
18,5
3,5
100
Çocuğum sürekli içecek bir şey ister
Sıklık (n)
122
326
176
115
61
800
Yüzde(%)
15,3
40,8
22
14,4
7,6
100
Çocuğum yeni yemekleri başlangıçta reddeder
Sıklık (n)
92
226
225
157
100
800
Yüzde(%)
11,5
28,3
28,1
19,6
12,5
100
74
Çocuğum yavaş yer
Sıklık (n)
62
187
274
175
102
800
Yüzde(%)
7,8
23,4
34,3
21,9
12,8
100
Çocuğum kızgınken, sinirliyken daha az yer
Sıklık (n)
153
148
151
250
98
800
Yüzde(%)
19,1
18,5
18,9
31,3
12,3
100
Çocuğum yeni yiyecekleri, yemekleri tatmaktan hoşlanır
Sıklık (n)
171
293
182
112
42
800
Yüzde(%)
21,4
36,6
22,8
14
5,3
100
Çocuğum yorgunken daha az yer
Sıklık (n)
106
179
213
221
81
800
Yüzde(%)
13,3
22,4
26,6
27,6
10,1
100
Çocuğum sürekli yemek ister
Sıklık (n)
412
273
64
34
17
800
Yüzde(%)
51,5
34,1
8
4,3
2,1
100
Çocuğum sıkıntılı, rahatsız olduğunda çok yer
Sıklık (n)
613
152
15
11
9
800
Yüzde(%)
76,6
19
1,9
1,4
1,1
100
İzin verilirse çocuğum çok fazla yiyecektir
Sıklık (n)
528
193
46
20
13
800
Yüzde(%)
66
24,1
5,8
2,5
1,6
100
Çocuğum huzursuzken, endişeliyken çok yer
Sıklık (n)
639
126
17
13
5
800
Yüzde(%)
79,9
15,8
2,1
1,6
0,6
100
Çocuğum çok çeşitli yiyeceklerden hoşlanır
Sıklık (n)
224
277
184
85
30
800
Yüzde(%)
28
34,6
23
10,6
3,8
100
Çocuğum yemeğin sonunda tabağında yemek bırakır
Sıklık (n)
58
308
236
139
59
800
Yüzde(%)
7,3
38,5
29,5
17,4
7,4
100
Çocuğumun yemeğini bitirmesi 30 dakikadan uzun sürüyor
Sıklık (n)
141
313
165
120
61
800
Yüzde(%)
17,6
39,1
20,6
15
7,6
100
Şans verilirse, çocuğum tüm zamanını yemek yiyerek geçirir,
Sıklık (n)
641
106
20
18
15
800
Yüzde(%)
80,1
13,3
2,5
2,3
1,9
100
Çocuğum öğün zamanlarını iple çeker
Sıklık (n)
337
278
114
56
15
800
Yüzde(%)
42,1
34,8
14,3
7
1,9
100
Çocuğum yemeği bitmeden doyar
Sıklık (n)
85
253
269
140
53
800
Yüzde(%)
10,6
31,6
33,6
17,5
6,6
100
Çocuğum yemek yemekten hoşlanır
Sıklık (n)
90
261
282
135
32
800
Yüzde(%)
11,3
32,6
35,3
16,9
4
100
Çocuğum mutlu olduğunda daha çok yer
Sıklık (n)
188
241
207
131
33
800
Yüzde(%)
23,5
30,1
25,9
16,4
4,1
100
Çocuğumu yemekle mutlu etmek zordur
Sıklık (n)
135
268
215
142
40
800
Yüzde(%)
16,9
33,5
26,9
17,8
5
100
Çocuğum mutsuz olduğunda daha az yer
Sıklık (n)
158
177
155
228
82
800
Yüzde(%)
19,8
22,1
19,4
28,5
10,3
100
75
Çocuğum çabuk doyar
Sıklık (n)
57
212
334
134
63
800
Yüzde(%)
7,1
26,5
41,8
16,8
7,9
100
Çocuğum yapacak bir şeyi olmadığında daha çok yer
Sıklık (n)
462
199
73
50
16
800
Yüzde(%)
57,8
24,9
9,1
6,3
2
100
Çocuğum doymuş (tok) bile olsa sevdiği yiyeceğe midesinde yer bulur
Sıklık (n)
265
236
160
101
38
800
Yüzde(%)
33,1
29,5
20
12,6
4,8
100
Çocuğum şans verilirse, gün boyu içecek (meşrubat, su vs.) içecektir
Sıklık (n)
260
228
153
103
56
800
Yüzde(%)
32,5
28,5
19,1
12,9
7
100
Çocuğum yemekten hemen önce abur cubur yerse, atıştırırsa yemek yiyemez
Sıklık (n)
60
115
188
228
209
800
Yüzde(%)
7,5
14,4
23,5
28,5
26,1
100
Çocuğum, şans verilirse, daima içecek bir şey bulabilir
Sıklık (n)
226
266
144
111
53
800
Yüzde(%)
28,3
33,3
18
13,9
6,6
100
Çocuğum daha önceden bilmediği, tatmadığı tatları tatmakla ilgilenir
Sıklık (n)
219
310
143
102
26
800
Yüzde(%)
27,4
38,8
17,9
12,8
3,3
100
Çocuğum tadını bile bakmadan bir yiyecekten hoşlanmadığına karar verir
Sıklık (n)
146
235
188
146
85
800
Yüzde(%)
18,3
29,4
23,5
18,3
10,6
100
Şans verilirse çocuğum ağzında yemek, lokma tutar
Sıklık (n)
348
195
111
104
42
800
Yüzde(%)
43,5
24,4
13,9
13
5,3
100
Yemek süresi boyunca çocuğum yavaş, daha yavaş yer
Sıklık (n)
108
270
217
145
60
800
Yüzde(%)
13,5
33,8
27,1
18,1
7,5
100
3.2. ÇOCUK VKI‘NE ETKİ EDEN FAKTÖRLERİN BELİRLENMESİNE YÖNELİK BULGULAR
3.2.1. Anne ve Baba Eğitim, Çalışma Durumu ve Çocuk VKI Arasındaki İlişki
Anne eğitim düzeyi(p<0.01), çalışma durumu(p<0.01) ve gelir düzeyi(p<0.01) ile annenin VKI kategorileri arasında yapılan ki kare incelemesinde anlamlı bir farklılık tespit edilmiştir. Lise ve üniversite mezunu annelerde obezite oranı %4,6 ve %4,6 iken okuryazar olmayanlarda %20 olarak tespit edilmiştirAyrıca çalışan annelerde obezite oranı %4,9 iken, çalışmayan annelerde %12 olarak belirlenmiştir(Tablo 8). Üniversite mezunu babalarda obezite oranı %10,5 ve iken okuryazar olmayanlarda %15,8 olarak tespit edilmiştir Tablo. Gelir durumu yüksek olarak bildirenlerde obezite oranı %1,2 ve
76
düşük olarak bildirenlerde %26 olarak tespit edilmiştir (Tablo 9). Baba eğitim düzeyi ve gelir düzeyi ile baba VKI kategorileri arasında yapılan ki kare incelemesinde anlamlı bir farklılık tespit edilememiştir.
Tablo 8: Anne Eğitim, Çalışma Durumu ve Çocuk VKI Arasındaki İlişki
Zayıf(18.5'dan az)
Normal(18.5-24.99) n(%)
Fazla kilolu(25-29.9) n(%)
Obez(30..) n(%)
p değeri
Anne eğitim
Okuryazar değil
0(0.0%)
17(48.6%)
11(31.4%)
7(20.0%)
0,000
İlköğretim
2(1.7%)
50(42.7%)
43(36.8%)
22(18.8%)
Ortaeğitim
5(3.4%)
82(56.2%)
38(26.0%)
21(14.4%)
Lise
10(4.6%)
125(57.1%)
74(33.8%)
10(4.6%)
Üniversite
7(2.5%)
198(70.0%)
65(23.0%)
13(4.6%)
Anne çalışıyor mu?
Evet
12(3.7%)
217(66.8%)
80(24.6%)
16(4.9%)
0,000
Hayır
12(2.5%)
255(53.7%)
151(31.8%)
57(12.0%)
Gelir düzeyi
Düşük
2(1,8%)
43(38,7%)
37(33.3%)
29(26.1%)
0,000
Orta
20(3.3%)
372(61.2%)
173(28.5%)
43(7.1%)
Yüksek
2(2.5%)
57(70.4%)
21(25.9%)
1(1.2%)
Tablo 9: Baba Eğitim, Çalışma Durumu ve Çocuk VKI Arasındaki İlişki
Zayıf(18.5'dan az)
Normal(18.5-24.99) n(%)
Fazla kilolu(25-29.9) n(%)
Obez(30..) n(%)
p değeri
Baba eğitim
Okur yazar değil ve ilköğretim
2(1.2%)
59(36,7%)
80(48,8%)
23(14%)
0,152
Ortaeğitim
0(0%)
31(36,5%)
46(54,1%)
8(9,4%)
Lise
3(1,3%)
89(39%)
100(43,9%)
36(15,8%)
Üniversite
5(0,6%)
322(40,3%)
372(46,5%)
101(12,6%)
Gelir düzeyi
Düşük
2(1,8%)
43(38,7%)
53(47,7%)
13(11,7%)
0,39
Orta
3(0,5%)
239(39,3%)
287(47,2%)
79(13%)
Yüksek
0(0%)
40(49,4%)
32(39,5%)
9(11,1%)
77
3.2.2. Çocuk Cinsiyeti ve Çocuk VKI Arasındaki İlişki
Çalışmaya katılan çocukların cinsiyetleri ile çocuk VKI katergorileri arasında yapılan ki kare incelemesinde anlamlı bir farklılık tespit edilmiştir (p<0.01). Kız ve erkekler arasındak, farklılık lara bakacak olursak kızların %3,3 erkeklerin ise %20,2’sinin obez, kızların %7,3, erkeklerin ise %11,7’sinin fazla kilolu ve kızların %13,8’inin ve erkeklerin %3,2’sinin zayıf olduğu tespit edilmiştir(Tablo 10).
Tablo 10: Çocuk Cinsiyeti ve Çocuk VKI Arasındaki İlişki
CocukVKIkategorisi
P değeri
Zayıf(5'den az)n(%)
Normal(5-85) n(%)
Fazla kilolu(85-95) n(%)
Obez(95'den büyük) n(%)
Çocuk Cinsiyet
Erkek
13(3.2%)
259(64.6%)
47(11.7%)
82(20.4%)
0,000
Kız
55(13,8.0%)
302(75.7%)
29(7.3%)
13(3.3%)
3.2.3. Ebeveyn Cinsiyeti ve Çocuk VKI Arasındaki İlişki
Çalışmada çocuk VKI kategorileri ve annenin VKI percent’leri arasında yapılan Anova’da anlamlı bir farklılık (p =0.044)olduğu ve çocuk zayıf iken anne VKI ortalamasının 24.02±3,73 ve çocuk obez iken 24,3±4,04 olduğu(Tablo 11) ve zayıftan obeze doğru artış olduğu görülmüştür(Şekil 6).
Ayrıca çocuk VKI kategorileri ve baba VKI percent’leri arasında yapılan Anova’da anlamlı bir farklılık (p =0.001)olduğu ve çocuk zayıf iken baba VKI ortalamasının 25.90±3,18 ve çocuk obez iken 27,41+- 3,72 olduğu(Tablo 11) ve zayıftan obeze doğru artış olduğu görülmüştür (Şekil 7). Bu farklılğın ise asıl kaynağının yapılan post hoc analizlerde zayıf-obez ve normal-obez kilolu çocukların babaların VKI’indeki farklılıklardan kaynaklandığı görülmüştür.
78
Tablo 11: Ebeveyn Cinsiyeti ve Çocuk VKI Arasındaki İlişki
Şekil 6: Anne VKI ve Çocuk VKI Şekil 7: Baba VKI ve Çocuk VKI
Arasındaki İlişki Arasındaki İlişki
Sayı (n)
Ortalama Anne VKI
Standart Sapma-Anne
Standart Hata-Anne
Ortalama Baba VKI
Standart Sapma_Baba
Standart Hata-Baba
P değeri-Anne
P değerri-Baba
Zayıf(5'den az)
68
24,02
3,73
0,45
0,04
25,91
3,18
0,39
0,01
Çocuk VKI kategorileri
Normal(5-85)
561
24,13
3,93
0,17
25,95
3,36
0,14
Fazla kilolu(85-95)
76
25,02
4,58
0,53
26,56
3,55
0,41
Obez(95'den büyük)
95
25,17
4,33
0,44
27,42
3,73
0,38
79
3.2.4. Ailenin Gelir Durumu, Anne-Baba Eğitim Durumu ve Çocuk VKI Kategorileri Arasındaki İlişki
Çalışmaya dahil edilen ailelerin gelir durumu, annenin ve babanın eğitim durumuve anne iş durumu ile çocukların VKI kategorisi arasındaki ilişkiyi değerlendirmek amacıyla yapılan ki kare incelemesinde ailelerin gelir durumu, annenin eğitimi ile farklılık tespit edilemezken babanın eğitim durumu ile çocukların VKI kategorisi arasında farklılık tepsit edilmiştir(p=0,031)(Tablo12). Baba üniversite mezunu(%9,3) ve lise mezunu(%14,5) olduğunda okuryazar olamayan(%21,1) ve ilköğretim mezunlarına (%11) göre obezite oranlarının daha düşük olduğu ve aynı şekilde üniversite mezunu(%7,4) ve lise mezunu olduğunda(%8,8) okuryazar olamayan(%21,1) ve ilköğretim mezunlarına(%11) göre zayıf ocukların oranını daha düşük bulunmuştur.
Tablo 12: Ailenin Gelir Durumu, Anne-Baba Eğitim Durumu ve Çocuk VKI Kategorileri Arasındaki İlişki
Zayıf(5'den az)
Normal(5-85)
Fazla kilolu(85-95)
Obez(95'den büyük)
p değeri
Gelir düzeyi
Düşük
12(10.8%)
70(63.1%)
11(9.9%)
18(16.2%)
0,329
Orta
52(8.6%)
428(70.4%)
58(9.5%)
70(11.5%)
Yüksek
6(7.4%)
64(79.0%)
6(7.4%)
5(6.2%)
Anne eğitim
Okuryazar değil
7(20.0%)
19(54.3%)
4(11.4%)
5(14.3%)
0,403
İlköğretim
9(7.7%)
79(67.5%)
14(12.0%)
15(12.8%)
Ortaeğitim
12(8.2%)
102(69.9%)
10(6.8%)
22(15.1%)
Lise
21(9.6%)
155(70.8%)
21(9.6%)
22(10.0%)
Üniversite
21(7.4%)
207(73.1%)
26(9.2%)
29(10.2%)
Baba eğitim
Okuryazar değil ve ilköğretim
20(12,2%)
104(63,4%)
20(12,2%)
20(12,2%)
0,031
Ortaeğitim
4(4,7%)
56(65,9%)
13(15,3%)
12(14,1%)
Lise
20(8,8%)
162(71,1%)
13(5,7%)
33(14,5%)
Üniversite
24(7,4%)
239(74%)
30(9,3%)
30(9,3%)
Anne çalışıyor mu?
Evet
27(8.3%)
244(75.1%)
23(7.1%)
31(9.5%)
0,07
Hayır
43(9.1%)
318(66.9%)
52(10.9%)
62(13.1%)
80
3.2.5. Çocuk Beslenme Alışkanlıkları ile Çocuk VKI Arasındakı İlişki
Çocuğun anne sütü alıp almadığı ve ek besine geçiş süresi(6 ay öncesi ve sonrrası) ile çocuk VKI kategorileri arasında bir farklılık olup olmadığını değerlendirmek amacıyla yapılan ki kare incelemesinde anlamlı bir farklıllık tespit edilememiştir (p>0.05).
Diğer taraftan çocuğun mama ile beslenip beslenmediği ile çocuk VKI arasında bir ilişki olup olmadığını değerlendirmek amacıyla yapılan ki kare incelemesinde anlamlı bir farklılık vardır (p=0,016). Mama ile beslenen çocuklarda fazla kilolu ve obez olanların %12,7 ila %12,4 olduğu, mama ile beslenmeyenlerde ise fazla kilolu ve obez olanların %6,4 ve %10,9 olduğu yani; mama ile beslenmenin fazla kilolu ve obez olma oranlarını artırdığı söylenebilir(Tablo 13).
Tablo 13: Çocuk Beslenme Alışkanlıkları ile Çocuk VKI Arasındakı İlişki
Zayıf(5'den az)
Normal(5-85)
Fazla kilolu(85-95)
Obez(95'den büyük)
p değeri
Anne sütü aldı mı?
Evet
65(8,6%)
534(70,8%)
68(9%)
87(11,5%)
0,134
Hayır
3(6,5%)
27(58,7%)
8(17,4%)
8(17,4%)
Mama ile beslendi mi?
Evet
33(8.7%)
251(66.2%)
48(12.7%)
47(12.4%)
0,016
Hayır
37(8.8%)
311(73.9%)
27(6.4%)
46(10.9%)
Ek besine ne zaman geçti?
6 ay öncesi
50(8.7%)
401(70.0%)
56(9.8%)
66(11.5%)
0,944
6 ay ve sonrası
20(8.8%)
161(70.9%)
19(8.4%)
27(11.9%)
81
3.2.6. Çocuk Ev Ortamı ile Çocuk VKI Kategorileri Arasındaki İlişki
Çalışmamıza katılan çocuklarn ev ortamı ile çocuğun VKI kategorisi arasında anlamlı bir ilişki olup olmadığını değerlendirmek amacıyla yapılan ki kare incelemesinde bir farklılık tespit edilememiştir (p>0.05); ev ortamını değerlendirmek amacıyla değerlendirilen kriterler ailenin çekirdek/kalabalık aile olması, yemeği kimin yedirdiği (Başkası/Kendi±Başkası), ve çocuğun kreşe gidip gitmediğidir(Tablo 14).
Tablo 14: Çocuk Ev Ortamı ile Çocuk VKI Kategorileri Arasındaki İlişki
Zayıf(5'den az)
Normal(5-85)
Fazla kilolu(85-95)
Obez(95'den büyük)
p değeri
Evdeki yetişkinler
Çekirdek aile
60(8,9%)
462(68,9%)
68(10,1%)
81(12,1%)
0,282
Kalabalık aile
8(6,2%)
99(76,7%)
8(6,2%)
14(10,9%)
Yemeği nasıl yer?
Başkası
16(7,8%)
153(75%)
12(5,9%)
23(11,3%)
0,178
Kendi±Başkası
52(8,7%)
408(68,5%)
64(10,7%)
72(12,1%)
Kreşe gidiyor mu?
Evet
29(10.1%)
207(72.1%)
21(7.3%)
30(10.5%)
0,294
Hayır
41(8.0%)
355(69.2%)
54(10.5%)
63(12.3%)
3.2.7. Yemek Seçme, Yeme Problemi, Atıştırma, Baskı, Çocuğun Yemek Sırasındaki Davranışları ve Çocuk VKI Kategorileri Arasındaki İlişki
Çalışmamıza katılan çocukları ebeveynin seçici olarak nitelendirilip nitelendirmediği ile çocuğun VKI kategorisi arasında anlamlı bir farklılık olup olmadığını değerlendirmek amacıyla yapılan ki kare incelemesinde bir farklılık tespit edilememiştir. Yine ailede yemek seçenin olup olmaması ile ailede yemek seçenin kim olduğu ile VKI kategorisi arasında bir farklılık tespit edilememiştir (p>0.05). Ancak annenin yemek seçmesi ile çocuk VKI kategorileri arasında anlamlı bir farklılık (p<0,05) tespit edilirken babanın ya da kardeşin yemek seçmesi ile çocuk VKI kategorileri arasında anlamlı bir farklılık tespit edilememiştir.
82
Öğün aralarında atıştırma alışkanlığı olan çocuklarda obezitenin daha yüksek olup olmadığını belirlemek amacıyla yapılan ki kare incelemesinde anlamlı bir farklılık bulunamamıştır ancak Tablo15’de de görüldüğü gibi atıştıran çocukların %8,1’i zayıfken, %10’u fazla kilolu ve %12,8’i obez ve atıştırmayanların ise %11’inin zayıf ve %6,9’unun fazla kilolu-obez olduğu tespit edilmiştir; yani atıştıranlarda fazla kilolu ve obez oranlarının atıştırmayanlara göre fazla olduğu ve atıştırmayanlarda ise zayıf olanların atıştıranlara göre fazla olduğu tespit edilmiştir.
Çocuğa yemek konunda baskı yapıldığı takdirde (”Reddettiğinde kızar mısınız” sorusu)çocuk VKI kategorileri arasında bir ilişki olup olmadığını değerlendirmek amacıyla yapılan ki kare incelemesinde anlamlı bir farklılık bulunamamıştır (p>0.05) ancak Tablo 15’de de görüldüğü üzere çocuğa yemek konusunda baskı yapıldığı takdirde hem obez olanların(%12,5) hem de zayıf olanların(%11,4) daha yüksek olduğu tespit edilmiştir.
Çocuğun öğün sırasındaki TV/tablet/telefon izleme ve kullanma, etrafta dolaşma, oyun oynama gibi davranışların çocığun VKI’i üzerine etkisini belirlemek amacıyla yapılan ki kare incelemesinde anlamlı bir farklılık tespit edilememiştir.
Çocukta yeme problemi olup olmadığı ile çocuğun VKI kategorisi arasındaki ilişkiyi değerlendirmek amacıyla yapılan ki kare incelemesinde anlamlı bir ilişki tespit edilmiştir(p=0,01). Çocuğunda yeme problem olduğunu belirtenlerin çocuklarının %11,5 zayıf olduğu ve diğer taraftan %7,7 fazla kilolu olduğu ve %8,5 obez olduğu tespit edilirken, çcocuğunda yeme problem olmadığını belirtenlerin %6 zayıf olduğu ve diğer taraftan %11 fazla kilolu olduğu ve %15 obez olduğu tespit edilmiştir. Sonuçta yeme problemi olduğu belirtilen çocukların daha zayıf, yeme problemi olmadığı belirtilenlerin ise daha fazla kilolu ve obez olduğu tespit edilmiştir.
83
Tablo 15: Yemek Seçme, Yeme Problemi, Atıştırma, Baskı, Çocuğun Yemek Sırasındaki Davranışları ve Çocuk VKI Kategorileri Arasındaki İlişki
Zayıf(5'den az)
Normal(5-85)
Fazla kilolu(85-95)
Obez(95'den büyük)
p değeri
Ailede yemek seçen var mı?
Evet
44(9.5%)
325(70.0%)
40(8.6%
55(11.9%)
0,704
Hayır
26(7.7%)
237(70.5%)
35(10.4%)
38(11.3%)
Anne yemek seçiyor mu?
Evet
15(%14,6)
75(%72,8)
6(%5,8)
7(%6,8)
0,042
Hayır
29(%8)
248(%68,7)
36(%10)
48(%13,3)
Baba yemek seçiyor mu?
Evet
22(8,8)
177(%71,1)
20(%8)
30(%12)
0,792
Hayır
22(%10,2)
146(%67,9)
22(%10,2)
25(%11,6)
Kardeş yemek seçiyor mu?
Evet
17(%10)
110(%64,7)
19(%11,2)
24(%14,1)
0,32
Hayır
27(%9,2)
213(%72,4)
23(%7,8)
31(%10,5)
Çocuk yemek seçiyor mu?
Evet
48(%9,8)
345(%70,4)
48(%9,8)
49(%10)
0,195
Hayır
22(%7,1)
217 (%70)
27(%8,7)
44(%14,2)
Atıştırır mı?
Evet
52(8.1%)
443(69.1%)
64(10.0%)
82(12.8%)
0,067
Hayır
18(11.3%)
119(74.8%)
11(6.9%)
11(6.9%)
Reddettiğinde kızar mısınız?
Evet
42(11.4%)
247(66.9%)
34(9.2%)
46(12.5%)
0,074
Hayır
28(6.5%)
315(73.1%)
41(9.5%)
47(10.9%)
Yeme problemi var mı?
Evet
47(11.4%)
300(72.5%)
32(7.7%)
35(8.5%)
0,01
Hayır
23(6.0%)
262(67.9%)
43(11.1%)
58(15.0%)
Yemek sırasında TV/tablet/telefon?
Evet
48(9.5%)
348(68.8%)
48(9.5%)
62(12.3%)
0,623
Hayır
22(7.5%)
214(72.8%)
27(9.2%)
31(10.5%)
Yemek sırasında oyun oynar mı?
Evet
37(9.7%)
279(72.8%)
30(7.8%)
37(9.7%)
0,127
Hayır
33(7.9%)
283(67.9%)
45(10.8%)
56(13.4%)
Yemek sırasında dolaşır mı?
Evet
20(6.8%)
214(73.0%)
25(8.5%)
34(11.6%)
0,421
Hayır
50(9.9%)
348(68.6%)
50(9.9%)
59(11.6%)
Yemek sırasında döküp saçmasına müsaade eder misiniz?
Evet
30(9.0%)
234(69.9%)
33(9.9%)
38(11.3%)
0,974
Hayır
40(8.6%)
328(70.5%)
42(9.0%)
55(11.8%)
84
3.2.8. Şişmanlık ve Zayıflık Konusundaki Algı ve Çocuk VKI Arasındaki İlişki
Ailenin şişmanlık ve zayıflık konusundaki algılarını değerlendirmek amacıyla ebeveyne sorulan ”Sizce şişmanlık sağlık sorunu mu?” ve “Sizce zayıflık sağlık sorunu mu?” sorularına verilen yanıtlar ile çocuğun VKI durumu ki kare ile değerlendirildiğinde anlamlı bir farklılık elde edilmiştir(p˂0.01). Fazla kilolu ve obez olanlarda şişmanlığı sağlık sorunu olarak görenlerin oranı (%98,2) zayıf olanlarda sağlık sorunu olarak görenlerden (%85,7) daha yüksek olduğu tespit edilmiştir. Çocuk zayıf olduğu takdirde ise şişmanlığı sağlık sorunu olmadığını düşünenlerin oranı(%14,3) artmaktadır(Tablo 16). Aynı değerlendirme zayıflığı sağlık sorunu olarak görenlerde yapıldığında anlamlı bir ilişki tespit edilememiştir(Tablo 16).
Tablo 16: Şişmanlık ve Zayıflık Konusundaki Algı ve Çocuk VKI arasındaki İlişki
Sizce şişmanlık sağ
ık sorunu mu?
Sizce zayıflık sağlık sorunu mu?
Evet
Hayır
Evet
Hayır
P değeri
P değeri
Zayıf
60(%85,7)
10(%14,3)
0,000
43(%61,4)
27(%38,6)
,143
Çocuk VKI
ategorileri
or
al
534(%95)
28(%5)
403(%71,7)
159(%28,3)
Fazla ki
olu ve Obez
1
5(%98
2)
3
,8)
124(%73,8)
44%26,2
3.2.9. Çocuk Beslenme Davranışı ile Çocuk VKI Kategorileri Arasındaki İlişki
Çocuk beslenme davranışları, çocukların vücut kitle indekslerine göre önemli farklılıklar gösterip göstermediğini değerlendirmek amacıyla tek yönlü varyans analizi kullanılmıştır. Tokluk heveslisi(p= ,895), içme tutkusu(p= ,120), duygusal fazla
85
yeme(p=0,096), yavaş yeme(p=0,828), duygusal az yeme(p=0,597),yemek seçiciliği(p=0,172), içme tutkusu(p=0,120), gıdadan kaçınma(p=0,595) için önemli farklılıkların olmadığı belirlenirken; gıdadan keyif alma (p= ,01), gıda heveslisi (p= ,000), gıda erişimi ( p= 0,03) önemli farklılıkların olduğu belirlenmiştir. Varyansın homojenlik testi sonucunda gıdadan keyif alma (Levene p= ,719) ve gıda heveslisi( p= ,552) ve gıda erişimi(Levene p= ,386) homojenliğin sağlandığı ve bunun için kullanılan post hoc analizi Scheffe sonucunda “gıdadan keyif alma” için farklılığın ana nedeninin zayıfların ve fazla kilolu, obez çocuklardan daha düşük puan almasından ve “gıda heveslisi” için zayıfların obezlerden ve normallerin obezlerden daha düşük puan almasından kaynaklandığı tespit edilmiştir.
Tablo 17: Çocuk Beslenme Davranışı ile Çocuk VKI Kategorileri Arasındaki İlişki
Sıklık (n)
Ortalama
Standart Sapma
Standart Hata
P değeri
Gıdadan keyif alma
Zayıf(5'den az)
68
11,60
3,45
,41
,001
Normal(5-85)
561
12,63
3,72
,15
Fazla kilolu(85-95)
76
13,94
3,85
,44
Obez(95'den büyük)
95
13,37
4,01
,41
Total
800
12,76
3,78
,13
Tokluk heveslisi
Zayıf(5'den az)
68
19,85
4,88
,59
,895
Normal(5-85)
561
20,34
5,10
,21
Fazla kilolu(85-95)
76
20,17
5,03
,57
Obez(95'den büyük)
95
20,25
5,30
,54
Total
800
20,27
5,09
,18
Duygusal fazla yeme
Zayıf(5'den az)
68
5,88
2,32
,28
,096
Normal(5-85)
561
5,55
2,04
,08
Fazla kilolu(85-95)
76
5,69
1,84
,21
Obez(95'den büyük)
95
6,09
2,24
,22
Total
800
5,66
2,08
,07
Yavaş yeme
Zayıf(5'den az)
68
10,38
3,31
,40
,828
Normal(5-85)
561
10,53
3,50
,14
Fazla kilolu(85-95)
76
10,60
3,60
,41
Obez(95'den büyük)
95
10,20
3,51
,36
86
Total
800
10,48
3,49
,12
Duygusal az yeme
Zayıf(5'den az)
68
11,10
3,02
,36
,597
Normal(5-85)
561
11,39
3,57
,15
Fazla kilolu(85-95)
76
11,56
3,84
,44
Obez(95'den büyük)
95
10,93
3,92
,40
Total
800
11,32
3,59
,12
Yemek seçiciliği
Zayıf(5'den az)
68
6,35
2,44
,29
,172
Normal(5-85)
561
6,98
2,74
,11
Fazla kilolu(85-95)
76
7,22
2,46
,28
Obez(95'den büyük)
95
7,21
2,70
,27
Total
800
6,98
2,69
,09
Gıda hevesli
Zayıf(5'den az)
68
7,70
2,44
,29
,000
Normal(5-85)
561
8,62
3,16
,13
Fazla kilolu(85-95)
76
8,98
2,98
,34
Obez(95'den büyük)
95
9,77
3,17
,32
Total
800
8,71
3,12
,11
İçme Tutkusu
Zayıf(5'den az)
68
6,76
3,17
,38
,120
Normal(5-85)
561
7,23
2,91
,12
Fazla kilolu(85-95)
76
7,82
3,01
,34
Obez(95'den büyük)
95
7,58
2,99
,30
Total
800
7,29
2,96
,10
Gıda Erişimi
Zayıf(5'den az)
68
30,41
6,63
,80
,003
Normal(5-85)
561
32,65
7,50
,31
Fazla kilolu(85-95)
76
34,50
7,55
,86
Obez(95'den büyük)
95
34,09
8,03
,82
Total
800
32,80
7,55
,26
Gıdadan kaçınma
Zayıf(5'den az)
68
47,69
9,90
1,20
,595
Normal(5-85)
561
49,26
9,93
,41
Fazla kilolu(85-95)
76
49,56
10,94
1,25
Obez(95'den büyük)
95
48,60
9,62
,98
Total
800
49,07
9,99
,35
87
3.2.10. Ebeveynin Çocuk Besleme Davranışları ile Çocuk VKI Kategorileri Arasındaki İlişki
Ebeveynlerin çocuğun beslenmesindeki tutum ve davranışlarının, çocukların vücut kitleindekslerine göre önemli farklılıklar gösterip göstermediğini değerlendirmek amacıyla tek yönlü varyans analizi kullanılmıştır. Algılanan sorumluluk (F4-343= ,833, p= ,476), çocuk ağırlığı hakkında ilgi konusunda(F4-344= 2,518, p= ,057) önemli farklılıkların olmadığı belirlenirken, algılanan aile vücut ağırlığı (F4-346= 4,698, p= ,03), algılanan cocuk vücut ağırlığı (F4-346= 12,981, p= ,000) kısıtlama (F4-344= 4,88, p= 0,02), yeme baskısında (F4-345= 4,66, p= ,03) ve izlemde (F4-343= 3,17, p= ,023) önemli farklılıkların olduğu belirlenmiştir. Varyansın homojenlik testi sonucunda algılanan aile vücut ağırlığı (Levene p= ,918) ve kısıtlama( p= ,077) homojenliğin sağlandığı ve bunun için Tukey; algılanan cocuk vücut ağırlığı (p=,005) yeme baskısında (p= ,018) ve izlemde (p= ,032) ise Dunnett C testleri kullanılmıştır. Schefffe uygulanan “algılanan aile vücut ağırlığı” için farklılığın ana nedeninin zayıfların ve fazla kilolu, obez çocuklardan daha düşük puan almasından ve “kısıtlama” için obezlerin normallerden daha fazla puan almasından kaynaklandığı tespit edilmiştir. Dunnett C uygulanan “algılanan çocuk vücut ağırlığı” için farklılığın ana kaynağının zayıfların normal, fazla kilolu, obezlerden daha düşük puan almasından ve ayrıca normallerin fazla kilolu, obezden daha düşük puan almaısndan kaynaklandığı tespit edilmiştir. Dunnett C uygulanan “yeme baskısı” için ise normallerin ve obezlerden daha düşük puan aldığı, “izlem” için ise normallerin fazla kilolulardan daha düşük puan aldığı tespit edilmiştir.
88
Tablo 18: Ebeveynin Çocuk Besleme Davranışı ile Çocuk VKI Kategorileri Arasındaki İlişki
Sıklık (n)
Ortalama
Standart Sapma
Standart Hata
P değeri
Algılanan Sorumluluk
Zayıf(5'den az)
68
12,76
2,26
,27
0,476
Normal(5-85)
561
12,61
2,30
,09
Fazla kilolu(85-95)
76
12,98
2,15
,24
Obez(95'den büyük)
95
12,48
2,11
,21
Algılanan Aile Vücut Ağırlığı
Zayıf(5'den az)
68
11,04
2,30
,27
,003
Normal(5-85)
561
11,65
2,15
,09
Fazla kilolu(85-95)
76
12,26
2,16
,24
Obez(95'den büyük)
95
12,07
2,31
,23
Algılanan Çocuk Vücut Ağırlığı
Zayıf(5'den az)
68
7,98
1,62
,19
,000
Normal(5-85)
561
8,67
1,54
,06
Fazla kilolu(85-95)
76
9,34
1,49
,17
Obez(95'den büyük)
95
9,32
2,04
,20
Çocuk Vücut Ağırlığına İlgi
Zayıf(5'den az)
68
11,58
2,19
,26
,057
Normal(5-85)
561
11,02
2,38
,10
Fazla kilolu(85-95)
76
11,30
2,47
,28
Obez(95'den büyük)
95
10,63
2,03
,20
Kısıtlama
Zayıf(5'den az)
68
32,75
5,51
,66
,002
Normal(5-85)
561
31,56
5,77
,24
Fazla kilolu(85-95)
76
33,42
5,25
,60
89
.
3.2.11. Ebeveynın Çocuk Besleme Davranışları ve Çocuk Beslenme Davranışları ve VKI Arasındaki İlişkinin Korelasyonla İncelenmesi
Araştırma kapsamına alınan çocukların VKI SD değerleri ile ÇYDA ve ÇBA alt boyut puanları arasındaki ilişkileri tespit etmek amacıyla yapılan ve korelasyon katsayısının 0-0,25 arasında olması zayıf, 0,26-0,50 arasında olması orta, 0,51-0,75 arasında olması güçlü ve 0,76-1,00 arasında olması çok güçlü korelasyon olarak kabul edilerek korelasyon inclemesine göre(Tablo 19, Tablo 20, Tablo 21);
• Gıdadan kaçınma faktörü içindeki yavaş yeme alt faktörü ile baskı arasında (β =0.305; p < 0.01) orta derecede pozitif bir ilişki tespit edilmiştir ve yine diğer CFQ alt faktörleri ile yavaş yeme alt faktörü arasında düşük korelasyonda olmak üzere anlamlı ilişkiler tespit edilmiştir. Yavaş yeme ile algılanan sorumluluk arasında(β=0,103; p<0.01), yavaş yeme ile algılanan çocuk ağrırlığı arasında(β=-0,208; p<0.01), yavaş yeme ile çocuk vücut ağırlığına ilgi arasında(β=-0,113; p<0.01), yavaş yeme ile kısıtlama
Obez(95'den büyük)
95
33,30
4,73
,48
Yeme baskısı
Zayıf(5'den az)
68
14,79
3,90
,47
,003
Normal(5-85)
561
13,61
4,33
,18
Fazla kilolu(85-95)
76
13,55
4,53
,52
Obez(95'den büyük)
95
15,11
3,53
,36
İzlem
Zayıf(5'den az)
68
13,82
1,53
,18
,023
Normal(5-85)
561
13,51
2,14
,09
Fazla kilolu(85-95)
76
14,15
1,78
,20
Obez(95'den büyük)
95
13,94
1,90
,19
90
arasında(β=0,127; p<0.01), yavaş yeme ile izlem arasında(β=0,146; p<0.01) anlamlı ilişkiler tespit edilmiştir.
• Bunun haricinde ÇYDA gıdadan kaçınma alt faktörleri tokluk heveslisi, yavaş yeme, duygusal az yeme ve yemek seçiciliği ile ÇBA faktörleri arasında düşük korelasyonda olmak üzere anlamlı ilişkiler tespit edilmiştir.
Tablo 19: Ebeveynin Çocuk Besleme Davranişlari ve Çocuk VKI Arasındaki Ilişki (ÇBA ve VKI SD)
Tablo 20: Çocuk Beslenme Davranışları ve çocuk VKI Arasındaki Ilişki(ÇYDA ve VKI SD)
VKI SD
Algılanan Sorumluluk
,001
Algılanan Aile Vücut Ağırlığı
,137**
Algılanan Çocuk Vücut Ağırlığı
,237**
Çocuk Vücut Ağırlığına İlgi
-,083*
Kısıtlama
,042
Yeme baskısı
,005
İzlem
,030
**Korelasyon 0.01 derecesinde önemli (2-uçlu).
* Korelasyon 0.05 derecesinde önemli (2-uçlu).
VKI SD
Gıdadan keyif alma
,175**
Tokluk heveslisi
,002
Duygusal fazla yeme
,049
Yavaş yeme
-,038
Duygusal az yeme
-,023
Yemek seçiciliği
,081*
Gıda hevesli
,191**
İçme Tutkusu
,081*
Gıda Erişimi
,156**
Gıdadan kaçınma
,001
**Korelasyon 0.01 derecesinde önemli (2-uçlu).
* Korelasyon 0.05 derecesinde önemli (2-uçlu).
91
Tablo 21:Ebeveynin Çocuk Besleme Davranışları ve Çocuk Beslenme Davranışları Arasındaki
İlişki(ÇBA ve ÇYDA)
Gıdadan keyif alma
Tokluk heveslisi
Duygusal fazla yeme
Yavaş yeme
Duygusal Az yeme
Yemek seçiciliği
Gıda heveslisi
İçme Tutkusu
Gıda Erişimi
Gıdadan ka çınma
Algılanan Sorumluluk
,112**
,071*
,020
,103**
,123**
,106**
,044
,145**
,133**
,145**
Algılanan Aile Vücut Ağırlığı
,094**
-,004
,039
028
,066
,027
,065
-,001
,106**
,039
Algılanan Çocuk Vücut Ağırlığı
,348**
-,221**
,004
-,208**
,066
,110**
,159**
,021
,209**
-,180**
Çocuk Vücut Ağırlığına İlgi
-,008
,041
-,083*
,113**
,122**
,042
-,029
,023
,042
,116**
Kısıtlama
,039
,143**
,144**
,127**
,193**
,041
,141**
,277**
,170**
,198**
Yeme baskısı
-,090*
,235**
,164**
,305**
,165**
,
57
,075*
,287**
,065
,302**
İzlem
,056
,076*
,023
,146**
,145**
,090*
,044
,144**
,116**
,167**
**Korelasyon 0.01 derecesinde önemli (2-uçlu).
* Korelasyon 0.05 derecesinde önemli (2-uçlu).
92
DÖRDÜNCÜ BÖLÜM
TARTIŞMA
4.1.SOSYODEMOGRAFİK VERİLER VE ÇOCUK VKI’NI ETKİLEYEN FAKTÖRLERİN TARTIŞMASI
Çocukların sağlığı ve sağlıklı yetişkinler olabilmesi sağlıklı bir ortamda büyümelerine dayanmakta ve sağlığın temeli çocukluk yıllarında atılmaktadır. Bir toplumun sağlıklı yetişkinler barındırabilmesi için çocukların zihinsel ve bedensel sağlığı ile çocukluk çağından itibaren ilgilenmek, mutlu ve sağlıklı bir toplumun sürekliliği adına gerekli ve akılcı bir yatırımdır[1], [2].
Okul öncesi dönem yetişkinlik için temel oluşturan pek çok alışkanlığın geliştirildiği bir dönemdir. Sağlığı etkileyebilecek alışkanlıklar ve somut algı bu dönem de kazanılmakta, anne ve babanın davranış ve tutumu, ailenin kültürel geleneksel yapısı, beslenme ortamı ve kamu politikaları da dahil olmak üzere birçok etmenden etkilenmektedir[4]. Okulöncesi dönemdeki ebeveyn besleme davranışlarını ve çocuk beslenme alışkanlıklarını incelemek önemlidir çünkü:
•Hızlı büyümenin motor ve kognitif gelişimin olduğu önemli bir dönemdir; beyingelişimi büyük oranda yaşamın ilk yıllarında, özellikle anne karnında ve doğumdansonraki ilk beş yılda gerçekleşmektedir[31].
•Çocuklar hala ebeveynlerine yemek konusunda bağımlıdır; ebeveynlerin gözetimialtında diğer çocuklarla sosyal etkileşimler kurmakta ve otonomi geliştirmektedir.
•Daha önceki yıllara göre çocuk-ebeveyn davranışları daha gelişmişdurumdadır[47],[49].
•Obezite önleme çalışmaları okul öncesi dönemde daha etkili olarakbulunmuştur[50].
•Yeme davranışlarının oluştuğu bir dönemdir.
93
•Daha önceki çalışmalara göre iştah özellikleri yaş bağımlı[43], [51], [52] vebirçoğu yaklaşık 3 yaşında stabil hale gelmektedir[51], [53].
•Ayrıca yemek reddetme veya çok az yemek olarak tanımlanan seçici yemekalışkanlıkları 3-5 yaş arasında daha yaygın olarak belirlenmiştir[54], [55].
•Bir yaşından önce bebekler ilk defa besin lezzeti ve yapısı ile karşılaşmakta ve buyaşta neofobi tanımı için çok erken ve seçici olarak tanımı için uygun değildir[56].
Türkiye’de dünya çapında sık kullanılan ve geniş bir literatürün oluşmasına katkıda bulunan anketlerinin kullanıldığı bu populasyon bazlı bir çalışma ile okul öncesi dönem çocukların beslenme davranışları ve vücut ağırlığının saptanması sağlanarak bunlara etki eden etmenlerin incelenmesi planlanmıştır. Bugün gelinen noktada çocukluk çağı obezitesi prevalansının 1970'lerdeki değerlerden 10 kat fazla olduğu bildirilmektedir [6]. NHANES raporuna göre 2-19 yaş arası çocuk ve ergenler için 1999-2004 yılları arasında Amerika Birleşik Devletleri’nde şişmanlık sıklığı % 17,1 ve hafif şişmanlık sıklığı ise % 33.6 olarak, 2-5 yaş arası çocuklar için ise; çocukların % 13.9’u şişman ve % 26.2’si hafif şişman olarak raporlanmıştır [8]. CDC 2-19 yaş arası çocuk ve ergenlerde şişmanlık sıklığını 2003-2006 yılları için % 16,3 olarak tespit etmiştir.[9]. Avrupa’da yedi ülke içerisinde (Türkiye, Bulgaristan, Romanya, Litvanya, Almanya, İtalya ve Hollanda) ortalama yaşı 8,6±1,2, %50,2 erkek olan 5206 okul çocuğunda, Türk çocukları için obezite prevalansı %7,7 ile Avrupa’da Romanya’nın ardından ikinci sırada olduğu tespit edilmiştir[10].
COSI-TUR 2016 verilerine göre Türkiye’de ilkokul 2. sınıfa giden 7-8 yaş grubundaki çocukların %14,6’sı fazla kiloludur ve %9,9’u obezdir (sırası ile kızlarda %15,7 ve %8,5; erkeklerde %13,6 ve %11,3). Türkiye’de çeşitli bölgelerde, farklı yaş gruplarını kapsayan çok sayıda çalışma yayınlanmış olup obezite prevelansı %1,3 ila %20,5 arasında değişmektedir[10].(Tablo 1). Okul öncesi çocuklarda yapılan çalışmalarda bulunan obezite prevelanslarına değinmek gerekirse; gelişmekte olan ülkelerde okul öncesi çocuklar üzerinde 50 ülkenin incelendiği geniş çaplı bir çalışmada Turkiye’deki obezite prevalansı %2,2 olarak belirlenmiştir[323]. Muğla’da 2003 yılında ilkoğretime devam eden anaokulu cocuklarında fazla tartılı cocuk prevalansının %10,4, obezite prevalansının ise %11,1 olduğu bildirilmektedir [324]. Türkiye Nüfus Sağlığı
94
Araştırması 2013’te Türkiye genelinde okul öncesi çocuklarda boya göre fazla kilolu/obez oranı %8,6 ve yaşa göre fazla kilolu/obez oranı %6,6 olarak tespit edilmiştir[11]. Çalışmamızda çocukların %11,5’u obez, %9,5 fazla kilolu ve%8,5’i zayıf olarak tespit edilmiştir ve bu sonuçların literatürle benzer olduğu görülmüştür.
Kız ve erkekler arasında farklılık araştırıldığında kızların %3, erkeklerin ise %20,2’sinin obez, kızların %7,3, erkeklerin ise %11,5’unun fazla kilolu ve kızların %14’ünün ve erkeklerin 3,5’unun zayıf olduğu tespit edilmiştir. Aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı yani erkekler daha fazla kilolu ve obezken, kızlar daha zayıf olarak tespit edilmiştir (p<0.01). COSI-TUR 2013 ve 2016[10] çalışmalarında ise kızlar erkeklerden daha fazla kilolu, erkekler kızlardan daha obez bulunmuştur. Bunun haricinde Türkiye’de yapılan çalışmaların büyük çoğunluğunda erkeklerde tespit edilen obezite oranları kızlardan daha yüksek tespit edilmiştir. İlerleyen çocuk yaşıyla birlikte bu durumun değişebileceği söylenebilir şöyle ki; kızların zayıf olması gerektiğine dair toplumsal baskı, ebeveynlerin çocuk yetiştirme tarzı ve toplumda erkeklerin şişman ya da kilolu olmasının kızlara göre daha kabul edilebilir oluşu cinsiyetler arasında fark yaratan etmenler olarak düşünülmektedir[187] .
Çocukluk çağı obezitesinin artışında genel olarak; çocukların düşük fiziksel aktivite düzeyi, aile gelirinin ve sosyo-ekonomik düzeyin yüksek olması, ebeveyn eğitimi düzeyi, ebevynlerin kilolu olması, fazla doğum ağırlığına sahip olma, TV izlerken atıştırma, kahvaltıyı atlama, şekerle tatlandırılmış içecek tüketimi ve TV ile bilgisayar önünde günde 2-3 saatten fazla vakit geçirmek gibi etmenler sorumlu tutulmaktadır[325]. Bizim çalışmamızda ise çocuk VKI kategorileri ve annenin ve babanın VKI’leri arasında anlamlı bir farklılık olduğu ve çocuk zayıftan obeze doğru gittikçe anne ve baba VKI ortalamasının arttığı tespit edilmiştir.
Genetik ve çevresel faktörlerin çocuklarda obezite ve kilo fazlalığı üzerine olan etkisi literatürde kanıtlanmıştır ve ebeveyn obezitesinin çocuklarda obezite gelişimine etkisini destekleyen bulgular mevcuttur. Literaturde ebeveynlerden birinin ya da ikisinin obez olmasının cocukluk cağı obezitesini arttırdığı bildirilmektedir[181], [182]. Benzer şekilde Kayseri’de ilkokul öğrencilerinde fazla kilolu ve obez olan öğrencilerin ebeveynlerinin de VKI değerinin yüksek olduğu[183] ve 10-12 yaş grubundaki 480
95
öğrencide yapılan bir çalışmada; ailesinde obez birey olanlarda, çikolata ve cips tüketenlerde, fiziksel aktivitesi az olanlarda, annesi tarafından yemek yemesi için baskı görenlerde obezite sıklığının daha fazla olduğu[114] tespit edilmiştir. 2015 yılında Ankara’da 6-11 yaş arasında 3963 çocuk ve ebeveynlerinin alındığı bir çalışmada anne ve babaların VKI değerleri arttıkça çocuklardaki obezite sıklığının da arttığı[184] görülmüştür. Erdem ve ark.’nın 6-10 yaş arasındaki çocuklarda yaptığı bir diğer çalışmada ve diğer birkaç çalışmada ebeveynlerin VKI değeri arttıkça, çocuklarının (erkek ve kız) da VKI değerinin arttığı tespit edilmiştir[114], [185], [186].
Sosyoekonomik durum ile ebeveynlerin VKI grupları arasında fark olduğu ve sosyoekonomik seviye düştükçe VKI değerinin arttığı görülmektedir. Çünkü sosyoekonomik seviyesi yüksek bireyler sağlıklı yiyecek tüketimine daha fazla meyilli olduğu ve yağlı yiyecek tüketiminin az, meyve ve sebze tüketiminin fazla olduğu belirlenmiştir[188]. Bunun yanı sıra kilo vermek için yemeklerini veya enerji alımlarını kısıtlayan yüksek sosyoekonomik seviyedekilerinin oranın, düşük sosyoekonomik seviyede bulunanlara göre daha yüksek olduğu belirtilmektedir [189].
Ankara’da yapılan çalışmada ailelerin gelir seviyesi arttıkça ve annenin çalışma hayatında olmasıyla çocuklarda kilolu ve obez olma sıklığı artmakta olduğu ve başka bir çalışmada sosyokültürel düzeyleri daha yüksek toplumlarda çocuklarda obezitenin daha fazla görüldüğü, bunun yanı sıra annenin çalışıyor olmasının da bu konuda etkili olduğu belirtilmiştir[190]. Erdem ve ark.’nın farklı sosyoekonomik düzeye sahip çocuklarda ailenin beslenme tutum ve davranışlarının çocuğun beslenme durumuna etkisini incelemek amacıyla yaptığı çalışmada sosyoekonomik durum ile ebeveynlerin VKİ değerleri arasında fark bulunmamıştır[186]. Bizim çalışmamızda da böyle bir ilişki tespit edilemedi (p>0.05). Ailenin gelir düzeyleri için daha standart bir ölçüt kullanıldığı takdirde obezite-gelir durumu ilişkisinin daha net bir şekilde ortaya konulması sağlanabileceği düşünülmektedir[190]. Gözü’nün 2007’de yapmış olduğu çalışmada anne baba eğitim durumu ile obezite arasında ilişki bulunurken[191], farklı araştırmalarda [114], [184] çalışmaya dâhil edilen, annenin eğitim durumu ile çocukların VKİ arasında ilişki tespit edilememiştir; ancak babanın eğitim durumu ile çocukların VKİ arasında ilişki tepsit edilmiştir. Bizim çalışmamıza benzer şekilde Koçoğlu ve ark.’.nın 11-14 yaş
96
çocuklarla yaptığı çalışmada baba eğitim düzeyi yüksek olanlarda obezite prevelansı anlamlı düzeyde daha yüksek bulunmuştur [192][192].
Obezitenin önlenmesine yönelik olarak belirtilen konular[114] ve Amerikan Pediatri Akademisi’nin önerisi doğrultusunda çocukların televizyon ve bilgisayar başında geçirecekleri sürenin günde 2 saatten fazla olmaması gerekliliği önemlidir. Çiftçili ve ark.’nın çalışmasında, günde iki saatten fazla televizyon izleyen 7-9 yaş arası çocuklarda VKI ve triseps cilt kıvrım kalınlığı ortalamalarının daha fazla olduğu saptanmıştır[190]. Cihangir ve Demir[222] tarafından 3-6 yaş çocukta yapılan çalışmada % 52,4' ünün televizyon izlerken bir şeyler yediği saptanmıştır. Marquis ve ark. [223] çocukların öğünleri televizyon izlerken tüketmeleriyle birlikte patates kızartması, tuzlu çerez, hamur işi, şekerli tahıl gibi besinlerin tüketiminin arttığını, dolayısıyla bunun sonucu olarak ise televizyonun besin seçimi ve enerji alımı üzerine etkisi olduğunu göstermiştir. Yine 2006 yılında yayınlanan bir derlemede çocuğun fiziksel aktivitesi ve televizyon/medya kullanımı ile obezitenin ilişkili olduğu bildirilmektedir[200]. Televizyon izlerken ebevynlerin bir şeyler yemeleri çocuklarına kötü rol model olmalarına neden olmaktadır [63] ve televizyon izlemek çocukların tutum ve davranışlarını etkilemektedir[224]. Bunu enerji harcamasını azalması ve enerji alımını arttırması yoluyla kilo alımına katkıda bulunması yoluyla yapmakta[225] ve diğer taraftan çocukların besin seçimlerinin, yiyecek-içecek reklamlarından etkilendiği yapılan çeşitli araştırmalarla ortaya çıkarılmıştır[226]. Öztora ve arkadaşlarının[205] çalışmasında da benzer sonuç bulunmuştur. Süzek ve arkadaşlarının çalışmasında ise, günlük TV izleme süresinin obezite prevalansında istatistiksel olarak önemli olmadığı ancak televizyon izlerken bir şeyler yemenin istatistiksel olarak anlamlı olduğu saptanmıştır[227]. Çocuğun öğün sırasındaki TV/tablet/telefon izleme ve kullanma gibi davranışların çocuğun VKI’i üzerine etkisini belirlemek amacıyla yapılan ki kare incelemesinde anlamlı bir ilişki tespit edilememiştir. Bizim çalışmamızda TV/tablet/telefon kullanıp kullanmadığı sorusunun süre sorarak ve de bu sırada atıştırıp atıştırmadığı sorgulansaydı istatiksel olarak anlamlı bir ilişki bulmaya yardımcı olacağı düşünülebilir.
DSÖ, bebekler için ilk 6 ay sadece emzirilmesini, 2 yaş ve üstü olana kadar sürekli emzirilmesini ve 6 aydan itibaren anne sütü ile birlikte yeterli miktarda, güvenli ve besin
97
yoğunluğu olan yiyecekler de beslenmeye dâhil edilmesini ve bu ek besinlere tuz ve şekerler eklenmemesini önermektedir[193].
Epidemiyolojik çalışmalar sonucu, anne sütü alımının bebek mortalite ve morbidite riskini ve ayrıca akut ve kronik hastalıkların görülme sıklığını azalttığı yönünde ikna edici sonuçlar ortaya konmuştur[194], [195]. Literatürdeki birkaç büyük prospektif kohort ve meta-analiz, emzirme veya emzirme süresinin çocukluk döneminde aşırı kilo veya obezite için düşük derecede de olsa bir riskle ilişkili olduğunu bildirmekte ve[196]–[199] birçok kaynakta da cocuğun anne sütü alma süresi[106], [200], [201] ile obezite arasında güçlü ilişkinin olduğu ve çocukların anne sütü alma süreleri arttıkça obezite prevalansının azaldığı[202], [203] bildirilmektedir. 113 çalışmanın meta-analizi, hiç emzirilmemiş olan çocuklara kıyasla olabildiğince emzirilmiş çocuklar için aşırı kilo veya obezite riskinde yüzde 26'lık bir azalma olduğunu bildirmiştir ve 11 çalışmanın sonucu yüksek derecede tatmin edici olarak bulunmuştur[198]. Bunun yanı sıra bazı kaynaklarda da bu ilişki net olarak konamamıştır[196]. Örnek vermek gerekirse; Amerika Birleşik Devletleri'ndeki düşük gelirli ailelerden gelen yaklaşık 200.000 çocuk üzerinde yapılan bir araştırmada İspanyol olmayan beyaz çocuklar arasında 6 ila 12 ay boyunca emzirmenin emzirmemeye oranla daha düşük aşırı kilolu olma riski ile ilişkili olduğu tespit edilirken İspanyol veya siyah çocuklar için böyle bir ilişki tespit edilememiştir[196]. Bununla birlikte, Belarus'ta yapılan büyük bir randomize çalışma, emzirmenin çocukluk çağı obezitesi üzerine hiçbir etkisi olmadığını tespit etmiştir[204]. Bunun yanı sıra yalnızca anne sütü ile beslenen çocuklarda, ek besin ya da anne sütüyle birlikte besin ile beslenen çocuklara göre daha az obezite görülmesi beklenilen bir bulgu olsa da bizim çalışmamızda da olduğu gibi bazı çalışmalarda[114], [205] çocukların anne sütü alma süreleri ile obezite görülme sıklığı arasında bir ilişki saptanamamış ve yine Ankara’da yapılan bir çalışmada tek başına anne sütü alma süresi ile VKİ arasında orta derecede bir korelasyon belirtilmektedir. Yukarda da belirtildiği üzere bazı çalışmalar, emzirmenin çocukluk obezitesine karşı koruyucu bir etkiye sahip olduğunu göstermektedir. Bunun yanı sıra, yaşamın ilk iki yılında yüksek protein alımlarının mutlaka yağlanma olmamasına rağmen kilo alımını artırdığı tespit edilmiştir ve bunun da protein alımıyla ilişkili olduğu düşünülmektedir[206], [207]. Randomize bir çalışmada, standart protein
98
konsantrasyonlarına sahip formüller ile anne sütüne benzer protein oranlarına sahip formüller karşılaştırıldığında standart protein oranlarına sahip olanların okul çağında yüksek VKİ’ne neden olduğu tespit edilmiştir[207]. Bu çalışmada ise mama ile beslenmenin fazla kilolu ve obezite oranlarını artırdığı tespit edilmiştir ve her ne kadar ailelerin kullandığı formüllerin içeriği bilinmese de bu ilişkinin nedenin yukardaki çalışmalarda da tespit edildiği gibi formül mamının içeriğinden kaynaklandığı düşünülmektedir.
Seçici yeme ile ilgili yaygın ve de kabul gören tek bir tanım yoktur[56]. Dovey ve ark. (2008) [21] nın seçici yeme ile ilgili tanımı; alışılmış ve yeni birden çok besin maddesinin reddedilmesi sonucu oluşan yetersiz çeşitlilikte besin tüketimi şeklindedir. Bu tanımlama içinde besin neofobisi bir öğesi bulunabilmekte ve spesifik besin yapısının reddini ihtiva edecek şekilde genişletilebilmektedir. Yani neofobi terimi yeni besin tüketmeyi reddeden çocukları tanımlarken, seçici yeme ise alışılmış ve de alışılmamış yeni sunulan besinleri tüketmeyi reddeden çocuklar için kullanılmaktadır[21]. Seçici yemenin, diğer ve geniş bir tanımı ise; ebeveyn, çocuk veya ebeveyn-çocuk ilişkisinde bir sorun bulunan ortamlarda, günlük alışkanlıklarda değişiklik yaratacak kadar şiddetli, alışılan besinleri yemek veya yeni besinleri deneme konusunda isteksizliktir [56], [326]. Yemek seçiciliği prevelansı Hollanda’da 4 yaş çocuklarda %5,6[26] ve Amerika’da 2 yaş çocuklarda %50[27] bulunmuştur. Erkek ve kızlarda eşit oranda tespit edilmiştir. Bizim çalışmamızda ise dünyadaki oranlardan daha yüksek olarak tespit edilmiştir (%63).Yemek seçiciliğinin nedenleri; kişisel özellikler, ebeveyn davranışları/besleme tipleri, yeme baskısı[28], [29], anne sütü ile beslenmenin olmaması, ek gıdaların 6 aydan önce başlanması[30], çiğnenerek yenen besinlerle geç karşılaşma[31] olarak özetlenebilir ve kardeşin olması ve ileri anne yaşı[23], annenin sağlıklı yeme alışkanlığının olması[32] koruyucu faktörlerdendir. Yemek seçiciliğinin sonuçları; yüksek enerji[33], enerji yoğun yiyecek[26] alımı, çeşitliliğin az olmasından dolayı besin tüketiminde ve enerji alımında azalma[27], [35], [36] sebze ve meyve alımında azalma[26], [36]–[39], vitamin ve mineral alımında azalma[27], [35], [38], tahıl ve lifli gıda alımında azalma[38], kilo alımında azalma[37], [40]–[45] ya da aşırı kilolu olma [33] yeme bozukluğu gelişimi[46] iken bazı çalışmalara göre ise az ve seçici yemek yediği belirtilen çocukların durumdan büyüme ve
99
sağlık durumlarının etkilenmediği gösterilmiştir[155]. Bizim çalışmamızda da literatürdeki bazı çalışmalara benzer şekilde yemek seçen çocuklar ile VKI kategorisi arasında bir ilişki tespit edilmemiştir (p>0.05).
Atıştırmalıklar aşırı enerji alımına potansiyel katkıda bulunmaktadır ve çocuklar daha sık atıştırmalık tüketmekte ve atıştırmalıklardan geçmişe göre daha fazla enerji almakta olduğu belirtilmektedir[208]. Atıştırmalıkların günlük enerji alımına katkısı yadsınamaz; ABD'deki okul öncesi çocuklar yaklaşık olarak günlük enerjilerinin % 27'si atıştırmalıklardan[208] karşılamaktadır ve benzer desenler Çin[209], Brezilya[210] ve İngiliz[211] çocuklarında da tespit edilmiştir. Atıştırmalıklar ayrıca az miktarda besin sunan boş” kalori kaynağını temsil etmekte ve diyetteki dengesizliklerin temel nedeni olarak görülmektedir[212]. Tatlılar, tuzlu atıştırmalıklar ve şekerli içecekler çocuklar tarafından tüketilen en iyi atıştırmalıklardır ve katı yağlar ve ilave şekerlerden zengin gıdaları temsil etmektedir(SoFAS)[213]. Küçük çocuklar günlük enerji alımının çoğunu ev ortamında karşılamaktadır[214] . Küçük yaştaki çocukların yeterli ve dengeli beslenme konusunda doğuştan gelen bilgi ve farkındalığı sahip olmadığı için tek yapabilecekleri şey sunulan besinler içinden seçim yapabilmektir. Bundan dolayı bakımverenlerin; çocuğa besleyici, güvenilir, çocuğun gelişimine uygun besinler ve atıştırmalıkları sunarak çocuklara istedikleri besinleri seçmek konusunda yardımcı olması gerekmektedir[62]. Bizim araştırmamızda öğün aralarında atıştırma alışkanlığı olan çocuklarda obezitenin daha yüksek olup olmadığını belirlemek amacıyla yapılan ki kare incelemesinde anlamlı bir farklılık bulunamadı (p>0.05). Ancak atıştıran çocukların %8,1’i zayıfken, %10’u fazla kilolu ve %12,8’i obez ve atıştırmayanların ise %11’ünün zayıf ve %6,9’unun fazla kilolu-obez olduğu yani atıştırmanın fazla kiloluk ve obezite oranlarını artırdığı belirlenmiştir.
Dünya çapında küçük çocukların ebeveynleri beslenme sorunları konusunda endişe duymaktadır. Annelerin% 50'sinden fazlası en az 1 çocuğunun az yediğini iddia etmektedir ve bu rakam çocukların ∼20% ila %30 ‘una tekabül etmektedir[27], [36], [123], [124]. Bu belirtilen beslenme sorunları seçici olarak tanımlanan hafif beslenme sorunundan otizmde görülen şiddetli beslenme sorununa kadar değişen geniş bir yelpazede bulunmaktadır. Literatürde farklı terimler kullanılmaktadır; neofobi, seçici,
100
beslenme bozukluğu, beslenme sorunu gibi. Diğer bir sınıflandırmada ise (Şekil 2) beslenme problemi için “yanlış algılanan iştahsızlık”, “yanlış algılanan seçicilik”, “hafif seçiciler” gibi tanımlar bulunmaktadır. Bizim çalışmamızda da “beslenme sorunu” genel tanımı içinde çocukları değerlendirmek amacıyla “Çocuğunuzda yeme problem var mı?” sorusu sorulmuş ve %51,8’inde yeme problemi olduğu ve yeme problemi olanlarda %62,2 ile en sık “iştahı az” olma probleminin olduğu tespit edilmiştir. Diğer taraftan dünya literatürüne bakacak olursak süt çocukluğu ve oyun çocukluğu dönemindeki çocukların %25-40’ının iştahsızlık yakınmasıyla doktora götürüldüğü görülmektedir[327]. Dereli’nin, 2006’da yaptığı çalışmada beslenme sorunları %48,8’i iştahı az ve %39,5’i çok az olarak tespit edilmiştir[358]. Araştırmamızda, çocukta yeme problemi olup olmadığı ile çocuğun VKİ kategorisi arasında anlamlı bir ilişki tespit edilmiştir (p<0.05) ve yeme problemi olduğu belirtilen çocukların daha zayıf olduğu, yeme problemi olmadığı belirtilenlerin ise daha fazla kilolu ve obez olduğu tespit edilmiştir. Bunun yanı sıra çalışmaya katılan çocukların sadece %8,8’i zayıf olarak tespit edilmiş olması bu konuda ebeveynlerin çocukların kilosu ile ilgili yanlış algısı olduğunu göstermektedir. Bu konudaki güncel yaklaşım ve kavramlara bakacak olursak “yanlış algılanan iştahsızlık”, “yanlış algılanan seçicilik”, “hafif seçiciler” kavramlarının bu oranlardaki farklılığı açıklamakta yardımcı olacağı söylenebilir.
Ailenin şişmanlık ve zayıflık konusundaki algılarını değerlendirmek amacıyla ebeveyne sorulan ”Sizce şişmanlık sağlık sorunu mu?” ve “Sizce zayıflık sağlık sorunu mu?” sorulara verilen yanıtlar da göstermiştir ki çocuğu fazla kilolu ve obez olanlarda şişmanlığı sağlık sorunu olarak görenlerin oranı zayıf olanlardan daha yüksektirtir. Çocuk zayıf olduğu takdirde ise şişmanlığı sağlık sorunu olmadığını düşünenlerin oranı artmaktadır. Bu da gösteriyor ki çocukları fazla/kilolu obez olsa da bazı ebeveynler şişmanlığı sağlık sorunu olarak görmemektedir ve çocukları zayıf olan ailelerde şişmanlığı sağlık problem olarak görmeme eğilimi artmaktadır. Ayrıca, literatürdeki çalışmalara göre ailelerin çocukların kilolarını yanlış olarak algılayabilmektedir ve diğer taraftan aileler şişmanlık ve zayıflık konusundaki algıları farklılaşabilmektedir. Aslan ve ark.’nın çalışmalarında[232] ebeveynlerin toplamda %64’ü (ideal, fazla kilolu ve obez sınıfında yer alan) çocuklarının kilolarını az olarak değerlendirdikleri yani ebeveynlerin
101
çocuklarının kilo durumunu doğru olarak ifade etme oranın çok düşük olduğu tespit edilmiştir. De La ve arkadaşlarının[233] 576 ebeveyn ile gereçekleştirdikleri çalışmalarında ebeveynlerin % 86’sının aşırı kilolu sınıfında yer alan çocuklarını obez ve normal kiloda değerlendirdikleri, Eckstein ve ark.’nın çalışmasında da obez ve kilolu sınıfında yer alan çocukların ebeveynlerinin sadece %36’sı çocuklarının kilosunu doğru değerlendirebildikleri görülmektedir[234]. Ankara’daki çalışmada kilosu normal olan çocukların %70,1’inin, kilolu olanların %75,1’inin, obez çocukların ise %64,9’unun ebeveynleri, çocuklarının kilosundan memnun olduklarını ve çocuklarını kilolu olarak görmediklerini belirtmişlerdir[184]. Çalışmalar göstermiştir ki, ebeveynlerin şişman bebeklerin daha sağlıklı olduğu, bebeklerinin az yemesi nedeni ile tavsiye edilenden daha erken yaşta katı gıdalara geçmenin daha iyi olduğuna ve yiyecek ile ödüllendirmenin iyi bir pekiştireç olduğuna dair inançları çocuklar için obezite riskini yükseltmektedir[235]. Toplumumuzda “gürbüz ve kilolu” çocukların sağlıklı olduğu inanışı azalmış olmasa da hala yadsınamayacak seviyede bu şekilde düşünen aileler mevcuttur. Bu konudaki düşünce tarzının değiştirilmesi konusunda hekimlere büyük görevler düşmektedir.
4.2. EBEVEYNIN ÇOCUK BESLEME DAVRANIŞLARI VE VKI ARASINDAKİ İLİŞKİ:
Ebeveynin çocuğu besleme davranışları çocuğun besin tercihi, enerji alımı ve vücut ağırlığını etkilemektedir[243], [244]. Bu konudaki veriler çoğunlukla ailenin verdiği ifadelerden elde edilmekte ve yapılan çalışmalar ebeveynlerin çocuk besleme ile ilgili verdikleri ifadelerin oldukça güvenilir, doğru bilgi kaynakları olduğunu göstermektedir. Ebeveynlerin çocuklarının beslenmesiyle ilgili kontrolcü davranışları, tutumları ve inanışlarını inceleyen en yaygın metotlardan biri olan ÇBA bu konu hakkında önemli veri kaynağıdır[245]. 2010 yılında Camcı[237] tarafından yapılan çalışmada ebeveynler en yüksek puanı “izlem” alt boyutundan, en düşük puanı “algılanılan aile vücut ağırlığı” alt boyutundan almıştır. Bizim çalışmamızda ise ebeveynler en düşük puanı “algılanan çocuk vücut ağırlığı” alt boyutundan (8,75±0,58), en yüksek puanı ise kısıtlama” alt boyutundan (32,04±0,19) almıştır. Çocuğun enerji yoğun yüksek besinleri
102
kısıtlama davranışını gösteren “kısıtlama” alt boyutu puanının yüksekliği çocukları kontrol etme çaba sının sonucu olduğunu ve çocuğu şişman olarak değerlendirme miktarını gösteren ”algılanan çocuk vücut ağırlığı” puanının düşüklüğü ebeveynlerin çocukları çok kilolu olarak görmediklerini düşündürebilir.
4.2.1. Kısıtlama ve VKI
Kısıtlama, sağlıklı beslenme pratiğinin oluşması için zararlı olabilecek bir faktör olabilirken, hem genel ebeveynlik hem de beslenme literatürü, “ebeveynlerin çocukların sınırsız kalmasına izin veremeyeceğini” belirtmektedir[249].
Özellikle longitudinal çalışmalarda, kısıtlama ile çocukların yeme alışkanlıkları arasındaki ilişkileri inceleyen literatürün çoğu, kısıtlamanın çocukların yeme alışkanlıkları üzerinde olumsuz bir etkisi olduğunu göstermektedir. Ebeveynler, çocuklarının sağlıksız yiyecek alımını sınırlamak için kısıtlamayı basit bir yöntem olarak görse de, bazı çalışmalar ebeveyn kısıtlamasının;
6. çocukların sınırlı yiyecekleri tüketme arzusu[250]–[252],
7. gıda heveslisi olma [253],
8. fazla yeme eğilimi içinde olma[254],
9. atıştırmalık yeme ile [251], [252], [255] ve
10. yağlanma[41], [256]–[258] ile pozitif ilişkili olduğunu bulmuşlardır.
Bununla birlikte, ebeveynin kısıtlayıcı tavırları ile çocuğun aşırı kilo alması ile ilgili tutarlı bilgi bulunmamakta olup [259]–[261];
• Pozitif ilişki olduğuna[32], [248], [253], [259], [262]–[264] ve
• İlgili olmadığına [32], [260]–[262], [265]–[269] gösteren çalışmalar mevcuttur.
Bizim çalışmamızda da çocuk VKI SD skoru ile ÇBA kısıtlama faktörü arasında bir korelasyon tespit edilemezken obezlerin normallerden daha fazla puan aldığı tespit edilmiştir. Çalışmalar arasındaki bu tutarsızlıkların nedeni ebeveynlik uygulamalarını değerlendirmek konusunda yetersizlik ya da örneğin enerji yoğun yemeklerin
103
ulaşılabilirliği gibi kısıtlayıcı beslenme pratiklerinin içeriğinin değerlendirilmemesi olarak açıklanabilir.
4.2.2. Baskı ve VKI
“Yemek yeme baskısı”, çocukların tabaklarını temizlemelerinde ısrar ederek ya da çocuk aç olmasa dahi tekrarlayan komutlar vererek ya da fiziksel olarak mücadele etmek gibi stratejiler kullanarak ebeveynlerin çocuklarının daha fazla yemek yemesini talep etmesi ya da bu konuda ısrar etmesi olarak tanımlanabilir[270].
Ebeveynin yemek konusundaki baskısı ile;
• Öğündeki enerji alımında[255], [271], yeme hızında ve yeme süresinde artış[262], [263] olduğu tespit edilmiş.
• Seçici yeme ve neofobi arasında bağlantı olduğu tespit edilmiş[272], [273]
• Yemekten kaçınma ve çocuk kilo alımında azalma olduğu tespit edilmiş [41], [274].
• Meyve sebze alımında azalma[273], [275], fast-food, atıştırmalık gibi yiyeceklerin tüketiminde artmaya neden olarak [276] ile obezite riskinde de artış olduğu belirlenmiştir.
Kısıtlamanın tanımında olduğu gibi, ÇBA’nin “Yemek Baskısı”[277] alt ölçeğinin yaygın kullanımı, bu uygulamanın tanımlanmasında çok etkili olmuştur. Son zamanlarda, bir çocuğu daha fazla yemek yemeye zorlayan uygulamalar ile bir çocuğu daha sağlıklı yiyecekler yemeye zorlayan uygulamalar (örneğin, meyve ve sebzeler) arasında ayrım yapma çabaları olmuştur[278]. Yemek yeme baskısının kavramsallaşması konusunda önemli bir ayrım yapmak gerekmektedir. Ebeveynlerin çocuğun duygularına cevap vermeyen talepleri veya çocuğun yemek tercihleri konusunda daha bağımsız ve gönüllü olmalarını engelleyen davranışlar uygulaması olarak yorumlanabilir. Bu yaklaşım sayesinde, yemek baskısının, ses tonu, çocuğa duruma göre tepki ya da cevap verme gibi uygulamada farklılıklar gösteren cesaretlendirmeler ve öneriler gibi pozitif beslenme uygulamalarından ayırt edilmesi gerekmektedir[279]. Tarihsel olarak, araştırmalar
104
arasında yeme baskısı ile çocuğun kilosu arasında negatif bir ilişki olduğu öne sürülmüştür[280]. Bununla birlikte, bu bulgular yeme baskısının fazla kiloya karşı koruduğu anlamına gelmemelidir. Bu olumsuz ilişki için bir açıklama getirmek gerekirse, ebeveynlerin, çocuklarının fazla kilolu olduğu veya yeterince yiyecek tüketmediğinden endişe ettikleri zaman baskı kullanması ve çocuklarının fazla kilolu olması nedeniyle baskı kullanması ihtimalinin daha düşük olması olabilir.
Yakın zamanda yapılan bir boylamsal analiz, bu ilişkiyi çocuklar 7-9 yaşlarında toplanan temel verileri ve 3 yıl sonra toplanan takip verilerini kullanarak araştırmıştır. Analizin sonuçları, başlangıçta yemek için ebeveyn baskısının, takipte çocuk adipozitesi ile ilişkili olmadığını göstermiştir (bazal adipoziteyi kontrol etmek için)[259], ancak başlangıç seviyesindeki yüksek çocuk adipozitesi ile ebeveynin yemek konusundaki baskısının azalması ile önemli bir azalma ile ilişkili olduğu gösterilmiştir [259]. Bu 3 yıllık süre boyunca gözlenen ters ilişkinin olası bir açıklaması, fazla kilolu çocukların ebeveynlerinin, daha ağır bir çocuğa sahip olmalarına tepki olarak yemek için daha az baskı kullanmaları olarak açıklanabilir. Bir başka açıklama da, bu tür uygulamaların kısa vadede (örneğin, çocuğa başlangıçta bir yemek denemesini sağlamaya çalıştığı zaman) istenen etkileri olabildiği, ancak zamanla çocukların, kendilerini yemek zorunda hissettiği sağlıklı yiyeceklere yönelik isteksizlik geliştirmelerine yol açabileceği olabilir[32], [281], [282]. Diğer bir açıklama ise, uygulanan baskının türüne bağlı da olabilir; örneğin sağlıklı yiyecekler için yapılan baskı genel olarak uygulanan baskı gibi farklılıklar da olabilir. Yiyeceklere isteksizlik ve sağlıklı yiyecekler meyve ve sebze alımı isteksizlik sağlıklı gıda alımı için baskı kullanımıyla ilişkili olabilir; çocuk kilosu ve zayıf kilolukla ilgili ebeveyn kaygıları daha fazla yiyecek yeme baskısı ile daha güçlü bir şekilde ilişkili olabilir[270].
Daha önceki çalışmalar göstermiştir ki aşırı yeme baskısı ve kısıtlayıcı besleme pratikleri ters etkiler oluşturabilmektedir; şöyle ki çocuklar baskı gösterildiğinde daha az yemekte ve ve kısıtlandığında daha fazla (açlık yokluğunda dahi) yiyebilmektedir[264], [283]. Baskı ile birlikte çocuk BMİ’nde azalma olduğu tespit edilmiştir[41], [235], [266]–[269], [277], [280], [284] ve daha çok seçici cocukları olan ebeveynlerin kullandığı bir yöntem olarak tespit edilmiştir[272], [277]. Bizim çalışmamızda ise çocuk VKI ile ÇBA baskı faktörü arasında bir korelasyon tespit edilemezken normallerin ve obezlerden daha
105
düşük puan aldığı bulunmuştur. Çalışmalar arasındaki bu tutarsızlıkların nedeni besleme pratiklerinin değerlendirildiği anketlerin kendi kendini değerlendirmesi üzerine kurulu olmasından dolayı güvenilirliğinin düşük olma ihtimalinin olması, cevaplayanın bias karıştırma ihtimalinin olması olarak açıklanabilir. Bunun dışında, ebeveynin kendi kendini değerlendirdiği ölçeklerin çoğunda yemek sırasındaki pratikler değerlendirilirken, öğünler dışındaki besleme pratikleri değerlendirilememekte ve gözlemsel çalışmalarda ebeveyn besleme davranışlarının her durumda ve öğünler dışında da benzeşip benzeşmediğini değerlendirmek için ebeveyn-çocuk etkileşimini belirlemede gözlemsel yöntemlerin kullanılması önerilebilir.
4.2.3. İzlem ve VKI
“İzlem”; ebeveynlerin, çocukların faaliyetleri ve nerede oldukları hakkında bilgi edinmek için tasarlanan davranışlara ne ölçüde katıldığı anlamına gelmektedir[285] ve ebeveynlik uygulamalarında izlem, genellikle ebeveynlerin “takip etme sıklığı” olarak adlandırılabilir. Çocukların özellikle tatlılar, atıştırmalıklar ve yüksek yağlı yiyecekler gibi zararlı gıdaları tüketimi izlem kapsamında değerlendirilmekteyken[277] ebeveynlerin çocukların beslenmesi, beslenme alışkanlıkları ve kilo arasındaki ilişkilerin incelenmesi biribiriyle uyumsuz bulguların ortaya çıkmasına neden olmuştur. Bazı araştırmalar ebeveyn izleminin daha sağlıklı diyet alımıyla (örneğin, daha fazla meyve, sebze ve lif ve daha az atıştırmalık, tatlı ve şekerli içecek)[286]–[288] ve daha az düzensiz yeme davranışlarıyla ilişkili olduğunu ortaya çıkarmıştır[289]. Ancak, birçok çalışma izlem ile çocukların diyeti veya kilo arasında önemli bir ilişki göstermek konusunda başarısız olurken normallerin fazla kilolulardan daha düşük puan almasının anlamlı olduğu tespit edilmiştir[41], [239], [260], [277], [285], [290].
Bu konuda yapılacak açıklama; ebeveyn izlemi ile çocukların beslenme davranışı arasında eğrisel bir ilişki olduğu düşünülebilir. Yani, izlem sağlıklı bir diyeti belirli bir noktaya kadar destekleyebilir, ancak çok fazla izlem diğer taraftan verimsiz olabilir ve diyet davranışını olumsuz yönde etkileyebilir[291]. Çocuklar, kendi yaşlarına uygun derecedeki bağımsızlık ve kapasiteden faydalanabilirler ve optimum izleme
106
seviyesi çocuğun mizacına, yeme tarzına ve yaşına bağlı olarak değişebilir. Daha fazla yeme alışkanlığı olan çocuklar daha yüksek düzeyde ebeveyn izlemesine tabi tutulabilir[292]. Örneğin, Gubbels ve ark.[287] izlem ile istenen çocuk diyeti arasında pozitif bir ilişki olduğunu göstermişler, ancak nispeten aç çocuklar veya seçici çocuklar için böyle bir ilişki tespit edilememiştir. Ayrıca, bizim çalışmamızda da olduğu gibi çocuğun aşırı kilolu olması ebeveynin daha fazla izlem kullanımına yol açabileceği öne sürülebilir[259], [263], [328]. İzlem ve BMİ arasında ilişki kurulamamasının bir diğer nedeni çocukların tükettiği tatlı, atıştırmalık ve yüksek yağlı yiyecek miktarını takip etmek, ebeveynlerin çocukların VKI ile ilgili olması gerekmeyen çok yaygın bir davranış olarak düşünülebilir ya da ebeveynler izlem sorularına sosyal olarak arzu edilen cevapları vermiş olabilir diye yorumlanabilir.
4.2.4. İlgi, Algılanan Çocuk /Ebeveyn Ağırlığı ve Algılanan Sorumluluk ve Çocuk VKI
Çocuğun beslenmesine ilişkin uygulamalar ile vücut ağırlığı arasındaki teorik ilişki, ebeveynlerin, çocuğun aşırı kilo alma riski bulunduğuna inanmaları halinde, çocuğun beslenmesini kontrol altına alma olasılıkları olduğu öngörüsünü temel almaktadır. Diğer taraftan, beslenmenin kontrol altında tutulmasında aşırılığın, çocuğun, açlık ve tokluk işaretlerini görmezden gelmesine ve çocukta obezite eğilimini artırmasına yol açtığı ileri sürülmektedir[293]. Okul öncesi dönemde ebeveyn çocuğun kilosunu algılamada sorun yaşamakta [294], [295] ve diğer taraftan çocugun ağırlığı hakkında ilgi arttıkça kısıtlayıcı/baskıcı yeme davranışları artmakta [274], [290], [296] olduğu tespit edilmiştir. Bu durum özellikle obezite önleme çalışmalarının değerlendirilmesi açısından önem arz etmektedir[297]. Ayrıca, çocukların kilosuna ilişkin ebeveyn ilgisi ile ebeveynlerin çocukların beslenmesine yönelik uygun kararlarını verebilme yeteneği arasındaki ilişki nettir. Ebeveyn kısıtlayıcı ve aşırı ilgili besleme davranışları ters etki yaratabilir bununla birlikte, yaşanan büyük endişe verimsiz beslenme uygulamalarına yol açabilir. Müdahale çalışmaları göstermiştir ki ilgi ve kısıtlayıcı besleme davranışları zaman içinde kaybolmaktadır[298]–[300]. Bunun yanında ebeveyn ilgisi; kültürel yapı,
107
çocuk ve ebeveyn cinsiyeti, yaş, sosyoekonomik yapı bu durum ile ilişkili bulunmuştur ve bu da kısıtlayıcı/baskılayıcı/izlemci aile davranışlarını şekillendirmektedir [268], [292], [301]–[305]. İsveç’te yapılan bir araştırmada, okul öncesi çocuklarda Avustralya, ABD, Japonya ‘ya göre ebeveynler daha az kısıtlayıcı besleme tarzı uygulamakta olduğu tespit edilmiş [304], başka bir çalışmada ise kız çocukları için ebeveynin kilo konusunda ilgisinin ve kısıtlayıcı besleme davranışlarının daha yüksek olduğu belirlenmiştir[268], [271].
Yukarıdaki bulguları özetlemek gerekirse; çocukların beslenme davranışlarını değiştirmesi için bir miktar ebeveyn ilgisi gereklidir; bununla birlikte, çok fazla ilgi çouklarda verimsiz beslenme davranışlarına yol açabildiği söylenebilir. Camcı araştırmasında, VKI grupları arasında ÇBA alt faktörlerine ait değerler arasında ‘algılanan çocuk vücut ağırlığı’, ‘yeme baskısı’ alt faktörlerine ait ortalamalar arasında anlamlı farklılıklar belirlemiştir. Erkek çocuğa sahip ebeveynlerin çocuklarının VKI’leri artıkça ‘algılanan çocuk ağırlığı’ ve ‘kısıtlama’ davranışlarının arttığını, ‘yeme baskısı’’nın azaldığını, kız çocuklarda ise VKI’leri artıkça ‘algılanan aile ağırlığı’, ‘çocuk ağırlığı hakkındaki ilgi’, ‘kısıtlama’ davranışları artmakta, ‘izlem’ ise azalmakta olduğunu bildirmiştir[237]. Erdem ve ark.’nın ilkokul öğrencilerinde yaptığı bir çalışmada ise bizim çalışmamıza kısmi olarak benzer şekilde; çocukların VKI değeri arttıkça algılanan ebeveyn ağırlığının, algılanan çocuk ağılığının da arttığı bulunmuştur[186]. Daha önceki çalışmalarda çocugun ağırlığı hakkında ilgi arttıkça kısıtlayıcı/baskıcı yeme davranışları artmakta[274], [329], [330] olduğu tespit edilmiştir. Bizim çalışmamızda algılanan aile vücut ağırlığı, algılanan cocuk vücut ağırlığı için çocuk VKI kategorileri arasındaönemli farklılıkların olduğu belirlenmiştir. Algılanan aile vücut ağırlığı için farklılığın ana nedeninin zayıfların ve fazla kilolu, obez çocuklardan daha düşük puan almasından, algılanan cocuk vücut ağırlığı için farklılığın ana kaynağının zayıf ve normal, fazla kilolu, obezler arasındaki puan farklılıklarından ve ayrıca normal ile fazla kilolu, obez arasındaki puan farklılıklarından kaynaklandığı tespit edilmiştir. Yapılan korelasyon incelemesinde algılanan sorumluluk ve ilgi ile VKI arasında bir ilişki tespit edilemezken algılanan aile ve çocuk vücut ağırlığı ile VKI arasında düşük derecede pozitif yönde bir ilişki tespit edilmiştir. Diğer faktörlerde de değinildiği gibi çalışmalar arasındaki tutarsızlıkların
108
nedeni besleme pratiklerinin değerlendirildiği anketlerin kendi kendini değerlendirmesi üzerine kurulu olmasından dolayı güvenilirliğinin düşük olma ihtimalinin olması, cevaplayanın bias karıştırma ihtimalinin olması olarak açıklanabilir.
4.3. ÇOCUK BESLENME DAVRANIŞLARI VE VKI ARASINDAKI İLİŞKİ
İştah özelliklerindeki bireysel farklılıklar, çocukların gıda alımını nasıl düzenlediklerini ve sonuç olarak sonraki yaşamlarında kilo alımlarını belirlemektedir [331]–[333]. Okul öncesi yıllar, farklı yeme davranışı özelliklerinin oluştuğu ve obezite önleme çalışmalarının daha etkili olduğu kritik bir dönemdir[334], [335] bu da sağlıklı yeme davaranışlarının şekillendiği önemli bir zaman dilimi olmasına neden olur[51], [321]. Araştırma kapsamında, çocukların yeme davranışı ile annelerin çocuklarını besleme yöntemi arasındaki ilişkinin ortaya konulması amacıyla Wardle ve ark.’nın[308] geliştirdiği ve 3-8 yaş arası çocuklarda iyi psikometrik özelliklere sahip olduğu gösterilmiş olan ÇYDA kullanılmış olup[309] ebeveynler tarafından yanıtlanan; sekiz alt boyutu (yiyecek heveslisi, duygusal aşırı yeme, besinden keyif alma, içme tutkusu, tokluk heveslisi, yavaş yeme, duygusal az yeme, yemek seçiciliği) içermektedir.
Ebeveynlerin ÇYDA sorularının ölçek alt boyut puanlarına bakacak olursak; en yüksek ortalama “tokluk heveslisi” alt boyutunda (ortalama 20,27±0,18 puan), ikinci en yüksek ortalama“gıdadan keyif alma” alt boyutunda (ortalama 12,76±0,13 puan) ve en düşük ortalama ise “duygusal aşırı yeme” alt boyutunda (ortalama 5,66±0,07 puan) olarak tespit edilmiştir. Wardle ve ark.’nın çalışmasında ise benzer olarak ebeveynler en düşük puanı “duygusal aşırı yeme” alt boyutunda ve en yüksek puanı bizim çalışmamızdan farklı olarak “gıdadan keyif alma” alt boyutundan almıştır[308].
Birçok çalışmada çocuk yeme davranışın ile çocuk ağırlığı ile ilişkili olduğuna dair sonuçlar elde edilmiştir[316]. Genel bir değerlendirme yapmak gerekirse;
• Yüksek kilo ile aynı yönde ilişkili olan çocuk yeme davranışları; gıda heveslisi, gıdadan keyif alma ve duygusal aşırı yeme,
109
• Yüksek kilo ile ters yönde ilişkili olan veya ilişki kurulamayan çocuk yeme davranışları; içme tutkusu, tokluk heveslisi, yavaş yeme, duygusal az yeme ve yemek seçiciliği olarak belirlenmiştir[316], [336].
4.3.1 Duygusal Fazla ve Az Yeme ve VKI
Duygusal fazla ve az yeme çocuğun olumsuz duygulara tepki olarak az ya da çok yemesini ifade eden iki ayrı alt faktördür. Duygusal fazla yeme için; çocuk ortalama yaşı 8 [337], 9.5 [45] ve 9–10 [317] ve ortalama 4,5 ve 11,5 yaş [338] olan daha büyük çocuklarda uygulandığında ÇYDA ile duygusal fazla yeme ve VKI arasında anlamlı pozitif ilişkiler bildirilmiştir. Ancak bizim çalışmamızda ve ortalama yaşı düşük olan birkaç çalışmada; ortalama yaş 6.5 [43], 5-6 yaş [55] , 4[ 41] anlamlı bir ilişki tespit edilememiştir (p<0.05). Duygusal az yeme için ise; ebeveynler tarafından; çocuk olumsuz duygular yaşarken "aç olmayan" veya "tok" olan çocuğu tanımlayan bu alt ölçek için başka bir çalışmada[43] da olduğu gibi VKI ile anlamlı bir ilişki bulunamamıştır ve literatürde daha büyük çocuklarda bu alt ölçek ile VKI ile arasında anlamlı ters ilişkiler belirlenmiş olduğu görülmektedir[45], [337]. Bu durum; duygusal stresle tetiklenen yemek yemenin, daha küçük yaştaki çocuklarda ebeveynler tarafından doğru bir şekilde algılanamayabileceğini ve kiloyla olan ilişkilerin ancak daha sonraki zamanlarda tespit edilebileceği şeklinde yorumlanabilir. Duygusal stres iştahın azalmasına yol açabilir, ancak küçük çocuklarda yemeğe ilgiyle sonuçlanmayabilir, bu durum duygusal yemenin kesin bir kural olarak görülemeyeceğini düşündürtebilir. Alternatif olarak, bu çalışmada yer alan çocuklar, muhtemelen henüz yiyeceklere serbest erişimleri olmadığı için aşırı yeme ve atıştırmalığa erişim sağlayamayacak kadar küçük olabilirler.
4.3.2. Yavaş Yeme ve VKI
Bu alt faktör, çocuğun yiyecekleri uzun sürede tüketmesi veya bitirmesini temsil etmektedir ve yemeğe azalmış olan ilgiyi temsil etmektedir. Bu davranışın yaşla birlikte azaldığı; yani daha büyük çocukların daha kısa sürede yedikleri tespit edilmiştir[52],
110
[321]. Literatürdeki bazı çalışmalarda[43], [45], [55], [337] yavaş yeme ve VKI skorları ile negatif yönde anlamlı ilişkiler belirlenmişken bizim çalışmamızda ve Boswell ve ark.’nın 2017 yılında 977 çocukta yaptığı çalışmada çocuk VKI arasında ilişki tespit edilememiştir (p<0.05). Quah ve ark.[55] tarafından yapılan Gusto cohort’u paralel ÇYDA kullanılarak yapılan 5 ve 6 yaşlarındaki başka bir çalışmada yine yeme skorlarındaki yavaşlamanın, benzer zaman noktalarında ölçülen yeme oranları (gram / dakika) ile anlamlı negatif korelasyonları olduğunu da gösterilmiştir[339]. Bu, çocuğun ebeveynlikteki yavaş yeme algısının, en azından daha yavaş yiyenlerin belirlenmesi açısından, laboratuvarda ölçülen gerçek yeme oranlarıyla uyumlu olduğunu da göstermektedir[55].
4.3.3. Gıdadan Keyif Alma Ve Gıda Heveslisi ve VKI
Daha önce de gösterildiği gibi[41], [43], [55], [317], [319], [337], [338] bizim çalışmamızda da çocukların yemek yaklaşımı davranışları “Gıda heveslisi” ve “Gıdadan keyif alma”, çocukların VKI ile pozitif yönde ilişkilidir. Bu alt ölçeklerden “Gıda heveslisi”çocukların genel iştahını ele alırken, “Gıdadan keyif alma” fırsat verilirse yemeye devam etme eğilimi gibi daha işlevsiz iştah seviyelerini tespit etmek için tasarlanmıştır. Gıdadan keyif alma” için zayıfların fazla kilolu, obez çocuklardan daha düşük puan aldığı ve “gıda heveslisi” için zayıfların obezlerden ve normallerin obezlerden daha düşük puan aldığı tespit edilmiştir. Bu gıda yaklaşımı davranışlarının, çocuklar büyüdükçe ve gıda hakkında daha bağımsız seçimler yapabildikçe daha belirgin hale geldiği öne sürülmektedir[308]. Bu faktörler, çocuk kilo sonuçlarını araştırmak için kullanılacak en önemli yeme davranışı alt ölçekleri olarak nitelendirilebilir.
4.3.4.Tokluk Heveslisi ve VKI
“Tokluk heveslisi” yenen yiyecek miktarını içten gelen tokluk ipuçlarına göre ayarlayabilme kabiliyeti olarak tanımlanmaktadır ve bu yeteneğin bebeklerde yüksek olduğu görülmüştür[43], [308], [321], [337]. Literatürde okul öncesi çocuklarda tokluk
111
heveslisi olma ve VKI arasında negatif bir ilişki olduğu bildirilmiştir[41], [316], [340] . Çalışmamızda ise tokluk heveslisi olmakla çocuk kilosu arasında bir ilişki tespit edilememiştir. Annelerin okul öncesi çocuklarda atıştırmalıkları nasıl algıladıkları ile ilgili yapılan yakın zamanlı bir çalışmada, bazı annelerin her beslenme durumunu atıştırmalık olarak tanımladığını bir kısmının ise “gerçek yemek” ten ayrı birşey olarak tanımladıkları[341] tespit edilmiştir. Çalışmaya katılan ebeveynlerin atıştırmalıkları doğru tanımlayıp tanımlamadığı net olmayabilir; atıştırma olarak algılanan bir elma ya da dondurmadan küçük bir öğüne kadar farklı içerikte olabilir. Diğer bir konu ise; çoğu küçük çocuğun gün içinde kreşte olmasından dolayı ebeveynlerin çocuğun gün içinde ne yediğinden emin olamamasıdır. Bu nedenle, “tokluk heveslisi”ni tanımlamak için kullanılan atıştırmalık sorusu net bir bilgiye ulaşmak konusunda sorun yaşanmasına neden olabileceği düşünülmektedir.
4.3.5. İçme Tutkusu ve VKI
Bizim çalışmamızda“içme tutkusu” ile çocuk VKI arasında bir ilişki bulunamadı. Alkolsüz içecek veya şekerle tatlandırılmış diğer içeceklerin daha fazla tüketilmesi yüksek çocuk VKI ile ilişkili olduğu bilinen bir gerçektir[342] ve “içme tutkusu” alt ölçeğindeki ortalama puanlar ile çocuk VKI arasında pozitif bir ilişki bulunmuştur[45]. Mevcut çalışmada bir ilişki tespit edilememesinin nedeninin ailelerin içmek istenilen şeyin (su/meşrubat?) muhteviyatını sorulan sorudan net olarak algılayamaması ya da çocukların büyüdükçe ve gıda hakkında daha bağımsız seçimler yapabilmesinin daha belirgin hale gelmesi olarak düşünülmüştür.
4.3.6. Yemek Seçiciliği ve VKI
“Yemek seçiciliği” yemeklere ilgi azlığı ve yeni yemekleri deneme konusunda isteksizlik olması (neofobi) ve sonuç olarak yetersiz çeşitlilikte yiyecek tüketilmesi anlamına gelmektedir ve genel olarak bu davranışın okul öncesi dönemden sonra yaşla azalmakta olduğu tespit edilmiştir[21], [321].
112
Literatürdeki çalışmaların büyük kısmında yeme seçiliği ile VKI arasında ters yönde bir ilişki olduğu tespit edilirken[37], [43], [45], [337], [343] bizim çalışmamız da olduğu gibi birkaç çalışmada ise bu ilişki ile ilgili net bir bulgu mevcut değildir[32], [51], [344]. Ebeveynlerin baskıcı ve kontrolcu davranışları sonucu olarak çocukların zayıflığı ile seçiciliğin ilişkili olması beklenen bir bulgu olabilir. Bu ilişkinin oluşmasına neden olabilecek neden seçicilik sonucu yeterli miktarda besin tüketilmemesi sonucu yeterli kilo alımının olmamasıdır. ÇYDA, genel olarak besin seçiciliğini bu alt ölçekte tanımlamaktadır ve de aileler sorulara cevap verirken miktardan bağımsız olarak yeterli çeşitlilikte besin tüketmediklerini düşünerek seçicilik yönünde cevap vermiş olabileceği düşünülmektedir.
4.4. EBEVEYNIN ÇOCUK BESLEME DAVRANIŞLARI VE ÇOCUK BESLENME DAVRANIŞLARI ARASINDAKİ İLİŞKİ
2-5 yaş arasındaki bu büyük popülasyon temelli çalışmada da görüleceği üzere, küçük çocukların beslenme davranışları ve ebeveynlerin beslenme davranışları arasında anlamlı ilişkiler bulunmaktadır ve de bunun haricinde ebeveyn besleme davranışları zayıf ve de fazla kilolu, obezler arasında farklılaşmaktadır. Örnek vermek gerekirse “algılanan aile vücut ağırlığı”; zayıfların ve fazla kilolu, obez çocuklardan daha düşük puanlı olduğu, “kısıtlama” için obezlerin normallerden daha fazla puan aldığı tespit edilmiştir. “Algılanan cocuk vücut ağırlığı”; zayıfların ve normal, fazla kilolu, obezlerden daha düşük puan aldığı, ayrıca normallerin fazla kilolu, obezden daha düşük puan aldığı görülmüştür. “Yeme baskısı” için ise normallerin obezlerden daha düşük puan aldığı, “izlem” için normallerin ve fazla kilolulardan daha düşük puan aldığı tespit edilmiştir. Bunun haricinde; çocuk beslenme davranışları için ise “gıdadan keyif alma” için zayıfların fazla kilolu, obez çocuklardan daha düşük puan aldığı ve “gıda heveslisi” için zayıfların obezlerden ve normallerin obezlerden daha düşük puan aldığı tespit edilmiştir.
Çocuk beslenme davranışlarını inceleyen ÇYDA gıdaya erişim ile ebeveynin çocuk besleme davranışlarını değerlendiren ÇBA faktörleri arasında orta ya da yüksek derecede bir korelasyon tespit edilemeyip zayıf derecede ilişkiler tespit edilmiştir
113
(Algılanan sorumluluk β =0,133; Algılanan ebeveyn ağırlığı β =0.136; Algılanan çocuk ağırlığı β =0.209; Kısıtlama β =0.170; İzlem β =0.116). Bunun haricinda ÇYDA gıda erişimi alt faktörleri gıda heveslisi, duygusal aşırı yeme, gıdadan keyif alma, içme tutkusu ile ÇBA faktörleri arasında zayıf derecede olmak üzere anlamlı korelasyonlar tespit edilmiştir. Gıdaya erişim ile ÇYDA arasında sadece düşük derecede ilişkiler geçmişteki çalışmalarda da tespit edilmiştir[274], [345].
Bunun haricinde ÇYDA yemekten kaçınma alt faktörleri tokluk heveslisi, yavaş yeme, duygusal az yeme ve yemek seçiciliği ile ÇBA faktörleri arasında düşük korelasyonda olmak üzere anlamlı ilişkiler tespit edilmiştir. Bu durum, okul öncesi yaş grubunda, ebeveynler çocukların az yemesine uyum sağlamış olabileceği ve bu durum ebeveynler çocukların kiloları ile ilgili endişe duyup besleme davranışlarını değiştirene kadar devam edebiliyor olabilir şeklinde yorumlanmaktadır[345]. Diğer taraftan, ebeveynlerin okul öncesi yaştaki çocuklarının ağırlığını doğru bir şekilde algılamak konusunda zorlanmaktadır[346]. Bu nedenle, klinisyenlerin ebeveynlere çocuk kilo durumlarını doğru olarak algılamalarını[297] sağlamak konusunda ebeveynleri desteklemesi ve böylece gereksiz uygulamaları ortadan kaldırarak ebeveynlerin etkili besleme davranışları oluşturması sağlanabileceği düşünülebilir[345].
4.4.1. ÇYDA Gıda Erişimi Faktörü ve ÇBA Alt Faktörleri Arasındaki İlişkiler
Bu çalışmada “gıdaya erişim” ve “kısıtlama” arasındaki zayıf ilişki, çocuk yaşının yanı sıra kısıtlama faktörünü temsil eden maddelerle açıklanabilir;
“Çocuğumun çok fazla şekerleme (şeker, dondurma, pastavb.) yemediğinden emin olmak zorundayım.”,
“Çocuğumun aşırı yağlı yiyecekler yemediğinden emin olmak zorundayım.”,
“Çocuğumun çok sevdiği yiyecekleri yemediğinden emin olmak zorundayım.”,
“Bazı yiyecekleri çocuğumun ulaşacağı yerlerden bilerek uzak tutarım.”,
“İyi bir davranış karşılığında şekerlemeleri(şeker, dondurma, pastavb.) çocuğuma ödül olarak sunarım.”,
“İyi bir davranış karşılığında çocuğuma sevdiği yiyecekleri teklif ederim.”,
114
“Eğer çocuğumun beslenmesini düzenlemezsem veya ona yol göstermezsem, çocuğum çok fazla abur cubur yer.”
“Eğer çocuğumun beslenmesini düzenlemezsem veya ona yol göstermezsem, çocuğum en sevdiği yiyecekleri çok fazla yer.”
Ebeveynleri iştahtan bağımsız olarak tatlılar, yağlı yiyecekler ve abur cuburları sınırlamak isteyen çocuklar için geçerli olabilir. Bu yaş grubunda, çocukların yediği yiyeceklerin çoğu ebeveynleri tarafından sağlanır; ebeveynler belirli yiyecekler (örneğin şeker) sağlamıyorsa, bu yiyecekleri kısıtlamak zorunda kalmazlar[347]. Bu çalışmada gıda heveslisi ve kısıtlama faktörleri arasında düşük ve pozitif yönde bir korelasyon tespit edilmiştir ve bu sonuçlar daha önceki çalışmalarla örtüşmektedir[32], [41], [255], [329], [338]. Bizim çalışmamızda ve 2014 tarihinde Carnell ve arkadaşları tarafından İngiltere’de yapılan bir çalışmada[348], ebeveyn Kısıtlaması ile Gıda heveslisi ve Tokluk heveslisi ile Baskı arasında pozitif yönde ilişkiler tespit edilmiştir. Kısıtlama ile çocuğun daha az sağlıklı ve kalori yoğun gıdalara ilgisi artabilir ya da tam tersi olarak çocuğun aşırı iştahlı olması kısıtlamanın artmasına neden olabildiği söylenebilir. Kısıtlanan yiyeceklerin bulunmaması onlar serbest olduğunda daha çekici olmalarına ve yüksek miktarda tüketilmelerine neden olacaktır[255], [271]. Ancak gıda heveslisi olan çocukların anneleri kendilerini sağlıksız gıdalarının alımı konusunda çocuklarını kısıtlamak zorunda hissediyor olabilir. Aslında kısıtlama davranışının gıda heveslisi olmakla ilişkili olması beklenen bir durum ama belki de ebeveynler çocuklarının gıdalara heves duymamasını beğeniyorlardır ve gıda alımını kısıtlamamayı tercih ediyorlardır. Tam tersi olarak gıda heveslisi olmayanların ebeveynlerin beslenme hedeflerine ulaşması için daha çok baskıya maruz kalması beklenebilir. Aşırı tepkili olmak ya da ısrarlı tekliflerin yapılması çocukların beslenmesinde sınırlamalara yol açabilme ihtimali bulunmaktadır[349] .
“Gıdaya erişim”içindeki gıdadan keyif alma ve baskı arasında düşük derecede anlamlı ilişki belirlenmiş olup bu bulgu daha önce yapılan çalışmalarla da uyumlu bir bulgudur[253], [274], [329], [350].
Elde edilen bulgular arasında ayrıca, ÇYDA'da çocuğun duygusal aşırı yemesi ile ebeveynlerin kısıtlayıcı beslemesi arasında[41], [338] pozitif yönde anlamlı bir ilişki
115
bulunmaktadır. Bu, kısıtlamanın çocuğun kısıtlanmış gıdaları daha fazla tercih etmesine neden olabileceği yönündeki literatürle uyumludur[262], [271]. Son çalışmalar göstermiştir ki ilişkiler çift yönlüdür; çocuk yeme davranışlarının ebeveyn besleme davranışlarını etkilemektedir ve bu uygulamalardan etkilenmektedir[329]. Örneğin, bir çocuk duygusal olarak üzgün olduğunda aşırı yemeye eğilimindeyse, çocuğun annesi çocuğun yeme davranışını kısıtlama ihtiyacını hissedebilir ve karşılığında anne istenen yiyecekleri kısıtladığında, çocuk üzgün olacaktır. Geçmişteki literatürde besleme davranışları ile çocuk yeme davranışları arasındaki böyle iki yönlü ilişkilere dair kanıtların bulunmasına rağmen[41], [329], bu çalışmada, bu iki yönlü ilişkiler araştırmanın yapısından dolayı net olarak ortaya konamamıştır.
4.4.2. ÇYDA Gıdadan Kaçınma Faktörü ve ÇBA Alt Faktörleri Arasındaki İlişkiler
Çocuk beslenme davranışlarını inceleyen ÇYDA ölçeği içindeki gıdadan kaçınma faktörü ile baskı arasında orta derecede pozitif bir ilişki ve algılanan sorumluluk, çocuk vücut ağırlığına ilgi, kısıtlama ve izlem arasında yine zayıf oranda olmak üzere pozitif yönde, algılanan çocuk ağrılığı ile zayıf oranda olmak üzere negatif yönde korelasyon tespit edilmiştir.
Ebeveyn besleme davranışları içindeki baskı faktörü seçicilik hariç çocuğun beslenme davranışlarındaki gıdadan kaçınma içindeki üç faktör (tokluk heveslisi; β=0,235, yavaş yeme; β=0,305, duygusal az yeme β=0,165) ile pozitif yönde ilişkilere sahipken yemek seçiciliği ile herhangi bir ilişkisinin olmadığı tespit edilmiştir. Gıdadan kaçınma ve baskı arasında pozitif ilişkiler geçmişte yapılan çalışmalarla[41], [274] birlikte bizim çalışmamızda da tespit edilmiştir. Daha önceki çalışmalarla da[351]–[353] uyumlu olarak birçok ebeveyn yemek sırasında çocuklarını cesaretlendirmek ihtiyacı duymaktadır bunun sonucu olarak çocukta gıdadan kaçınma artmaktadır. Bu çalışmanın kesitsel olmasından dolayı neden sonuç ilişkisini net bir şekilde ifade etmek imkansızdır ve diğer taraftan bu ilişkinin karşılıklı olduğunu söylemek mümkündür. Ebeveynler çocukları
116
gıdadan kaçındığı[309] ve çocukları yeterince yemediğini düşündükleri için ya da dengeli beslenmediğini düşündükleri[38] için baskı uygulamakta veya bunun tam tersi olarak baskı uygulandığı için bu tarz problemler ortaya çıkmaktadır[354].
Araştırmaların sonuçlarına göre; ebeveynlerinin çocukların daha fazla yemesi konusundaki uğraşıları, beslenme problemlerini şiddetlendirebilir ve öğünleri hem ebeveyn hem de çocuk için daha olumsuz yapabilir[351], [355]. Genel olarak, ebeveynler ve çocukları arasında döngüsel, aditif ilişki bulunmaktadır ve de çocuğun seçici ve gıdadan kaçınan yeme davranışı, ebeveynin daha ısrarcı olmasına neden olmakta ve çocuğun daha sonraki beslenme davranışları etkilemektedir[356]. Çocuklarının iştahını az olarak algılyan ebevynlerin daha fazla baskı uyguladığı düşünülebilir. Çocuğun iştahının az olarak algılanması her zaman az yediği anlamına gelmemektedir. Az iştah algısı; ebeveynin uygun posiyon büyüklüğü, miktarını ayarlaması ile ilgili zorluk yaşadığını ya da çocuğun kendi gıda alımını ayarlama kabiliyetinin olmadığı ile ilgili düşüncelerini gösterebilir[357]. Bu nedenle, klinik bir problem oluşmadan önce okul öncesi çocuklarda ebeveyn ve çocuk arasındaki etkileşimleri incelemek önem arz etmektedir. Sağlık çalışanlarının ebeveynlere böyle bir durumda neofobi ile başedilebilmesi veya daha sonraki dönemlerde yemek seçicilik ve beslenme sorunları gelişmemesi için çeşitli tavsiyelerde bulunması, porsiyon büyüklerinin ne olması gerektiği ve çocuğun açlık ve iştahla ilgili göstergelerini, ipuçlarını tanıyabilmesi için yardımcı olması gerekecektir.
117
SONUÇLAR
1.SONUÇLAR
Yaşları 2-5 yıl aralığında değişen 800 çocuğun ebeveynin besleme davranışlarının ve çocuklarının beslenme durumuna ve vücut ağırlığına olan etkisi ve bunun yanı sıra çocuk VKI’ni etkileyen faktörler değerlendirilmiştir ve sonuçlar aşağıdaki şekilde özetlenebilir;
• Çocukların %70,1(n:561)’i normal kiloda iken %8,5(n:68)’inin zayıf ve %11,9(n:95)’unun ise obez olduğu görülmüştür. Obez çocukların %57,3(n:458)’ünün ailede ilk çocuk olduğu ve ailede bir çocuk bulunma oranının %39,8(n:318), iki çocuk bulunma oranının %41,8(n:335) ve çocukların %64,1(n:513)’inin kreşe gitmediği belirlenmiştir.
• Ebeveynlerin %76(n:608)’sının ise orta gelir düzeyine sahip olduğu, %83,9(n:671)’unun çekirdek aile olduğu tespit edilmiştir.
• Annelerin %54,4(n:435)’ünün 31-40 yaş arasında olduğu, %9,1(n:73)’inin obez olduğu, %35,4(n:283)’ünün üniversite mezunu olduğu ve çalışan annelerin oranının %40,6(n:325) olduğu tespit edilmiştir.
• Babaların %66,6(n:533)’sının 31-40 yaş arasında olduğu, %12,6(n:101)’inin obez olduğu %40,4(n:323)’ünün üniversite mezunu olduğu tespit edilmiştir.
• Çalışmaya katılan çocukların %94,3(n:754)’ünün anne sütü aldığı, %47,4(n:379)’ünün mama ile beslendiği, %71,6(n:573)’sının 6 ay öncesinde ek besine geçtiği, %96,1(n:769)’inin annesi ve diğerleri tarafından beslendiği, %80,1(n:641)’inin atıştırdığı belirlenmiştir. Çocukların %51,8(n:414)’inde yeme problemi olduğu ve yeme problemi olanlarda %62,2 (n:327) ile en sık “iştahı az” olma probleminin olduğu, %63,3(n:506)’ünün yemek sırasında TV/tablet/telefon seyrettiği görülmüştür. Çoğunlukla %52(n:417)’sinin yemek sırasında oyun oynamadığı, %63,4(n:507)’ünün yemek sırasında dolaşmadığı belirtilmiş olup %58,1(n:465)’ine yemek sırasında döküp saçmasına müsaade edilmediği bulunmuştur. Beslenme sırasında çocukların %53,9(n:431)’una yemeği reddettiği takdirde kızıldığı, %58(n:464)’inin ailesinde yemek seçen birinin
118
olduğu görülmüştür. Yemek seçenlerin içinde annesi yemek seçenlerin oranının %22,2(n:103), babası yemek seçenlerin oranının %53,7(n:249) ve kardeşi yemek seçenlerin oranının %36,6 (n:170) olduğu ve bunun yanı sıra yemek seçen çocukların oranının %61,3 (n:490) olduğu, tespit edilmiştir. Ayrıca, şişmanlığı sağlık sorunu olarak gören ebeveynlerin oranının %94,9 (n:759) iken zayıflığı sağlık sorunu olarak gören ebeveynlerin oranının %71,3 (n:570) olduğu tespit edilmiştir.
• ÇBA’ne ait bulgular içinde ebeveynler en yüksek puanı kısıtlama” alt boyutundan (ortalama 32,04±0,19 puan) almıştır.
• ÇYDA’ne ait bulgular içinde ebeveynler toplamda ortalama 89.17±0,16 puan almıştır.
• Çocuk VKI ‘ne etki eden faktörlerin belirlenmesine yönelik olarak; lise ve üniversite mezunu annelerde obezite oranı %4,6 ve %4,6 iken, çalışmayan annelerde %12 olarak belirlenmiştir. Üniversite mezunu babalarda obezite oranı %10,5 iken okuryazar olmayanlarda %15,8 olarak tespit edilmiştir Gelir durumu yüksek olarak bildirenlerde obezite oranı %1,2 ve düşük olarak bildirenlerde %26 olarak tespit edilmiştir.
• Çalışmaya katılan çocukların cinsiyetleri ile çocuk VKI katergorileri arasında yapılan ki kare incelemesinde anlamlı bir farklılık tespit edilmiştir (p<0.01). Kız ve erkekler arasındak, farklılık lara bakacak olursak kızların %3,3 erkeklerin ise %20,2’sinin obez, kızların %7,3, erkeklerin ise %11,7’sinin fazla kilolu ve kızların %13,8’inin ve erkeklerin %3,2’sinin zayıf olduğu tespit edilmiştir.
• Çalışmada çocuk VKI kategorileri ve annenin VKI percent’leri arasında yapılan Anova’da anlamlı bir farklılık (p =0.044) olduğu ve çocuk zayıf iken anne VKI ortalamasının 24.02+-3,73 ve çocuk obez iken 24.3+- 4,04 olduğu ve zayıftan obeze doğru artış olduğu görülmüştür. Ayrıca çocuk VKI kategorileri ve baba VKI percent’leri arasında yapılan Anova’da anlamlı bir farklılık (p=0.001) olduğu ve çocuk zayıf iken baba VKI ortalamasının 25.90+-3,18 ve çocuk obez iken 27,41+- 3,72 olduğu ve zayıftan obeze doğru artış olduğu görülmüştür.
• Çalışmaya dahil edilen ailelerin gelir durumu, annenin ve babanın eğitim durumu ve anne iş durumu ile çocukların VKI kategorisi arasındaki ilişkiyi değerlendirmek amacıyla yapılan ki kare incelemesinde ailelerin gelir durumu, annenin eğitimi ile ilişki
119
tespit edilemezken babanın eğitim durumu ile çocukların VKI kategorisi arasında ilişki tepsit edilmiştir (p=0,031).
• Çocuğun anne sütü alıp almadığı, mama ile beslenip beslenmediği ve ek besine geçiş süresi (6 ay öncesi ve sonrası) ile çocuk VKI arasında bir ilişki olup olmadığını değerlendirmek amacıyla yapılan ki kare incelemesinde anlamlı bir ilişki tespit edilememiştir (p>0.05). Çocuğun mama ile beslenip beslenmediği ile çocuk VKI arasında bir ilişki olup olmadığını değerlendirmek amacıyla yapılan ki kare incelemesinde anlamlı bir ilişki tespit edilmiştir (p=0,016). Mama ile beslenen çocuklarda fazla kilolu ve obez olanların %12,7 ila %12,4 olduğu, mama ile beslenmeyenlerde ise fazla kilolu ve obez olanların %6,4 ve %10,9 olduğu yani; mama ile beslenmenin fazla kilolu ve obez olma oranlarını artırdığı tespit edilmiştir.
• Çalışmamıza katılan çocukların ev ortamı ile çocuğun VKI kategorisi arasında anlamlı bir bir ilişki tespit edilememiştir (p<0.05).
• Çalışmamıza katılan çocukları ebeveynin seçici olarak nitelendirilip nitelendirmediği ile çocuğun VKI kategorisi arasında anlamlı bir farklılık olup olmadığını değerlendirmek amacıyla yapılan ki kare incelemesinde bir farklılık tespit edilememiştir. Aynı şekilde ailede yemek seçenin olup olmaması ile ailede yemek seçenin kim olduğu ile VKI kategorisi arasında bir farklılık tespit edilememiştir (p>0.05). Ancak annenin yemek seçmesi ile çocuk VKI kategorileri arasında anlamlı bir farklılık (p<0,05) tespit edilirken babanın ya da kardeşin yemek seçmesi ile çocuk VKI kategorileri arasında anlamlı bir farklılık tespit edilememiştir.
• Öğün aralarında atıştırma alışkanlığı olan çocuklarda obezitenin daha yüksek olup olmadığını belirlemek amacıyla yapılan ki kare incelemesinde anlamlı bir farklılık yoktur (p>0.05).
• Çocuğa yemek konunda baskı yapıldığı takdirde çocuk VKI kategorileri arasında bir ilişki olup olmadığını değerlendirmek amacıyla yapılan ki kare incelemesinde anlamlı bir farklılık bulunamadı (p>0.05) ancak çocuğa yemek konusunda baskı yapıldığı takdirde hem obez olanların (%12,5) hem de zayıf olanların (%11,4) daha yüksek olduğu tespit edilmiştir.
120
• Çocukta yeme problemi olup olmadığı ile çocuğun VKI kategorisi arasındaki ilişkiyi değerlendirmek amacıyla yapılan ki kare incelemesinde anlamlı bir ilişki tespit edilmiştir (p=0,01). Çocuğunda yeme problemi olduğu belirtilen çocukların daha zayıf, yeme problemi olmadığı belirtilenlerin ise daha fazla kilolu ve obez olduğu tespit edilmiştir.
• Çocuğun öğün sırasındaki TV/tablet/telefon izleme ve kullanma, etrafta dolaşma, oyun oynama gibi davranışların çocuğun VKI’i üzerine etkisini belirlemek amacıyla yapılan ki kare incelemesinde anlamlı bir ilişki tespit edilememiştir (p>0.05).
• Ailenin şişmanlık ve zayıflık konusundaki algılarını ile çocuğun VKI durumu ki kare ile değerlendirildiğinde anlamlı bir farklılık elde edilmiştir (p˂0.01). Fazla kilolu ve obez olanlarda şişmanlığı sağlık sorunu olarak görenlerin oranı (%98,2) zayıf olanlarda sağlık sorunu olarak görenlerden (%85,7) daha yüksek olduğu tespit edilmiştir; çocuk zayıf olduğu takdirde ise şişmanlığı sağlık sorunu olmadığını düşünenlerin oranı (%14,3) artmaktadır. Aynı değerlendirme zayıflığı sağlık sorunu olarak görenlerde yapıldığında anlamlı bir ilişki tespit edilememiştir (p>0.05).
• Ebeveynlerin çocuğun beslenmesindeki tutum ve davranışlarının, çocukların VKI’ne göre önemli farklılıklar gösterip göstermediğini değerlendirmek amacıyla ÇBA ile çocuk VKI kategorileri arasında yapılan tek yönlü varyans analizi sonucu; algılanan aile vücut ağırlığı, algılanan çocuk vücut ağırlığı, kısıtlama, yeme baskısı ve önemli farklılıkların olduğu belirlenmiştir. “Algılanan aile vücut ağırlığı” için farklılığın ana nedeninin zayıfların ve fazla kilolu, obez çocuklardan daha düşük puan almasından ve “kısıtlama” için obezlerin normallerden daha fazla puan almasından kaynaklandığı tespit edilmiştir. “Algılanan cocuk vücut ağırlığı” için farklılığın ana kaynağının zayıfların ve normal, fazla kilolu, obezlerden daha düşük puan almasından ve ayrıca normallerin fazla kilolu, obezden daha düşük puan almasından kaynaklandığı tespit edilmiştir. “Yeme baskısı” için ise normallerin ve obezlerden daha düşük puan aldığı, “izlem” için ise normallerin ve fazla kilolulardan daha düşük puan aldığı tespit edilmiştir.
• Çocuk beslenme davranışları, çocukların beden kitle indekslerine göre önemli farklılıklar gösterip göstermediğini değerlendirmek amacıyla ÇYDA ve çocuk VKI kategorileri arasındaki ilişkileri değerlendirmek amacıyla yapılan tek yönlü varyans
121
analizi incelemesinde gıdadan keyif alma, gıda heveslisi, gıda erişimi için önemli farklılıkların olduğu belirlenmiştir (p<0.05). “Gıdadan keyif alma” için farklılığın ana nedeninin zayıfların ve fazla kilolu, obez çocuklardan daha düşük puan almasından ve “gıda heveslisi” için zayıfların obezlerden ve normallerin obezlerden daha düşük puan almasından kaynaklandığı görülmektedir.
• Ebeveynin çocuk besleme davranışları ve çocuk beslenme davranışları ve VKI arasındaki ilişkiyi değerlendirmek amacıyla yapılan koreasyon incelemesinde “gıdadan kaçınma” faktörü içindeki yavaş yeme alt faktörü ile baskı faktörü arasında (β=0.305; p<0.01) orta derecede pozitif bir ilişki tespit edilmiştir. Yine diğer ÇBA alt faktörleri ile yavaş yeme alt faktörü arasında düşük korelasyonda olmak üzere anlamlı ilişkiler tespit edilmiştir; yavaş yeme ile algılanan sorumluluk arasında (β=0,103; p<0.01), yavaş yeme ile algılanan çocuk ağırlığı arasında (β=-0,208; p<0.01), yavaş yeme ile çocuk vücut ağırlığına ilgi arasında (β=-0,113; p<0.01), yavaş yeme ile kısıtlama arasında (β=0,127; p<0.01), yavaş yeme ile izlem arasında (β=0,146; p<0.01) ilişkiler tespit edilmiştir. Bunun haricinde ÇYDA yemekten kaçınma alt faktörleri tokluk heveslisi, yavaş yeme, duygusal az yeme ve yemek seçiciliği ile ÇBA faktörleri arasında düşük korelasyonda olmak üzere anlamlı ilişkiler tespit edilmiştir.
2. ÖNERİLER
• Çalışmamızda da elde edilen sonuçlarda da görüldüğü üzere obezitenin genetik rolü yadsınamaz ancak bunun yanı sıra çocukların sağlığı ve sağlıklı yetişkinler olabilmesi; sağlıklı bir ortamda büyümelerine dayanmakta ve sağlığın temeli çocukluk yıllarında atılmaktadır. Okul öncesi dönem yetişkinlik için temel oluşturan pek çok alışkanlığın geliştirildiği bir dönem olmakla birlikte sağlığı etkileyebilecek alışkanlıklar bu dönemde kazanılmakta, anne ve babanın davranış ve tutumu çocuğun beslenme davranışlarını etkilemekte ve dolaylı olarak çocuk kilosu etkilenmektedir.
• Çocuk VKI kategorileri ve annenin ve babanın VKI arasında anlamlı bir farklılık olduğu ve çocuk zayıftan obeze doğru gittikçe anne ve baba VKI ortalamasının arttığı tespit edilmiştir. Çocuk VKI’ne etki eden ebeveyn eğitim durumu, çocuğun mama ile
122
beslenmesi ve şişmanlık algısı gibi değiştirilebilir faktörler açısından çocuk beslenmesine dikkat etmek ve ebeveyni yönlendirmek sağlık çalışanının temel görevleri arasında bulunmalıdır.
• Yeme problemi olduğu belirtilen çocukların daha zayıf, yeme problemi olmadığı belirtilenlerin ise daha fazla kilolu ve obez olduğu tespit edilmiş olup en sık “iştahı az” çocukların tespit edilmesi nedeniyle bu çocuklara yaş grupları itibariyle ebeveyn davranışlarının ve “neofobi” “yanlış algılanan seçicilik”, “yanlış algılanan iştahsızlık” gibi tanıları akılda tutmak ve bu yaş grubundaki çocuk beslenmesine ait dünya literatüründeki genel prensipler açısından aileyi bilgilendirmek gerekmektedir.
• Çocuklarda obezite ve gelişme geriliğini önlemek ve doğru yeme davranışını geliştirmelerini sağlamak amacıyla ebeveynlerin kendilerini yönlendirecek, güncel, doğru kanıtlara gereksinim vardır. Bunun yanı sıra ebeveynlere yol gösterecek sağlık personelinin bu konularda eğitimli olması, güncel bilgileri takip ediyor olması gerekmektedir. Sağlık personeli tarafından bu ölçeklerin ve içeriklerinin bilinmesi, uygulanabilirlikleri konusunda istekli olması ebeveynlerin sorularına uygun ve yönlendirici yanıtların verilmesini kolaylaştırabilecektir.
• Dünya literatüründe kabul gören ve sık kullanılan bu ölçeklerin yaygın kullanılması ve uygun şekilde değerlendirilmesi ile bizim toplumumuzdaki kültürel farklılıkları tanımak ve ebeveynlerin besleme davranışlarını ve çocukların yeme davranışlarını saptamak ve dolayısıyla sağlıklı yeme davranışını geliştirmek konusunda doğru verileri elde etmek fırsatı oluşacaktır.
• Ebeveynin kendi kendini değerlendirdiği ölçeklerin çoğunda yemek sırasındaki pratikler değerlendirilirken, öğünler dışındaki besleme pratikleri değerlendirilememektedir. Gözlemsel çalışmalarda ebeveyn besleme davranışlarının her durumda ve öğünler dışında da benzeşip benzeşmediğini değerlendirmek için ebeveyn-çocuk etkileşimini değerlendirmek için gözlemsel ve prospektif çalışmaların kullanılması ilişkileri daha net ortaya koymak açısından önemlidir.
• Dünya ve Türkiye istatistiklerinde belirtildiği üzere sıklığı giderek artmakta olan ve önemli bir sağlık problemi haline gelen obezitenin önlenmesi açısından tüm kronik hastalıkların tedavisinde ilk basamak yaklaşımı olan yaşam tarzı değişikliklerinin, birincil
123
korumanın esası olarak hastalıklar oluşmadan ve çocuk yaştan itibaren benimsetilmesinin önemi ortaya çıkmaktadır. bu açıdan birinci basamakta yapılacaklar arasında “obezitenin, çocuk sağlığını olumsuz etkilediği konusunda ebeveynleri bilinçlendirmek” en başta gelmektedir. Doktorlarla birlikte diğer sağlık çalışanlarının da işbirliği içinde sağlıklı beslenme davranışlarının kazanılması açısından ebeveynlere yönelik daha fazla konferanslar, eğitim seminerleri düzenlenmesi sağlanabilir.
3. KISITLILIKLAR
• Yeme davranışı gelişimi bir süreç olduğundan, kesitsel çalışmalar ile bu sürecin net bir şekilde saptanmasında zorluklar yaşanmaktadır. Bu nedenden dolayı bu çalışmanın bulguları, kesitsel doğası nedeniyle sınırlıdır.
• Çocukların yeme davranışları ve ebeveyn besleme davranışları arasında ile VKI arasında karmaşık ilişkiler olduğu düşünülmektedir. Bu çalışmada bu ilişkiler çalışmanın yapısından dolayı neden-sonuç ilişkisi ya da iki yönlü ilişkiler açısından incelenememiştir. Şöyle ki çalışmamızda da tespit edildiği üzere ebeveyn “kısıtlama” faktörü ile çocukların “Gıda heveslisi” zayıf bir ilişki tespit edilmiş olup her ne kadar bizim çalışmamızda tespit edilmemiş olsa da ve geçmiş çalışmalarda da tespit edildiği gibi çocuk VKI ile kısıtlama arasında pozitif yönde bir ilişki bulunmaktadır. Bu da kısıtlayıcı ebeveyen yaklaşımının gıdaya erişimin kısıtlanmadığı zamanlarda aşırı yeme, sonuçta kilo alımı ile sonuçlanabilir. Diğer taraftan yine bizim çalışmamızda da görüleceği üzere ebeveyn baskısı ile gıdadan keyif alma arasında negatif bir ilişki olduğu, sonuç olarak çocukta daha az yeme ve kilo kaybı oluşacağı düşünülebilir. Ayrıca baskı çocuğun hemen doymasına karşılık oluşan bir yanıt olarak yorumlanabilir. Bu baskı ile tokluk heveslisi arasındaki pozitif yöndeki ilişkiyi açıklayabilir. Longitudinal çalışmalar ve tekrarlı ölçümlerle bu ilişkilerin net şekilde ortaya konulması gerektiği düşünülmektedir.Geçmişteki literatürde besleme davranışları ile çocuk yeme davranışları arasındaki böyle iki yönlü ilişkilere dair kanıtlar mevcuttur.
• Besleme pratiklerinin değerlendirildiği anketlerin kendi kendini değerlendirmesi üzerine kurulu olmasından dolayı güvenilirliğinin düşük olma ihtimali ve cevaplayanın
124
bias karıştırma ihtimali bulunmaktadır. Diğer taraftan ebeveynin kendi kendini değerlendirdiği ölçeklerin çoğunda yemek sırasındaki pratikler değerlendirilirken, öğünler dışındaki besleme pratikleri değerlendirilememektedir.
• Çocukluk çağı obezitesinde etkili olabilecek; öğün sayısı, yemek miktarı ve çeşidi, kahvaltı yapılıp yapılmadığı, sedanter/aktif yaşam, TV izlerken yemek yeme gibi davranışlar, TV izleme süresi, çocukların düşük fiziksel aktivite düzeyi, fazla doğum ağırlığına sahip olma, kahvaltı atlama, atıştırmalık olarak tüketilen gıdanın içeriği (şekerle tatlandırılmış içecek tüketimi gibi) gibi faktörler bu çalışma kapsamında değerlendirilmemiştir.
4.AVANTAJLAR
• Dünya literatüründe kabul görmüş ve sık kullanılan ölçekler kullanılarak çok çeşitli çocuk beslenme davranışları ve ebeveyn besleme davranışları incelenmiş olup bulgular çocukların ve ebeveynlerinin davranışlarının çocukların VKI ile ilişkili olduğu tespit edilmiştir.
• Türkiye’de birinci basamakta sağlıklı çocukta yüksek örneklem büyüklüğü ile yapılmış ilk çalışmadır.
125
KAYNAKÇA:
[1] S. Sarıtekin and İ. Dindar, “Edirne merkez kreş ve anaokullarına kayıtlı 2-6 yas grubu çocukların büyüme gelişme durumları ve etkileyen etmenler,” Ankara Sağlık Hizmetleri Derg., vol. 12, no. 1, pp. 011–024, 2013, doi: 10.1501/ashd_0000000084.
[2] K. Merdol, “Okul öncesı̇ dönem çocuklarinin beslenmesı̇ Şubat 2008 Ankara,” p. ss.1-18, 2008.
[3] T.C. Sağlık Bakanlığı, “Türkiye’de okul çağı çocuklarında (6-10 yaş grubu) büyümenin izlenmesi (TOÇBİ) projesi araştırma raporu,” pp. 1–121, 2011.
[4] Z. Muslu, G. K., Beytut, D., Kahraman A., Yardımcı, F., Başbakkal, “Ebeveyn besleme tarzı ve etkileyen etmenlerin incelenmesi,” Türk Pediatr. Arşivi, vol. 49, pp. 224–230, 2014, doi: 10.5152/tpa.2014.1742.
[5] Ü. Erkorkmaz, R. Yilmaz, O. Demir, S. Y. Sanisoglu, I. Etikan, and M. Özçetin, “Analysis of the correlation between children’s eating behavior and parent’s feeding style using canonical correlation analysis,” Turkiye Klin. J. Med. Sci., vol. 33, no. 1, pp. 138–148, 2013, doi: 10.5336/medsci.2012-29490.
[6] K. Esin and N. Şanlıer, “Çocukluk Çağı Obezitesinin Psikososyal Etkileri.,” Psychosoc. Eff. Child. Obes., vol. 40, no. 2, pp. 149–154, 2012.
[7] I. Huybrechts, C. Matthys, C. Vereecken, L. Maes, and E. Hm, “Food Intakes by Preschool Children in Flanders Compared with Dietary Guidelines,” pp. 243–257, 2008, doi: 10.3390/ijerph5040243.
[8] K. M. Ogden, C. L., Carroll, M. D., Curtin, L. R., McDowell, M. A., Tabak, C. J., & Flegal, “Prevalence of Overweight and Obesity in the United States, 1999-2004,” JAMA, vol. 295, no. 13, pp. 1549–1555, 2006.
[9] U. S. Children, C. L. Ogden, M. D. Carroll, and K. M. Flegal, “High Body Mass Index for Age Among,” vol. 299, no. 20, pp. 2003–2006, 2008.
[10] Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği Diabetes Mellitus ve Komplikasyonlarının Tanı, Tedavi ve İzlem Kılavuzu. Bayt Matbaası, Ankara
126
Mayıs 2018, 15-35. (http:// temd.org.tr/admin/uploads/tbl_kilavuz/20180814161019 2018tbl_kilavuz6c373c6010.pdf, Erişim Tarihi:15.03.2019)
[11] Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü (2014), “2013 Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması”. Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü, T.C. Kalkınma Bakanlığı ve TÜBİTAK, Ankara, Türkiye.
[12] M. Garipagaoglu, N. Budak, N. Süt, Ö. Akdikmen, N. Oner, and R. Bundak, “Obesity Risk Factors in Turkish Children,” J. Pediatr. Nurs., vol. 24, no. 4, pp. 332–337, 2009, doi: 10.1016/j.pedn.2008.04.003.
[13] T. A. Nicklas, T. Baranowski, K. W. Cullen, and G. Berenson, “Eating patterns, dietary quality and obesity,” J. Am. Coll. Nutr., vol. 20, no. 6, pp. 599–608, 2001, doi: 10.1080/07315724.2001.10719064.
[14] K. K. Davison and L. L. Birch, “Weight status, parent reaction, and self-concept in five-year-old girls,” Pediatrics, vol. 107, no. 1, pp. 46–53, 2001, doi: 10.1542/peds.107.1.46.
[15] R. P. Troiano and K. M. Flegal, “Overweight children and adolescents: Description, epidemiology, and demographics,” Pediatrics, vol. 101, no. 3 II SUPPL., pp. 497–504, 1998.
[16] W. H. Dietz and T. N. Robinson, “Assessment and treatment of childhood obesity.,” Pediatrics in review / American Academy of Pediatrics, vol. 14, no. 9. American Academy of Pediatrics, pp. 337–343, Sep. 01, 1993, doi: 10.1542/pir.14-9-337.
[17] M. Golan, A. Weizman, A. Apter, and M. Fainaru, “Parents as the exclusive agents of change in the treatment of childhood obesity,” Am. J. Clin. Nutr., vol. 67, no. 6, pp. 1130–1135, 1998, doi: 10.1093/ajcn/67.6.1130.
[18] A. M. Rydell, M. Dahl, and C. Sundelin, “Characteristics of school children who are choosy eaters,” J. Genet. Psychol., vol. 156, no. 2, pp. 217–229, 1995, doi: 10.1080/00221325.1995.9914818.
[19] G. Mccormick, Valerie & Markowitz, “Picky eater or feeding disorder? Strategies
127
for determining the difference,” Adv. NPs PAs., vol. 4, no. quiz 23, pp. 18–22, 2013.
[20] B. Kerzner, K. Milano, W. C. MacLean, G. Berall, S. Stuart, and I. Chatoor, “A practical approach to classifying and managing feeding difficulties,” Pediatrics, vol. 135, no. 2, pp. 344–353, 2015, doi: 10.1542/peds.2014-1630.
[21] T. M. Dovey, P. A. Staples, E. L. Gibson, and J. C. G. Halford, “Food neophobia and ‘picky/fussy’ eating in children: A review,” Appetite, vol. 50, no. 2–3, pp. 181–193, 2008, doi: 10.1016/j.appet.2007.09.009.
[22] A. J. Mascola, S. W. Bryson, and W. S. Agras, “Picky eating during childhood: A longitudinal study to age 11years,” Eat. Behav., vol. 11, no. 4, pp. 253–257, 2010, doi: 10.1016/j.eatbeh.2010.05.006.
[23] G. S. Hafstad, D. S. Abebe, L. Torgersen, and T. von Soest, “Picky eating in preschool children: The predictive role of the child’s temperament and mother’s negative affectivity,” Eat. Behav., vol. 14, no. 3, pp. 274–277, 2013, doi: 10.1016/j.eatbeh.2013.04.001.
[24] K. van der Horst, “Overcoming picky eating. Eating enjoyment as a central aspect of children’s eating behaviors,” Appetite, vol. 58, no. 2, pp. 567–574, 2012, doi: 10.1016/j.appet.2011.12.019.
[25] K. van der Horst, A. Eldridge, D. Deming, and K. Reidy, “Caregivers’ perceptions about picky eating: associations with texture acceptance and food intake (379.3),” The FASEB Journal, vol. 28, no. 1_supplement. p. 379.3, 2014, doi: 10.1096/fasebj.28.1_supplement.379.3.
[26] A. Tharner et al., “Toward an operative diagnosis of fussy/picky eating: A latent profile approach in a population-based cohort,” Int. J. Behav. Nutr. Phys. Act., vol. 11, no. 1, pp. 1–11, 2014, doi: 10.1186/1479-5868-11-14.
[27] B. R. Carruth, P. J. Ziegler, A. Gordon, and S. I. Barr, “Prevalence of picky eaters among infants and toddlers and their caregivers’ decisions about offering a new food,” J. Am. Diet. Assoc., vol. 104, no. SUPPL. 1, pp. 57–64, 2004, doi: 10.1016/j.jada.2003.10.024.
[28] I. Moroshko and L. Brennan, “Maternal controlling feeding behaviours and child
128
eating in preschool-aged children,” Nutr. Diet., vol. 70, no. 1, pp. 49–53, 2013, doi: 10.1111/j.1747-0080.2012.01631.x.
[29] R. Jani Mehta, K. M. Mallan, S. Mihrshahi, S. Mandalika, and L. A. Daniels, “An exploratory study of associations between Australian-Indian mothers’ use of controlling feeding practices, concerns and perceptions of children’s weight and children’s picky eating,” Nutr. Diet., vol. 71, no. 1, pp. 28–34, 2014, doi: 10.1111/1747-0080.12046.
[30] J. E. Shim, J. Kim, R. A. Mathai, and STRONG Kids Research Team, “Associations of infant feeding practices and picky eating behaviors of preschool children.,” J. Am. Diet. Assoc., vol. 111, no. 9, pp. 1363–1368, 2011, doi: 10.1016/j.jada.2011.06.410.
[31] K. Northstone, P. Emmett, and F. Nethersole, “The effect of age of introduction to lumpy solids on foods eaten and reported feeding difficulties at 6 and 15 months,” J. Hum. Nutr. Diet., vol. 14, no. 1, pp. 43–54, 2001, doi: 10.1046/j.1365-277X.2001.00264.x.
[32] J. E. Gregory, S. J. Paxton, and A. M. Brozovic, “Maternal feeding practices, child eating behaviour and body mass index in preschool-aged children: A prospective analysis,” Int. J. Behav. Nutr. Phys. Act., vol. 7, pp. 1–10, 2010, doi: 10.1186/1479-5868-7-55.
[33] V. Finistrella, M. Manco, A. Ferrara, C. Rustico, F. Presaghi, and G. Morino, “Cross-sectional exploration of maternal reports of food neophobia and pickiness in preschooler-mother dyads,” J. Am. Coll. Nutr., vol. 31, no. 3, pp. 152–159, 2012, doi: 10.1080/07315724.2012.10720022.
[34] A. Tharner et al., “Toward an operative diagnosis of fussy/picky eating: A latent profile approach in a population-based cohort,” Int. J. Behav. Nutr. Phys. Act., vol. 11, no. 1, pp. 1–11, 2014, doi: 10.1186/1479-5868-11-14.
[35] S. Cardona Cano et al., “Trajectories of picky eating during childhood: A general population study,” Int. J. Eat. Disord., vol. 48, no. 6, pp. 570–579, 2015, doi: 10.1002/eat.22384.
129
[36] C. Jacobi, W. S. Agras, S. Bryson, and L. D. Hammer, “Behavioral validation, precursors, and concomitants of picky eating in childhood,” J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, vol. 42, no. 1, pp. 76–84, 2003, doi: 10.1097/00004583-200301000-00013.
[37] L. Dubois, A. P. Farmer, M. Girard, and K. Peterson, “Preschool children’s eating behaviours are related to dietary adequacy and body weight,” Eur. J. Clin. Nutr., vol. 61, no. 7, pp. 846–855, 2007, doi: 10.1038/sj.ejcn.1602586.
[38] A. T. Galloway, L. Fiorito, Y. Lee, and L. L. Birch, “Parental pressure, dietary patterns, and weight status among girls who are ‘picky eaters,’” J. Am. Diet. Assoc., vol. 105, no. 4, pp. 541–548, 2005, doi: 10.1016/j.jada.2005.01.029.
[39] J. J. Haszard, P. M. L. Skidmore, S. M. Williams, and R. W. Taylor, “Associations between parental feeding practices, problem food behaviours and dietary intake in New Zealand overweight children aged 4-8 years,” Public Health Nutr., vol. 18, no. 6, pp. 1036–1043, 2015, doi: 10.1017/S1368980014001256.
[40] S. Ekstein, D. Laniado, and B. Glick, “Does picky eating affect weight-for-length measurements in young children?,” Clin. Pediatr. (Phila)., vol. 49, no. 3, pp. 217–220, 2010, doi: 10.1177/0009922809337331.
[41] P. W. Jansen et al., “Children’s eating behavior, feeding practices of parents and weight problems in early childhood: Results from the population-based Generation R Study,” Int. J. Behav. Nutr. Phys. Act., vol. 9, pp. 1–11, 2012, doi: 10.1186/1479-5868-9-130.
[42] F. Y. Y. Kwok, Y. Y. F. Ho, C. M. Chow, C. Y. N. So, and T. F. Leung, “Assessment of nutrient intakes of picky-eating Chinese preschoolers using a modified food frequency questionnaire,” World J. Pediatr., vol. 9, no. 1, pp. 58–63, 2013, doi: 10.1007/s12519-012-0386-9.
[43] E. F. C. Sleddens, S. P. J. Kremers, and C. Thijs, “The Children’s Eating Behaviour Questionnaire: Factorial validity and association with Body Mass Index in Dutch children aged 6-7,” Int. J. Behav. Nutr. Phys. Act., vol. 5, pp. 1–9, 2008, doi: 10.1186/1479-5868-5-49.
130
[44] V. Viana, S. Sinde, and J. C. Saxton, “Children’s Eating Behaviour Questionnaire: Associations with BMI in Portuguese children,” Br. J. Nutr., vol. 100, no. 2, pp. 445–450, 2008, doi: 10.1017/S0007114508894391.
[45] L. Webber, C. Hill, J. Saxton, C. H. M. Van Jaarsveld, and J. Wardle, “Eating behaviour and weight in children,” Int. J. Obes., vol. 33, no. 1, pp. 21–28, 2009, doi: 10.1038/ijo.2008.219.
[46] M. MARCHI and P. COHEN, “Early Childhood Eating Behaviors and Adolescent Eating Disorders,” J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, vol. 29, no. 1, pp. 112–117, 1990, doi: 10.1097/00004583-199001000-00017.
[47] R. C. Pianta, S. L. Nimetz, and E. Bennett, “Mother-child relationships, teacher-child relationships, and school outcomes in preschool and kindergarten,” Early Child. Res. Q., vol. 12, no. 3, pp. 263–280, 1997, doi: 10.1016/S0885-2006(97)90003-X.
[48] S. E. Rimm-Kaufman and R. C. Pianta, “An Ecological Perspective on the Transition to Kindergarten: A Theoretical Framework to Guide Empirical Research,” J. Appl. Dev. Psychol., vol. 21, no. 5, pp. 491–511, 2000, doi: 10.1016/S0193-3973(00)00051-4.
[49] R. Salari, M. B. Wells, and A. Sarkadi, “Child behaviour problems, parenting behaviours and parental adjustment in mothers and fathers in Sweden,” Scand. J. Public Health, vol. 42, no. 7, pp. 547–553, 2014, doi: 10.1177/1403494814541595.
[50] L. N. and K. M., “BMI patterns over 5 years of obese children motivated to participate in a one-year lifestyle intervention: Age as predictor of long-term success,” Horm. Res. Paediatr., vol. 74, no. SUPPL. 3, pp. 74–75, 2010, doi: http://dx.doi.org/10.1159/000321348.
[51] V. Svensson, L. Lundborg, Y. Cao, P. Nowicka, C. Marcus, and T. Sobko, “Obesity related eating behaviour patterns in Swedish preschool children and association with age, gender, relative weight and parental weight - factorial validation of the Children’s Eating Behaviour Questionnaire,” Int. J. Behav. Nutr. Phys. Act., vol. 8, no. 1, p. 134, 2011, doi: 10.1186/1479-5868-8-134.
131
[52] J. Wardle, C. A. Guthrie, S. Sanderson, and L. Rapoport, “Development of the children’s eating behaviour questionnaire,” J. Child Psychol. Psychiatry Allied Discip., vol. 42, no. 7, pp. 963–970, 2001, doi: 10.1111/1469-7610.00792.
[53] S. Carnell and J. Wardle, “Measuring behavioural susceptibility to obesity: Validation of the child eating behaviour questionnaire,” Appetite, vol. 48, no. 1, pp. 104–113, 2007, doi: 10.1016/j.appet.2006.07.075.
[54] D. Y. T. Goh and A. Jacob, “Perception of picky eating among children in Singapore and its impact on caregivers: A questionnaire survey,” Asia Pac. Fam. Med., vol. 11, no. 1, pp. 1–8, 2012, doi: 10.1186/1447-056X-11-5.
[55] P. L. Quah et al., “Validation of the Children’s Eating Behavior Questionnaire in 5 and 6 year-old children: The GUSTO Cohort Study,” Front. Psychol., vol. 10, no. APR, pp. 1–9, 2019, doi: 10.3389/fpsyg.2019.00824.
[56] C. M. Taylor, S. M. Wernimont, K. Northstone, and P. M. Emmett, “Picky/fussy eating in children: Review of definitions, assessment, prevalence and dietary intakes,” Appetite, vol. 95, pp. 349–359, 2015, doi: 10.1016/j.appet.2015.07.026.
[57] Ş. Çetinkaya, “The growth and development in healthy child.” 2012.
[58] Baysal A., Beslenme, 12th ed. Ankara: Hatipoğlu Yayınevi, 2012.
[59] S. Grantham-McGregor, “Early child development in developing countries,” Lancet, vol. 369, no. 9564, p. 824, 2007, doi: 10.1016/S0140-6736(07)60404-8.
[60] I. Lasi, S., Nadeem, S., Fatima, “Quality in early childhood education : Assessing early child development - a holistic approach for ages 3-6 years Quality in Early Childhood Education : Assessing Early,” eCommons, no. February, pp. 295–305, 2007.
[61] Berk, L., 2013. Child Development. 9th ed. Boston: Pearson.
[62] S. S. E. Mahan L.K., Krause’s food & nutrition therapy, 12th ed. 2008.
[63] Z. Altınkılıç and H. Özkan, “Televizyon izlemenin 1-6 yaş çocuk sağlığı üzerindeki etkilerine yönelik annelerin tutum ve davranışlarının belirlenmesi,” İzmir Dr. Behçet Uz Çocuk Hast. Derg., vol. 4, no. 3, pp. 186–194, 2014, doi: 10.5222/buchd.2014.186.
132
[64] R. C. Whitaker, M. S. Pepe, J. A. Wright, K. D. Seidel, and W. H. Dietz, “Early adiposity rebound and the risk of adult obesity.,” Pediatrics, vol. 101, no. 3, 1998, doi: 10.1542/peds.101.3.e5.
[65] S. Özdemir, O., Özdemir, P.A., Kadak, M.T., Nasıroğlu, Kişilik gelişimi, 4(4). 2012.
[66] S. Özbey, “Okul öncesi eğitim kurumuna devam eden 60–72 aylik çocuklarin sosyal beceri ve problem davranişlarinin okul ve ev ortamina göre incelenmesi,” Toplum ve Sos. Hizmet, vol. 23, no. 2, pp. 21–32, 2012.
[67] F. J. Rosales, J. S. Reznick, and S. H. Zeisel, “Understanding the role of nutrition in the brain and behavioral development of toddlers and preschool children: Identifying and addressing methodological barriers,” Nutr. Neurosci., vol. 12, no. 5, pp. 190–202, 2009, doi: 10.1179/147683009X423454.
[68] F. Laloğlu, Çocukların beslenme büyüme gelişme ve asi takibini etkileyen sosyodemografik faktörlerin arastirilmasi, Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği, İstanbul, 2009.
[69] M. Öncü, Ü., Nalbantoğlu, B., Güzel, E., Nalbantoğlu, A., Demirsoy, U., & Çakan, “Bir-Beş Yaş Arası Çocukların Persantillerine Ailenin Sosyoekonomik Düzeyinin ve Annenin Beslenme Konusundaki Bilgisinin Etkisi,” Çocuk Dergisi, cilt.11, pp. 64–72, 2011.
[70] B. Koletzko, Basic concepts in nutrition: Nutritional needs of children and adolescents, 3(4). 2008.
[71] N. Karaağaoğlu, T.C. Sağlık Bakanlığı. İlköğretim çocuklari için sağlikli beslenme. Ankara: Klasmat Matbaacılık., 2008.
[72] M. De Onis, C. Monteiro, J. Akre, and G. Clugston, “The worldwide magnitude of protein-energy malnutrition: An overview from the WHO global database on child growth,” Bull. World Health Organ., vol. 71, no. 6, pp. 703–712, 1993.
[73] K. J. Ellis, “Evaluation of body composition in neonates and infants,” Semin. Fetal Neonatal Med., vol. 12, no. 1, pp. 87–91, 2007, doi: 10.1016/j.siny.2006.10.011.
[74] Kabaran S., Ailelerin besin seçiminin çocukların besin seçimi ve yeni besin deneme
133
fobisi üzerindeki etkisinin değerlendirilmesi. Yüksek lisans tezi. Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü. Ankara, 2011.,” Hacettepe Üniversitesi, 2011.
[75] N. Evliyaoǧlu, “Well baby follow-up,” Turk Pediatr. Ars., vol. 42, no. SUPPL., pp. 6–10, 2007.
[76] C. Garza and M. de Onis, “Rationale for developing a new international growth reference,” Food Nutr. Bull., vol. 25, no. 1 SUPPL. 1, 2004, doi: 10.1177/15648265040251s102.
[77] T. J. Cole, K. M. Flegal, D. Nicholls, and A. A. Jackson, “Body mass index cut offs to define thinness in children and adolescents: International survey,” Br. Med. J., vol. 335, no. 7612, pp. 194–197, 2007, doi: 10.1136/bmj.39238.399444.55.
[78] “https://www.cdc.gov/healthyweight/assessing/BMI/adult_BMI/index.html.” .
[79] O. Neyzi et al., “Weight, height, head circumference and body mass index references for Turkish children,” Cocuk Sagligi ve Hast. Derg., vol. 51, no. 1, pp. 1–14, 2008.
[80] H. Özen, “Malnutrisyon ve Beslenme,” Güncel Pediatri, 2005. .
[81] T. Lobstein, L. Baur, and R. Uauy, “Obesity in children and young people : a crisis in,” Obes. Rev., vol. 5, pp. 4–85, 2004.
[82] R. Kutlu and S. Çđvđ, “Özel Bir İlköğretim Okulu Öğrencilerinde Beslenme Alışkanlıklarının Ve Beden Kitle İndekslerinin Değerlendirilmesi,” Fırat Tıp Derg., vol. 14, no. 1, pp. 18–24, 2009.
[83] Ş. Oğuz and Ö. Derin, “Okul Öncesi Eğı̇tı̇m Kurumlarina Devam Etmekte Olan 60-72 Aylik Çocuklarin Beslenme Alişkanliklari : ÖğretmeGörüşlerı̇nı̇n Nutrition Habits of 60-72 Month Old Children Going To Pre-School Education Institutes : Evaluation of Teachers ’ Opinions,” TÜBAV BİLİM DERGİSİ cilt:6 sayı:1 ss:1-10, pp. 1–10, 2013.
[84] H. T. Baysal, A., Aksoy, M., Bozkurt, N., Merdol, T. K., Pekcan, G., Besler, Diyet El Kitabı, 5th ed. Ankara: Hatiboğlu Yayınevi, 2008.
[85] A. Baysal, Genel Beslenme, 12th ed. Hatiboğlu Yayınevi., 2010.
134
[86] A. R. El-ghannam, “The Global Problems of Child Malnutrition and Mortality in Different World Regions The Global Problems of Child Malnutrition and Mortality in Different World Regions,” vol. 7186, no. October, 2015, doi: 10.1300/J045v16n04.
[87] F. El-nmer, A. A. Salama, and D. Elhawary, “Nutritional knowledge , attitude , and practice of parents and its impact on growth of their children,” pp. 612–616, 2014, doi: 10.4103/1110-2098.145529.
[88] Hacettepe Üniversitesi Beslenme ve Diyetetik Bölümü, “Türkiye’ye Özgü Beslenme Rehberi,” Ankara, 2004.
[89] N. F. Butte, C. Garza, and M. De Onis, “Evaluation of the feasibility of international growth standards for school-aged children and adolescents,” J. Nutr., vol. 137, no. 1, pp. 153–157, 2007, doi: 10.1093/jn/137.1.153.
[90] G. H. Köksal G., Çocuk Hastalıklarında Beslenme Tedavisi. Ankara: Hatipoğlu Yayınevi, 2000.
[91] H. Perry et al., “Long-Term Reductions in Mortality Among Children Under Age 5 in Rural Haiti : Effects of a Comprehensive Health System in an Impoverished Setting,” vol. 97, no. 2, pp. 240–246, 2007, doi: 10.2105/AJPH.2006.088732.
[92] K. Olness, “Effects on Brain Development Leading to Cognitive Impairment : A Worldwide Epidemic,” vol. 24, no. 2, pp. 120–130, 2003.
[93] T. Baysal, “Denizli İl Merkezinde 6-36 Aylık Çocuk Beslenme Uygulamaları ve Çocukların Büyümesine Etkisi,” Pamukkale Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Denizli 2015.
[94] R. Kliegman, R., Marcdante, K., Jenson, H. ve Behrman, Nelson Textbook Of Pediatrics. London: Elsevier Mosby, 2010.
[95] T. Neyzi, O. Ertuğrul, Pediatri. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri, 2010.
[96] M. Kısmet, E., Okumuş, N., Anık, A., Kılıç, G., Öztarhan, K., Palabıyık, Pediatri. İstanbul, 2014.
[97] A. A. Rudolph, M.A., Lister, R.L., First, R.L., Gershon, Rudolph Pediatri. 2013.
[98] S. Gülha, Vitaminler Mineraller ve Sağlığımız, Yayın No: Ankara: Klasmat
135
Matbaacılık., 2008.
[99] K. T. Merdol, Beslenme Eğitim Rehberi. Ankara, 2012.
[100] A. Aytekin, Çocuk Beslenmesi. 2015.
[101] B. Fauth and M. Thompson, “Young children’s well-being: Domains and contexts of development from birth to age 8,” no. 258825, pp. 1–107, 2009.
[102] H. A. Sampson, “Update on food allergy,” J. Allergy Clin. Immunol., vol. 113, no. 5, pp. 805–819, 2004, doi: 10.1016/j.jaci.2004.03.014.
[103] E. Untersmayr and E. Jensen-Jarolim, “The role of protein digestibility and antacids on food allergy outcomes,” J. Allergy Clin. Immunol., vol. 121, no. 6, pp. 1301–1308, 2008, doi: 10.1016/j.jaci.2008.04.025.
[104] D. Mcbride et al., “The EuroPrevall birth cohort study on food allergy: Baseline characteristics of 12,000 newborns and their families from nine European countries,” Pediatr. Allergy Immunol., vol. 23, no. 3, pp. 230–239, 2012, doi: 10.1111/j.1399-3038.2011.01254.x.
[105] Https://www.who.int/westernpacific/health-topics/obesity, “Obesity and overweight in the Western Pacific,” World Health Organization, 2020. https://www.who.int/westernpacific/health-topics/obesity (accessed Sep. 21, 2020).
[106] A. Cinaz, P., Bideci, Pediatrik endokrinoloji, 1st ed. Kalkan Matbaacılık, 2003.
[107] N. Ö. Kanbur, O. Derman, and E. Kinik, “Prevalence of obesity in adolescents and the impact of sexual maturation stage on body mass index in obese adolescents,” Int. J. Adolesc. Med. Health, vol. 14, no. 1, pp. 61–65, 2002, doi: 10.1515/IJAMH.2002.14.1.61.
[108] A. Soylu, S. Kavukçu, M. Türkmen, N. Çabuk, and M. Duman, “Effect of socioeconomic status on the blood pressure in children living in a developing country,” Pediatr. Int., vol. 42, no. 1, pp. 37–42, 2000, doi: 10.1046/j.1442-200X.2000.01168.x.
[109] D. Atamtürk, “Alt sosyoekonomik düzeyde yer alan çocuklarda aşırı kiloluğun ve obezitenin yaygınlığı,” Gaziantep Tıp Derg., no. 13, pp. 10–14, 2009.
136
[110] H. Süzek, Z. Arı, and B. S. Uyanık, “Research Article: Prevalence of Overweight and Obesity in 6-15 Year-old Children in Muğla,” Turkish J. Biochem., vol. 30, no. 4, pp. 290–295, 2005.
[111] I. H. Kara, B. Dikici, S. Yel, and Ö. Özdemir, “The prevalence of malnutrition and obesity in schoolchildren in the Southeast Anatolia Region of Turkey,” Duzce Med. J., vol. 12, no. 1, pp. 54–62, 2010.
[112] Türkiye Beslenme ve Sağlık Araştırması, Sağlık Araştırmaları Genel Müdürlüğü, Sağlık Bakanlığı, https://hsgm.saglik.gov.tr/depo/birimler/saglikli-beslenme-hareketli-hayat-db/Yayinlar/kitaplar/diger-kitaplar/TBSA-Beslenme-Yayini.pdf, 10.10.2020.
[113] E. Aksoydan and N. Çakır, “Adölesanların Beslenme Alışkanlıkları, Fiziksel Aktivite Düzeyleri ve Vücut Kitle İndekslerinin Deǧerlendirilmesi,” Gülhane Tıp Derg., vol. 53, no. 4, pp. 264–270, 2011.
[114] İ. Metinoğlu, S. Pekol, and Y. Metinoğlu, “Kastamonu’da 10-12 Yaş Grubu Öğrencilerde Obezite Prevalansı ve Etkileyen Faktörler,” Acıbadem Üniversitesi Sağlık Bilim. Derg., vol. 3, no. 2, pp. 117–123, 2012.
[115] A. H., “Karaman ilinde 6-19 Yaş Grubu çocuklarda Obezite Prevalansı,” Tıp araştırmaları Derg., vol. 11, pp. 6–11, 2013.
[116] M. F. Onsuz et al., “Evaluation of obesity and hypertension in students of a primary school in Sakarya,” Sak. Med. J., vol. 1, no. 3, pp. 86–92, 2011, doi: 10.5505/sakaryamj.2011.69885.
[117] M. E. Gökler, N. Buğrul, S. Metintaş, and C. Kalyoncu, “Adolescent obesity and associated cardiovascular risk factors of rural and urban life (Eskisehir, TURKEY),” Cent. Eur. J. Public Health, vol. 23, no. 1, pp. 20–25, 2015, doi: 10.21101/cejph.a3958.
[118] E. Tunçbilek, “Obesite genetik bir hastalık mıdır?,” vol. 48, pp. 101–108, 2005.
[119] D. H. G. Köksal, G. ve Özel, Okul Öncesi Dönemde Obezite. Klasmat matbaacılık., 2008.
[120] Y. (2010). Gün, İ., Yılmaz, M., Şahin, H., Aykut, M., İnanç, N., Günay, O., ... &
137
Öztürk, “Kayseri Melikgazi Eğitim ve Araştırma Bölgesi’nde 0-5 yaş grubu çocuklarda malnütrisyon durumu.,” Cocuk Sagligi ve Hast. Derg., vol. 53, no. 2, pp. 107–113.
[121] H. O. Kim, G. N. Kim, and E. Park, “Perception of childhood obesity in mothers of preschool children,” Osong Public Heal. Res. Perspect., vol. 6, no. 2, pp. 121–125, 2015, doi: 10.1016/j.phrp.2015.01.007.
[122] Altaş B, Kuloğlu Z. Approach to children with malnutrition. Turkish J Pediatr Dis 2011; 5: 54−64.
[123] C. M. Wright, K. N. Parkinson, D. Shipton, and R. F. Drewett, “How do toddler eating problems relate to their eating behavior, food preferences, and growth?” Pediatrics, vol. 120, no. 4, 2007, doi: 10.1542/peds.2006-2961.
[124] S. Saarilehto, H. Lapinleimu, S. Keskinen, H. Helenius, S. Talvia, and O. Smell, “Growth, energy intake, and meal pattern in five-year-old children considered as poor eaters,” J. Pediatr., vol. 144, no. 3, pp. 363–367, 2004, doi: 10.1016/j.jpeds.2003.12.028.
[125] American Psychiatric Association, Ed., American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, te. Washington, DC, 2013.
[126] R. Bryant-Waugh, L. Markham, R. E. Kreipe, and B. T. Walsh, “Feeding and eating disorders in childhood,” Int. J. Eat. Disord., vol. 43, no. 2, pp. 98–111, 2010, doi: 10.1002/eat.20795.
[127] B. K. S. Kedesky J.H., Childhood Feeding Disorders: Biobehavioral Assessment and Intervention. Baltimore, MD: Paul Brookes Publishing Company, 1998.
[128] C. D. Rudolph and D. T. Link, “Feeding disorders in infants and children,” Pediatr. Clin. North Am., vol. 49, no. 1, pp. 97–112, 2002, doi: 10.1016/S0031-3955(03)00110-X.
[129] J. L. WOOLSTON, “Eating Disorders in Infancy and Early Childhood,” J. Am. Acad. Child Psychiatry, vol. 22, no. 2, pp. 114–121, 1983, doi: 10.1016/S0002-7138(09)62322-0.
138
[130] E. R. O’Brien, S., Repp, A.C., Williams, G.E., Christophersen, Pediatric feeding disorders. Behav Modif., 15(3). 1991.
[131] C. I., Diagnosis and Treatment of Feeding Disorders in Infants, Toddlers, and Young Children, Zero to Th. Washington, DC, 2009.
[132] R. E. Kreipe and A. Palomaki, “Beyond picky eating: Avoidant/restrictive food intake disorder,” Curr. Psychiatry Rep., vol. 14, no. 4, pp. 421–431, 2012, doi: 10.1007/s11920-012-0293-8.
[133] B. Kerzner, “Clinical Investigation of Feeding Difficulties in Young Children: A Practical Approach,” Clin. Pediatr. (Phila)., vol. 49, no. 9, pp. 960–965, 2009.
[134] W. H. Davies et al., “Reconceptualizing feeding and feeding disorders in interpersonal context: The case for a relational disorder,” J. Fam. Psychol., vol. 20, no. 3, pp. 409–417, 2006, doi: 10.1037/0893-3200.20.3.409.
[135] H. Coulthard, G. Harris, and P. Emmett, “Delayed introduction of lumpy foods to children during the complementary feeding period affects child’s food acceptance and feeding at 7 years of age,” Matern. Child Nutr., vol. 5, no. 1, pp. 75–85, 2009, doi: 10.1111/j.1740-8709.2008.00153.x.
[136] J. C. Arvedson, “Assessment of pediatric dysphagia and feeding disorders: Clinical and instrumental approaches,” Dev. Disabil. Res. Rev., vol. 14, no. 2, pp. 118–127, 2008, doi: 10.1002/ddrr.17.
[137] D. A. Liacouras, C.A., Piccoli, Pediatric Gastroenterology and Nutrition: The Requisites. Philadelphia, PA: Saunders/ Churchill/Mosby, 2008.
[138] A. Levine et al., “Screening criteria for diagnosis of infantile feeding disorders as a cause of poor feeding or food refusal,” J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., vol. 52, no. 5, pp. 563–568, 2011, doi: 10.1097/MPG.0b013e3181ff72d2.
[139] G. Esparó, J. Canals, C. Jané, S. Ballespí, F. Viñas, and E. Domènech, “Feeding problems in nursery children: Prevalence and psychosocial factors,” Acta Paediatr. Int. J. Paediatr., vol. 93, no. 5, pp. 663–668, 2004, doi: 10.1080/08035250410029308.
[140] M. Dahl, “Early feeding problems in an affluent society. III Follow-up at two years:
139
Natural Course, health, behaviour and development,” Acta Paediatr. Scand., vol. 76, no. 6, pp. 872–880, 1987, doi: 10.1111/j.1651-2227.1987.tb17257.x.
[141] B. Benjasuwantep, S. Chaithirayanon, and M. Eiamudomkan, “Feeding problems in healthy young children: Prevalence, related factors and feeding practices,” Pediatr. Rep., vol. 5, no. 2, pp. 38–42, 2013, doi: 10.4081/pr.2013.e10.
[142] C. M. Wright and T. D. Cheetham, “The strengths and limitations of parental heights as a predictor of attained height,” Arch. Dis. Child., vol. 81, no. 3, pp. 257–260, 1999, doi: 10.1136/adc.81.3.257.
[143] D. Drotar and D. Eckerle, “The family environment in nonorganic failure to thrive: A controlled study,” Fam. Issues Pediatr. Psychol., vol. 14, no. 2, pp. 81–93, 2013, doi: 10.4324/9780203763063.
[144] S. A. Wudy et al., “Children with idiopathic short stature are poor eaters and have decreased body mass index,” Pediatrics, vol. 116, no. 1, 2005, doi: 10.1542/peds.2004-1684.
[145] I. Chatoor, R. Hirsch, J. Ganiban, M. Persinger, and E. Hamburger, “Diagnosing infantile anorexia: The observation of mother-infant interactions,” J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, vol. 37, no. 9, pp. 959–967, 1998, doi: 10.1097/00004583-199809000-00016.
[146] D. Drotar, “Sampling issues in research with nonorganic failure-to-thrive children,” J. Pediatr. Psychol., vol. 15, no. 2, pp. 255–272, 1990, doi: 10.1093/jpepsy/15.2.255.
[147] T. R. Linscheid, “Behavior Modification Behavioral Treatments for,” pp. 5–23, 2006, doi: 10.1177/0145445505282165.
[148] H. Baker-Henningham, J. D. Hamadani, S. N. Huda, and S. M. Grantham-McGregor, “Undernourished children have different temperaments than better-nourished children in rural Bangladesh,” J. Nutr., vol. 139, no. 9, pp. 1765–1771, 2009, doi: 10.3945/jn.109.106294.
[149] C. Wright and E. Birks, “Risk factors for failure to thrive: A population-based survey,” Child. Care. Health Dev., vol. 26, no. 1, pp. 5–16, 2000, doi:
140
10.1046/j.1365-2214.2000.00135.x.
[150] DeSomery CH, Hansen BW. Regulation of appetite during total parenteral nutrition. Nurs Res. 1978;27(1):19–24.
[151] R. J. Stratton and M. Ella, “The effects of enteral tube feeding and parenteral nutrition on appetite sensations and food intake in health and disease,” vol. 18, pp. 63–70, 1999.
[152] C. Burklow, Kathleen A; Phelps, Anne N.; Schultz, Janet R.; McConnell, Keith; Rudolph, “Classifying Complex Pediatric Feeding Disorders,” J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., vol. 27(2), pp. 143–147, 1998.
[153] I. L. Chen et al., “Proton pump inhibitor use in infants: FDA reviewer experience,” J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., vol. 54, no. 1, pp. 8–14, 2012, doi: 10.1097/MPG.0b013e31823890b4.
[154] V. A. Mukkada et al., “Feeding dysfunction in children with eosinophilic gastrointestinal diseases,” Pediatrics, vol. 126, no. 3, 2010, doi: 10.1542/peds.2009-2227.
[155] B. M. McDermott, A. A. Mamun, J. M. Najman, G. M. Williams, M. J. O’Callaghan, and W. Bor, “Preschool children perceived by mothers as irregular eaters: Physical and psychosocial predictors from a birth cohort study,” J. Dev. Behav. Pediatr., vol. 29, no. 3, pp. 197–205, 2008, doi: 10.1097/DBP.0b013e318163c388.
[156] I. Chatoor, J. Surles, J. Ganiban, L. Beker, L. M. Paez, and B. Kerzner, “Failure to Thrive and Cognitive Development in Toddlers With Infantile Anorexia,” vol. 113, no. 5, 2004.
[157] P. Pliner and C. Stallberg-white, “`` Pass the ketchup , please ’ ’: familiar flavors increase children ’ s willingness to taste novel foods,” pp. 95–103, 2000, doi: 10.1006/appe.1999.0290.
[158] F. Zampollo, K. M. Kniffin, B. Wansink, and M. Shimizu, “Food plating preferences of children : the importance of presentation on desire for diversity,” pp. 61–66, 2012, doi: 10.1111/j.1651-2227.2011.02409.x.
141
[159] K. E. Leahy, L. L. Birch, J. O. Fisher, and B. J. Rolls, “Reductions in Entrée Energy Density Increase Children ’ s Vegetable Intake and Reduce Energy Intake,” vol. 16, no. 7, pp. 1559–1565, 2008, doi: 10.1038/oby.2008.257.
[160] W. L. Fraker C, Fishbein M, Cox S, Food Chaining: The Proven 6-Step Plan to Stop Picky Eating, Solve Feeding Problems and Expand Your Child’s Diet. New York, NY, 2007.
[161] V. P. C. M. Volkert V.M., “Recent studies on feeding problems in children with autism,” J. Appl. Behav. Anal., vol. 43, no. 1, pp. 155–159, 2010, doi: 10.1901/jaba.2010.43-155.
[162] H. Services, “An evaluation of simultaneous and sequential presentation of preferred and nonpreferred food to treat food selectivity,” vol. 3, no. 3, pp. 259–270, 2002.
[163] M. E. Kerwin, “Empirically Supported Treatments in Pediatric Psychology : Severe Feeding Problems,” vol. 24, no. 3, pp. 193–214, 1999.
[164] H. M. B. Palmer M.M., “Assessment and treatment of sensory- versus motor-based feeding problems in very young children,” Infants Young Child, vol. ;6(2, pp. 67–73, 1993.
[165] P. Hyman, “Role of Development in Infant and Toddler Food Refusal,” pp. 64–67, 2017.
[166] S. A. Cermak, C. Curtin, and L. G. Bandini, “Food Selectivity and Sensory Sensitivity in Children with Autism Spectrum Disorders,” YJADA, vol. 110, no. 2, pp. 238–246, 2010, doi: 10.1016/j.jada.2009.10.032.
[167] A. S. L. Hyman and P. A. Stewart, “Nutrient Intake From Food in Children With Autism,” vol. 130, no. November, 2012, doi: 10.1542/peds.2012-0900L.
[168] A. A. Emond and P. Emmett, “Feeding Symptoms , Dietary Patterns , and Growth in Young Children With Autism Spectrum Disorders ABBREVIATIONS,” vol. 126, no. 2, 2010, doi: 10.1542/peds.2009-2391.
[169] L. P. Leow, M. Huckabee, S. Sharma, and T. P. Tooley, “The Influence of Taste on Swallowing Apnea , Oral Preparation Time , and Duration and Amplitude of
142
Submental Muscle Contraction,” pp. 119–128, 2007, doi: 10.1093/chemse/bjl037.
[170] L. D. Barr R.G., Kramer M.S., Pless I.B., Boisjoly C., “Feeding and temperament as determinants of early infant crying/ fussing behavior,” Pediatrics, vol. 84, no. 3, pp. 514–521, 1989.
[171] A. Okada, “Acta Medica Okayama O CTOBER 2007 A Study of Psycho-pathology and Treatment of Children with Phagophobia A Study of Psycho-pathology and Treatment of Children with Phagophobia ∗,” vol. 61, no. 5, 2007.
[172] R. D. R. Banerjee S.P., Bhandari R.P., “Case Report Use of Low-Dose Selective Serotonin Reuptake Inhibitors for Severe , Refractory Choking Phobia in Childhood,” Dev. Behav. Pediatr., vol. 26, no. 2, pp. 123–127, 2005.
[173] R. J. Mcnally, “Choking Phobia: A Review of the Literature,” pp. 83–89, 1994.
[174] C. Adolescent et al., “Childhood Functional Gastrointestinal Disorders :,” pp. 1527–1537, 2006, doi: 10.1053/j.gastro.2005.08.063.
[175] Ã. A. M. Davis, S. Bruce, C. Mangiaracina, T. Schulz, P. Hyman, and D. E. T. Al, “Moving From Tube to Oral Feeding in Medically Fragile Nonverbal Toddlers,” no. 11, pp. 233–236, 2009.
[176] P. M. R. Vaz P.C., Piazza C.C., Stewart V., Volkert V.M., Groff R.A., “Using a chaser to decrease packing in children with feeding disorders,” J. Appl. Behav. Anal., vol. 45, no. 1, pp. 97–105, 2012, doi: 10.1901/jaba.2012.45-97.
[177] S. W. Ahearn W.H., Kerwin M.L., Eicher P.S., Shantz J., “An alternating treatments comparison of two intensive interventions for food refusal,” vol. 3, no. 3, pp. 321–332, 1996.
[178] T. Zangen et al., “Gastrointestinal Motility and Sensory Abnormalities May Contribute to Food Refusal in Medically Fragile Toddlers,” no. September, pp. 287–293, 2003.
[179] K. K. Davison and L. L. Birch, “Childhood overweight: A contextual model and recommendations for future research,” Obes. Rev., vol. 2, no. 3, pp. 159–171, 2001, doi: 10.1046/j.1467-789x.2001.00036.x.
[180] P. O. A. Monteiro and C. G. Victora, “Rapid growth in infancy and childhood and
143
obesity in later life - A systematic review,” Obes. Rev., vol. 6, no. 2, pp. 143–154, 2005, doi: 10.1111/j.1467-789X.2005.00183.x.
[181] Ey. Takahashi K, H. Sugimori, M. Miyakawa, T. Izuno, T. Yamagami, and S. Kagamimori, “Influence factors on the development of obesity in 3-year-old children based on the Toyama study,” Prev. Med. (Baltim)., vol. 28, pp. 293–296, 1999.
[182] L. L. Hui, E. A. S. Nelson, L. M. Yu, A. M. Li, and T. F. Fok, “Risk factors for childhood overweight in 6- To 7-y-old Hong Kong children,” Int. J. Obes., vol. 27, no. 11, pp. 1411–1418, 2003, doi: 10.1038/sj.ijo.0802423.
[183] A. Öztürk and S. Aktürk, “İlköğretim Öğrencilerinde Obezite Prevalansı Ve Ilişkili Risk Faktörleri.Pdf,” TAF Prev. Med. Bull., vol. 10, no. 1, pp. 53–60, 2011.
[184] Ç. Şavaşhan, O. Sarı, Ü. Aydoğan, and M. Erdal, “İlkokul çağındaki çocuklarda obezite görülme sıklığı ve risk faktörleri,” vol. 19, no. 1, pp. 2–9, 2015, doi: 10.15511/tahd.15.01002.
[185] S. Öztürk, A. ve Aktürk, “İlköğretim Öğrencilerinde Obezite Prevelansı ve İlişkili Risk Faktörleri,” TAF Prev. Med. Bull., vol. 10, no. 1, pp. 53–60, 2011.
[186] S. Erdem, H. G. Özel, Z. Çinar, and S. Y. Işikhan, “Farklı Sosyoekonomik Düzeye Sahip Çocuklarda Ailenin Beslenme Tutum ve Davranışlarının Çocuğun Beslenme Durumuna Etkisi,” vol. 45, no. 1, pp. 3–11, 2017.
[187] H. C. Geiß, K. G. Parhofer, and P. Schwandt, “Parameters of childhood obesity and their relationship to cardiovascular risk factors in healthy prepubescent children,” Int. J. Obes., vol. 25, no. 6, pp. 830–837, 2001, doi: 10.1038/sj.ijo.0801594.
[188] A. H., “Yetişkinlerde Sosyoekonomik Durum, Ekonomik Çevre ve Şişmanlık Arasındaki İlişki,” Başkent Üniversitesi, 2010.
[189] J. Siu, K. Giskes, and G. Turrell, “Socio-economic differences in weight-control behaviours and barriers to weight control,” Public Health Nutr., vol. 14, no. 10, pp. 1768–1778, 2011, doi: 10.1017/S1368980011000644.
[190] U. A. Çifçili S., Ünalan P., Kalaça Ç., Apaydın Ç., “Çocukluk, Obezite ve Televizyon,” Türkiye Klin. Pediatr. Derg., vol. 12, pp. 67–71, 2003.
144
[191] A. Gözü, “Mardin İli İlköğretim Okullarında 6-15 Yaş Grubu Öğrencilerde Kilo Fazlalığı ve Obezite Prevelansı,” Tıp Araştırmaları Derg., vol. 5, no. 1, pp. 31–35, 2007.
[192] P. H. H. Koçoğlu g., Özdemir L., Sümer H., Demir D. A., Çetinkaya S., “Prevalence of Obesity among 11-14 Years Old Students in Sivas-Turkey,” Pakistan J. Nutr., vol. 2, no. 5, pp. 292–295, 2003, doi: 10.3923/pjn.2003.292.295.
[193] “https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/healthy-diet,” 2019. .
[194] B. Horta, R. Bahl, J. Martines, and C. Victora, “Evidence on the long-term effects of breastfeeding: systematic reviews and meta-analyses,” World Heal. Organ., pp. 1–52, 2007.
[195] A. I. Eidelman and R. J. Schanler, “Breastfeeding and the use of human milk,” Pediatrics, vol. 129, no. 3, 2012, doi: 10.1542/peds.2011-3552.
[196] L. M. Grummer-Strawn and Z. Mei, “Does breastfeeding protect against pediatric overweight? Analysis of longitudinal data from the Centers for Disease Control and Prevention Pediatric Nutrition Surveillance System.,” Pediatrics, vol. 113, no. 2, 2004, doi: 10.1542/peds.113.2.e81.
[197] S. F. Weng, S. A. Redsell, J. A. Swift, M. Yang, and C. P. Glazebrook, “Systematic review and meta-analyses of risk factors for childhood overweight identifiable during infancy,” Arch. Dis. Child., vol. 97, no. 12, pp. 1019–1026, 2012, doi: 10.1136/archdischild-2012-302263.
[198] B. L. Horta, C. Loret De Mola, and C. G. Victora, “Long-term consequences of breastfeeding on cholesterol, obesity, systolic blood pressure and type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis,” Acta Paediatr. Int. J. Paediatr., vol. 104, pp. 30–37, 2015, doi: 10.1111/apa.13133.
[199] A. I. Rito et al., “Association between characteristics at birth, breastfeeding and obesity in 22 countries: The WHO European childhood obesity surveillance initiative - COSI 2015/2017,” Obes. Facts, vol. 12, no. 2, pp. 226–243, 2019, doi: 10.1159/000500425.
[200] S. Sherburne Hawkins and C. Law, “A review of risk factors for overweight in
145
preschool children: A policy perspective,” Int. J. Pediatr. Obes., vol. 1, no. 4, pp. 195–209, 2006, doi: 10.1080/17477160600943351.
[201] R. Sancak, C. Dündar, M. Totan, M. Çakır, T. Sunter, and Ş. Küçüködük, “Obesity prevalence and predisposing factors in middle school and high school students,” Journal of Experimental and Clinical Medicine, vol. 16, no. 1. pp. 19–24, 2010, doi: 10.5835/jecm.v16i1.778.
[202] M. S. Kramer and B. Moroz, “Do breast-feeding and delayed introduction of solid foods protect against subsequent atopic eczema?,” J. Pediatr., vol. 98, no. 4, pp. 546–550, 1981, doi: 10.1016/S0022-3476(81)80757-3.
[203] S. Arenz, R. Rückerl, B. Koletzko, and R. Von Kries, “Breast-feeding and childhood obesity - A systematic review,” Int. J. Obes., vol. 28, no. 10, pp. 1247–1256, 2004, doi: 10.1038/sj.ijo.0802758.
[204] S. O. et al., “Effects of promoting longer-term and exclusive breastfeeding on childhood eating attitudes: A cluster-randomized trial,” Int. J. Epidemiol., vol. 43, no. 4, pp. 1263–1271, 2014, [Online]. Available: http://ije.oxfordjournals.org/%5Cnhttp://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&PAGE=reference&D=emed12&NEWS=N&AN=2014531526.
[205] Ş. E. Öztora S, Hatipoğlu S, Barutçugil MB, Salihoğlu B, Yıldırım R, “İlköğretim çağındaki çocuklarda obezite prevalansının belirlenmesi ve risk faktörlerinin araştırılması,” Bakırköy Tıp Derg., vol. 2, pp. 11–4, 2006.
[206] L. Pimpin, S. Jebb, L. Johnson, J. Wardle, and G. L. Ambrosini, “Dietary protein intake is associated with body mass index and weight up to 5 y of age in a prospective cohort of twins,” Am. J. Clin. Nutr., vol. 103, no. 2, pp. 389–397, 2016, doi: 10.3945/ajcn.115.118612.
[207] et al Weber M, Grote V, Closa-Monasterolo R, “Lower protein content in infant formula reduces BMI and obesity risk at school age: follow-up of a randomized trial,” Am. J. Clin. Nutr., vol. 99, pp. 1041–51, 2014, doi: 10.3945/ajcn.113.064071.1.
[208] C. Piernas and B. M. Popkin, “Trends in snacking among U.S. children,” Health
146
Aff., vol. 29, no. 3, pp. 398–404, 2010, doi: 10.1377/hlthaff.2009.0666.
[209] Z. Wang, F. Zhai, B. Zhang, and B. M. Popkin, “Trends in Chinese snacking behaviors and patterns and the social-demographic role between 1991and 2009,” Asia Pac. J. Clin. Nutr., vol. 21, no. 2, pp. 253–262, 2012, doi: 10.6133/apjcn.2012.21.2.13.
[210] K. J. Duffey, R. A. Pereira, and B. M. Popkin, “Prevalence and energy intake from snacking in Brazil: Analysis of the first nationwide individual survey,” Eur. J. Clin. Nutr., vol. 67, no. 8, pp. 868–874, 2013, doi: 10.1038/ejcn.2013.60.
[211] M. A. Kerr, K. L. Rennie, T. A. Mccaffrey, J. M. W. Wallace, M. P. Hannon-Fletcher, and M. B. E. Livingstone, “Snacking patterns among adolescents: A comparison of type, frequency and portion size between Britain in 1997 and Northern Ireland in 2005,” Br. J. Nutr., vol. 101, no. 1, pp. 122–131, 2009, doi: 10.1017/S0007114508994769.
[212] M. Maillot and A. Drewnowski, “Energy allowances for solid fats and added sugars in nutritionally adequate U.S. diets estimated at 17-33% by a linear programming model,” J. Nutr., vol. 141, no. 2, pp. 333–340, 2011, doi: 10.3945/jn.110.131920.
[213] S. M. Reedy, J., Krebs-Smith, “Dietary Sources of Energy, Solid Fats, and Added Sugars Among Children and Adolescents in the United States,” J. Am. Diet. Assoc., vol. 110, no. 10, pp. 1477–1484, 2010, doi: 10.1016/j.jada.2010.07.010.Dietary.
[214] P. B. Poti JM, “Trends in energy intake among US children by eating location and food source, 1977–2006,” Am. Diet. Assoc., vol. 111, no. 8, pp. 1156–1164, 2011, doi: 10.1038/jid.2014.371.
[215] H. Patrick, T. A. Nicklas, H. Patrick, and T. A. Nicklas, “A Review of Family and Social Determinants of Children ’ s Eating Patterns and Diet Quality A Review of Family and Social Determinants of Children ’ s Eating Patterns and Diet Quality,” vol. 5724, 2013, doi: 10.1080/07315724.2005.10719448.
[216] H. Kobak, C., Pek, “Okul Öncesi Dönemde (3-6 Yaş) Ana Çocuk Sağlığı ve Anaokulundaki Çocukların Beslenme Özelliklerinin Karşılaştırılması,” vol. 30, no. November 2010, pp. 42–55, 2015.
147
[217] N. Guidetti, M., & Cavazza, “Structure of the relationship between parents ’ and children ’ s food preferences and avoidances : An explorative study,” vol. 50, pp. 83–90, 2008, doi: 10.1016/j.appet.2007.06.001.
[218] H. G. Dixon, M. L. Scully, M. A. Wakefield, V. M. White, and D. A. Crawford, “The effects of television advertisements for junk food versus nutritious food on children ’ s food attitudes and preferences,” vol. 65, pp. 1311–1323, 2007, doi: 10.1016/j.socscimed.2007.05.011.
[219] T. N. Borzekowski, D. L., & Robinson, “The 30-second effect: an experiment revealing the impact of television commercials on food preferences of preschoolers,” J. Am. Diet. Assoc., vol. 101, no. 1, pp. 42–46, 2001.
[220] M. Caroli, L. Argentieri, M. Cardone, and A. Masi, “Role of television in childhood obesity prevention,” pp. 104–108, 2004, doi: 10.1038/sj.ijo.0802802.
[221] M. Asena, “Gıda Reklamlarının Okul öncesi Çocuklar Üzerindeki Etkilerinin Anneler Tarafından Değerlendirilmesi,” Bahçeşehir Üniversitesi, 2009.
[222] D. Y. Cihangir S, “OMEP Dünya Konsey Toplantısı ve Konferansı Bildiriler Kitabı.” Yapa Yayın, pp. 318–333, 2008.
[223] M. Marquis, Y. P. Filion, and F. Dagenais, “Does eating while watching television influence children’s food-related behaviours?,” Can. J. Diet. Pract. Res., vol. 66, no. 1, pp. 12–18, 2005, doi: 10.3148/66.1.2005.12.
[224] E. J. Boyland and J. C. G. Halford, “Television advertising and branding. Effects on eating behaviour and food preferences in children,” Appetite, vol. 62, pp. 236–241, 2013, doi: 10.1016/j.appet.2012.01.032.
[225] J. M. Goris, S. Petersen, E. Stamatakis, and J. L. Veerman, “Television food advertising and the prevalence of childhood overweight and obesity: A multicountry comparison,” Public Health Nutr., vol. 13, no. 7, pp. 1003–1012, 2010, doi: 10.1017/S1368980009992850.
[226] M. Crowe et al., “A thematic content analysis of children ’ s food advertising A thematic content analysis of children ’ s food advertising,” vol. 0887, no. 2014, pp. 1–7, 2015, doi: 10.1177/0004867415582053.
148
[227] B. M. Weker H, “Models of safe nutrition of children and adolescents as a basis for prevention of obesity,” Med Wieku Rozw., vol. 15, no. 3, pp. 288–97, 2011.
[228] “Position of the American Dietetic Association: benchmarks for nutrition programs in child care settings,” J. Am. Diet. Assoc., vol. 105, no. 6, pp. 979–986, 2005, doi: 10.1016/j.jada.2005.04.015.
[229] C. T. Stang, J., & Bayerl, “Position of the American Dietetic Association: Child and adolescent food and nutrition programs,” J. Acad. Nutr. Diet., vol. 103, no. 7, pp. 887–893, 2003, doi: 10.1053/jada.2003.50188.
[230] A. E. Baughcum, L. A. Chamberlin, C. M. Deeks, S. W. Powers, and R. C. Whitaker, “Maternal perceptions of overweight preschool children,” Pediatrics, vol. 106, no. 6, pp. 1380–1386, 2000, doi: 10.1542/peds.106.6.1380.
[231] Adak, N. (2015). 1-5 Yaş Arası Sağlıklı Çocukların Beslenme Özellikleri ve Aile Etkileşimi, Yüksek Lisans Tezi. Haliç Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, İstanbul.
[232] Ş. N. E. Aslan F., “Ebeveynlerin Çocuklarının Beslenme ve Kilo Durumlarına İlişkin Görüşlerinin Belrilenmesi,” Gümüşhane Üniversitesi Sağlık Bilim. Dergis, vol. 6, no. 1, pp. 21–28, 2017.
[233] A. De La O et al., “Do Parents Accurately Perceive Their Child’s Weight Status?,” J. Pediatr. Heal. Care, vol. 23, no. 4, pp. 216–221, 2009, doi: 10.1016/j.pedhc.2007.12.014.
[234] K. C. Eckstein, L. M. Mikhail, A. J. Ariza, J. S. Thomson, S. C. Millard, and H. J. Binns, “Parents’ perceptions of their child’s weight and health,” Pediatrics, vol. 117, no. 3, pp. 681–690, 2006, doi: 10.1542/peds.2005-0910.
[235] A. E. Baughcum, K. A. Burklow, C. M. Deeks, S. W. Powers, and R. C. Whitaker, “Maternal Feeding Practices and Childhood Obesity,” Arch. Pediatr. Adolesc. Med., vol. 152, no. 10, pp. 1010–1014, 1998, doi: 10.1001/archpedi.152.10.1010.
[236] E. M. Kral, T. V., & Rauh, “Eating behaviors of children in the context of their family environment,” vol. 100, no. 5, pp. 567–573, 2010, doi: 10.1016/j.physbeh.2010.04.031.Eating.
149
[237] N. Camcı, “Çocuk besleme anketi’nin (Child Feeding Questionnaire- CFQ) geçerlilik ve güvenilirliğinin saptanması ve Türk ebeveynlerine uygulaması,” Başkent Üniversitesi, 2010.
[238] R. Nicklas, T., & Johnson, “Position of the American Dietetic Association : Dietary,” vol. 104, no. 4, pp. 660–677, 2004, doi: 10.1016/j.jada.2004.01.030.
[239] K. Campbell, K. J., Crawford, D. A., & Ball, “Family food environment and dietary behaviors likely to promote fatness in 5–6 year-old children,” Int. J. Obes., vol. 30, no. 8, pp. 1272–1280, 2008.
[240] S. Scaglioni, M. Salvioni, and C. Galimberti, “Influence of parental attitudes in the development of children eating behaviour British Journal of Nutrition,” no. 2008, pp. 22–25, 2018, doi: 10.1017/S0007114508892471.
[241] L. Lipps and L. L. Birch, “Effects of Peer Models ’ Food Choices and Eating Behaviors on Preschoolers ’ Food Preferences,” vol. 51, no. 2, pp. 489–496, 2014.
[242] L. Blank and J. Peters, “How do parents ’ child-feeding behaviours influence child weight ? Implications for childhood obesity policy,” vol. 29, no. 2, pp. 132–141, 2007, doi: 10.1093/pubmed/fdm012.
[243] A. Kong et al., “Confirmatory factor analysis and measurement invariance of the Child Feeding Questionnaire in low-income Hispanic and African-American mothers with preschool-age children,” Appetite, vol. 90, pp. 16–22, 2016, doi: 10.1016/j.appet.2015.02.027.Confirmatory.
[244] W. C. Heird, “Parental feeding behavior and children’s fat mass,” Am. J. Clin. Nutr., vol. 75, no. 3, pp. 451–452, 2002, doi: 10.1093/ajcn/75.3.451.
[245] P. J. Cooper, E. Whelan, M. Woolgar, J. Morrell, and L. Murray, “Association between childhood feeding problems and maternal eating disorder: Role of the family environment,” Br. J. Psychiatry, vol. 184, no. MAR., pp. 210–215, 2004, doi: 10.1192/bjp.184.3.210.
[246] S. L. Johnson and L. L. Birch, “Parents’ and children’s adiposity and eating style,” Pediatrics, vol. 94, no. 5. pp. 653–661, 1994.
[247] J. O. Fisher and L. L. Birch, “Fat Preferences and Fat Consumption of 3- to 5-year-
150
old Children are Related to Parental Adiposity,” Journal of the American Dietetic Association, vol. 95, no. 7. pp. 759–764, 1995, doi: 10.1016/S0002-8223(95)00212-X.
[248] L. L. Birch and K. K. Davison, “Family environmental factors influencing the developing behavioral controls of food intake and childhood overweight,” Pediatr. Clin. North Am., vol. 48;4, no. 4, pp. 893–905, 2001, [Online]. Available: https://ac-els-cdn-com.ezp3.lib.umn.edu/S0031395505703473/1-s2.0-S0031395505703473-main.pdf?_tid=aa355a99-11b4-4760-9520-de6208c581fa&acdnat=1523132800_60859e22668ad90ee210da705bba1095.
[249] W. S. Grolnick and E. M. Pomerantz, “Issues and challenges in studying parental control: Toward a new conceptualization,” Child Dev. Perspect., vol. 3, no. 3, pp. 165–170, 2009, doi: 10.1111/j.1750-8606.2009.00099.x.
[250] J. Ogden, P. Cordey, L. Cutler, and H. Thomas, “Parental restriction and children’s diets. The chocolate coin and Easter egg experiments,” Appetite, vol. 61, pp. 36–44, 2013, doi: 10.1016/j.appet.2012.10.021.
[251] E. Jansen, S. Mulkens, Y. Emond, and A. Jansen, “From the Garden of Eden to the land of plenty. Restriction of fruit and sweets intake leads to increased fruit and sweets consumption in children,” Appetite, vol. 51, no. 3, pp. 570–575, 2008, doi: 10.1016/j.appet.2008.04.012.
[252] E. Jansen, S. Mulkens, and A. Jansen, “Do not eat the red food!: Prohibition of snacks leads to their relatively higher consumption in children,” Appetite, vol. 49, no. 3, pp. 572–577, 2007, doi: 10.1016/j.appet.2007.03.229.
[253] P. W. Jansen et al., “Children’s eating behavior, feeding practices of parents and weight problems in early childhood: Results from the population-based Generation R Study,” Int. J. Behav. Nutr. Phys. Act., vol. 9, no. 1, p. 1, 2012, doi: 10.1186/1479-5868-9-130.
[254] R. F. Rodgers et al., “Maternal feeding practices predict weight gain and obesogenic eating behaviors in young children : a prospective study,” Int. J. Behav. Nutr. Phys. Act., vol. 10, no. 1, p. 1, 2013, doi: 10.1186/1479-5868-10-24.
151
[255] J. O. Fisher and L. L. Birch, “Restricting access to palatable foods affects children ’ s behavioral,” pp. 1264–1272, 1999.
[256] M. Cardel, A. L. Willig, A. Dulin-Keita, K. Casazza, T. Mark Beasley, and J. R. Fernández, “Parental feeding practices and socioeconomic status are associated with child adiposity in a multi-ethnic sample of children,” Appetite, vol. 58, no. 1, pp. 347–353, 2012, doi: 10.1016/j.appet.2011.11.005.
[257] H. S. C. Musher-Eizenman D.R., de Lauzon-Guillain B., “Child and parent characteristics related to parental feeding practices. A cross-cultural examination in the US and France Dara,” Appetite, vol. 52, no. 1, pp. 1–7, 2008, doi: 10.1038/jid.2014.371.
[258] N. Corsini, V. Danthiir, L. Kettler, and C. Wilson, “Factor structure and psychometric properties of the Child Feeding Questionnaire in Australian preschool children,” Appetite, vol. 51, no. 3, pp. 474–481, 2008, doi: 10.1016/j.appet.2008.02.013.
[259] L. Webber, L. Cooke, C. Hill, and J. Wardle, “Child adiposity and maternal feeding practices : a longitudinal analysis 1 – 3,” 2010, doi: 10.3945/ajcn.2010.30112.1.
[260] C. B. Anderson et al., “Cross-cultural equivalence of feeding beliefs and practices : The psychometric properties of the child feeding questionnaire among Blacks and Hispanics,” vol. 41, pp. 521–531, 2005, doi: 10.1016/j.ypmed.2005.01.003.
[261] K. A. Brown, J. Ogden, C. Vögele, and E. L. Gibson, “The role of parental control practices in explaining children’s diet and BMI,” Appetite, vol. 50, no. 2–3, pp. 252–259, 2008, doi: 10.1016/j.appet.2007.07.010.
[262] L. A. Francis, S. M. Hofer, and L. L. Birch, “Predictors of maternal child-feeding style : maternal and child characteristics,” pp. 231–243, 2001, doi: 10.1006/appe.2001.0427.
[263] E. Moens, C. Braet, and B. Soetens, “Observation of family functioning at mealtime: A comparison between families of children with and without overweight,” J. Pediatr. Psychol., vol. 32, no. 1, pp. 52–63, 2007, doi: 10.1093/jpepsy/jsl011.
152
[264] M. S. Faith and J. Kerns, “Infant and child feeding practices and childhood overweight: The role of restriction,” Matern. Child Nutr., vol. 1, no. 3, pp. 164–168, 2005, doi: 10.1111/j.1740-8709.2005.00024.x.
[265] C. Mulder, J. Kain, R. Uauy, and J. C. Seidell, “Maternal attitudes and child-feeding practices: Relationship with the BMI of Chilean children,” Nutr. J., vol. 8, no. 1, pp. 1–9, 2009, doi: 10.1186/1475-2891-8-37.
[266] K. L. Keller, A. Pietrobelli, S. L. Johnson, and M. S. Faith, “Maternal restriction of children’s eating and encouragements to eat as the ‘non-shared environment’: A pilot study using the child feeding questionnaire,” Int. J. Obes., vol. 30, no. 11, pp. 1670–1675, 2006, doi: 10.1038/sj.ijo.0803318.
[267] S. W. Powers, L. A. Chamberlin, K. B. Van Schaick, S. N. Sherman, and R. C. Whitaker, “Maternal feeding strategies, child eating behaviors, and child BMI in low-income African-American preschoolers,” Obesity, vol. 14, no. 11, pp. 2026–2033, 2006, doi: 10.1038/oby.2006.237.
[268] P. Crouch, J. A. O’dea, and R. Battisti, “Child feeding practices and perceptions of childhood overweight and childhood obesity risk among mothers of preschool children,” Nutr. Diet., vol. 64, no. 3, pp. 151–158, 2007, doi: 10.1111/j.1747-0080.2007.00180.x.
[269] C. Montgomery, D. M. Jackson, L. A. Kelly, and J. J. Reilly, “Parental feeding style, energy intake and weight status in young Scottish children,” Br. J. Nutr., vol. 96, no. 6, pp. 1149–1153, 2006, doi: 10.1017/BJN20061968.
[270] A. E. Vaughn et al., “Fundamental constructs in food parenting practices : a content map to guide future research,” vol. 74, no. 2, pp. 98–117, 2016, doi: 10.1093/nutrit/nuv061.
[271] L. L. Birch, J. O. Fisher, and K. K. Davison, “Learning to overeat: Maternal use of restrictive feeding practices promotes girls’ eating in the absence of hunger,” Am. J. Clin. Nutr., vol. 78, no. 2, pp. 215–220, 2003, doi: 10.1093/ajcn/78.2.215.
[272] B. R. Carruth, J. Skinner, K. Houck, J. Moran, F. Coletta, and D. Ott, “The phenomenon of ‘picky eater’: A behavioral marker in eating patterns of toddlers,”
153
J. Am. Coll. Nutr., vol. 17, no. 2, pp. 180–186, 1998, doi: 10.1080/07315724.1998.10718744.
[273] J. Wardle, S. Carnell, and L. Cooke, “Parental control over feeding and children’s fruit and vegetable intake: How are they related?,” J. Am. Diet. Assoc., vol. 105, no. 2, pp. 227–232, 2005, doi: 10.1016/j.jada.2004.11.006.
[274] J. E. Gregory, S. J. Paxton, and A. M. Brozovic, “Pressure to eat and restriction are associated with child eating behaviours and maternal concern about child weight, but not child body mass index, in 2- to 4-year-old children,” Appetite, vol. 54, no. 3, pp. 550–556, 2010, doi: 10.1016/j.appet.2010.02.013.
[275] J. O. Fisher, D. C. Mitchell, H. Smiciklas-Wright, and L. L. Birch, “Parental influences on young girls’ fruit and vegetable, micronutrient, and fat intakes,” Journal of the American Dietetic Association, vol. 102, no. 1. pp. 58–64, 2002, doi: 10.1016/S0002-8223(02)90017-9.
[276] K. Kröller and P. Warschburger, “Associations between maternal feeding style and food intake of children with a higher risk for overweight,” Appetite, vol. 51, no. 1, pp. 166–172, 2008, doi: 10.1016/j.appet.2008.01.012.
[277] L. L. Birch, J. O. Fisher, K. Grimm-Thomas, C. N. Markey, R. Sawyer, and S. L. Johnson, “Confirmatory factor analysis of the Child Feeding Questionnaire: A measure of parental attitudes, beliefs and practices about child feeding and obesity proneness,” Appetite, vol. 36, no. 3, pp. 201–210, 2001, doi: 10.1006/appe.2001.0398.
[278] P. van Assema, K. Glanz, M. Martens, and J. Brug, “Differences Between Parents’ and Adolescents’ Perceptions of Family Food Rules and Availability,” J. Nutr. Educ. Behav., vol. 39, no. 2, pp. 84–89, 2007, doi: 10.1016/j.jneb.2006.08.031.
[279] J. C. Lumeng, T. N. Ozbeki, D. P. Appugliese, N. Kaciroti, R. F. Corwyn, and R. H. Bradley, “Observed assertive and intrusive maternal feeding behaviors,” pp. 16–21, 2012, doi: 10.3945/ajcn.111.024851.INTRODUCTION.
[280] S. Scaglioni, C. Arrizza, F. Vecchi, and S. Tedeschi, “Determinants of children’s eating behavior,” Am J Clin Nutr, vol. 94, pp. 2006–2011, 2011, doi:
154
10.3945/ajcn.110.001685.1.
[281] A. T. Galloway, L. M. Fiorito, L. A. Francis, and L. L. Birch, “‘ Finish your soup ’: Counterproductive effects of pressuring children to eat on intake and affect,” vol. 46, pp. 318–323, 2006, doi: 10.1016/j.appet.2006.01.019.
[282] W. Robert Batsell, A. S. Brown, M. E. Ansfield, and G. Y. Paschall, “‘You will eat all of that!’: A retrospective analysis of forced consumption episodes,” Appetite, vol. 38, no. 3, pp. 211–219, 2002, doi: 10.1006/appe.2001.0482.
[283] A. K. Ventura and L. L. Birch, “Does parenting affect children ’ s eating and weight status ?,” vol. 12, pp. 2–3, 2008, doi: 10.1186/1479-Received.
[284] S. Carnell, J. Wardle, and J. W. Associations, “Associations between Multiple Measures of Parental Feeding and Children ’ s Adiposity in United Kingdom Preschoolers,” 2007.
[285] H. Kaur et al., “Confirmatory factor analysis of the child-feeding questionnaire among parents of adolescents,” Appetite, vol. 47, no. 1, pp. 36–45, 2006, doi: 10.1016/j.appet.2006.01.020.
[286] L. McGowan, H. Croker, J. Wardle, and L. J. Cooke, “Environmental and individual determinants of core and non-core food and drink intake in preschool-aged children in the United Kingdom,” Eur. J. Clin. Nutr., vol. 66, no. 3, pp. 322–328, 2012, doi: 10.1038/ejcn.2011.224.
[287] J. S. Gubbels et al., “Association between parenting practices and children’s dietary intake, activity behavior and development of body mass index: The KOALA Birth Cohort Study,” Int. J. Behav. Nutr. Phys. Act., vol. 8, pp. 1–13, 2011, doi: 10.1186/1479-5868-8-18.
[288] E. M. Arredondo, J. P. Elder, G. X. Ayala, N. Campbell, B. Baquero, and S. Duerksen, “Is parenting style related to children ’ s healthy eating and physical activity in Latino families ?,” vol. 21, no. 6, pp. 862–871, 2006, doi: 10.1093/her/cyl110.
[289] R. F. Rodgers et al., “Maternal feeding practices predict weight gain and obesogenic eating behaviors in young children: A prospective study,” Int. J. Behav.
155
Nutr. Phys. Act., vol. 10, pp. 1–10, 2013, doi: 10.1186/1479-5868-10-24.
[290] L. Webber, C. Hill, L. Cooke, S. Carnell, and J. Wardle, “Associations between child weight and maternal feeding styles are mediated by maternal perceptions and concerns,” Eur. J. Clin. Nutr., pp. 259–265, 2010, doi: 10.1038/ejcn.2009.146.
[291] A. E. Mellin, D. Neumark-Sztainer, M. Story, M. Ireland, and M. D. Resnick, “Unhealthy behaviors and psychosocial difficulties among overweight adolescents: The potential impact of familial factors,” J. Adolesc. Heal., vol. 31, no. 2, pp. 145–153, 2002, doi: 10.1016/S1054-139X(01)00396-2.
[292] E. Haycraft and J. Blissett, “Predictors of Paternal and Maternal Controlling Feeding Practices with 2- to 5-year-old Children,” J. Nutr. Educ. Behav., vol. 44, no. 5, pp. 390–397, 2012, doi: 10.1016/j.jneb.2010.03.001.
[293] C. Vereecken, E. Legiest, I. De Bourdeaudhuij, and L. Maes, “Nutrition: Associations between general parenting styles and specific food-related parenting practices and children’s food consumption,” Am. J. Heal. Promot., vol. 23, no. 4, pp. 233–240, 2009, doi: 10.4278/ajhp.07061355.
[294] K. Eli, K. Howell, P. A. Fisher, and P. Nowicka, “‘A little on the heavy side’: A qualitative analysis of parents’ and grandparents’ perceptions of preschoolers’ body weights,” BMJ Open, vol. 4, no. 12, pp. 1–10, 2014, doi: 10.1136/bmjopen-2014-006609.
[295] S. Regber et al., “Parental perceptions of and concerns about child’s body weight in eight European countries - the IDEFICS study,” Pediatr. Obes., vol. 8, no. 2, pp. 118–129, 2013, doi: 10.1111/j.2047-6310.2012.00093.x.
[296] A. L. May et al., “Child-Feeding Strategies Are Associated with Maternal Concern about Children Becoming Overweight, but not Children’s Weight Status,” pp. 1167–1174, 2007, doi: 10.1016/j.jada.2007.04.009.
[297] S. M. P. L. Gerards, P. C. Dagnelie, M. W. J. Jansen, N. K. De Vries, and S. P. J. Kremers, “Barriers to successful recruitment of parents of overweight children for an obesity prevention intervention: a qualitative study among youth health care professionals.,” BMC Fam. Pract., vol. 13, p. 37, 2012, doi: 10.1186/1471-2296-
156
13-37.
[298] L. A. Daniels, K. M. Mallan, D. Battistutta, J. M. Nicholson, R. Perry, and A. Magarey, “Evaluation of an intervention to promote protective infant feeding practices to prevent childhood obesity: Outcomes of the NOURISH RCT at 14 months of age and 6 months post the first of two intervention modules,” Int. J. Obes., vol. 36, no. 10, pp. 1292–1298, 2012, doi: 10.1038/ijo.2012.96.
[299] M. A. Daniels LA, Mallan KM, Nicholson JM, Battistutta D, “Outcomes of an early feeding practices intervention to prevent childhood obesity,” J. Chem. Inf. Model., vol. 132, no. 1, pp. e109–18, 2013, doi: 10.1017/CBO9781107415324.004.
[300] T. Burrows, J. M. Warren, and C. E. Collins, “The impact of a child obesity treatment intervention on parent child-feeding practices,” Int. J. Pediatr. Obes., vol. 5, no. 1, pp. 43–50, 2010, doi: 10.3109/17477160902957158.
[301] L. O. Payne, A. T. Galloway, and R. M. Webb, “Parental use of differential restrictive feeding practices with siblings,” Int. J. Pediatr. Obes., vol. 6, no. 2–2, pp. 540–546, 2011, doi: 10.3109/17477166.2011.575144.
[302] D. Spruijt-metz, C. H. Lindquist, L. L. Birch, J. O. Fisher, M. I. Goran, and S. E. T. Al, “Relation between mothers ’ child-feeding practices and children ’ s,” 2002.
[303] E. L. Haycraft and J. M. Blissett, “Maternal and paternal controlling feeding practices: Reliability and relationships with BMI,” Obesity, vol. 16, no. 7, pp. 1552–1558, 2008, doi: 10.1038/oby.2008.238.
[304] P. Nowicka, K. Sorjonen, A. Pietrobelli, C. Flodmark, and M. S. Faith, “Parental feeding practices and associations with child weight status . Swedish validation of the Child Feeding Questionnaire finds parents,” Appetite, vol. 81, pp. 232–241, 2014, doi: 10.1016/j.appet.2014.06.027.
[305] D. Spruijt-Metz, C. Li, E. Cohen, L. Birch, and M. Goran, “Longitudinal influence of mother’s child-feeding practices on adiposity in children,” J. Pediatr., vol. 148, no. 3, pp. 314–320, 2006, doi: 10.1016/j.jpeds.2005.10.035.
[306] WHO Multicentre Growth Reference Study Group, “WHO Child Growth Standards based on length/height, weight and age,” ActaPaediatr, vol. 450, pp. 76–
157
85, 2006, doi: 10.1016/j.jhydrol.2009.03.001.
[307] B. F. Olcay N., Günöz H., Furman A., Bundak R., Gökçay G., Darendeliler F., “Türk Çocuklarında Vücut Ağırlığı, Boy Uzunluğu, Baş Çevresi ve Vücut Kitle İndeksi Referans Değerleri,” Çocuk Sağlığı ve Hast. Derg., vol. 51, pp. 1–14, 2008.
[308] J. Wardle, C. A. Guthrie, S. Sanderson, and L. Rapoport, “Development of the children’s eating behaviour questionnaire,” J. Child Psychol. Psychiatry Allied Discip., vol. 42, no. 7, pp. 963–970, 2001, doi: 10.1111/1469-7610.00792.
[309] C. V. Farrow, A. T. Galloway, and K. Fraser, “Sibling eating behaviours and differential child feeding practices reported by parents,” Appetite, vol. 52, no. 2, pp. 307–312, 2009, doi: 10.1016/j.appet.2008.10.009.
[310] R. Yilmaz, Ü. Erkorkmaz, M. Ozcetin, and E. Karaaslan, “How does parents’ visual perception of their child’s weight status affect their feeding style,” Nutr. Hosp., vol. 28, no. 3, pp. 741–746, 2013, doi: 10.3305/nh.2013.28.3.6358.
[311] R. Yilmaz, H. Esmeray, and Ü. Erkorkmaz, “Adaptation study of the Turkish children’s eating behavior questionnaire | Çocuklarda yeme davrani{dotless}şi{dotless} anketinin türkçe uyarlama çali{dotless}şmasi{dotless},” Anadolu Psikiyatr. Derg., vol. 12, no. 4, pp. 287–294, 2011.
[312] H. Croker, L. Cooke, and J. Wardle, “Appetitive behaviours of children attending obesity treatment,” Appetite, vol. 57, no. 2, pp. 525–529, 2011, doi: 10.1016/j.appet.2011.05.320.
[313] L. Webber, C. Hill, J. Saxton, C. H. M. Van Jaarsveld, and J. Wardle, “UKPMC Funders Group Eating Behaviour and Weight in Children,” vol. 33, no. 1, pp. 1–14, 2010, doi: 10.1038/ijo.2008.219.Eating.
[314] B. F. Fuemmeler, C. A. Lovelady, N. L. Zucker, and T. Østbye, “Parental obesity moderates the relationship between childhood appetitive traits and weight,” Obesity, vol. 21, no. 4, pp. 815–823, 2013, doi: 10.1002/oby.20144.
[315] K. M. Mallan, W. Liu, R. Jani, L. A. Daniels, A. Magarey, and D. Battistutta, “Maternal report of young children ’ s eating styles . Validation of the Children ’ s
158
Eating Behaviour Questionnaire in three ethnically diverse Australian samples q,” Appetite, vol. 64, pp. 48–55, 2013, doi: 10.1016/j.appet.2013.01.003.
[316] S. E. Domoff, A. L. Miller, N. Kaciroti, and J. C. Lumeng, “Validation of the Children’s Eating Behaviour Questionnaire in a low-income preschool-aged sample in the United States,” Appetite, vol. 95, pp. 415–420, 2015, doi: 10.1016/j.appet.2015.08.002.
[317] J. L. Santos et al., “Association between eating behavior scores and obesity in Chilean children,” Nutr. J., vol. 10, no. 1, pp. 1–8, 2011, doi: 10.1186/1475-2891-10-108.
[318] Y. Cao, V. Svensson, C. Marcus, J. Zhang, J. Zhang, and T. Sobko, “Eating behaviour patterns in Chinese children aged 12-18 months and association with relative weight - factorial validation of the Children ’ s Eating Behaviour Questionnaire,” pp. 1–7, 2012.
[319] P. L. Quah et al., “Validation of the Children’s Eating Behavior Questionnaire in 3 year old children of a multi-ethnic Asian population: The GUSTO cohort study,” Appetite, vol. 113, pp. 100–105, 2017, doi: 10.1016/j.appet.2017.02.024.
[320] D. A. Loh, F. M. Moy, N. L. Zaharan, and Z. Mohamed, “Eating Behaviour among Multi-Ethnic Adolescents in a Middle-Income Country as Measured by the Self-Reported Children ’ s Eating Behaviour Questionnaire,” vol. 8, no. 12, pp. 1–12, 2013, doi: 10.1371/journal.pone.0082885.
[321] J. Ashcroft, C. Semmler, S. Carnell, C. H. M. van Jaarsveld, and J. Wardle, “Continuity and stability of eating behaviour traits in children,” Eur. J. Clin. Nutr., vol. 62, no. 8, pp. 985–990, 2008, doi: 10.1038/sj.ejcn.1602855.
[322] R. Yilmaz, H. Esmeray, and Ü. Erkorkmaz, “Çocuklarda Yeme Davranışı Anketinin Türkçe uyarlama çalışması Adaptation study of the Turkish Children ’ s Eating Behavior Questionnaire,” Anadolu Psikiatri Derg., vol. 12, pp. 287–294, 2011.
[323] R. Martorell, L. K. Khan, M. L. Hughes, and L. M. Grummer-Strawn, “Overweight and obesity in preschool children from developing countries,” Int. J. Obes., vol. 24,
159
no. 8, pp. 959–967, 2000, doi: 10.1038/sj.ijo.0801264.
[324] B. (2005) Süzek, H., Arı, Z., Uyanık, “Muğla’da Yaşayan 6-15 Yaş Okul Çocuklarında Kilo Fazlalığı Ve Obezite Prevalansı,” Türk Biyokim. Dergisi, vol. 30, pp. 290–295, 2005.
[325] C. Erem, “Prevalence of Overweight and Obesity in Turkey,” IJC Metab. Endocr., vol. 8, pp. 38–41, 2015, doi: 10.1016/j.ijcme.2015.07.002.
[326] L. J., Developmental and Behavioral Pediatrics: A Handbook for Primary Care. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2005.
[327] C. K. Reau NR, Senturia YD, Lebailly SA, “Infant and toddler feeding patterns and problems: normative data and a new direction,” J Dev Behav Pediatr, vol. 17, no. 3, pp. 149–53, 1996.
[328] F. S. Costa, D. L. Del Pino, and R. Friedman, “Caregivers’ attitudes and practices: Influence on childhood body weight,” J. Biosoc. Sci., vol. 43, no. 3, pp. 369–378, 2011, doi: 10.1017/S0021932011000022.
[329] L. Webber, L. Cooke, C. Hill, and J. Wardle, “Associations between Children’s Appetitive Traits and Maternal Feeding Practices,” YJADA, vol. 110, no. 11, pp. 1718–1722, 2010, doi: 10.1016/j.jada.2010.08.007.
[330] E. Z. Costanzo, P. R. & Woody, “Costanzo1985,” J. Soc. Clin. Psychol., vol. 1, pp. 425–445, 1985.
[331] J. O. Fisher and L. L. Birch, “Eating in the absence of hunger and overweight in girls from 5 to 7 y of age,” Am. J. Clin. Nutr., vol. 76, no. 1, pp. 226–231, 2002, doi: 10.1093/ajcn/76.1.226.
[332] A. Jansen et al., “Overweight children overeat after exposure to food cues,” Eat. Behav., vol. 4, no. 2, pp. 197–209, 2003, doi: 10.1016/S1471-0153(03)00011-4.
[333] E. Denney-Wilson and K. J. Campbell, “Eating behaviour and obesity,” Bmj, vol. 337, no. 7678, pp. 1064–1065, 2008, doi: 10.1136/bmj.a1926.
[334] T. Reinehr, M. Kleber, N. Lass, and A. M. Toschke, “Body mass index patterns over 5 y in obese children motivated to participate in a 1-y lifestyle intervention: Age as a predictor of long-term success,” Am. J. Clin. Nutr., vol. 91, no. 5, pp.
160
1165–1171, 2010, doi: 10.3945/ajcn.2009.28705.
[335] P. Danielsson, V. Svensson, J. Kowalski, G. Nyberg, Ö. Ekblom, and C. Marcus, “Importance of age for 3-year continuous behavioral obesity treatment success and dropout rate,” Obes. Facts, vol. 5, no. 1, pp. 34–44, 2012, doi: 10.1159/000336060.
[336] H. Syrad, L. Johnson, J. Wardle, and C. H. Llewellyn, “Appetitive traits and food intake patterns in early life,” Am. J. Clin. Nutr., vol. 103, no. 1, pp. 231–235, 2016, doi: 10.3945/ajcn.115.117382.
[337] V. Viana, S. Sinde, and J. C. Saxton, “Children ’ s Eating Behaviour Questionnaire : associations with BMI in Portuguese children,” pp. 445–450, 2008, doi: 10.1017/S0007114508894391.
[338] E. Roach, G. B. Viechnicki, L. B. Retzloff, P. Davis-Kean, J. C. Lumeng, and A. L. Miller, “Family food talk, child eating behavior, and maternal feeding practices,” Appetite, vol. 117, no. June, pp. 40–50, 2017, doi: 10.1016/j.appet.2017.06.001.
[339] A. Fogel et al., “Oral processing behaviours that promote children’s energy intake are associated with parent-reported appetitive traits: Results from the GUSTO cohort,” Appetite, vol. 126, pp. 8–15, 2018, doi: 10.1016/j.appet.2018.03.011.
[340] S. Carnell and J. Wardle, “Appetite and adiposity in children: Evidence for a behavioral susceptibility theory of obesity,” Am. J. Clin. Nutr., vol. 88, no. 1, pp. 22–29, 2008, doi: 10.1093/ajcn/88.1.22.
[341] J. O. Fisher et al., “‘Snacks are not food’. Low-income, urban mothers’ perceptions of feeding snacks to their preschool-aged children,” Appetite, vol. 84, pp. 61–67, 2015, doi: 10.1016/j.appet.2014.09.007.
[342] E. Haycraft, C. Farrow, C. Meyer, F. Powell, and J. Blissett, “Relationships between temperament and eating behaviours in young children,” Appetite, vol. 56, no. 3, pp. 689–692, 2011, doi: 10.1016/j.appet.2011.02.005.
[343] J. C. Spence, V. Carson, L. Casey, and N. Boule, “Examining behavioural susceptibility to obesity among Canadian pre-school children: The role of eating behaviours,” Int. J. Pediatr. Obes., vol. 6, no. 2–2, pp. 501–507, 2011, doi: 10.3109/17477166.2010.512087.
161
[344] P. M. Lewinsohn et al., “Problematic eating and feeding behaviors of 36-month-old children,” Int. J. Eat. Disord., vol. 38, no. 3, pp. 208–219, 2005, doi: 10.1002/eat.20175.
[345] A. Ek et al., “Associations between parental concerns about preschoolers’ weight and eating and parental feeding practices: Results from analyses of the child eating behavior questionnaire, the child feeding questionnaire, and the lifestyle behavior checklist,” PLoS One, vol. 11, no. 1, pp. 1–20, 2016, doi: 10.1371/journal.pone.0147257.
[346] H. G. M. Oude Luttikhuis, R. P. Stolk, and P. J. J. Sauer, “How do parents of 4- to 5-year-old children perceive the weight of their children?,” Acta Paediatr. Int. J. Paediatr., vol. 99, no. 2, pp. 263–267, 2010, doi: 10.1111/j.1651-2227.2009.01576.x.
[347] C. Farrow, J. Blissett, and E. Haycraft, “Does child weight influence how mothers report their feeding practices?,” Int. J. Pediatr. Obes., vol. 6, no. 3–4, pp. 306–313, 2011, doi: 10.3109/17477166.2011.575160.
[348] S. Carnell, L. Benson, E. Driggin, and L. Kolbe, “Parent feeding behavior and child appetite: Associations depend on feeding style,” Int. J. Eat. Disord., vol. 47, no. 7, pp. 705–709, 2014, doi: 10.1002/eat.22324.
[349] L. Webber, L. Cooke, C. Hill, and J. Wardle, “Child adiposity and maternal feeding practices: A longitudinal analysis,” Am. J. Clin. Nutr., vol. 92, no. 6, pp. 1423–1428, 2010, doi: 10.3945/ajcn.2010.30112.
[350] H. Bergmeier, H. Skouteris, S. Horwood, M. Hooley, and B. Richardson, “Child temperament and maternal predictors of preschool children’s eating and body mass index. A prospective study,” Appetite, vol. 74, pp. 125–132, 2014, doi: 10.1016/j.appet.2013.12.006.
[351] W. Harris, G., & Booth, The nature and management of eating problems in preschool children, Harwood Ac. Chur, Switzerland, 1992.
[352] J. K. Orrell-Valente, L. G. Hill, W. A. Brechwald, K. A. Dodge, G. S. Pettit, and J. E. Bates, “‘Just three more bites’: An observational analysis of parents’
162
socialization of children’s eating at mealtime,” Appetite, vol. 48, no. 1, pp. 37–45, 2007, doi: 10.1016/j.appet.2006.06.006.
[353]M. R. Sanders, R. K. Patel, B. Le Grice, and R. W. Shepherd, “Children WithPersistent Feeding Difficulties: An Observational Analysis of the FeedingInteractions of Problem and Non-Problem Eaters,” Heal. Psychol., vol. 12, no. 1,pp. 64–73, 1993, doi: 10.1037/0278-6133.12.1.64.
[354]C. V. Farrow and J. Blissett, “Controlling feeding practices: Cause or consequenceof early child weight?,” Pediatrics, vol. 121, no. 1, 2008, doi: 10.1542/peds.2006-3437.
[355]D. Skuse, “Identification and management of problem eaters,” Arch. Dis. Child.,vol. 69, no. 5, pp. 604–608, 1993, doi: 10.1136/adc.69.5.604.
[356]F. C. Powell, C. V. Farrow, and C. Meyer, “Food avoidance in children. Theinfluence of maternal feeding practices and behaviours,” Appetite, vol. 57, no. 3,pp. 683–692, 2011, doi: 10.1016/j.appet.2011.08.011.
[357]L. L. Birch and J. O. Fisher, “Development of Eating Behaviors Among Childrenand Adolescents,” pp. 488–495, 1996.
[358]Dereli, F. (2006). 2-5 Yaş Arası Sağlıklı Çocukların Beslenme Özellikleri ve AileEtkileşimi. Yüksek Lisans Tezi. Marmara Üniversitesi, İstanbul.
163
EKLER
EK 1.
164
EK 1.
165
EK 1.
166
EK 2.
167
EK 2.
168
EK 3.
169
EK 4.
170
EK 5.
171
EK 6.
172
EK 6.
173
EK 6.
174
EK 6.